Månads arkivering juli 2002

Det har länge varit känt att effektiv behandling av hypertoni minskar dödligheten och sjukligheten av kardiovaskulära och cerebrovaskulära sjukdomar. Men det saknas enighet om till vilken nivå blodtrycket måste sänkas för att uppnå det bästa resultatet. Enligt WHO:s riktlinjer bör det inte ligga över 160/95 mmHg.
Resultaten från den nyligen publicerade HOT-studien (Hypertension Optimal Treatment) visar för första gången att den optimala blodtrycksnivån bör ligga under 85 mmHg (138/83 mmHg). Risken för hjärtinfarkt och stroke minskade med 30 procent för patienter vars diastoliska blodtryck sänktes från det genomsnittliga värdet på 105 mmHg till 85 mmHg. Det innebär att man skulle kunna förhindra cirka fyra allvarliga kardiovaskulära händelser per tusen patienter och år.
HOT-studien visar också att en liten dos (75mg) av ASA för de behandlade hypertonipatienterna minskade risken för hjärtinfarkt med 36 procent.
I studien ingick 18 790 patienter från 26 länder i åldern 50?80 år med ett blodtryck mellan 100 och 115 mmHg (105 mmHg i medelvärde). Patienterna randomiserades till de tre diastoliska målblodtrycksgrupperna ≤90,≤85, eller ≤80 mmHg. De randomiserades baserat på karakteristika som ålder, kön, tidigare antihypertensiv behandling, rökvanor, tidigare hjärtinfarkt, tidigare koronar hjärtsjukdom, stroke och diabetes mellitus.
För att nå målblodtrycket följdes ett uppbehandlingschema under tre månader som bestod av fem steg. Först fick patienterna lågdos av kalciumantagonisten felodipin, sedan tillägg av lågdos ACE-hämmare eller ß-blockerare. Som tredje och fjärde steg höjdes dosen av felodipin och i sista steget fanns möjligheten att lägga till diuretika.
Resultaten visar att lägst risk för kardiovaskulära händelser fanns vid ett blodtryck på 82,6 mmHg diastoliskt och 138,5 mmHg systoliskt. Hos patienter med diabetes mellitus reducerades kardiovaskulära händelser med 51 procent i målgruppen ≤80 mmHg jämfört med målblodtrycket ≤90 mmHg.
Låg dos ASA reducerade signifikant antalet kardiovaskulära händelser med 15 procent och hjärtinfarkt med 36 procent, men påverkade inte antalet fall av stroke.
Studien visar att en ytterligare blodtryckssänkning under optimala 82,6 mmHg inte gav ännu bättre resultat men att det var ofarligt.
Studien visade ingen ökad risk för hjärtinfarkt eller cancer vid behandling med kalciumantagonister som tidigare hävdats.
Samordingscentrumet för HOT-studien finns i Sverige, vid Östra sjukhuset i Göteborg under ledning av professor Lennart Hansson. n
The Lancet 1998;351:1755?62

En stor andel av de läkemedel som används idag härstammar i någon mening från växtriket. Ändå har bara en bråkdel av alla växter undersökts vad gäller farmakologiskt aktiva substanser.
Ett av problemen har att göra med det stora utbudet; vilka växter ska man välja att undersöka? Ibland har naturfolkens gehörstraderade kunskaper kunnat ge forskarna ledtrådar.
Idag tror en del forskare på fullt allvar att vi kan lära oss mycket genom att studera vad djuren sätter i sig. Det handlar om ett tvärvetenskapligt forskningsfält som växt fram under de senaste årtiondena och brukar kallas ?zoo pharmacognosy? ? läran om hur djur självmedicinerar.

Blad mot parasiter
Det först upptäckta och mest kända exemplet på ?zoo pharmacognosy? handlar om schimpanser som medicinerar mot gastrointestinala parasiter.
Det har länge varit känt att vilda schimpanser äter växten Aspilias blad under den regniga delen av året, när risken för parasitinfektioner är som störst. Schimpanserna plockar växtens blad och rullar runt dem i munnen innan de sväljer bladen hela.
Eloy Rodriguez vid Cornell University i USA, en av pionjärerna inom området, visade 1985 att bladen innehöll den farmakologiskt aktiva substansen thiarubrin A, som har antiparasitära och eventuellt antibakteriella egenskaper.
Studien har dock fått kritik; efterföljande forskare har inte kunnat isolera thiarubrin A från Aspilia-löven. Dessutom har det visat sig att schimpanserna även sväljer många andra sorts löv på liknande sätt.
Senare studier har dock visat att beteendet antagligen ändå kan ses som en form av självmedicinering. Bladen ingår inte i schimpansernas normala diet, och att svälja bladen ger ingen näringstillförsel.
Verkningssättet verkar dock vara snarare mekaniskt än farmakologiskt, de stora bladen tycks ha en förmåga att skrapa loss parasiter från apans tarmkanal.

Frukt mot bakterier
Hos schimpansernas storvuxna kusiner gorillorna har man dock på senare tid observerat något som kan vara farmakologisk självmedicinering.
Afrikanska gorillor äter ofta växten Aframomums röda frukt. I laboratoriet har man kunnat visa att frukten har antibakteriella egenskaper mot vissa former av E. coli och Pseudomonas.
Detta är ett exempel på den kanske mest fruktbara tillämpningen av zoo pharmacognosy ? undersökning av djurs föda vad gäller effekter mot patogena mikroorganismer.
? Mot bakgrund av den ökande resistensen mot våra nuvarande antibiotika och parasitmedel har vi inte råd att låta den här kunskapskällan försvinna, säger primatologen Michael Huffman vid universitetet i Kyoto i Japan.
Huffman och hans forskarkollegor testar för närvarande ett antal växter som djuren visat vägen till, och letar både veterinär- och humanmedicinska tillämpningar. Tillsammans med danska forskare utvärderar han kemiska substanser från växter som kan få användning som parasitmedel för grisar. Andra forskare har tagit djuren till hjälp i jakten på nya malariamedel.

Myggmedel
för primater och björnar
Det finns fler exempel på självmedicinerande djur, och det handlar framför allt om våra närmaste släktingar aporna.
Enligt antropologen Mary Baker använder apor av arten Cebus capucinus olika fruktsafter och växter mot irritationer i pälsen eller rentav som myggmedel. Växterna innehåller farmakologiskt aktiva substanser med bland annat insektsrepellerande egenskaper. Lokalbefolkningen i området använder efter bearbetning växterna mot hudirritationer och som myggmedel.
Även nordamerikanska brunbjörnar har hittat myggmedel i naturen. Enligt ännu opublicerade uppgifter tuggar och blandar björnarna roten av Ligusticum porteri med saliv och gnider in i ansiktet. Roten innehåller starkt doftande kumariner som kan stöta bort insekter.

Träkol mot förgiftning
Hos aporna på ön Zanzibar utanför Tanzania är blad från mandel- och mangoträd populär föda. Bladen är proteinrika men innehåller dessvärre toxiska fenoler.
Vad gör då aporna åt saken ? jo, enligt antropologen Thomas Struhsaker som ägnat sig åt fältstudier på Zanzibar mellan 1991 och 1996 sätter de i sig träkolbitar från förkolnade stammar, stubbar och grenar.
Kol används som bekant världen över på människor för att adsorbera giftiga ämnen från tarmen och därmed häva förgiftningar. Kemisk analys visade att träkolet på platsen mycket riktigt hade en bra förmåga att binda fenoler, medan proteinerna inte påverkades och följaktligen kunde tas upp i apans matsmältningskanal.
Struhsaker noterade dessutom högre födelsetal hos aporna och fler apor i områdena där det både fanns god tillgång på föda och träkol, jämfört med områden där träkol saknades.

Utrotningshotad disciplin
Inte minst för beteendevetarna är den nya disciplinen ?zoo pharmacognosy? intressant. En grundfråga ur deras perspektiv är i vilken grad djuren är medvetna om att de medicinerar. Äter de växterna med farmakologiskt aktiva substanser medvetet som behandling eller bara som ett av många inslag i den normal dieten?
Läkemedelsjägarna har däremot ännu inte riktigt fått upp ögonen för området. Mot bakgrund av resistensutvecklingen mot våra nuvarande antibiotika och parasitmedel kan man undra om inte denna möjliga kunskapskälla borde tas mer på allvar. Tyvärr finns det risk för att den försvinner ? många av de djur som självmedicinerar är idag utrotningshotade.  

Uppskattningsvis mellan 25 och 50 procent av de som lider av demens har vaskulära inslag i sjukdomsbilden. Rationalen bakom användning av ASA vid vaskulär demens är att sjukdomen är en del av samma patologiska förlopp som andra hjärt- och kärlsjukdomar.
I en liten, men omtalad, studie som publicerades 1989 (Meyer et al), såg man fördelaktiga kognitiva effekter av ASA-behandling hos personer som bedömdes löpa stor risk för att utveckla vaskulär demens.
Av de 70 personerna som ingick i studien fick hälften 325 mg ASA dagligen. Dessa patienter klarade lättare av dagliga hushållssysslor och blev mindre beroende av hjälp från andra jämfört med dem som inte fick ASA. Studien har dock fått kritik för en rad metodologiska felaktigheter.
? Även om vinsterna vad gäller vaskulär demens inte belagts i några större studier är det logiskt att ge ASA när en tromboembolisk sjukdom ligger bakom demensen, säger Ingvar Karlsson, överläkare och docent vid Mölndals sjukhus.
? Detta förhindrar i första hand uppkomsten av stroke och hjärtinfarkt. Jag har däremot ingen egen erfarenhet av att patienterna uppnått kognitiva förbättringar.

Kan bli stort användningsområde
En annan av de få studierna av ASA vid demens på senare tid startades av en av pionjärerna vad gäller ASA:s roll i behandlingen av hjärt- och kärlsjukdomar; den walesiske epidemiologen Peter Elwood.
Studien är mer professionellt upplagd än Meyers, och avser att utvärdera ASA:s eventuella betydelse för den kognitiva funktionen. Resultaten väntas inte komma förrän en bit in på 2000-talet.
Om det visar sig att ASA har förmågan att hindra demensrelaterade kognitiva försämringar, tror Elwood att detta fält har potential att bli ASA:s största användningsområde överhuvudtaget i framtiden. Samtidigt inser han att klinisk praxis aldrig kan baseras på en enda studie, och uppmanar därför kollegor att initiera liknande studier.
Lena Killander, läkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, har nyligen lagt fram en avhandling om vaskulär demens. Hon anser att vi idag egentligen borde veta mer om ASA:s roll på detta område.
? Det är dåligt med studier och därför är det svårt att värdera ASA:s roll i behandlingen av demens. Fler studier på det här området är verkligen önskvärda, säger Lena Killander.
Ingvar Karlsson är av samma uppfattning.
? Eftersom det inte ?finns några pengar? i ASA så är studierna alltför få och därför vet vi inte tillräckligt om ASA:s roll i demensbehandlingen.

Effekt på Alzheimers sjukdom
Ingvar Karlsson knyter förhoppningar till propentofyllin, det nya läkemedel mot både vaskulär demens och Alzheimers sjukdom som väntas till hösten och på senare tid fått en hel del uppmärksamhet i massmedia. Läkemedlet är det första som aktivt påverkar sjukdomsprocessen (se Läkemedelsvärlden 6/98). Men ASA:s ställning vad gäller vaskulär demens lär inte vara hotad.
? Propentofyllin blir inget som ersätter ASA utan snarare ett komplement i behandlingen av vaskulär demens, säger Ingvar Karlsson.
Många forskare betraktar den vanligaste formen av demens, Alzheimers sjukdom, som en inflammatorisk hjärnsjukdom som borde kunna behandlas med NSAID-läkemedel. Ett antal retrospektiva studier har visat att väldigt få av de som har reumatiska sjukdomar också har Alzheimers sjukdom, och vice versa.
En förklaring till detta fenomen kan vara att den NSAID-behandling som patienterna med reumatisk sjukdom fått under många år har förhindrat uppkomsten av Alzheimers sjukdom.
? Det är sannolikt att Alzheimers sjukdom har en inflammatorisk komponent. Problemet här är att man skulle tvingas gå upp i höga ASA-doser vilket ökar blödningsrisken, säger Ingvar Karlsson.

ASA kan förebygga tarmcancer
?Västvärldsåkomman? koloncancer är en av de vanligaste cancerformerna i Sverige. Varje år upptäcks cirka 5 000 nya fall i landet och knappt en miljon fall i världen.
Åtskilliga retrospektiva studier har visat att personer som tagit ASA eller andra NSAID-preparat regelbundet under en längre tid löper mindre risk att utveckla koloncancer än andra. Prospektiva studier pågår också, men det kommer att dröja innan resultaten från dessa kommer.
Analogt med det faktum att få reumatiker utvecklar demens, finns också en omvänd korrelation mellan förmodat NSAID-behandlade patienter med reumatism och patienter med koloncancer. Reumatiker som tar NSAID-medel får alltså koloncancer i mindre omfattning än andra, vilket bland annat visats i en svensk studie på 11 000 kvinnor och män.
Mekanismen bakom ASA:s och andra NSAID-medels skydd mot koloncancer är okänd. I många växter medierar de naturliga salicylaterna programmerad celldöd (apoptos) i delar av växten som angripits av patogener. Salicylaterna deltar på så sätt i växternas immunsystem.
Enligt en teori kan ASA och andra NSAID-medel på motsvarande sätt mediera apoptos i människans tarm. Apoptos är ett naturlig väg för kroppen att freda sig mot maligniteter. Om teorin stämmer kan ASA:s skydd mot koloncancer vara en direkt effekt av salicylaterna och behöver inte ha med prostaglandinhämningen att göra.
Andra forskare har dock gjort gällande att den skyddande effekten är ett resultat av ASA:s prostaglandinhämning.

Behandling varje dag i 20 år
En stor studie av amerikanska kvinnor som publicerades i New England Journal of Medicine 1995 gav dock nedslående besked. Inte vad gäller effekten i sig ? risken för utveckling av koloncancer ungefär halverades ? men för att den bara sågs hos den grupp kvinnor som tagit ASA i minst 20 år.
I studiegruppen som tagit ASA 10?19 år var riskminskningen betydligt blygsammare. Enligt studieresultaten måste man alltså ta ASA regelbundet i minst ett decennium för att uppnå någon förebyggande effekt mot koloncancer.
? De som kan bli aktuella för ASA-behandling är framför allt de som har koloncancer i familjehistorien. Andra som löper förhöjd risk för koloncancer och kan vara aktuella för behandling är de som har en inflammatorisk tarmsjukdom eller andra cancerformer, sade studiekoordinatorn Edward Giovannucci vid Harvard Medical School i samband med studiens publicering.

Många frågetecken
De primärpreventiva effekterna av ASA och andra NSAID-medel mot koloncancer är alltså lovande, men fortfarande kvarstår många obesvarade frågor. Framför allt gäller det vilken dos ASA som krävs.
Ytterligare studier behövs också för att bekräfta hur länge man behöver behandla för att få effekt. Dessutom måste de förebyggande vinsterna förstås vägas mot risken för gastrointestinala biverkningar och blodbildsförändringar vid långtidsbehandling med ASA.
Koloncancer är så ovanligt att förebyggande ASA- eller NSAID-medicinering knappast kommer att rekommenderas till personer utanför de största riskgrupperna inom den närmaste framtiden. 

Idag är ASA på väg bort från smärtområdet, och de flesta experter ser inte längre ASA som ett förstahandsmedel mot lindrig och medelsvår smärta.
? Utvecklingen har att göra med magbiverkningarna, varje år avlider som bekant ett antal patienter i landet av ASA-relaterade magblödningar, säger Jörgen Boivie, överläkare vid Linköpings universitetssjukhus.
? Men även om smärtexperternas inställning nu förändras lever det förstås kvar en stark folklig tradition att medicinera med ASA i olika former.
Staffan Arnér, överläkare och docent vid smärtkliniken vid Karolinska sjukhuset, har inte skrivit ut ASA på många år.
? Jag slutade skriva ut ASA för länge sedan på grund av dess biverkningsprofil. Det råder en allt större konsensus om att ASA inte längre bör ses som förstahandspreparat vid smärtbehandling.

Paracetamol i första hand
Staffan Arnér vill dock långt ifrån döma ut hundraåringen inför millennieskiftet.
? Under 2000-talet kommer ASA säkerligen att bibehålla sin roll som ett intressant läkemedel på grund av sina mångfaldiga effekter. På smärtområdet ligger dock potentialen främst inom NSAID-gruppen som helhet, säger Staffan Arnér.
Valet mellan ASA och paracetamol för egenvård är ofta traditionsbetingat, och preferenserna skiljer sig på olika håll i världen. ASA har traditionellt varit populärt i USA medan paracetamol dominerar på många andra håll.
? Visst ligger det en bättre pedagogik i att i första hand rekommendera paracetamol i egenvården, med tanke på ASA:s magbiverkningar, säger Staffan Arnér.

?Skulle inte godkännas?
ASA:s välkända biverkningsprofil omfattar förutom magbesvär och ökad blödningsbenägenhet också en något ökad risk för Reyes syndrom hos barn.
Magbiverkningarna är dock onekligen ASA:s ?svaga punkt? i jämförelse med nyare analgetika, och med tanke på de allt större krav som ställs på nya läkemedel nuförtiden är det frågan om dagens omfattande användning av ASA som smärtstillare är rationell.
? ASA skulle sannolikt inte godkännas som smärtstillande läkemedel om en ansökan lämnades in idag. Nu har vi bättre smärtstillande läkemedel med mindre magbiverkningar. Däremot skulle ASA naturligtvis godkännas på andra indikationsområden, säger docent Bengt-Erik Wiholm på Läkemedelsverket.

Inte förstaval mot reumatism
Magskyddande tablettformuleringar av ASA har inte visat minskade mag-tarmeffekter i den utsträckning man förväntat sig.
Nya studier tyder på att NSAID-medlens retande effekt på slemhinnan i mag-tarmkanalen har mindre praktisk betydelse för biverkningarna. Istället är serumkoncentrationerna av läkemedel som tagits upp från tarmen av avgörande betydelse för mag-tarmeffekterna.
Tillbakagången för ASA gäller sedan länge också inflammatoriska sjukdomar som reumatoid artrit (RA). För att få antiinflammatoriska effekter av ASA krävs en högre dosering, vilket ger en större risk för biverkningar.
Vid RA-behandling får man testa sig fram till gränsen för vad patienten tolererar och ofta landar man på dygnsdoser uppemot fem gram. NSAID-medel med mildare gastrointestinal biverkningsprofil finns idag och används i regel i första hand.

Magnecyl mot metastassmärtor
ASA:s tillbakagång gäller dock inte hela smärtområdet. ASA har exempelvis en central roll i migränterapin. Ett annat område där NSAID-medlens användning är väletablerad, åtminstone i vår del av världen, är vid kraftig metastasrelaterad smärta i samband med exempelvis bröst- och prostatacancer. Sålunda inte den milda värk som man vanligtvis förknippar med ASA.
Mot stark smärta har opioider av tradition en stor användning, men genom att använda NSAID-medel kan man använda lägre doser morfin och ibland undvika den förvirring som orsakas av höga morfindoser.
? Jag fick upp ögonen för prostaglandinhämningens betydelse vid metastassmärta i början av 1980-talet, säger Peter Strang, professor i palliativ medicin vid Linköpings universitetssjukhus.
? En patient med prostatacancer som stod på metadon och paracetamol hade våldsamma smärtor och dessutom självmordstankar. Som ett sista alternativ skrev jag ut vanlig magnecyl fem gånger om dagen till honom. Överraskande och glädjande nog blev han snart helt smärtfri, säger Peter Strang.
Ett område där ASA försvarar sin position som förstahandsmedel är i behandlingen av migränanfall.
? I migränbehandlingen finns det ingen anledning att ta fram de stora kanonerna när ASA kan fungera, säger Lars Edvinsson, professor vid universitetssjukhuset i Lund och ordförande i Svenska migränsällskapet.

Mot migrän hos unga patienter
? ASA kan främst användas ?tidigt i karriären?, det vill säga hos unga patienter, eller vid relativt lindriga attacker. Oftast har emellertid patienterna redan prövat ASA på egen hand när de söker läkarhjälp, och då får man börja tänka på andra alternativ. Men ASA:s roll i migränbehandlingen är fortfarande självklar även om en viss minskning nu sker till förmån för magvänligare NSAID-medel, säger Lars Edvinsson.
En uppmärksammad studie som publicerades i Lancet 1995 visade att ASA i kombination med ett antiemetikum som idag används när ASA inte är tillräckligt, metoklopramid (Primperan), har en jämförbar effekt med betydligt dyrare sumatriptan (Imigran). Ett kombinationsläkemedel innehållande ASA och metoklopramid, Migpriv, är aktuellt för den svenska marknaden (se Läkemedelsvärlden 5/98).
? Lancetstudien är intressant, men ASA-kombinationen verkar tyvärr bara lika effektiv som sumatriptan vid den första migränattacken, säger Lars Edvinsson.

Förebyggande effekt av ASA
Förutom ASA:s roll som förstahandsmedel i anfallsbehandlingen, har studier också visat att ASA kan användas i förebyggande syfte mot migrän.
Förebyggande läkemedel mot migrän brukar användas under en eller några månaders tid för att avbryta de perioder då migränanfallen blir så många att patienten inte hinner hämta sig förrän nästa kommer.
Betablockerare och dihydroergotamin (Orstanorm) är de läkemedel som idag oftast används som migränprofylax. I en tysk studie som publicerades i fjol jämfördes ASA, 300 mg en gång om dagen, med betablockeraren metoprolol i en studiegrupp på 270 migränpatienter.
Metoprolol visade sig effektivare och gav en större genomsnittlig minskning av antalet migränattacker (en halvering av antalet attacker jämfört med en minskning på 30 procent i ASA-gruppen).
Men för mer än 40 procent av patienterna i ASA-gruppen åtminstone halverades antalet migränattacker. Och ASA (som i studien gavs i magskyddande form) tolererades betydligt bättre än metoprolol. 

Stig Persson är chefsöverläkare och kardiolog på universitetssjukhuset MAS i Malmö. Han är en av dem som med intresse följt ASA:s utveckling till ett läkemedel som används i låg dos mot hjärtkärlsjukdomar.
? När jag i yngre år tjänstgjorde som bataljonsläkare stod jag och öste ut Magnecyl i flergramsdoser till förkylda bassar. Ett gram tre gånger om dagen var en vanlig dosering. Om jag hade påstått att jag många år senare skulle skriva ut en bråkdel av de doserna av samma läkemedel mot hjärtinfarkt skulle jag förmodligen förlorat legitimationen, säger han.
Genombrottet för ASA sekundärpreventivt mot hjärtkärlsjukdom kom i samband med ett antal stora studier på 1980-talet, exempelvis den stora ISIS-2-studien som publicerades i Lancet 1988.
Idag finns dokumentation från hundratals studier som undersökt effekterna av ASA:s hämning av trombocyternas aggregation och därmed blodets koagulation. Jättelika metaanalyser omfattande över 100 000 patienter med olika hjärtsjukdomar har bekräftat ASA:s skyddande egenskaper mot hjärtkärlkomplikationer.
Sammanfattningsvis ger ASA-behandling vid vaskulär sjukdom en 15-procentig minskning av dödligheten i hjärtkärlsjukdomar, och en minskad risk för nya icke-dödliga hjärtinfarkter eller stroke med omkring 30 procent. Dessutom tycks fördelarna öka med längre behandlingstid.
Stig Persson har själv sett förändringen till det bättre sedan ASA slog igenom på indikationen hjärtinfarkt. Han kan jämföra hur patienterna klarar sig efter en infarkt idag med hjälp av ASA jämfört med tiden innan ASA:s genombrott.
? Visst kan man se en skillnad och de resultat vi sett här på kliniken står i paritet med resultaten från de stora studierna, säger Stig Persson.

ASA ohotad
Idag ger man ASA så fort man misstänker en hjärtinfarkt, och den stora majoriteten av dem som överlever sin infarkt ordineras sedan ASA sekundärpreventivt.
? Visst finns det vissa patienter som har kontraindikationer av olika slag men det rör sig om ensiffriga procenttal, säger Stig Persson.
Om infarktpatienten bedöms ha en fördelaktig prognos och fortfarande har en god vänsterkammarfunktion är ASA normalt den enda förebyggande farmakologiska behandlingen.
Är vänsterkammarens förmåga att pumpa ut blod ordentligt nedsatt brukar ytterligare läkemedel, exempelvis ACE-hämmare, tillgripas.
Åtskilliga studier och många års klinisk praxis har också visat att ASA i lågdos har fördelaktiga sekundärpreventiva effekter vid angina pectoris och efter hjärtkirurgiska ingrepp som bypass-operationer.
Stig Persson ser inget större hot mot ASA:s särställning på hjärt- och kärlområdet inom den närmaste framtiden.
? I förebyggandet av hjärt- och kärlsjukdomar kommer ASA antagligen att finnas kvar länge. ASA är väldokumenterat och enkelt, relativt biverkningsfritt i lågdos, och inte minst billigt.

ASA mot stroke kan ersättas
Behandlingen av stroke, slaganfall, är en av läkemedelsforskningens stora kvarvarande utmaningar. Flera nya läkemedel är under utveckling och väntas komma inom de närmaste åren. Inga enskilda läkemedel väntas dock förändra strokevården radikalt inom överskådlig tid (se Läkemedelsvärlden 3/98).
Uppemot 85 procent av alla fall av stroke är hjärninfarkter, det vill säga har trombotisk bakgrund och kan behandlas med ASA. ASA utgör i första hand sekundärpreventiv profylax men man strävar efter att sätta in behandlingen redan i akutskedet.
? ASA i akutskedet kan egentligen ses som akut insatt profylax. De sekundärpreventiva effekterna är väldokumenterade och det är rimligt att anta att ASA har motsvarande fördelaktiga effekter i akutfasen, säger Bengt Nilsson, överläkare på neurologiska kliniken vid Universitetssjukhuset i Lund.
ASA har dock inte samma ohotade position som sekundärprofylax efter stroke som efter hjärtinfarkt.
? Mer specifika läkemedel som sannolikt kan ersätta ASA är under utveckling. Dessutom har det på senare tid kommit ett effektmässigt bättre läkemedel än ASA, tiklopidin. Där begränsas dock användningen av biverkningar och därför har tiklopidin inte ersatt ASA, säger Bengt Nilsson.
? Samtidigt lär det inte bli lätt för nya läkemedel att över en natt matcha den massiva dokumentation som bekräftar ASA:s sekundärpreventiva effekter vid stroke. Förutom att medlet är så beprövat är det också billigt, säger Bengt Nilsson.

ASA hjälper diabetiker och blivande mödrar 
ASA:s förmåga att förbättra cirkulationen i små blodkärl kan också utnyttjas för att förhindra utvecklingen av de kärlskador, inte minst i ögonbottnen, som ofta förekommer hos diabetiker.
Diabetiker löper också större risk än andra för hjärt- och kärlsjukdomar i allmänhet. Studier har visat att både tablett- och insulinbehandlade diabetiker som fått ASA uppvisar färre kärlmissbildningar i ögonen.
Gravida mödrar som är i riskzonen för havandeskapsförgiftning eller dålig tillväxt hos fostret har också visat sig kunna dra nytta av ASA:s cirkulationsbefrämjande egenskaper. Både för mamman och fostret är det viktigt med en bra mikrocirkulation i livmodern.
Resultaten från den hittills största internationella studien på området, CLASP, som kom för några år sedan var dock en besvikelse. Studien involverade nästan 10 000 mödrar. ASA-behandlingen gav 12 procent färre fall av pre-eklampsi (ett tillstånd som i värsta fall kan ge havandeskapsförgiftning), men antalet allvarliga tillväxthämningar hos fostren var inte signifikant lägre i gruppen gravida kvinnor som fått ASA. 
 

Medicinska auktoriteter har ofta en förkärlek för att börja sina föreläsningar med en historisk återblick. Ett föredrag om de antiinflammatoriska NSAID-läkemedlen inleds till exempel lämpligtvis med en resumé av salicylaternas och acetylsalicylsyrans historia. Denna gestaltning börjar i sin tur med stor säkerhet i antiken, närmare bestämt hos läkekonstens fader Hippokrates.
Framtidens studenter  kan dock besparas den slitna klyschan ?redan de gamla grekerna? i detta sammanhang. En artikel i Lancet  hävdar nämligen att Hippokrates egentligen bara förde sumerernas och fornegyptiernas tradition vidare när han rekommenderade avkok av pilträdets bark till mödrar i förlossningstider.
Bevarade stentavlor respektive papyrusrullar vittnar om att dessa tidiga civilisationer kände till pilträdets hemlighet. ?Redan de gamla sumererna? är alltså medicinhistoriskt mer korrekt än ?redan de gamla grekerna?, åtminstone när det gäller ASA:s förhistoria.
Så småningom upptäckte den mer sentida grekiske läkaren Galenos att något i pilträdsbarken även kunde lindra inflammation och feber. Kunskaperna föll dock i glömska, men många århundraden senare upptäcktes pilträdets egenskaper ännu en gång.
På 1820-talet började man extrahera salicin från växter. Snart lärde man sig att framställa salicylsyra och natriumsalicylat, som trots sina kraftigt magirriterande egenskaper blev populära medel mot ledbesvär.

Första moderna läkemedlet
En sensommardag 1897 arbetade den tyske kemisten Felix Hoffmann i sitt laboratorium på företaget Bayer. Hans förhoppning var att hitta ett medel mot faderns tilltagande reumatism. När han efter mycket möda lyckades framställa en stabil form av acetylsalicylsyra, hade han inte bara gått i land med sin uppgift, utan också blivit först i världshistorien med att framställa ett effektivt läkemedel på syntetisk väg.
Acetylsalicylsyra visade sig sakna de tidigare använda salicylaternas störande magbiverkningar, och lindrade smärtan och inflammationen hos den första försökspersonen; herr Hoffmann senior.
Upptäckten av det nya läkemedlet ledde till en maktkamp inom Bayerkoncernen, där Heinrich Dreser, en chef som från början var mycket skeptisk till Hoffmanns upptäckt, drog det längsta strået. Dreser kunde senare gå i tidig pension som en mycket rik man, medan Felix Hoffmann själv blev mer eller mindre lottlös.

Hoffmann inte först
Att ge Felix Hoffmann äran för att först framställt ASA är dock inte helt korrekt. Han var faktiskt inte först ? den franske kemisten Charles Frédéric Gerhardt framställde så tidigt som 1853 något som han kallade acetosalicyl-anhydrid genom förestring av salicylsyra. Det han fick fram var sannolikt ASA, om än i instabil form.
Enligt vissa uppgifter ska dessutom en av Bayers dåtida konkurrenter, Chemische Fabrik von Heyden, ha producerat ASA utan något registrerat varumärke redan 1897, samma år som Hoffmann gjorde sin upptäckt.
Två år efter att Hoffmann framställt ASA började Bayer marknadsföra medlet under namnet Aspirin, som snart blev ett välkänt begrepp i hushåll världen över.
Av olika skäl lyckades Bayer inte få till stånd ett patent för sitt mirakelmedel i Tyskland. Istället blev det registrerade varumärket, Aspirin, en garanti för kvalitet och avgörande för försäljningen.

Byte  efter första världskriget
Aspirin blev tidens populäraste smärtstillande läkemedel, och förekommer på olika håll i skönlitteraturen från början av seklet. Författaren Franz Kafka uppskattade ASA; en gång lär han yppat för sin fästmö Felice Bauer att ?Aspirin är en av de få saker som lindrar varats olidliga pina?.
Tiotusentals människor tog hjälp av ASA under stora influensaepidemier under 1900-talets början. Från och med 1904 fanns läkemedlet i tablettform.
Charles Mann och Mark Plummers amerikanska bestseller ?The Aspirin Wars: Money, Medicine and 100 Years of Rampant Competition? beskriver fortsättningsvis ett århundrade av långdragna rättighetstvister och en stundtals hänsynslös tävlan om marknadsandelar för mirakelmedlet.
Efter första världskrigets slut, när Tyskland bara tilläts bedriva begränsad internationell handel, togs varumärket Aspirin och företagsnamnet Bayer som krigsbyte av USA. Så sent som 1994 återfick Bayer ensamrätten till varumärket Bayer Aspirin i USA.

?Påverkar inte hjärtat?
Långt in i modern tid hade man ingen större aning om hur ?mirakelmedlet? ASA egentligen fungerade. Men drygt 70 år efter Hoffmanns upptäckt, 1971, lyckades den brittiske farmakologen John Vane visa att ASA:s antiinflammatoriska effekt hänger samman med läkemedlets interferens i prostaglandinsyntesen. Prostaglandinerna är kemiska mediatorer som har en central funktion i kroppens inflammatoriska svar. John Vane belönades 1982 för sin upptäckt med nobelpriset i medicin.
Ironiskt nog framhöll Bayer i några av sina allra första annonser för Aspirin försäljningsargumentet att läkemedlet ?inte påverkar hjärtat?, till skillnad från många andra av tidens populära kurer.
Idag känner de flesta till att ASA har fördelaktiga effekter mot hjärtkärlsjukdomar, effekter som har att göra med ASA:s hämmande inverkan på blodets koagulation, eller närmare bestämt blodplättarnas aggregation.

Få lyssnade på pionjär
När denna kunskap började växa fram på 1950-talet var den samlade expertisen minst sagt skeptisk. Den amerikanske läkaren Lawrence Craven föreslog utifrån egna observationer 1948 att ASA motverkar blodets koagulation, men få lyssnade på honom.
Craven gav inte upp utan genomförde mer eller mindre själv en studie på 8 000 män. Dessa fick en eller två ASA-tabletter om dagen, och ingen fick hjärtinfarkt under studietiden.
De medicinska tidskrifterna vägrade att publicera studien när den var färdig 1956, men Lawrence Craven kunde underrätta omvärlden om sina rön genom tidningsintervjuer i Los Angeles Times.
Det skulle dock dröja ända till 1980-talet innan ASA fick sitt internationella genombrott som läkemedel mot återfall av stroke och hjärtinfarkt.
Idag är kunskaperna om ASA:s preventiva effekter mot hjärtkärlsjukdomar välkända och belagda genom hundratals studier och kliniska prövningar. Två av de största var ISIS-2-studien som publicerades 1988 och Physicians Health Study som kom året därpå.

Mer än hjärta och smärta
Förutom fördelaktiga effekter på ?hjärta och smärta? har ASA på senare tid fått uppmärksamhet för effekter på en rad vitt skilda indikationsområden.
Säkerligen kommer 2000-talet att ytterligare klarlägga ASA:s effekter mot vaskulär demens och dess förmåga att förhindra tarmcancer och havandeskapsförgiftning. Inget talar för att det utöver detta inte skulle kunna tillkomma ytterligare användningsområden.
Och vem vet, kanske blir Felix Hoffmanns vidareutveckling av de gamla grekernas pilträdsavkok också nästa århundrades mest använda läkemedel. 

I fjol uppnådde acetylsalicylsyran den i läkemedelssammanhang ansenliga åldern hundra år. Det världsdominerande varumärket Aspirin fyller dock inte hundra år förrän 1999. Vad passar då bättre än att uppmärksamma ASA ? århundradets läkemedel ? 1998?
ASA:s förhistoria började med upptäckten att pilträdets blad och bark hade smärtlindrande egenskaper. Efter det att Felix Hoffmann lyckades renframställa ASA 1897  följde ett segertåg som är oöverträffat i farmacihistorien.
Under 1900-talet har substansen fått allt fler användningsområden och är idag världens mest sålda läkemedel ? men historien om ASA har också innefattat internationella storkonflikter och en stundtals hänsynslös konkurrens om marknadsandelar.
Idag håller ASA:s identitet som förstahandsmedel vid mild smärta sakta på att förpassas till historien. Istället ser expertisen ASA först och främst som ett värdefullt hjärtkärl-läkemedel. På senare tid har det mångsidiga läkemedlet dessutom visat sig ha potential på områden som demens, koloncancer och havandeskapsförgiftning. Allt detta gör att det gångna århundradets läkemedel säkert blir att räkna med även under 2000-talet.

Det har nu gått ganska exakt två år sedan Arne Björnberg intog VD-stolen för statliga Apoteksbolaget ? numera Apoteket AB. Han har under det senaste året tvingats påbörja en näranog tioprocentig nedskärning av företagets kostnader på ägaren statens order. Kostnadsminskningen, som hittills gått enligt planerna, har möjliggjorts bl a genom en personalminskning på 960 personer på två år, främst genom avtalspensionering och naturlig avgång, nedläggning av ett 25-tal olönsamma apotek och flytt av huvudkontor ifrån de dyra centrala Klarakvarteren i Stockholm till det billigare Nacka Strand, strax utanför Stockholm. Knappast åtgärder som kommer att få honom att vinna någon popularitetstävling bland sin personal, men nödvändiga för att kunna uppfylla statens besparingskrav.
? Ingen VD tycker att det är kul att tvingas skära i verksamheten och göra besparingar på 400 miljoner, men det var inte mycket jag kunde göra när beslutet om besparingen väl var fattat, säger Arne Björnberg. Innan det var klart försökte jag påverka utgången av beslutet, men när en ägare väl har fattat ett sådant beslut anser jag det vara heligt, speciellt med tanke på att ägaren i detta fall är folkvald.

Nazistskämt i Aftonbladet
Att han inte alltid är så populär bland sin personal har han fått uppleva senast nu under våren då ett av hans skämt vid invigningsfesten av det nya huvudkontoret dök upp i en artikel i Aftonbladet som kritiserade honom för att han citerade nazister. Skämtet, en satirisk anekdot om när Hermann Göring blir avsnäst efter att ha förolämpat en italiensk diplomat, kan sägas vara särskilt illa valt eftersom Arne Björnberg redan under sitt första år som VD för Apoteksbolaget fick mycket starka reaktioner på sitt uttalande om att Joseph Goebbels var en bra informatör ? duktig på att föra ut det nazistiska budskapet.
? Jag var naturligtvis medveten om riskelementet i att ta upp detta ämne igen och så här efteråt kan jag väl säga att jag inte gjorde en perfekt riskbedömning utan jag borde kanske ha låtit bli, säger han.
Men samtidigt säger han att han ogillar att censurera sig själv och att han synnerligen ogärna tänker i termer av taktik gentemot sin egen personal. Arne Björnberg vill kunna vara sig själv utan att förställa sig i sina kontakter med sin personal.
Att han då och då hämtar exempel från nazitiden beror, menar han, dels på hans stora intresse för historia och dels på att det gör hans resonemang lite mer spännande.
? Det innebär ju ett visst element av att höja lyssnargraden, säger han.
Han är dock inte särskilt bekymrad över händelsen och tror inte heller att ryktet om hans eventuella nazistsympatier kommer att överleva speciellt länge.
? Nej, och det beror på att jag inte har något dåligt samvete. Jag är sannolikt så långt ifrån nazist som det går att komma, säger han. Jag är egentligen en väldigt snäll person, och vore jag elak så skulle jag akta mig mycket noga för att göra sådana uttalanden.
Att vissa medarbetare har uppfattat hans uttalanden som att han hyser sympatier för nazisterna visar bara hur viktig en tydlig kommunikation är i allt ledande, menar Arne Björnberg. Och även om man kan säga att han misslyckats med kommunikationen i detta fall så är han inte orolig för framtiden i företaget.
? Hittills i livet har jag alltid upplevt att graden av uppskattning har varit högst hos dem jag har mest kontakt med, så är fallet även här på Apoteket. Det är när det börjar vara tvärtom som man ska bli orolig och börja se sig om efter någon annan sysselsättning, säger han.

Regelverk irriterar
Arne Björnbergs drastiska språkbruk och många gånger lika drastiska ledarstil har resulterat i att många har en bild av honom som en ganska hård ledare. Och det är något som stämmer, åtminstone i vissa situationer, menar han.
? Jag är inte hård, jag är värre än så, säger han. Jag har ett enormt starkt rättspatos som jag tror har sitt ursprung i att jag som äldsta syskon, i en syskonskara på fyra, alltid var den som fick dela läsken. Och det är ju, som alla vet, alltid den som delar som får välja sist. Jag reagerar mycket starkt på orättvisor och kan bli ohyggligt förbannad över integritetsbrist, t ex hatar jag vinklade beslutsunderlag.
Något annat som irriterar Arne Björnberg väldigt mycket är de enorma regelverk som omgärdar verksamheten på apoteken. För att illustrera mängden av regler som apotekspersonalen måste känna till för att de ska kunna utföra sitt arbete har han samlat alla de fem författningar som reglerar området i en pärm som han bokstavligen låter tala för sig själv.
? Jag är sannolikt en av få personer i det här landet som har denna författningssamling komplett i en och samma pärm och det har jag av en enda anledning. Jag har låtit den falla från två meters höjd för att tjänstemän och politiker på departementet och myndigheter ska få höra dunsen, säger han. Om det är en effekt av mitt pärmsläppande eller inte vet jag inte, men nu håller i alla fall Socialstyrelsen på att skriva ihop de fem författningarna till en, vilket rimligen måste vara en gudi behaglig gärning.

Visa att grinden är öppen
Sin roll som ledare upplever Arne Björnberg främst vara att övertyga sina medarbetare att våga ta ett större ansvar.
? Mitt jobb är väldigt mycket att få folk att inse att grinden faktiskt är öppen. Jag har alltid slagits av att människor upplever mycket fler hinder än vad som egentligen finns, säger han. De allra flesta kan mycket, mycket mer än vad de tror. Och det är nog det viktigaste i min roll som ledare att få folk att upptäcka att gränserna går mycket längre bort än de någonsin drömde om.
Metoden som Arne Björnberg använder för att få medarbetarna att inse att de klarar av mer är att delegera under överinseende.
? Jag lägger på folk lite mer ansvar än vad jag är blixtsäker på att de klarar av. Sedan får jag ju självklart stå där som simläraren med stången ? men den ska inte vara alltför synlig, säger han.
Själv anser han att hans snabba analysförmåga är en av hans bästa tillgångar som ledare.
? Jag kan snabbt dra ihop fakta och sammanställa dem, säger han. Jag är också rätt okuvlig ? det krävs rätt mycket för att jag ska deppa ihop. Något som i sin tur beror på att jag nästan alltid ser möjligheterna där andra ser problemen, d v s jag är extremt lösningsinriktad. Vissa menar till och med att jag är lösningsinriktad i irriterande hög grad.
? Min sämsta egenskap som ledare är att jag ibland drar sabeln och vrålar ?framåt? lite för snabbt.
Men trots detta har Arne Björnberg mycket svårt att komma på några beslut som han fattat under de två år som han varit VD för Apoteket som han ångrar eller skulle vilja ha haft ogjorda ? förutom några incidenter som han anser vara för personrelaterade för att diskutera i en tidningsintervju.

Rotation på HK bra
Man skulle kunna se den ganska drastiskt ökade omsättningen av personal på Apotekets huvudkontor som en barometer på Arne Björnbergs ledarstil. Från att praktiskt taget ha varit noll under många år har ett antal personer valt att lämna huvudkontoret under det senaste året. Men Arne Björnberg menar att om denna utveckling har något med honom eller hans ledarstil att göra så är kopplingen enbart positiv.
? Jag ser det som mycket glädjande att en del av mina medarbetare har kommit underfund med att det bara är bra att varva med lite fälttjänst om man har suttit på huvudkontoret i 10?15 år, säger han.
Han menar tvärtom att det var den tidigare situationen med en mycket låg omsättning som inte var sund för företaget. Anställda vid Apoteket kan nu börja vänja sig vid att det kommer att vara betydligt större rotation på tjänsterna i det centrala hjärtat i företaget.
? Alla organisationer mår bra av att det är en ständig omväxling mellan huvudkontoret och fältet. Personal under 50 års ålder ska aldrig utgå ifrån att ett jobb på huvudkontoret är längre än fem år, säger han. Och vi gör allt vi kan för att intala de yngre som vi nyanställer på huvudkontoret att de inte ska se arbetet där som någon livsgärning. Tre?fem år är lagom, sedan ska de ut på fältet igen, tycker jag.

Redan rustade för konkurrens
Lars Jedings föreslagna konkurrenssituation är inte något som Arne Björnberg oroar sig speciellt mycket för. Han menar att Apoteket redan idag står rätt väl rustat inför den nya situationen som eventuellt blir verklighet.
? Jag tror inte att det är så genomgripande förändringar som vi kommer att behöva göra, säger han. Det som sannolikt kommer att hända är att folk kommer ha mer åsikter om hur de ska få sina läkemedel i framtiden. Hittills har ju apotekssystemet helt och hållet kunnat bestämma hur detta ska gå till. Kunderna kommer, i framtiden, förvänta sig ha tillgång till flera former av läkemedelsdistribution, t ex postorder.
Men även om han har ganska långtgående visioner när det gäller postorderfarmaci så tror han ändå inte att det kommer att bli något som tar över de vanliga apotekens roll i någon högre utsträckning.
? Det har ju visat sig att det är väldigt svårt att slå ut varma, levande kroppar och därför tror jag ändå att vanliga apoteksbesök kommer att stå för huvuddelen av våra affärstransaktioner inom en överskådlig framtid. Postorder och andra distributionsformer kommer endast att bli komplement till detta.
? Det är ju faktiskt rätt mysigt att bli omhändertagen, det tycker även sådana kaxiga typer som jag, säger han. Det är ju inte helt fel att en medmänniska ägnar sig åt just mina problem i fem minuter.

Bokfantast privat
Privat är Arne Björnberg mycket förtjust i böcker. Nuförtiden hinner han dock knappt läsa längre ? ?bara ett par böcker i månaden? ? som han själv uttrycker det, med tillägget ?jag läser relativt fort?. Men i sin ungdom formligen slukade han böcker.
? Jag läste som en galning när jag var yngre. Jag minns att jag som barn var mycket irriterad över Umeå stadsbiblioteks begränsning att barn under 13 år bara fick låna sex böcker åt gången.
En absolut favoritförfattare är Anthony Burgess och inom deckargenren uppskattar Arne Björnberg bl a Ellis Peters (med 1140-talshjälten Broder Cadfael) och John Dicksson Carr.
Den senaste boken han läst är dock ?High fidelity? av Nick Hornby som handlar om en man i 40-årsåldern som, inte speciellt framgångsrikt, driver en skivaffär i norra London. ?Lite av en generationsroman?, enligt Arne Björnberg.
När det gäller film deklarerar Arne Björnberg att han har en låg smak.
? Jag är ingen Ingemar Bergman-fantast precis utan för mig är film underhållning till 100 procent, säger han.
Och efter att barnen föddes har det varit långt mellan biobesöken.
? Slösa barnvakt på bio, det gör vi inte, säger Arne Björnberg.
Istället är det video som gäller.
? Jag har en komplett Bond-samling (jag fick den i 40-årspresent) och en nästan komplett Clintan-samling, säger han. Jag tycker också mycket om Michael Douglas, speciellt i filmen ?Wall Street? ? det är ett fantastiskt tidsdokument.
Annars är den absoluta favoritfilmen klassikern ?Dr Strangelove? med Peter Sellers i huvudrollen.
? Det är dels en mycket rolig komedi ? en parodi på filmen ?Failsafe? från 1959, den första om hur man sätter igång ett kärnvapenkrig av misstag ? och dels har den så många roliga detaljer. Jag upptäcker nya detaljer varje gång jag ser filmen, säger Arne Björnberg.

Gitarrist i rock-band
Musikaliskt klappar Arne Björnbergs hjärta starkt för 60-tals rock?n?rollen ? den musik han växte upp med. Som tonåring var han till och med gitarrist i ett lokalt rock-band i Umeå mellan 1966 och 1968.
? I mitten och slutet av 60-talet fanns det band i varenda källare i Umeå, nästan alla höll på att spela. Som alla källarband bytte vi namn rätt ofta, men längst kallade vi oss nog ?Time out? beroende på att en av grabbarnas pappor brukade slänga ut oss med de orden, säger han. Jag vill dock poängtera att det hela var väldigt anspråkslöst, vi var verkligen ett hobbyband.
Efter 1968 började de andra i bandet att spela mer och mer blues och då ville inte Arne Björnberg vara med längre utan bytte in sin elektriska gitarr mot en aukustisk. En gitarr som han fortfarande spelar på till husbehov.
Att vara VD och gilla 60-talsrock är det inget konstigt med, tycker Arne Björnberg, utan bara en naturlig utveckling.
? Ja, jag är knappast ensam bland direktörerna att gilla den här typen av musik. Månadens Affärer hade ett tema för en tid sedan som visade att det är många direktörer som är födda efter 1950 och får jag gissa så är det sannolikt den här sortens musik som kommer att dåna på ålderdomshemmen om en 30 år, säger han. Inte fan blir det ?Drömmen om Elin? i alla fall.
Trots att han var tonåring under 60-talet var Arne Björnberg aldrig någon större Beatles-fan, istället lyssnade han på The Shadows ? ?jag var reaktionär redan då?. Andra favoritgrupper är Moody Blues och Dire Straits ? som dock dök upp lite senare.
? Jag har med andra ord stelnat i min musiksmak, säger han. Jag har knappt en aning om vad som har gjorts på 90-talet.

Investerar i sommarstället
Trots (eller möjligen på grund av) att Arne Björnberg är född och uppvuxen i Umeå är han ingen stor vän av snö och kyla utan åker med glädje utomlands när julstöket börjar. De senaste åren, sedan barnen kommit in i bilden, har det dock varit lite dåligt med resandet, men han hoppas kunna åka till varmare breddgrader nu till jul. Sommaren spenderar annars familjen helst i Sverige, speciellt nu sedan de köpt en tomt på en ö i Stockholms skärgård där de håller på att bygga en sommarstuga.
? Stockholms skärgård är väldigt svårslagen på sommaren, säger Arne Björnberg.
Det är också i det nya sommarstället som han plöjer ner en stor del av överskottet av sin lön. Han har nu 145 000 kronor i månaden efter en drygt treprocentig löneförhöjning ifrån ingångslönen 140 000. Det är ett lönelyft som ligger i paritet med de löneavtal som slöts under förra året.
? Vi har den filosofin att chefer ska få sin lön höjd med ungefär det som SACO-grupperna får i snitt, och detta gäller även mig, säger han. Och att lägga pengarna på sommarstället är ett väldigt mycket trevligare sätt att spara pengar på än att lägga dem i värdepapper, för värdepapper har man ju inte så stor glädje av under tiden.
Arne Björnberg är inte alls intresserad av aktier och den typen av penningplacering. När sommarstället i skärgården är betalt har han redan identifierat ett nytt potentiellt investeringsprojekt.
? Om jag har det här jobbet länge så skulle jag gärna ha en liten stuga i sydvästra England, säger han. Min hustru och jag är nämligen lika mycket anglofiler båda två.

Varken sparsam eller snål
Trots Arne Björnbergs 1,7 miljoners årslön har han ogärna en glödlampa brinnande i onödan och när han skulle köpa motorcykel igen så valde han en 14 år gammal, begagnad MC trots att han skulle kunna köpa vilken ny maskin som helst. Dessutom engagerar han sig i att hitta den absolut billigaste motorcykelförsäkringen på marknaden. Men dessa utslag av ekonomiskhet är inte detsamma som att han är snål, menar han.
? Nej snål är jag inte, däremot kan jag bli skitsur på pengaspenderande i onödan, säger han. Kan man få samma mervärde för mindre pengar, utan att ge avkall på affärsetiken, så är det naturligtvis bra, tycker jag. I vår utebelysning har vi t ex lågenergilampor och jag skulle aldrig ha nerv nog att inte ha det. Nu drar de elva watt och det är uthärdligt, men skulle vi ha ett par 75-wattare istället så skulle jag gå och stänga av dem stup i kvarten, så på så vis är jag väl snål. Men annars är jag inte särskilt bra på att hänga fast vid egna pengar.
Andras pengar däremot säger han sig vara mycket snål med, något som han tror beror på hans erfarenheter som scoutledare under 70- och 80-talen.
? Handskas man med andras pengar ska man inte lägga ut en spänn i onödan, särskilt inte vi på Apoteket som handskas med en så stor andel skattemedel, säger han. 

Frågan om antibiotika skall användas vid öroninflammation är kontroversiell. För att minska risken för antibiotikaresistens har flera sjukvårdsområden rekommenderat att avvakta med antibiotika vid öroninflammation och infört betalningsfria återbesök. Frågan är var gränsen för patienternas säkerhet går, en fråga som har aktualiserats av ett fall i Göteborg där en läkare har anmälts till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd för felbehandling av en patient med öroninflammation.
Patienten, en kvinna i 50-årsåldern, undersöktes av läkaren som konstaterade att hon hade en inflammation i mellanörat som hade perforerat trumhinnan. Kvinnan hade inte feber och läkaren satte in örondroppar men inte antibiotika. Följande dag påträffades kvinnan medvetslös och kördes i ambulans till sjukhus där det konstaterades att hon fått hjärnhinneinflammation. Sedan tilllstötte blodförgiftning och kvinnan avled en vecka senare utan att ha återfått medvetandet.
Läkarens motivering till att inte behandla med antibiotika var att trumhinnan hade perforerats och att infektionen därmed var dränerad.  Han hänvisade också till lokala terapitraditioner i Skaraborgs län om att avvakta med antibiotikabehandling.

Fel men förståeligt
Socialstyrelsen yrkade på att läkaren skulle få diciplinpåföljd för felbehandling med stöd av två experter: Professor Jan Wersäll menade att läkaren borde fällas i ansvarsnämnden. Han hänvisade till att det har varit konsensus bland svenska öronläkare att behandla öroninflammation med omedelbart insättande av antibiotika och att komplikationsfrekvensen vid icke behandlad öroninflammation är så hög som 25 procent.
Professor Ragnar Norrby hävdade att den legitima och helt korrekta strävan att minska förbrukningen av antibiotika inte får leda till att man avstår från att behandla när det verkligen behövs. Han menade att det var fel av läkaren att inte behandla med antibiotika, men att man kan förstå handlandet mot bakgrund av den intensiva kampanj för att minska antibiotikaförskrivning som pågår. Hans bedömning var därför att läkaren skulle frias.
Socialstyrelsen hävdade i sin anmälan att sjukdomstillstånd med perforerad varig öroninflammation är sällsynt hos friska vuxna och att det borde stått klart att den allmänna rekommendationen om återhållsamhet vid antibiotikaförskrivning inte kunde tillämpas i detta fall.
Ansvarsnämnden valde att fria läkaren. Den ansåg i sitt utlåtande att läkaren borde ha satt in antibiotikabehandling, men man hänvisade till att frågan om i vilken utsträckning antibiotika skall ordineras vid öroninflammationer är kontroversiell. Läkaren har följt de rekommendationer som utarbetats av specialistföreträdare för öron-näsa- halskliniken i Skaraborgs läns landsting.

Vilka rekommendationer finns?
Behandling av öroninflammation har diskuterats vid flera svenska expertmöten. I de senaste rekommendationerna som gavs ut 1994 efter Läkemedelsverkets workshop om akuta luftvägsinfektioner i primärvården skrivs att en fullt utvecklad inflammation i mellanörat bör antibiotikabehandlas eller behandlas med punktering av trumhinnan.
Vid den av Statens Medicinska Forskningsråd initierade konsensuskonferensen 1991 om behandling av akut inflammation i mellanörat, rekommmenderas rutinmässig behandling med antibiotika.
Under de senaste 2-3 åren har emellertid den snabba och hotfulla utvecklingen av antibiotikaresistenta pneumokocker givit anledning till omvärdering av tidigare behandlingsregler.
Skaraborgs läns landsting har i likhet med ett antal andra kliniker infört betalningsfria återbesök vid luftvägsinfektioner om läkaren inte skriver ut antibiotika. Där rekommenderar man att avvakta med att ge antibiotika vid öroninflammation om patienten inte tillhör en riskgrupp eller är allmänt sjukdomspåverkad.
Man anser inte att det aktuella fallet utgör grund för ändring av inställningen till återhållsamhet med antibiotikaförskrivning. De menar att i så fall måste alla övre luftvägsinfektioner förebyggas med antibiotika. Följden skulle bli en betydande ökning av antibiotikaförbrukningen.

Riktlinjerna varierar
Rekommendationerna i Skaraborgs läns landsting är inte unika; liknande regler finns också på andra ställen i landet.
? De har anslutit sig till den skola bland öronläkare som är väldigt negativa till antibiotikabehandling, medan andra skolor har varit betydligt mer positiva, säger Ragnar Norrby. Rekommendationerna i landet varierar och det finns inte någon riktig enighet om när man skall behandla vid öroninflammation
Ragnar Norrby menar att var och en som gör rekommendationer måste se till att de överensstämmer med gällande regler. Det är professionens sak att följa upp utvecklingen och risken med PM och vårdprogram är att de fort blir för gamla.
? Jag tycker att man i princip skall vara ganska restriktiv, men när infektionen är sådan att den perforerat trumhinnan skall man behandla, säger Ragnar Norrby. Man får inte driva det därhän att man för att undvika antibiotikaresistens avstår från behandling när den verkligen behövs.
? Principen bör naturligtvis vara att sådana fall får inte uppstå, säger han.
Referensgruppen för antibiotikafrågor (RAF) menar att den allmänna rekommendationen i Sverige bör vara att akut inflammation i mellanörat skall antibiotikabehandlas. Penicillin V är fortfarande det alternativ som bör väljas i första hand. ?Om antibiotikaresistenssituationen på sikt tvingar oss att frångå dessa behandlingsprinciper bör en förändrad nationell policy skapas gemensamt över specialistgränserna?, skriver representanterna för referensgruppen Otto Cars, Karin Prellner och Sigvard Mölstad i Information från Läkemedelsverket 4:97.

Alarmerande problem
En ny undersökning som gjorts på uppdrag av brittiska överhusets utskott för vetenskap och teknologi betecknar problemet med antibiotikaresistens som alarmerande (House of Lords Select Committee on Science and Technology). Rapporten inkluderar alla faktorer som påverkar utveckling och kontroll av antibiotikaresistens och trots inriktning på problem i Storbritannien har rapporten ett globalt perspektiv.
Vissa brittiska forskare som utskottet frågat hävdar att ett land som Storbritannien, där det finns en statlig kontroll av läkemedelstillgången och läkemedelsanvändandet, har större chanser att förhindra eller åtminstone att fördröja att problem med resistens uppstår. Andra menar att problemet ligger i myndighetskravet på absolut effektivitet. I stället borde man titta på vilka antibiotika som relativt sett är mer effektiva. Det kanske finns redan existerande antibiotika vid sidan av de licensierade som är ännu effektivare?

Orsakar användning resistens?
Fortfarande saknas avgörande bevis för att användning av antibiotika orsakar resistens. Men man vet att resistensgener är extremt sällsynta i bakteriestammar som härstammar från tiden före användningen antibiotika tog fart, skriver man i rapporten. Ett rimligt antagande är att användning uppmuntrar utveckling av resistens, men hur det går till och hur resistensgenerna sprids till olika arter och geografiska områden är inte förutsägbart. Mindre användning av tetracyclin vid behandling av akut försämring av kronisk bronkit som är associerad med Haemophilus influenzae har resulterat i minskning av tetracyclinresistens i bakterien. Å andra sidan har avbrott i användning av streptomycin mot enterobacter inte minskat resistensen i denna bakteriefamilj för läkemedlet. (Lancet 1998;351:1298).

Studier oftast på barn
Studier om behandling av öroninflammation är nästan uteslutande gjorda på barn. När man diskuterar att eventuellt avstå från antibiotikabehandling har främst studier från Holland refererats. Man tar dock sällan hänsyn till att dessa studier är gjorda på barn över två år där komplikationer är mindre vanliga än i yngre åldrar. Även i litteratur från USA kan det ibland vara svårt att dra slutsatser om effekten av antibiotikabehandling, eftersom man inte alltid har gjort en klar distinktion mellan olika typer av öroninflammation.
Flera studier har antytt att öroninflammation kan behandlas framgångsrikt utan antibiotika. Förskrivning av antibiotika vid vanliga och ofta självläkande tillstånd leder till medikalisering, nästa gång patienten får symtom är det naturligt att gå till läkare för att få antibiotika.
Randomiserade dubbelblindstudier ger endast svaga indicier för att rutinanvändning av antibiotika vid akut öroninflammation minskar symtomens varaktighet och svårighetsgrad eller risken för komplikationer. Cirka 80 procent av barn som har akut öroninflammation blir friska utan antibiotika, och man vet inte hur stor andel av de resterande 20 procenten som faktiskt har nytta av denna terapi. Det hävdar författarna till en översikt i British Medical Journal, BMJ (1997;315:98-102).
I samma nummer av BMJ pekar man i en ledare på att de uppföljande studier som gjorts varit för små för att ge besked om risken för komplikationer. En metaanalys tyder på att antibiotika gör fler barn smärtfria och att risken för perforering av trumhinnan minskar, skriver ledarskribenterna.
Sjukvårdens största problem
Enligt en kommande rapport från Socialstyrelsen är läkemedelsresistenta bakterier sjukvårdens största problem. Det visar en enkät bland infektionsläkare och smittskyddsläkare.
I dag har cirka fem procent av pneumokockbakterier som orsakar lunginflammation nedsatt penicillinkänslighet och tarmbakterier har stor potential att bli resistenta. 

Oxazolidinoner är en ny klass av antibiotika som tagits fram av Pharmacia & Upjohn. Oxazolidinonerna skiljer sig från tidigare antibiotika både kemiskt och med hänsyn till verkningsmekanism.
Linezolid är den första substansen i klassen och den har visat sig effektiv mot resistenta streptokocker, enterokocker och stafylokocker som orsakar stora problem på sjukhusen. Den fungerar däremot inte så bra på gramnegativa bakterier.
Oxazolidinonerna kan bli Pharmacia & Upjohns storsäljare om de håller måttet och om man lyckas med ambitionen att följa upp den första substansen med andra som är avsedda för öppenvård.
? Vi ligger mycket långt före konkurrenterna; ingen testar någon liknande produkt i kliniska prövningar än, säger Göran Ando, forskningschef på Pharmacia & Upjohn.
Linezolid fanns i Upjohns forskningsportfölj vid fusionen och den teoretiska basforskningen kring oxazolidinonerna ligger i USA. Pharmacia & Upjohn forcerar nu utvecklingsarbetet med sikte på en registreringsansökan för linezolid i USA och Europa så tidigt som möjligt under nästa år. Beredningsformen är både oral och intravenös och hittills har inga allvarliga biverkningar visat sig.

Mindre resistensutveckling
Oxazolidinonerna är helt syntetiska substanser. Allt tyder idag på att de har bättre egenskaper när det gäller resistensutveckling än andra antibiotika.
? Eftersom det är en helt ny verkningsmekanism så vet vi för lite än, säger Göran Ando. Men vi ser att hela klassen är mycket aktiv mot bakterier som är resistenta mot andra typer av antibiotika vilket är lovande. Vi har också svårt att experimentellt framkalla resistens, vilket är en annan lovande signal.
Man har också en uppföljare till linezolid som har gått in i tidig utvecklingsfas. Linezolid har ett antibakteriellt spektrum som täcker de grampositiva stammar som orsakar till exempel lunginflammation och allvarliga infektioner i huden och mjukdelarna.
? Det grampositiva spektrumet fyller ett stort medicinskt behov i sig, men vi hoppas på en efterföljare med ett lite bredare spektrum, säger Göran Ando. Det är lite tidigt att karaktärisera den nya substansen, men det är möjligt att den kan bli aktuell för öppen vård. Det är naturligtvis en marknad som vi tittar på.

Två vägar
Traditionella antibiotika som finns idag verkar huvudsakligen genom att ingripa i bakteriernas nukleinsyrasyntes, proteinsyntes eller cellväggssyntes. Bakterierna har svarat med olika typer av resistensmekanismer mot alla dessa preparat och förekomsten av resistenta bakteriestammar är ett allt mer uppmärksammat problem.
När det gäller att ta fram nya antibakteriella läkemedel finns det två alternativa vägar att välja mellan; att fortsätta vidareutveckla analoger till redan existerande antibiotika eller att ersätta dem med helt nya grupper. Det första alternativet är det enklaste och vanligaste och av de produkter som är under utveckling är de flesta varianter av gamla antibiotika, medan ett fåtal är helt nya klasser. 

Den 29 maj tog den europeiska läkemedelsmyndigheten EMEA det ovanliga steget att gå ut och offentliggöra att Viagra snart kommer att godkännas i och med att det fått positiv bedömning i EMEA:s rådgivande nämnd CPMP. Beslutet att offentliggöra omdömet gjordes ?med tanke på omfattningen av medias intresse vilket troligen leder till förvirring både för konsumenter och sjukvårdspersonal?.
I uttalandet sägs att det kommer att ta tre månader innan det formella godkännandet kommer och att man nu skall rådgöra med sjukvårdsministrarna i medlemsländerna. Man säger också att Viagra bara kommer att bli tillgängligt på recept och till män som har gjort en ordentlig läkarundersökning för att kunna fastställa diagnosen erektil dysfunktion. CPMP anmärkte att eventuellt nya rapporter om biverkningar ska tas med i bedömningen.
Förskrivningsdata i USA bekräftar att Viagra har haft den snabbaste spridningen av något läkemedel som lanserats under de senaste två åren. Försäljningsökningen i USA visar ingen tendens att mattas av, i mitten av juni hade cirka 2 miljoner recept skrivits ut.
Viagra godkändes i Brasilien i början av juni, den andra marknaden efter USA.

Första bakslaget
CPMP gjorde sin bedömning efter att ha tagit hänsyn till de rapporterade dödsfallen i USA som misstänks ha samband med Viagra.
Det var efter två månaders rekordförsäljning som Viagra råkade ut för sitt första bakslag. Pfizer meddelade den 21 maj att 6 patienter som använt medlet hade avlidit och de rekommenderade att Viagra inte bör förskrivas till patienter som intar nitroglycerin eller andra nitrater eftersom kombinationen kan sänka blodtrycket.
En ny sammanställning från FDA visar att 16 män som tagit Viagra har avlidit hittills. Den yngste var 48 och den äldste 80 år. Åtminstone fyra av de avlidna männen hade struntat i varningstexten om att inte inta nitroglycerin samtidigt. Men FDA och Pfizer hävdar att Viagra är ofarligt.
Förskrivningsdata visar att Viagra förskrivs i allt större utsträckning av allmänläkare. Frågan är hur det rimmar med Pfizers policy att Viagra bara skall användas av män som genomgått en ordentlig utredning av en specialist.

Ögonbiverkningar
Det finns också läkare som hävdar att användningen av Viagra kan innebära risker genom att de underliggande orsakerna till erektionsstörningarna negligeras. Impotens kan man kanske komma till rätta med genom att exempelvis byta till ett annat antihypertensivt läkemedel. 
Det har även kommit rapporter om ögonbiverkningar. Vid en kongress för ögonläkare i USA nyligen gick man ut med en varning: Vad kommer långtidseffekterna av Viagra att innebära för dessa ögonbiverkningar?
Läkarna är särskilt oroade för att Viagra kan orsaka permanent synförlust hos patienter som redan lider av dysfunktion i näthinnan. Experterna påpekade att även äldre patienter med degeneration i gula fläcken och förändringar i näthinnan orsakade av diabetes kan lida av impotens.
 Impotens lär drabba 20?30 miljoner män i USA. Problemet är starkt åldersrelaterat och vanliga riskfaktorer är diabetes, kardiovaskulär sjukdom, prostataoperation, depression och rökning. Även antihypertensiva och antidepressiva läkemedel kan orsaka impotens.

Vem skall betala?
Ett Europagodkännande aktualiserar frågan om Viagra ska ingå i subventionssystemet. Med en kostnad av cirka 70 kr per piller är man naturligtvis intresserad av att begränsa förskrivningen.
I Tyskland har sjukvårdsmyndigheten redan deklarerat att de inte kommer att ersätta produkten. I Storbritannien finns det förslag på åtgärder för att minska förskrivningen, till exempel att endast urologer får skriva ut Viagra, att neka subvention för läkemedlet eller att begränsa förskrivningen till vissa grupper av män, exempelvis de med diabetes. I Spanien har sjukvårdsministern meddelat att man kommer att subventionera Viagra, men bara för vissa grupper.
Många stora försäkringsbolag i USA tillämpar en strikt ersättningspolicy som innebär att man bara ersätter läkemedlet om patienten har ett skriftligt uttalande av läkare som styrker erektionsstörning.

För och emot
Frågan om ersättning har också lett till ett rättsfall i USA. En man med diabets har stämt försäkringsbolaget Oxford Health Plans därför att det vägrar ersätta Viagra. Mannen hävdar att bolaget felaktigt nekat honom ersättning för ett receptförskrivet läkemedel som är medicinskt motiverat.
Men andra är upprörda för att Viagra ersätts. Den amerikanska föreningen för obstetrik och gynekologi menar att det är politiskt oacceptabelt att män skall få ersättning för Viagra när orala preventivmedel inte ersätts. Gruppen säger att en sådan policy innebär könsdiskriminering och kräver att kongressen skall ålägga försäkringsbolagen att ersätta preventivmedel.

Svart marknad
Efterfrågan på Viagra är redan stor i Europa och olika former av otillåten försäljning förekommer. I Italien importeras Viagra och säljs på den svarta marknaden. Det sker troligen även i Spanien där man har tillsatt en utredning om försäljningen.
I Schweiz finns medlet lätt tillgängligt både via internationella och vanliga apotek. Den italienska tidningen La Stampa skickade en journalist till sex schweiziska apotek som lyckades köpa Viagra i fem av dessa. Det finns till och med rapporter om att vissa apotek delar förpackningarna och säljer enskilda tabletter. Det har föranlett hälsovårdsmyndigheterna i Tyskland att skicka ut en varning till apoteken att inte sälja enskilda tabletter.
Efterfrågan i Schweiz rapporteras vara störst i de södra delarna och bero på att män från Italien strömmar in för att få tag på det åtrådda pillret. Efterfrågan är inte alls lika stor vid gränsen mot Tyskland, vilket skulle kunna tyda på att tyska män inte har samma behov av Viagra.
?Det är oklart om det beror på olika värderingar eller förväntningar på mäns prestationer i länder med ett mer latinskt temperament eller på att impotens verkligen är vanligare i Italien än i Tyskland?, kommenterar Neue Zürcher Zeitung.
Generiska versioner av Viagra kan snart bli tillgängliga i Indien. Flera företag håller på att utveckla den aktiva substansen och två har ansökt om godkännande.

Hopp och oro
I Portugal hävdar läkare i en tidningsartikel att de emotser godkännandet av Viagra ?med en blandning av hopp och oro?. Det beror på den höga förekomsten av kardiovaskulär sjukdom i landet och en hög användning av nitratbaserade läkemedel, samt att produkten kan komma att användas av många män utan tillräcklig medicinsk rådgivning.
Israel har förbjudit den personliga importen av Viagra i avvaktan på att man utrett rapporterade dödsfall ordentligt. Fram till förbudet hade sjukvårdsministeriet bara tillåtit 7 av 120 personliga recept  med hänvisning till att man inte kan kon-
trollera om läkaren försäkrat sig om att patienten inte tar kontraindikerade läkemedel.
I och med godkännandet i EMEA kommer Viagra att säljas i Sverige från och med i höst. Priset kommer troligen att ligga runt 70 kr per tablett.
I USA har den stora efterfrågan lett till priskrig mellan de stora apotekskedjorna. Priset kan variera mellan 7,80 till 8,00 dollar per piller jämfört med det normala 10 dollar.
En av kedjorna har till och med egen annonskampanj riktad direkt till konsumenten med bilder på älskande par under rubriken ?Återupprätta din livskvalitet med Viagra ? fem tabletter för $39.99?. 

Redan nu lär huvudbudskapet i det remissvar Sverige Farmacevtförbund i höst ska lämna på Jedingutredningens förslag vara klart; ett entydigt ja till förslagen om avmonopolisering, läkemedelsprofiler, generisk substitution och sammanhållen försäljning av receptfria och receptbelagda läkemedel.
På något annat sätt kan förbundsledningen knappast tolka utfallet av den direktremiss, en enkät till samtliga medlemmar, som presenterades veckan före midsommar.
Utfallet av medlemsremissen är också en signal till övriga organisationer och myndigheter som ska ge sin syn på utredningen. De som berörs av utredningens förslag är också positiva, i vissa fall mycket positiva, till dem.
Tre av fyra medlemmar besvarade enkäten, vilket innebär att knappt 5 200 svar kom in. Så några tvivel om att åsikterna i sammanställningen inte är representativa för förbundets medlemmar kan inte finnas.
Stödet för avmonopolisering är starkt i alla olika delgrupper; bland apotekscheferna säger 72 procent ja till fler apoteksaktörer, vilket är en större andel än bland gruppen apoteksanställda som helhet.

Stöd till Jeding
Entydigheten i enkäten kan tolkas så att Farmacevtförbundet ställer upp på utredningsförslagen. Men en alternativ tolkning är att Jeding i sitt arbete lyssnat noga på förbundets inställning i de avgörande frågorna.
När det gäller generisk substitution säger 85 procent av enkätdeltagarna ja till att det ska få förekomma och enbart 10 procent nej. 79 procent säger ja till läkemedelsprofiler och 9 procent nej. Dessutom anser farmaceuterna att läkemedelsprofilerna ska vara frivilliga för patienterna; 86 procent är för frivillighet och enbart 12 procent anser att profilerna ska vara obligatoriska.
Att receptfria läkemedel enbart ska säljas tillsammans med receptbelagda läkemedel på försäljningsställen med farmaceutisk kompetens anser 91 procent. 6 procent svarade nej.

Vem ska bestämma om etablering?
Genomgående är männen mer positiva till avmonopolisering än kvinnorna. Tendensen syns också i svaren på vem man anser ska ha det avgörande inflytandet över var ett enskilt apotek ska få etableras, sedan ett tillstånd utfärdats av myndighet.
Totalt sett var 40 procent för fri etableringsrätt. Här var 54 procent av männen för detta alternativ jämfört med 38 procent av kvinnorna. 30 procent totalt föredrog att staten ska bestämma över etableringen (32 procent bland kvinnorna, 23 procent av männen).
Jeding föreslog att på sikt ska endast apotekare kunna vara verksamhetsansvariga på ett apotek. Totalt stödde 61 procent detta förslag, men det var stora skillnader mellan olika delgrupper. 83 procent av apotekarna och 52 procent av receptarierna svarade ja. Vidareutbildade receptarier (farm kand) var negativa, endast 36 procent svarade ja.
Staten ska ha det största inflytandet över priset på läkemedel ansåg 44 procent av enkätdeltagarna. Landstingen förespråkades av 26 procent. Lika många visste inte eller uppgav inget svar.

Den svenskinitierade så kallade HOT-studien (se Forskningsnytt sidan 44  i detta nummer) visar att den lägsta risken att drabbas av hjärtkärlsjukdom ligger vid ett blodtryck på 82,6 mm Hg vilket är betydligt lägre än den nivå som rekommenderas idag. Studien visar att långverkande kalciumantagonister minskar dödligheten i hjärtkärlsjukdom lika bra som konventionella blodtrycksläkemedel och de gav ingen ökad biverkningsrisk.
Den andra stora studien, som liksom HOT-studien presenterades vid den stora hjärtkongressen i Amsterdam i början av juni, är den svensk-finska CAPP-studien (Captopril Prevention Project). Cirka 11 000 patienter har följts i drygt sex år i syfte att jämföra ACE-hämmare med betablockerare och diuretika. Studien visar ACE-hämmare är lika effektiva för att sänka trycket som de äldre läkemedlen. Dessutom minskas risken att utveckla diabetes signifikant hos de patienter som behandlades med ACE-hämmare.
Professor Bengt-Göran Hansson, ordförande i Svenska hypertonisällskapet tror inte att studierna kommer att resultera i någon omedelbar sänkning av rekommenderade blodtrycksnivåer.
? Man kommer att avvakta resultaten från andra studier, men HOT-studien är en viktig pusselbit för en ändrad behandlingsrutin, säger han.
Han menar att de läkemedel som används idag fungerar väl, men att man skall behandla intensivare och till lägre nivåer. En liten sänkning av trycket till exempel från 90 till 85 kan innebära en väsentlig riskreduktion.
? I USA har man varit betydligt aggressivare i sin blodtrycksbehandling. Det finns egentligen inga risker med att sänka trycket som man trodde tidigare. Där skiljer sig resultaten från HOT-studien från tidigare mindre studier, säger Bengt-Göran Hansson.
De hälsoekonomiska aspekterna av att sänka blodtrycket undersöks i en studie av Bengt Jönsson vid Handelshögskolan och den väntas bli klar i höst.

På Läkemedelsverket arbetar man allt mer med varningstexter i stället för varningstrianglar för trafikfarliga läkemedel. Att sätta ut varningstrianglar på läkemedelsförpackningar är ett instrument som idag enbart tillämpas i de nordiska länderna.
? I EU arbetar man i stället med varningstexter som egentligen är ett bättre instrument eftersom man då kan beskriva lite mer i ord vad effekterna är, säger Tomas Salmonson på Läkemedelsverket. Det blir en mer nyanserad information. Triangeln är bra och lätt att känna igen, men då måste man veta vad det innebär.
Därför tror han att vi på sikt kommer att ersätta varningstrianglar med varningstexter. Idag sätter man varningstriangeln framför allt på förpackningar till substanser som används i öppenvården för lindrigare sjukdomar. Det kan vara läkemedel som används lite oregelbundet som antiallergiska medel och hostmediciner.
Men för läkemedel som används kon- tinuerligt och med regelbunden kontakt med läkare är det inte lika viktigt med triangeln, till exempel neuroleptika.  Där är det lämpligare med en personlig information, menar Tomas Salmonson.
? Det är en fråga mellan läkaren och patienten och varningstriangeln kan kanske leda till att patienten inte tar sin medicin, säger han.
Vissa antidepressiva saknar trafikvarningstext över huvud taget, till exempel Cipramil. Det kan tyckas märkligt när Fontex i samma läkemedelsklass har trafikvarning. Tomas Salmonson förklarar att sådana skillnader mellan olika läkemedel beror på dokumentationen.
? Det beror på om företagen har bemödat sig om att göra sådana studier, säger han. För den behandlande läkaren borde det vara viktigt att väga in dess faktorer vid förskrivning.
Sverige har även fortsättningsvis möjlighet till självbestämmande i den här frågan.
? Men eftersom vi mer och mer går mot en EU-harmonisering och vi på Läkemedelverket inte sett några direkta nackdelar med det europeiska sättet är det möjligt att vi ersätter triangeln med trafikvarningstext, säger Tomas Salmonson. Men än finns det inte något ifrågasättande av triangeln eller några planer på att slopa den. För de gemensamt godkända läkemedlen har man identiska varningstexter.

Apotekspersonalen har på senare tid fått vänja sig vid långa, ofta flersidiga listor på produkter som inte kan levereras.
? Mycket tid går åt att förklara situationen för kunderna, ringa runt till andra apotek och jaga läkare för att få klartecken till byte av styrka eller preparat. Dessutom blir förstås många kunder lidande, säger Ulla Winter, receptarie på apoteket Beckasinen i Farsta.
? Restsituationen är inte lika omfattande nu som kring hamstringsvågen i slutet av 1996, men då var vi åtminstone förberedda på att det skulle uppstå leveranssvårigheter. Nu är det svårare att förstå varför det är så många rester, säger Ulla Winter.

Ökat sortiment
Det ökade antalet restnoteringar bör ses mot bakgrund av att apotekens sortiment ökat kraftigt på senare tid. Samtidigt har strukturella förändringar inom läkemedelsindustrin bidragit till situationen.
? En förklaring till situationen är fusionsvågen inom läkemedelsindustrin på senare tid. Den har medfört produktionsomställningar och därmed leveranssvårigheter. Praktexemplet är Pharmacia & Upjohn som nyligen flyttat mycket av sin produktion till Italien, säger Bengt Persson, VD för Tamro Distribution (före detta ADA).
Roger Lidén, demand manager på Pharmacia & Upjohn, är självkritisk.
? Visst hade vi omfattande problem under 1996 och 1997 i samband med produktionsomställningen till Italien. Apotekskundernas klagomål var fullt berättigade då. Nu fungerar det bättre, men tyvärr lär det nog dröja något år innan anseendet är upprättat, säger Roger Lidén.
Under våren har restnoteringarna på P&U-produkter varit få, men några viktiga produkter har drabbats. Det har bland annat handlat om Prednisolon, där en förpackningsstorlek inte fanns att tillgå under en månads tid. En del av företagets plasmaprodukter har också nyligen varit restnoterade på grund av svårigheter att få fram råvaror.

Bilindustrin smidigare
En och annan apotekskund som blivit utan läkemedel har säkert undrat varför industrin inte klarar att förutse behoven och anpassa produktionen inför situationer då brist kan uppstå.
? Nog tycker man att företagen borde kunna bunkra upp innan man gör förändringar inom produktionen, säger Ulla Winter.
Bengt Perssons uppfattning är en annan.
? Generellt sett är detta naturliga produktionsstörningar. Men enligt min erfarenhet är bilindustrin, som jag själv arbetat inom, mer flexibel vad gäller produktionsomställningar än den ganska konservativa läkemedelsindustrin, säger Bengt Persson.

Parallellimport ger brist
En annan förklaring till restnoteringarna är den tilltagande parallellimporten av läkemedel.
? Parallellimportörerna har snabbt tagit stora marknadsandelar. Det har varit svårt för dem att förutse det scenariot och säkra leveranser, säger Bengt Persson.
Enligt Bengt Persson har Tamro själva ingen större skuld i leveransproblemen.
? Visst gör vi också fel, men vi håller den utlovade servicegraden gentemot Apoteket på 99,2 procent. I jämförelse med producenterna har våra fel litet inflytande för den totala situationen, säger Bengt Persson.

Gunnar Kihlblom byter ut Åhléns mot Apoteket AB. Men titeln på visitkortet, marknadsdirektör, är densamma. Den 1 augusti är han på plats på sin nya post. För övrigt är det Apotekets andra rekrytering från Åhléns till höga poster på kort tid. Ekonomidirektören Bert Conneryd kom från Åhléns till dåvarande Apoteksbolaget vid årsskiftet 1996?1997.
? Men det är en ren slump, även om vi faktiskt arbetade ihop på Åhléns, säger Gunnar Kihlblom.
Det kan synas som ett smart grepp av Apoteket att inför en eventuell avreglering av apoteksmarknaden rekrytera toppkrafter från en presumtiv konkurrent. Men VD Arne Björnberg viftar bort sådana tankar.
? Vi har helt enkelt tagit den bäste till jobbet. Gunnar Kihlblom har en gedigen bakgrund. Hans tidigare arbeten i företag som jobbat nära sjukvården och hans breda marknadskunnande var avgörande. För övrigt står och faller inte en konkurrent med en enskild person, säger Arne Björnberg.

En annan värld?
Gunnar Kihlblom har haft större delen av sin yrkesverksamhet inom det privata näringslivet, med ett undantag i kooperativa Lumalampan. Nu byter han ut den konkurrensutsatta marknaden för ett privatägt företag mot ett till hundra procent statsägt tryggt monopol. Är det inte svårt att ställa om till en helt annan värld?
? Nej, för både Åhléns och Apoteket gäller att ha nöjda kunder ? ett nyckelord för marknadsfunktionen. Men visst finns det skillnader. För mig är Apotekets djupare engagemang för produkterna mycket stimulerande. Att Apoteket är en del av sjukvården är viktigt för mig och jag blev mycket glad över erbjudandet att få komma till ett så spännande företag, säger Gunnar Kihlblom.
? Det finns både för- och nackdelar med en avreglering. Men det är en fråga som ska avgöras politiskt. Staten ska sätta reglerna för handeln med läkemedel.
Även om Apoteket får behålla sitt monopol saknas inte utmaningar för en marknadsdirektör.
? Men blir det en avreglering så förändras förutsättningarna självfallet. Vi skulle kunna agera lite friare och exempelvis expandera i utlandet, säger Gunnar Kihlblom.
För övrigt tror han att en eventuell avreglering kommer att dröja åtskilliga år. Det finns alldeles för många olösta frågor kvar efter Lars Jedings utredning. Och det kommer att ta tid att lösa dem.
? Jeding säger till exempel inget om hur man ska lägga upp patientprofiler på en avreglerad marknad. Jag trodde faktiskt att han skulle föreslå en lösning, säger Gunnar Kihlblom.

Tvivlar på partiell avreglering
I den fortsatta diskussionen om läkemedelsdistributionens framtid finns ett gammalt förslag kvar med stöd i socialdepartementet; nämligen att släppa monopolet för åtminstone delar av det receptfria sortimentet. De receptfria läkemedlen står för mindre än två miljarder kronor, vilket motsvarar mindre än en tiondel av läkemedelsförsäljningen.
Men det förslaget kommer sannolikt inte att bli kommersiellt attraktivt, tror Gunnar Kihlblom.
? För att kostnaderna inte ska bli för höga i förhållande till intäkterna måste man i så fall helt släppa kravet på farmaceutisk heltidsnärvaro i butikerna. Alltså helt enkelt placera de receptfria läkemedlen bland andra varor på hyllorna.
Och detta vore inte tillrådligt, av säkerhetsskäl. Receptfria analgetika orsakar redan idag dödsfall ? något som sannolikt skulle bli ännu vanligare om medlen släpps fria i handeln.
Och undantas analgetika från de produkter som får säljas av andra än apoteken blir den framtida omsättningen alldeles för liten för att vara intressant för Åhléns och andra nya presumtivt nya läkemedelsförsäljare.
Men vi får ? inte oväntat ? inget svar på den mest intressanta frågan: Vad vill du främst förändra på Apoteket? Svaret får anstå tills Gunnar Kihlblom jobbat ett tag.