Månads arkivering juli 2002

Kombinationsbehandling med östrogen och progesteron är inte effektivt som sekundärpreventiv behandling av postmenopausala kvinnor med etablerad koronar hjärtsjukdom. Det visar en amerikansk studie på 2 763 postmenopausala kvinnor. Forskarna menar att sekundärpreventiv behandling i syfte att minska koronar hjärtsjukdom inte har visad effekt på postmenopausala kvinnor.
Studien som var randomiserad, placebokontrollerad och sekundärpreventiv. Den aktiva gruppen fick 0,625 mg konjugerat östrogen plus 2,5 mg medroxyprogesteronacetat per dag. Medelåldern var 67 år.
En uppföljning under 4,1 år visade ingen större skillnad mellan den behandlade gruppen och placebogruppen när det gällde återinsjuknande i hjärtsjukdom. 
Det fanns en signifikant tidstrend i studien. Antalet hjärtincidenter var fler under det första årets behandling, men färre under det fjärde och femte årets behandling jämfört med gruppen som ingick i placebogruppen.
Flera biverkningar konstaterades. Fler behandlade kvinnor än obehandlade drabbades av tromboemboliska sjukdomar (34 jämfört med 12) och gallblåsesjukdom (84 jämfört med 62).
Baserat på resultatet vill forskarna inte rekommendera östrogenbehandling i sekundärpreventivt syfte. Däremot kan det vara bra att kvinnor som redan står på östrogenbehandling att fortsätta.  n
JAMA 1998;280:605?13

Långtidsbehandling med betablockerare efter hjärtinfarkt förbättrar överlevnaden. Det är känt sedan länge. Trots det är många läkare försiktiga att använda betablockad ? i USA får endast ungefär var tredje patient betablockerare efter sjukhusvården. Hög ålder, kronisk lungsjukdom, sviktande vänsterkammarfunktion och icke-Q-vågsinfarkt anses ofta kontraindicera betablockad.
I den aktuella observationsstudien granskades knappt 202 000 patienter, varav 34 procent fick betablockerare när de lämnade sjukhuset. För drygt 95 procent av deltagarna var uppföljningstiden två år.
För dem med hjärtinfarkt och inga andra komplikationer var dödligheten 40 procent lägre bland dem som fick betablockad. För patienter med icke-Q-vågsinfarkt och kronisk lungsjukdom minskade mortaliteten lika mycket i den behandlade gruppen. Även i andra subgrupper var dödligheten 28?40 procent lägre i betablockad-gruppen.
Frågan är dock vilket värde rapporten ska ges. Det finns stora begränsningar. Det är möjligt att de svårast sjuka, det vill säga de med sämst prognos, inte fick betablockad när de lämnade sjukhuset. Det framgår inte heller om betablockad fortsatte under hela tvåårsperioden eller om behandling påbörjades vid ett senare tillfälle än när patienten skrevs ut från sjukhuset.
Trots dessa reservationer anser författarna att betablockad är en underutnyttjad terapi för patienter med hjärtinfarkt.
I en ledarkommentar sägs att studien inte kan utgöra underlag för att ändra behandlingsrekommendationerna, men de kan förmå behandlande läkare att ifrågasätta de kontraindikationer som är vedertagna.
Balansen mellan fördelar och risker för dessa grupper där det saknas data kräver ökad uppmärksamhet, särskilt för äldre patienter. Dock är det inte sannolikt att randomiserade studier genomförs den närmaste tiden. n
New England Journal of Medicine 1998;339:489?97, 551?3

Användningen av läkemedel är tillbaka på samma nivå som 1996. Totalt såldes under årets första sex månader drygt 2,3 miljarder definierade dygnsdoser, vilket är obetydligt mer än samma period 1996.
Men en genomsnittlig dygnsdos har blivit avsevärt dyrare. De totala kostnaderna för läkemedel var under årets första halvår en miljard högre än under samma period 1996 ? vilket motsvarar en ökning på 11 procent.
Före läkemedelsreformen låg den årliga ökningstakten för läkemedelskostnaderna på 12 procent. Enligt de senaste siffrorna ser det ut som om ökningstakten i princip har halverats. Den genomsnittliga årliga ökningstakten ligger därmed på 5,5 procent, vilket ligger nära de bedömningar om en ökningstakt kring 6 procent som gjorts inom Apoteket AB.
Under årets första kvartal var den genomsnittliga ökningstakten cirka 7,5 procent ? något som fick Bo Holmberg, Apoteket AB, att säga att prognosen om
6 procent nog måste höjas något (Läkemedelsvärlden 6-98, sid 20?21).

Mer kretsloppsmediciner
Användningen av läkemedel avsedda för hjärta och kretslopp har ökat kraftigt under första halvåret. Procentuellt ökar de blodfettssänkande statinerna allra mest. Av blodtryckssänkarna går framför allt ACE-hämmarna och ß-blockerarna rejält fram, medan ökningstakten för kalciumantagonister och diuretika är lägre.
Protonpumpshämmarna ökar fortfarande avsevärt snabbare än genomsnittet, medan de antidepressiva SSRI-preparaten, som tills för ett par år sedan tillhörde kometerna på läkemedelsmarknaden numera ökar något långsammare än genomsnittet för försäljningen. 

Användningen av läkemedel är tillbaka på samma nivå som 1996. Totalt såldes under årets första sex månader drygt 2,3 miljarder definierade dygnsdoser, vilket är obetydligt mer än samma period 1996.
Men en genomsnittlig dygnsdos har blivit avsevärt dyrare. De totala kostnaderna för läkemedel var under årets första halvår en miljard högre än under samma period 1996 ? vilket motsvarar en ökning på 11 procent.
Före läkemedelsreformen låg den årliga ökningstakten för läkemedelskostnaderna på 12 procent. Enligt de senaste siffrorna ser det ut som om ökningstakten i princip har halverats. Den genomsnittliga årliga ökningstakten ligger därmed på 5,5 procent, vilket ligger nära de bedömningar om en ökningstakt kring 6 procent som gjorts inom Apoteket AB.
Under årets första kvartal var den genomsnittliga ökningstakten cirka 7,5 procent ? något som fick Bo Holmberg, Apoteket AB, att säga att prognosen om
6 procent nog måste höjas något (Läkemedelsvärlden 6-98, sid 20?21).

Mer kretsloppsmediciner
Användningen av läkemedel avsedda för hjärta och kretslopp har ökat kraftigt under första halvåret. Procentuellt ökar de blodfettssänkande statinerna allra mest. Av blodtryckssänkarna går framför allt ACE-hämmarna och ß-blockerarna rejält fram, medan ökningstakten för kalciumantagonister och diuretika är lägre.
Protonpumpshämmarna ökar fortfarande avsevärt snabbare än genomsnittet, medan de antidepressiva SSRI-preparaten, som tills för ett par år sedan tillhörde kometerna på läkemedelsmarknaden numera ökar något långsammare än genomsnittet för försäljningen. 

Det hittills största beslaget av Rohypnol gjorde tullen i Helsingborg i februari i år ? 88 480 tabletter á 1 mg fanns under baksätet i en bil. De låg i kartor, prydligt packade i buntar om 50. Totalt har man hittills i år beslagtagit mer än 90 000 Rohypnoltabletter. Priset per tablett på den illegala marknaden är mellan tio och tjugo kronor. Apotekets försäljningspris är 1,75 kronor per tablett.
Bensodiazepinpreparatet Rohypnol är idag en etablerad missbruksdrog. Samtidigt som den legala försäljningen och förskrivningen stadigt minskat de senaste åren har insmugglingen och den svarta marknaden ökat.
Frågan är om inte omsättningen på den illegala marknaden är på god väg att bli större än den legala. Tullen beräknar att man tar mellan fem och tio procent av den narkotika som smugglas in i landet. Om de 90 000 beslagtagna Rohypnoltabletterna utgör en tiondel av det som i år kommer att smugglas in i landet skulle den illegala marknaden i år uppgå till åtminstone nio miljoner kronor. Förra året sålde apoteken Rohypnol för drygt åtta miljoner.

Blandas med andra droger
Bland missbrukare, har Rohypnol sedan det lanserades i Sverige i början av 1980-talet haft en särställning. Det används som komplement till narkotika och alkohol och det blandas med andra droger för att få en speciell effekt. Men medlet har också status som en självständig drog.
Heroinberoende använder ibland Rohypnol när det är dålig tillgång på heroinet. Andra blandar systematiskt heroin och företrädesvis Rohypnol:
? Även heroinister får ju en toleransutveckling och det är dyrt och jobbigt att få ihop till kanske fem, sex kapslar heroin. Då doserar man upp sig med Rohypnol, och får sedan effekten med en mindre mängd heroin, berättar Tom Palmstierna, överläkare inom narkomanvården i Stockholm.
Den som är beroende av amfetamin kan ta Rohypnol för att gå ned i varv efter en lång tids missbruk. Men en del blandar också det centralstimulerande amfetaminet och Rohypnol, så kallade ?speedballs?.
? Det släcker inte amfetaminruset, men dämpar det. Man beter sig inte som en skållad råtta, säger Tom Palmstierna.
Inom narkomanvården träffar man också på de som blandar Rohypnol med kokain och/eller cannabis. Bland de som tilldelas metadon används bensodiazepinen av en del för att dryga ut metadonet och förlänga effekten.
Alkohol och Rohypnol är inte heller en ovanlig kombination. Alkohol tillsammans med en halv Rohypnol är en billig och populär drog under namnet ?turbo? i vissa ungdomskretsar. Att enbart svälja ett par tabletter ger ett dämpande rus som för en del ungdomar är en eftersträvad effekt.
Det ger en relativt billig berusning och man luktar inte sprit när man kommer hem. Förutom att svälja tabletterna hela eller upplösta i till exempel öl, kan man lösa upp och injicera dem. De kan också smulas sönder och rökas.

Andningsstillestånd
Rohypnol är en farlig drog. Redan i mitten av 1980-talet rapporterades om dödsfall på grund av andningsstillestånd.
? För oss vanliga dödliga kan det räcka med ett par tre gram för att vi ska få andningsstillestånd. De vana användarna kan få det vid 4?5 gram, medan missbrukarna kan vara uppe i 15?20 gram om dagen innan de riskerar att sluta andas, säger överläkare Britt Vikander. Hon har arbetat med läkemedelsberoende sedan mitten av 1980-talet.
I en färsk studie utförd av Rättsmedicinalverket, Rättskemiska avdelningen och Rättsmedicinska avdelningen i Linköping framgår att flunitrazepam, den kemiska substansen i Rohypnol, är den bensodiazepin som orsakar flest dödsfall genom förgiftning. Mellan 1992 och 1995 konstaterade man 44 dödsfall som direkt orsakats med enbart flunitrazepam, och 139 där flunitrazepam i kombination med andra droger orsakat dödsfallen.
Åtta andra bensodiazepiner, utöver flunitrazepam, förekom i undersökningsmaterialet. Nitrazepam hade ensamt orsakat 16 dödsfall och i kombination med andra droger ytterligare 57 fall. Övriga sju bensodiazepiner förekom bara i enstaka fall. Diazepam, som ingår bland annat i Valium och Stesolid, och som också är vanligt förekommande bland missbrukare, förekom inte som bidragande orsak till något förgiftningsdödsfall.

Varför så populärt?
Varför Rohypnol fått en särställning som missbruksmedel jämfört med andra bensodiazepiner finns det inget säkert svar på.
? Men flunitrazepam är ett snabbverkande bensodiazepin, effekten kommer redan efter 10?20 minuter, vilket kan vara en förklaring, tror Britt Vikander.
Flunitrazepam beskrivs som en mycket potent substans, tio gånger starkare än exempelvis diazepam.
? Vi vet också att flunitrazepammolekylen skiljer sig något från de andra bensomolekylerna, kanske de klistrar sig fast på receptorerna i hjärnan på ett annat sätt?
? Men egentligen vet vi inte. Man kan bara konstatera att Rohypnol är populärt i stora delar av världen som en missbruksdrog, säger Britt Vikander.
 I en rapport från Interpol beskrivs missbruket av Rohypnol som det snabbaste växande drogproblemet i södra Florida och Texas, dit tabletterna smugglas från Mexiko och Colombia. Till skillnad mot Sverige och ett åttiotal andra länder är Rohypnol inte godkänt som läkemedel i USA.
? Roche har aldrig lämnat in någon ansökan om att få det registrerat i USA, uppger Maria Björkstedt på Roche.

?Våldtäktsdrogen?
Rohypnol sätts i samband med en rad våldtäkter och andra våldsbrott i USA. DEA, den amerikanska narkotikamyndigheten, rapporterar om 2 400 rättsfall gällande våldsbrott där flunitrazepam varit inblandat.
I amerikanska medier har man också berättat om unga flickor som våldtagits efter att Rohypnol blandats i drinken som gjort att de tappat alla försvar och drabbats av minnesförlust. I USA är ett av de många namnen på Rohypnol ?the daterape-drug?.
Gunnar Hermansson vid kriminalunderrättelsetjänsten i Stockholm konstaterar att Rohypnol också finns med i bilden vid en del våldsbrott i Sverige, till exempel misshandeln av några kyrkokörmedlemmar i Uppsala hösten 1997.
Någon systematisk undersökning har dock inte gjorts i Sverige. Men misshandel och skadegörelse liksom totala minnesluckor efter ruset finns beskrivet.

Hårdare kontroll?
1983 placerades Rohypnol/flunitrazepam i klass IV i Controlled Substances Act of 1971. 1995 beslutade WHO flytta flunitrazepam till klass III på den internationella listan. Flunitrazepam blev den första bensodiazepin som ansågs behöva stå under mer rigorös kontroll med anledning av den illegala hanteringen.
Den amerikanska narkotikapolisen, försöker nu på grund av den senaste ökningen i både insmuggling och missbruk i USA att få preparatet placerat i klass I, samma som gäller för till exempel heroin.
Trots sin särställning som missbruksdrog jämställs Rohypnol i Sverige med övriga bensodiazepiner och återfinns i läkemedelsverkets narkotikaförteckning klass IV.
I Danmark som för övrigt har en liberalare syn på förskrivningen av bensodiazepiner än Sverige, har man strängare restriktioner för just Rohypnol. I England har bensodiazepinen i vår graderats upp på skalan över narkotiska preparat. Där anses också missbruket nu så omfattande att kampanjer förs för att tvinga fram ett totalförbud mot Rohypnol.

Som tung narkotika?
Även i Sverige finns en opinion för en restriktivare hantering av flunitrazepam. Kriminalinspektör Gunnar Hermansson som gjort en kartläggning av missbruket anser att det bör klassas som tung narkotika och placeras som ett klass II -preparat på läkemedelsverkets förteckning av narkotiska preparat.
? Receptkontrollen skulle öka och medlen skulle förvaras säkrare på apotek och sjukhus. En uppgradering skulle också innebära att den överförskrivning som finns bland vissa läkare skulle vara lättare att komma åt, menar Gunnar Hermansson.
För även om både den och falska recept minskat, är en icke föraktlig del av den svarta marknaden ?svenska? Rohypnol, säger han.
? Dessutom skulle straffen för smuggling, försäljning och innehav av Rohypnol bli strängare. Vilket i sin tur har en preventiv inverkan och förbättrar såväl motivationen som de lagliga möjligheterna för tull och polis att bekämpa den här brottsligheten.
Idag går praxis för grovt narkotikabrott vid cirka 20 000 Rohypnoltabletter. Överläkaren Britt Vikander anser att den påverkan Rohypnol har på andningen, med risk för dödsfall, minnesluckorna och det våld som flunitrazepam kan utlösa, är de främsta skälen till en restriktivare syn på just de här medlen.
Åtstramning kan komma
På Läkemedelsverket har man nyligen påbörjat en utredning om konsekvenserna av en åtstramning av flunitrazepam. Diskussionerna med olika berörda har precis börjat, säger Conny Eklund, narkotikaansvarig kemist. Han håller inte för otroligt att flunitrazepam kommer att placeras i förteckning II.
? Men vi ska också se till andra konsekvenser, till exempel vad skulle en åtstramning betyda för de patienter som idag får medicinen legalt för sina besvär, säger Conny Eklund.
Jan-Olof Brånstad, kvalitetschef på Apoteksbolaget, säger att hans personliga uppfattning nog är att det kan vara nödvändigt med en uppflyttning av flunitrazepam.
? Det här är ju det första exemplet i Sverige där vi fått både en svart och vit marknad för ett medicinskt preparat. Svårigheterna att få bukt med den illegala beror i och för sig inte på hur preparaten hanteras på apoteken, säger han.
Men om en uppgradering innebär att man bättre kan komma åt smugglingen och att domstolarna får effektivare instrument kan det kanske vara värt att hanteringen på apoteken blir något besvärligare.
För att försvåra den illegala användningen av Rohypnol introducerar Roche nu en ny utformning av tabletten. I Sverige, som är ett av de första länderna som godkänt den nya tabletten, börjar den säljas i takt med att de gamla tar slut.
Den nya är grågrön på utsidan och inuti är den preparerad med ett blått färgämne som löses ut när tabletten stoppas i vätska, berättar Maria Björkstedt på Roche. Drycken den läggs i kommer att bli kraftigt blåfärgad.
? Tabletten är hårdare och omgiven av en kladdig dragering för att göra den svårare att pulvrisera. De nya förpackningarna innehåller 30 istället för tidigare 50 tabletter. I samband med den nya utformningen ska också licenstillverkningen i Tjeckien upphöra, säger Maria Björkstedt.
Företaget har sitt huvudkontor i Schweiz, men en stor del av de tabletter som finns på den illegala marknaden i exempelvis Sverige tros komma från fabriken i Prag. 

Taxanerna är en grupp cytostatika som utvinns ur idegranens bark och som används i behandling av äggstockscancer och bröstcancer. Det har varit godkänt i Sverige i tre år för metastaserande svårbehandlad bröstcancer.
Det första läkemedlet i gruppen var Taxol (paklitaxel) och ett år senare kom paklitaxel-analogen Taxotere (docetaxel). Nu kommer resultaten från flera stora kliniska undersökningar.
I en skandinavisk studie har nio svenska sjukhus medverkat i en fas 3-studie där läkemedlet Taxotere jämfördes med standardbehandling vid spridd bröstcancer. Samtliga 283 kvinnor i studien hade tidigare stått på antracyklinbehandling som inte gett resultat. Hälften av kvinnorna fick Taxotere och den andra hälften metotrexat i kombination med fluorouracil.

Svarade bättre
De kvinnor som behandlades med Taxotere svarade bättre på behandlingen och tumörtillväxten hade ett långsammare förlopp. Tumören minskade signifikant (minst 50 procent)  i storlek hos 42 procent av de kvinnor som behandlades med Taxotere jämfört med 19 procent vid standardbehandlingen. Med Taxotere såg man mer biverkningar som benmärgsdepression, neutropen feber, vätskeansamling i kroppen och uttalad trötthet.
Studien har genomförts av Skandinaviska bröstcancergruppen, en samarbetsgrupp mellan alla universitetssjukhus i Skandinavien. Överläkare Nils-Olof Bengtsson vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå har varit koordinator av den svenska delen av studien. Han menar att Taxotere är den bästa behandling man idag kan ge till patienter där standardbehandling med antracyklin inte hjälper.
De två taxanerna Taxol och Taxotere har i stort sett liknande effekt. I USA använder man mest Taxol eftersom det tillverkas av ett amerikansk företag. I Sverige varierar det vilket man använder mest.

Kombination bäst effekt
Det intressanta med Taxotere och Taxol är att kombinera dem med andra potenta läkemedel, menar Nils-Olof Bengtsson. Det är i kombinationsbehandling som man kan se ännu större och bättre effekter än som monoterapi.
? När man ger Taxotere eller doxorubicin som ensam drog får man effekt i 40 till 50 procent av fallen, säger han. Men om man kombinerar dessa två finns det intressanta data som tyder på att man får effekt kanske uppåt 80?90 procent.
När man kombinerar en taxan med antracyklin spelar det inte så stor roll vilken man använder, man får en bra effekt i alla fall, menar han. Man kan idag inte säga vilken kombination som är bäst, det pågår flera studier och på en del ställen i landet används redan kombinationen.
? På Södersjukhuset i Stockholm, i Linköping och i Karlstad görs en fas 2-studie på Taxol och epirubicin och vi här i Umeå, Göteborg, Lund och Uppsala diskuterar att starta en studie på Taxotere och epirubicin. Det dröjer alltså innan kombinationen kommer att användas som rutinbehandling, men däremot är taxan som monoterapi vid antracyklinresistent bröstcancer idag en standardbehandling , säger han.
Effekten av Taxol som tillägg till standardbehandling har nyligen visats i en fas 3-studie på 3 170 amerikanska kvinnor. Kvinnorna som ingick i studien hade opererats för bröstcancer och där man i lymfkörtlar funnit tecken på att cancern hade börjat spridas.
Med Taxol som tillägg till behandling med doxorubicin och cyklofosfamid ökade överlevnaden med 26 procent och risken för att få ny cancer reducerades med 22 procent jämfört med tidigare standardbehandling.

Dyr behandling
En nackdel med taxanerna är att behandlingen är dyr ? cirka tre gånger så hög kostnad som för konventionella cytostatika. Nils-Olof Bengtsson menar att man trots en hög kostnad måste se till att använda tillgänglig behandling på rätt sätt och på rätt indikation.
Om ett läkemedel förlänger tiden innan sjukdomen fortskrider från tre till sex månader, och ökar andelen som svarar på behandlingen ? så medför det också ett minskat behov av vård på sjukhus.
?Vi kan inte enbart tänka ekonomiskt och kostnaden begränsar i alla fall inte användningen här hos oss. De ekonomiska övervägandena får politikerna göra. Det är så mycket inom sjukvården som kostar en väldig massa pengar. Har vi ett läkemedel som är dokumenterat bäst, och som är registrerat, är det klart att patienten måste få det, säger han.

Kedja av studier
Taxol och Taxotere kommer nu att prövas i en kedja av studier. Det första är att dokumentera effekten på spridd bröstcancer i kombination med antracyklin. Det andra steget, som man nu är på väg in i via ett stort internationellt samarbete, är att studera betydelsen av att använda kombinationen i förebyggande syfte för kvinnor som är opererade för bröstcancer.
I nästa skede kommer studier på eventuella vinster med att kombinera taxanerna med hormonbehandling som tamoxifen. Man vet av erfarenhet från andra cellgifter att om kvinnan har en hormonkänslig tumör kan man få en pluseffekt av att kombinera cellgift med hormonbehandling.
? Men när det gäller taxan är det för tidigt att säga något om en sådan kombinationsbehandling, säger Nils-Olof Bengtsson.

Utvidgad indikation i USA
I USA har en rådgivande panel vid det amerikanska läkemedelsverket FDA rekommenderat utvidgad användning av Taxotere. Liksom i Sverige har man i USA haft indikationen antracyklinresistent avancerad bröstcancer.
Panelen anser att man bör ta bort regeln som begränsar användning till kvinnor som är resistenta till behandling med antracykliner. De rekommenderar att Taxotere bör godkännas även där annan cytostatikabehandling har misslyckats.
I USA har Taxotere varit godkänt sedan maj 1996 baserat på fas 2-studier. Rhône-Poulenc Rorer gick vid godkännandet med på att utföra fyra fas 3-studier för att visa terapeutisk effekt. Den rådgivande kommittén stödde sig på data från två av dessa studier som nu är avslutade.
Den första inkluderade 392 antracyklin-resistenta patienter som fick antingen Taxotere eller en kombination av mitomycin och vinblastin. Hos de kvinnor som behandlades med Taxotere växte tumören långsammare än i den andra gruppen. Även om FDA korrigerade resultaten i studien till att inte vara fullt så optimistiska var Taxotere-gruppen signifikant bättre; cirka 30 procent svarade på den behandlingen jämfört med 10 procent i kombinationsgruppen.
I den andra studien jämfördes Taxotere med doxorubicin på 322 kvinnor med spridd bröstcancer. Studien visade en jämförbar effekt av de två läkemedlen förutom att fler kvinnor i Taxotere-gruppen svarade på behandlingen, 47,8 procent jämfört med 33,3 procent.
I den tredje studien som pågår jämförs Taxotere med Bristol-Myers Squibbs Taxol på patienter med avancerad antracyklinresistent bröstcancer. I den fjärde studien jämförs Taxotere med två olika doser av doxorubicin, 60 mg och 75 mg.

Generiskt Taxol dröjer
Nycomed har tillsammans med en holländsk läkemedelsgrossist i företaget Yew Tree Pharmaceuticals tagit fram ett generiskt paklitaxel. Nycomed hade räknat med att ha läkemedlet ute på den svenska marknaden under 1998, en produkt som skulle vara billigare än både Taxol och Taxotere.
Men Bristol-Myers Squibb gör allt för att stoppa de generiska konkurrenterna till Taxol och i Holland drog man både Yew Tree och det holländska läkemedelsverket inför domstol. Bristol-Myers Squibb lyckades först få registreringen av det generiska preparatet tillbakadragen, men förlorade senare målet i domstol och deras överklagande godkändes inte.
? Vi är alltså fortfarande på gång. I och med att vi fick rätt i domstolen har vi en registrering i Holland som också är rapportörsland. Det betyder att processen med ett europeiskt godkännande kan starta, men vi vet inte idag när det kommer, säger Ola Levin, divisionschef på Nycomed. 

Vi människor har variationer i nästan varje gen som  påverkar läkemedelsabsorption, distribution, metabolism och utsöndring.
Snart kommer det att finnas gentester som läkarna kan använda innan de förskriver läkemedel, åtminstone om farmakogenomiska entusiaster får som de vill.
Dagens läkemedel är gjorda för att ges i en genomsnittlig dos till en genomsnittlig patienten för att han/hon skall bli genomsnittligt friskare. Det gör att många läkemedel inte får optimal effekt eller att patienten till och med blir sämre.
Det hävdade experter vid ett symposium om farmakogenetik i New York i mitten av juni, Bio 98, som refererades i Lancet och BMJ den 27 juni.

Varför svarar inte alla?
Man vet idag att cirka 35 procent av alla patienter inte svarar på behandling med ß-blockerare, att 50 procent inte svarar på behandling med tricykliska antidepressiva och 30 procent inte svarar på hydroxymetylglutaryl-coenzym A (HMG-CoA)-reduktashämmare (statiner). Det hävdade Dr George Poste, forskningschef vid SmithKline Beecham Pharmaceuticals i Pennsylvania.
Att veta om en patient kommer att svara på en behandling är viktigt, inte minst när det gäller dyra behandlingar som exempelvis interferon -a. Det är också särskilt viktigt att upptäcka genetiska variationer för läkemedel inom psykiatrin som schizofreni och depression. Patienter kan annars tvingas pröva det ena läkemedlet efter det andra innan något hjälper.
Tekniken för att analysera genetiska variationer går stadigt framåt. Med ett litet chip kan man idag analysera 10 000? 20 000 genetiska markörer på 15 minuter. Test för normal genetisk polymorfism gör det möjligt att ta reda på en persons genetiska predisposition för att tolerera specifika läkemedel samt att undvika läkemedel som kan vara ineffektiva eller skadliga.

Dosen kan minskas
Forskare har till exempel upptäckt att patienter med Alzheimers sjukdom, som har en viss genetisk variant av apolipoprotein E4, inte svarar på behandling med takrin.
Barn med akut lymfoblastisk leukemi behandlas ofta med azatioprin och merkaptopurin. De som har varianter av en viss gen för tiopurinmetyltransferas behöver bara en tiondel av den normala dosen. Man har nu utvecklat ett test för denna avvikelse som redan används vid ett barnsjukhus i USA.
Patienter med bröstcancer som behandlas med fluorouracil utvecklar ibland svår neurotoxicitet beroende på en brist på det enzym som ansvarar för 90 procent av metabolisering av fluorouracil. Ett test för denna brist kan också bli aktuellt för klinisk användning.

För uppsplittrat?
Men det hördes också kritiska röster vid kongressen: Hur långt ska man driva jakten på skillnader i arvsanlagen? Behandling som bygger på farmakogenomisk forskning kan dela upp befolkningen i mindre och mindre delar; något som i slutändan resulterar i ett ?orphan drug syndrom?.
Och vad händer om man behandlar baserat på ett felaktigt provresultat? Hur en person svarar på ett läkemedel beror ju inte enbart på genetiska faktorer utan på ålder, hälsotillstånd, diet, andra läkemedel osv.
Det kan också bli aktuellt att företagen måste marknadsföra test som bestämmer vilka patienter som har fördel eller vilka som kan bli skadade av deras läkemedel. Endast ett fåtal företag har idag både diagnostiska test och läkemedel.
Forskare vid National Human Genome Research Institute (NHGRI) i USA går i spetsen för ett statligt initiativ för att identifiera enstaka nukleotiders polymorfism (SNP eller ?snips?) och göra dem allmänt tillgängliga för användning i medicinsk forskning. Enligt NHGRI syftar det treåriga projektet till att identifiera 100 000 SNP och placera dem i en central databas. (http://www.nhgri.nih.gov/). 

Ställföreträdande generaldirektör Thomas Lönngren är tills vidare chef för Läkemedelsverket. Uppmärksamheten kring revisionsanmärkningar angående enWHO-
stiftelse fick Kjell Strandberg att själv avstå från att vara chef för verket tills en utredning blev klar.
n n n I massmedier blåste det upp en liten storm kring Läkemedelsverkets generaldirektör Kjell Strandberg i början av sommaren. Stiftelsen WHO Collaborating Centre on International Drug Monitoring i Uppsala hade hanterat ?hemliga konton? och Strandberg var som ordförande för stiftelsens styrelse ytterst ansvarig.
Veckan efter midsommar meddelades att Strandberg själv begärt att bli befriad från uppgifterna som chef för verket medan en utredning pågick. Den ställföreträdande generaldirektören Thomas Lönngren skulle tills vidare överta Strandbergs chefsskap.
? Det kan tyckas som en drastisk åtgärd, men jag fattade mitt beslut med omtanke om Läkemedelsverket. Vi ville ta loven av försök att kasta smuts på verket som ju inte alls berörs av stiftelsens aktiviteter, säger Kjell Strandberg.

Vilande reservkonto
Uppmärksamheten gäller ett konto, med en behållning som enligt Strandberg uppgått till ?max 3 miljoner kronor?. Det har varit ett reservkonto som under en tioårsperiod väsentligen varit vilande fram till 1997.
Enligt revisionsberättelsen har den lagstadgade bokföringsskyldigheten inte fullgjorts. Kompletta verifikationer för perioden 1987?1996 har inte kunnat förevisas.
? Verifikationerna finns bland annat i bankvalv hos Nordbanken, och det tar tid att få fram alla papper när man går så långt tillbaka i tiden, säger Kjell Strandberg.
? Det finns ingen anledning att tro att pengar försvunnit. Pengarna har använts i verksamheten. Men det har slarvats med kvitton och original saknas, säger Ulf Westerberg, statssekreterare på socialdepartementet.

Expanderande verksamhet
Stiftelsens verksamhet har stadigt växt under det senaste decenniet. För närvarande arbetar där cirka 15 personer. Skälet till att det gamla vilande kontot aktiverades förra året var att större resurser till verksamheten behövdes.
? Pengarna behövdes helt enkelt till nya projekt inom ramen för styrelsens beslut, säger Kjell Strandberg.
Kontot lades upp redan 1978, sex år innan Kjell Strandberg blev ledamot av stiftelsens styrelse. Han betonar att han själv aldrig haft teckningsrätt till det omdiskuterade kontot.
Den gamla styrelsen för stiftelsen avgick i somras och ersattes med en ny som nu ska strama till den ekonomiska redovisningen. Ordförande i den nya styrelsen är Alf Nilsson, överdirektör på riksskatteverket.
? Även om man inte tagit in verifikationer i bokföringen är vår hypotes att pengarna kommit verksamheten till del. Man har agerat i god tro, men i strid med reglerna, säger han.
Ett troligt skäl till att pengarna inte redovisats offentligt är att stiftelsen först under det senaste decenniet fick ta betalt för utförda tjänster. Idag är det tillåtet och står dessutom för en stor del av finansieringen.

Hoppas vara tillbaka snart
Kjell Strandberg hoppas att granskningen blir klar fortast möjligt så att han kan återinträda i full tjänst.
? Ingen verksamhet mår bra av tillfälliga chefslösningar. Även om Thomas Lönngren gör ett bra jobb, så är det bäst för Läkemedelsverket att den nuvarande interimslösningen blir så kortvarig som möjligt, säger han.
Kjell Strandbergs förordande som generaldirektör går ut den 30 juni 1999. Det finns inget i dagsläget som talar för att ?bokföringsslarvet? i WHO-stiftelsen ska förhindra att han får ett förlängt förordnande.
? Vi är mycket nöjda med Kjell Strandbergs insats och hoppas att han snart kan återinträda som chef för Läkemedelsverket, säger Ulf Westerberg. 

?Tidigare funna samband med koloncancer och bröstcancer torde? kunna avfärdas?. Så avslutas Läkemedelsverkets aktuella genomgång av samband mellan användning av kalciumantagonister och risker för biverkningar, som cancer och hjärt-kärlkomplikationer.
Det inledande citatet baseras på en stor fall-kontrollstudie av Rosenberg et al (JAMA 1998;279:1000?4). Slutsatsen i denna är att det saknas signifikanta risksamband mellan kalciumantagonister och kolon- samt bröstcancer. Däremot förknippades en signifikant riskökning för njurcancer med kalciumantagonister (och för övrigt även för betablockerare). Andra studier har även visat på samband mellan hypertoni och njurcancer.

?Entydiga belägg saknas?
Olika studier har tidigare hävdat att särskilt diabetiker löper ökade risker att använda kalciumantagonister. Midasstudien saknar bevisvärde, enligt Läkemedelsverket. Facetstudien som jämförde amlodipin och fosinopril avfärdas med att det var en ?helt öppen studie med omfattande överlappande behandling. Bevisvärdet är därför mycket lågt.?
Verket sammanfattar med att fastslå att ?entydiga belägg? för att kalciumantagonister skulle vara skadliga för personer med diabetes saknas, men skriver också att de ?signaler? som finns inte kan avfärdas. Det behövs ytterligare studier och att de stora randomiserade studier som pågår möjligen kommer att ge ett definitivt svar.
De aktuella studier som presenterats talar emot att kalciumantagonister ökar risken för hjärt-kärlkomplikationer, konstaterar Läkemedelsverket. Däremot sågs en ökad risk för rökande kvinnor i en omfattande amerikansk kohortstudie. 

Alosetron (Lotronex) är ett läkemedel som Glaxo Wellcome tagit fram för behandling av svår magkatarr eller IBS (irritable bowel syndrome). I en nystartad studie där flera svenska centra ingår jämförs alosetron med Mebevirin som är ett medel som används i flera andra länder mot tarmkatarr. Alosetron verkar genom att hämma upptaget av serotonin i tarmen.
IBS drabbar omkring en femtedel av den vuxna befolkningen och man räknar med att 70 procent är kvinnor. IBS kännetecknas av besvär från buken med buller, körningar, ökad gasbildning samt benägenhet för diarré, ibland omväxlande med förstoppning.

Dolt problem
IBS är den ojämförligt största enskilda patientgruppen som remmitteras till medicinska mag- och tarmläkare i Sverige idag.
? Av alla patienter som remitteras till oss är mellan en tredjedel och hälften den här typen av patienter, säger Henry Nyhlin vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå, som leder den svenska delen av prövningarna med alosetron.
Det är framför allt kvinnor som drabbas och det är ett stort dolt handikapp, menar han. Typiskt för patientgruppen är att de vandrar runt i sjukvården och aldrig får hjälp.
? IBS är något som man inte pratar om, säger Henry Nyhlin. Många tycker inte att det är en ordentlig sjukdom eftersom man inte kan påvisa avvikelser i några prover. Det är frustrerande för oss i sjukvården, eftersom nästan allt är uppbyggt på det. Det finns idag inte någon bra behandling, utan man försöker symtomatiskt behandla på många olika sätt.

Ökad känslighet
Man vet idag inte den exakta orsaken till IBS, men uppfattningen är att det beror på en ökad känslighet i tarmen. Varför den känsligheten har uppkommit kan ha många olika orsaker, men i och med att den finns vet man att serotoninet spelar en roll. Med alosetron blockerar man upptaget av serotonin speciellt i tarmen och man får då en minskad känslighet i tarmen.
Det har också spekulerats i om sjukdomen kan ha psykologiska orsaker.
– Patienter med IBS har mer psykiska symtom än tarmfriska människor, säger Henry Nyhlin. Däremot vet man inte vad kopplingen består i. Det har sannolikt samband även med stress.
Man vet också att den här typen av besvär ofta är en biverkan av läkemedel som påverkar serotonin.
? Man kan bara titta på den biverkningslista som finns i FASS på psykiska preparat med serotoninverkan, säger Henry Nyhlin. Men kunskaper om kontraindikationer till alosetron finns inte idag.

Bara kvinnor
Tidigare studier på alosetron har visat att kvinnor har bäst effekt av medlet. Därför kommer de aktuella studierna bara att göras på kvinnor. Skulle man ha testat det på män hade man behövt många fler patienter i studien. 
? Om man är osäker på effekten på män är det bättre att studera det separat. Det kan också vara så att man skall ha en annan dos för män, säger Tina Andrén, klinisk prövningsledare på Glaxo Wellcome.
I registreringsprogrammet ingår fyra studier, två jämförande studier i Europa och två placebo-kontrollerade studier som görs i USA.
De två dosfinnande studierna som gjorts visade att 70 procent av patienterna som behandlades med 1 mg alosetron två gånger dagligen fick symtomlindring jämfört med 30 procent i placebogruppen. Ingen av männen fick adekvat symtomlindring. Analys av säkerhetsprofilen visade att det tolererades väl. Den vanligaste biverkan var förstoppning.  
Tidigare studier på alosetron har visat att kvinnor har bäst effekt av medlet. Därför kommer de aktuella studierna bara att göras på kvinnor. Skulle man ha testat det på män hade man behövt många fler patienter i studien. 
? Om man är osäker på effekten på män är det bättre att studera det separat. Det kan också vara så att man skall ha en annan dos för män, säger Tina Andrén, klinisk prövningsledare på Glaxo Wellcome.
I registreringsprogrammet ingår fyra studier, två jämförande studier i Europa och två placebo-kontrollerade studier som görs i USA.
De två dosfinnande studierna som gjorts visade att 70 procent av patienterna som behandlades med 1 mg alosetron två gånger dagligen fick symtomlindring jämfört med 30 procent i placebogruppen. Ingen av männen fick adekvat symtomlindring. Analys av säkerhetsprofilen visade att det tolererades väl. Den vanligaste biverkan var förstoppning.

Tidigare i år publicerades en amerikansk studie som visade att tamoxifen är effektivt som förebyggande behandling av friska kvinnor som på grund av till exempel ärftlighet riskerar att få bröstcancer. Nyligen kom två mindre studier som visar betydligt sämre förebyggande effekt. 
Tamoxifen är ett hormonliknande läkemedel som blockerar upptaget av det kvinnliga könshormonet östrogen i bröstcancercellerna.
Den stora studien av tamoxifens förebyggande effekt på bröstcancer, BCPT (Breast Cancer Prevention Trial) som publicerades i början av året inkluderade 13 388 kvinnor. Den visade att risken för bröstcancer reducerades med 45 procent.
De två studierna som publicerades nyligen är betydligt mindre. En engelsk studie på 2471 kvinnor fann ingen skillnad i förekomst av bröstcancer mellan kvinnor som behandlats med tamoxifen och de som fick placebo. Samma resultat visade en italiensks studie på 5 408 kvinnor.
Är de brittiska och italienska studierna för små för att upptäcka skillnader som finns i den amerikanska studien? Experter menar att det är en del av förklaringen men att det finns andra faktorer som påverkat resultaten. Den italienska studien hade till exempel problem med följsamhet. Det finns också skillnader i kvinnornas ålder, längden på studierna samt risknivåer i familjehistorien. Användning av hormonersättningsterapi tycks inte ha på verkat resultatet i den amerikanska studien.
Sammantaget verkar resultaten från BCPT tillförlitliga enligt en medicinsk kommentar i Lancet (11 juli). Men de två senare studierna visar ändå att man inte bör ha för bråttom när det gäller att förskriva tamoxifen i större omfattning i förebyggande syfte innan ytterligare studier gjorts.
Överläkare Nils-Olof Bengtsson vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå tror att tamoxifen på sikt kommer att kunna användas förebyggande för vissa utvalda riskgrupper.
? Man vet idag att kvinnor som har bröstcancer och får tamoxifen får färre fall av cancer i det andra bröstet, säger han. Det är därför inget förvånande i resultatet av den amerikanska studien. Att det kommer både positiva och negativa studier säger bara att vi behöver mer tid för ytterligare studier. 

Striden om Seroscand (fluoxetin) fortsätter. Den 1 juli fastställde Svea hovrätt den överklagade domen från tingsrätten. Således var det fritt fram för generisk konkurrens när det gäller fluoxetin.
Hovrätten gick alltså på samma linje som tingsrätten, nämligen att det tilläggspatent för Fontex som originaltillverkaren Lilly fick hösten 1997 drogs tillbaka (se Läkemedelsvärlden nr 5-1998, sidan 7).
I domen skriver Svea hovrätt att eftersom Lillys grundpatent löpte ut innan Fontex godkändes av Läkemedelsverket ska inte tilläggspatent beviljas. ?Lillys tilläggsskydd har därför meddelats trots att villkoren i 106 § patentlagen inte var uppfyllda. Tilläggsskyddet skall därför ogiltigförklaras? skriver hovrätten.
Lilly har begärt prövningstillstånd i Högsta domstolen, HD. Senast den 15 september ska företaget lämna in kompletterande uppgifter innan HD tar ställning till om målet ska tas upp på nytt.
Det är mycket ovanligt att patentmål tas upp i Högsta domstolen. Enligt uppgift förekom det senast på 1970-talet. Men advokat Peter Sande, som företräder Lilly i målet, anser att det är angeläget att det sker nu.
? Mål om patentintrång handlar oftast mest om kemiska strukturer på substanser och hur de produceras. Här finns rena rättsfrågor som jag tycker det är viktigt att HD klarlägger, säger Peter Sande. 

WHO gick inte på Astras linje utan anser att det som företaget presenterat som ?nästa generations protonpumpshämmare, perprazol?, istället ska heta esomeprazol ? alltså omeprazol med tillägget ?es? framför. Astras eventuella framtida efterföljare till Losec består ju av den ena av de två optiskt isomera formerna av Losec-substansen omeprazol ? nämligen S-formen.
Som Läkemedelsvärlden tidigare rapporterat (i nr 11/97) var det därför inte troligt att WHO skulle stödja Astras förslag och ge isomeren ett helt eget substansnamn.
? Det korrekta IUPAC-namnet för isomeren är (S)-omeprazol, men vi är inte bundna av den nomenklaturen utan föreslår nu istället ett något modifierat namn, esomeprazol, säger Sabina Kopp-Kubel, ansvarig för kemiska namnfrågor vid WHO:s huvudkontor i Geneve, Schweiz.

?Jättenöjda? på Astra
Men på Astra är man inte alltför besvikna för att man förlorat i namnfrågan.
? Vi är jättenöjda, säger Martin Niklasson, VD för Astra Hässle. Vi tycker att esomeprazol är ett bra namn och framför allt är vi nöjda eftersom detta innebär att WHO betecknar isomeren som en ny substans.
Något som dock Sabina Kopp-Kubel vid WHO absolut förnekar.
? Vi tar inte på något sätt ställning i frågan om den namngivna produkten är en ny substans eller inte, säger hon. Vi namnger kemikalier för att man tydligt ska kunna ange dem på förpackningarna. Anser vi att det finns en skillnad som är relevant för användaren så beviljar vi ett separat namn.

Får krypa till korset
Astra har hela tiden envist hävdat att isomeren är att betrakta som en ny substans, trots att alla med en grundläggande kemisk skolning vet att det inte är så. Genom att gå ut med namnet ?perprazol? i ett så tidigt skede som man gjort har Astra försökt förstärka bilden av att det handlar om en ny substans. Men nu får man alltså krypa till korset och ändra namnet på ?nästa generations protonpumpshämmare? ? åtminstone så småningom.
WHO:s namnförslag esomeprazol ska nämligen ut på remiss hos bland andra övriga läkemedelsföretag fram till i december i år. Under förutsättning att ingen opponerat sig fram tills dess slås namnet esomeprazol sedan fast och blir det namn som WHO rekommenderar någon gång kring årsskiftet.
? Vi tänker fortsätta att använda vårt arbetsnamn perprazol fram till att det är klart att esomeprazol faktiskt blir det namn som WHO rekommenderar, alltså tills det är ett officiellt generiskt namn, säger Martin Niklasson. 

Arne Björnberg sparkades från sin tjänst som VD på Apoteket AB eftersom han inte kunde samarbeta med styrelsen och sina medarbetare.
Det var Arne Björnbergs bristande förmåga att samarbeta med sin styrelse och sina medarbetare samt det faktum att han inte hade personalen med sig som blev hans fall.
? Styrelsen tyckte att samarbetet i de stora utvecklingsfrågorna i företaget krävde en förändring, säger Barbro Fischerström, ordförande i Apoteket AB:s styrelse. En viktig förutsättning för att genomföra stora omvälvande förändringar är att man har människorna med sig, och det hade inte Arne Björnberg.
I ett pressmeddelande från företaget hävdas det att orsaken till Arne Björnbergs uppsägning var att det kommer att krävas en annan kompetens för att leda företaget i framtiden, men Barbro Fischerström kan bara nämna en enda egenskap som den nye VD:n ska ha i ett framtida scenario.
? Samarbetsförmåga, säger hon.
Det var efter styrelsemötet i tisdags, den 25 augusti, som Arne Björnberg tvingades lämna sin tjänst med omedelbar verkan. Efter drygt två år som företagets VD lämnar han det nu med full fallskärm, d v s två årslöner eller cirka 3,5 miljoner kronor.

Missnöje bland personalen
Trots att det bara är drygt två år sedan Barbro Fischerström anställde Arne Björnberg som VD menar hon att det inte var ett felaktigt val då.
? Arne Björnberg har många förtjänster. Han har en enorm idérikedom och han har satt igång många intressanta projekt. Men sedan han kom in i företaget har det hänt många stora saker som ingen visste om då som har gjort VD-arbetet mycket större än vad någon kunde ana, säger hon.
Hon syftar då bl a på de förändringar i läkemedelsförmånen som skett och det besparingsprogram på 400 miljoner kronor som lagts på Apoteket och som tvingat Arne Björnberg till stora besparingar i verksamheten. Något som kan ha orsakat en del av det missnöje som har funnits bland apotekspersonalen.
? Apotekspersonalen har fått utstå hårda prövningar de senaste åren. Och det är klart att det kan uppstå ett missnöje när man utsätts för prövningar, säger hon.

?Shit happens?
Arne Björnbergs korta tid som VD för Apoteket AB har dessutom kantats av ett antal större och mindre ?affärer? där den allvarligaste var en mycket kritisk revisionsrapport från hans tid som sjukhusdirektör i Umeå som, i princip, dömde ut honom som ledare. Men han har också fått kraftiga reaktioner på sitt, många gånger, drastiska språkbruk och dessutom kritiserats hårt av sin personal efter att ha citerat nazister eller använt sig av liknelser med nazister. Omdömen och ageranden som knappast har ökat förtroendet för honom bland de anställda.
? Shit happens, är Arne Björnbergs korta kommentar på sin uppsägning. Styrelsen och jag har kommit fram till att arbetet med viktiga utvecklingsfrågor i företaget kräver ett annat sätt än mitt att arbeta på.

Sören Olofsson tf VD
Nu vidtar ett nytt rekryteringsarbete för att finna företagets tredje ordinarie VD under 90-talet. Under tiden kommer Apoteket AB att ledas av Sören Olofsson som träder in som tillförordnad VD. Han sitter redan i Apotekets styrelse och kunde med kort varsel ta över chefskapet.
? I det läge Apoteket befinner sig är det viktigt med kontinuitet. Och eftersom jag var en smula disponibel tackade jag ja, säger Sören Olofsson.
I början av augusti slutade Sören Olofsson som VD på det medicintekniska företaget Ortivus. Dit kom han efter att tidigare varit högste chef för Huddinge sjukhus.
Före detta uppdrag uppmärksammades Sören Olofsson för sitt arbete med att förändra driftformen för S:t Görans sjukhus. I mitten av 1990-talet visade det nybildade S:t Görans sjukhus ett bättre ekonomiskt utfall än de sjukhus som fortsatte ?som vanligt?.
Det är kanske inte bara en slump att det blev ytterligare en före detta sjukhusdirektör som kom efter Arne Björnberg.
? Sjukvården är en viktig samarbetspartner för apoteken. Så kunskap om hur vården fungerar är naturligtvis viktig för Apoteket AB, säger Sören Olofsson. 

Att ta ansvar för sig själv och sin egen hälsa ligger i tiden. Att vårda sig själv innefattar att man behandlar sig själv vid enklare åkommor. Egenvård definieras oftast som ?användning av receptfria läkemedel på individens eget initiativ.? Från ett individperspektiv kan egenvård även inbegripa naturläkemedel, hälsokostprodukter, homeopatiska läkemedel samt terapier utan läkemedel. Självmedicinering är knappast baserad endast på vetenskap och beprövad erfarenhet, utan innehåller också element relaterade till traditioner och samhällsstruktur, etnisk bakgrund och t o m religion. Vad som är bra egenvård från tid till annan styrs också av trender.
Vi får nu till vår hjälp ett ökande antal mer eller mindre potenta läkemedel  som överförs till receptfritt sortiment. Som bevekelsegrunder för en ökad receptfrihet framförs ofta, att medborgarna har blivit kunnigare, att man kan få bestämma mer själv och att tillgängligheten ökar när man inte behöver gå till doktorn. Viktigast torde dock vara att statsmakterna vill minska trycket på den skattefinansierade sjukvården inklusive läkemedelsnotan.
Ansvaret för rådgivning och korrekt information kring preparaten flyttas i första hand över till apoteksdisken. Samtidigt ökar dock besparingskravet på Apoteket AB. Egenvårdinformation är inte gratis, och Apoteket AB torde ha bättre förtjänst av att balansera sina resurser mot försäljning av receptförskrivna läkemedel. Detta måste anses som ett skäl för att man på Socialdepartementet kan tänka sig att gå vidare och inte utesluter att ett kommande lagförslag kan innehålla försäljning av receptfria läkemedel i allmän handel.
Information om läkemedel kan, i dag införskaffas på många olika sätt, inte minst via Internet. För några kommer den senare källan att vara tillräcklig för att kunna hitta rätt behandlingsform. För andra leder däremot ökad kunskap till krav på än bättre rådgivning. Med ökad egenvård kommer andra konsumentdirigenter än de som är knutna till professionerna att få ökat inflytande. Detta gäller inte minst tabloid- och veckopressen och liknande trendsättare.
T ex ?Så botar du dig själv: De 50 bästa receptfria läkemedlen, tabellerade och värderade i Året Runt (nr 27/1998). Till detta kommer så att läkemedelsindustrin får ett större inflytande när informationen i ökande utsträckning kan riktas direkt till konsument.
För att kunna ge bra rådgivning krävs kunskap, insikt och dessutom empati. För bra rådgivning räcker det inte med att bara följa ett standardiserat frågeschema. Det gäller att höra det osagda. Vad som förefaller banalt kan, även om symtomen lindras, någon gång visa sig bli terminalt. Då kunskapen kring läkemedlen hela tiden förnyas, krävs dessutom ständigt fortlöpande utbildning. Kunskapsuppbyggnad kräver resurser, i tid och pengar.
Bra rådgivning är inte gratis, utan måste få kosta. I dag förankras egenvårdsterapin delvis genom de egenvårdshäften, som tagits fram i ett samarbete mellan apotek och landsting. Vare sig marknaden släpps fri eller inte, kan man fundera över om vi överhuvudtaget ska ha råd med någon rådgivning i framtiden och i så fall vem blir finansiär. Ska informationen betalas med ett påslag på varan eller genom en rådgivningskostnad, där den som har råd väljer att betala? Kanske kommer departement och landsting att anse att egenvårdsinformation trots allt är så viktig att den får kosta, att den ska finansieras med allmänna medel och att försäljningen av receptfria läkemedel alltjämt bör kopplas till professionell kompetens. Om däremot målsättningen med ökad receptfrihet endast är att minska de offentliga kostnaderna, kan vi nog förvänta oss ett fritt flöde på den öppna marknaden, där preparaten kanske kommer att säljas med hjälp av söta elefantungar.
Med anledning av den ökande egenvården världen över, har the International Pharmaceutical Federation och the World Medical Association nyligen tagit fram ett gemensamt dokument. Så, beslutsfattare, lyss till ett ord på vägen! ?People must be encouraged to treat medicines as special products to be stored and used with care, in accordance with appropriate professional advice.?

Personer över 85 år ingår sällan, eller endast i mindre omfattning, i kliniska läkemedelsstudier. I den aktuella holländska studien, som syftade till att studera samband mellan blodtryck och total mortalitet, följdes 835 individer, som var 85 år eller äldre, under 5?7 år.
Det noterades ett tydligt samband mellan lågt blodtryck och totalmortalitet. För dem med diastoliskt tryck under 65 mmHg var femårsmortaliteten 88 procent. För dem med diastoliskt tryck över 100 mmHg var dödligheten 59 procent. För dem med systoliskt tryck under 125 mmHg var femårsmortaliteten 85 procent och för dem med systoliskt tryck över 200 mmHg var dödligheten 59 procent.
Men lågt blodtryck var inte riskfyllt i sig. De låga blodtrycken orsakades av sjukdomar. För när forskarna korrigerat blodtrycksvärdena för hälsostatus fanns inte längre något signifikant samband mellan blodtryck och totalmortaliteten. Dock fanns ett samband mellan högt blodtryck och hjärt-kärlsjukdom samt stroke.
Blodtryckssänkande behandling påverkade inte livslängden, men den var inte heller förknippad med negativa effekter. Däremot såg man att de fysiska handikappen efter stroke och hjärtsjukdom var mindre vanliga bland dem som fick blodtryckssänkande behandling. n
British Medical Journal 1998;316:1780?4