Månads arkivering juli 2002

I början av sommaren (13 juni) publicerade The Lancet en mycket uppmärksammad rapport från den så kallade HOT-studien (Hypertension Optimal Treatment). En slutsats från studien var att det är riskfritt att sänka blodtrycket lägre än man tidigare räknat med, ett diastoliskt tryck på 80?85 mm Hg (se Läkemedelsvärlden nr 7-8/1998 sidan 44).
Studiens slutsatser har väckt omfattande diskussioner runt om i den medicinska världen. Till exempel så återkom The Lancet till ämnet när drygt fyra korrespondenssidor ägnades debatten den 15 augusti.
Flera av de forskare som reser invändningar mot slutsatserna i HOT-studien diskuterar vilket värde det har att sänka blodtrycket under 90 mm Hg. De pekar på att under denna gräns planar riskkurvorna ut. Om den medicinska eventuella nyttan är liten ? är det då rimligt att till enorma kostnader inleda aggressiv medicinering av en ännu större andel av befolkningen?
Några forskare diskuterar skillnader mellan gruppen diabetiker med högt blodtryck och hypertoniker utan diabetes. I ett inlägg har två israeliska forskare hittat en klar riskökning om blodtrycket för icke-diabetiker sänks under 80 mm Hg.
Fyra italienska forskare anmärker att anmärkningsvärt stort antal händelser (?hard events?) inte utvärderades utan istället exkluderades. De frågar om resultatet hade förändrats om dessa tagits med i utvärderingen.
I en replik bemöter Lennart Hansson och Alberto Zanchetti från HOT-studiens ledning synpunkterna i insändarskribenternas inlägg. Hansson & Zanchetti  skriver att en del material som ingick i den ursprungliga artikeln hade tagits bort av utrymmesskäl.
Ytterligare analyser kommer att publiceras senare. Hansson & Zanchetti försvarar studien som framgångsrik: ?the HOT study succeeded in bringing diastolic blood pressure to below 90 mm Hg in over 92% of patients, with an event rate that is by far the lowest of those in all other trials of antihypertensive treatments?. n
The Lancet 1998;352:571?5

Fördelarna med hormonersättningsbehandling efter klimakteriet väger tyngre än oron för biverkningar. De kvinnor som är tveksamma till behandlingen när de börjar med östrogen är i allmänhet mindre medvetna om de förebyggande effekterna av östrogen på benskörhet och hjärtkärlsjukdom. Kvinnor med negativa förväntningar på klimakteriet hade ofta haft någon närstående med stora klimakteriebesvär. Det visar en undersökning av kvinnors inställning till klimakteriet och östrogenbehandling som gjorts av Charlotta Wåhlander i Uppsala.
Undersökningen baseras på intervjuer av 9 kvinnor som använt hormonersättning i genomsnitt 9 år. Medelåldern var 61 år och syftet med studien var att undersöka vad det är som styr kvinnans val att ta hormonersättning, hur kvinnorna upplever klimakteriet och hennes erfarenheter av informationen om behandlingen.
Fördelen med att använda en studie med öppna frågor är att kvinnorna ges möjlighet att uttrycka egna tankemönster, menar Charlotta Wåhlander. De få undersökningar som hittills har gjorts har aldrig utrett patientens perspektiv på klimakteriet.
? Deltagarantalet i intervjuerna är lågt, men resultaten är tänkta att användas för att beskriva uppfattningar och inte för statistiska beräkningar, säger Charlotta Wåhlander.

Information på apotek
Undersökningen visar att mycket kunskap om läkemedel saknas. Vissa kvinnor hade många idéer om läkemedels egenskaper och en hel del tankar var kanske inte medicinskt försvarbara. Flest funderingar fanns kring hur läkemedel fungerar i kroppen.
? Man borde göra allmänheten medveten om att kunskaper finns på apoteken, säger Charlotta Wåhlander. Det är inte säkert att alla kvinnor vet vilka alternativa behandlingar som finns. Idag är det också stressigt hos läkarna och det är inte säkert att man hinner få svar på sina frågor.
Alla kvinnor i studien använde tabletter. Kritiken mot plåster var att deras verkan mattades av, så att kvinnorna till slut fick byta till tabletter. En annan synpunkt var att en allergisk hudreaktion hade uppstått, att märken efter plåstren syntes på stranden och att plåstret inte fäste ordentligt.

Information från läkaren
Nästan samtliga intervjuade kvinnor fick sin information om behandlingen från läkaren, vilket stämmer väl överens med tidigare svenska studier på hormonersättningsterapi. Många höll sig till samma läkare hela tiden vilket troligen ökar möjligheterna att ställa frågor om sin medicinering. Man vet från andra studier att ökad kunskap om sin medicinering också leder till större följsamhet till behandling.
? De kvinnor som jag har intervjuat är säkert präglade av att de tycker bra om den läkare de går till eftersom det är läkaren som har gjort urvalet av kvinnor och att kvinnorna valt att ställa upp.
Publicerade artiklar anger att användningen av hormonersättning ökar generellt. Kvinnor uttrycker också en mer positiv attityd till behandlingen, något som har ändrats mycket under de senaste åren. I och med att det publiceras mycket både om effekter på hjärta/kärl och osteoporos blir läkarna mer medvetna om fördelarna.
– När de kvinnor jag intervjuade startade hormonbehandlingen hade de inte uppfattningen att de skulle fortsätta så länge som de sedan har gjort. Där har säkert informationen från läkarna om de positiva långtidseffekterna spelat in. Det bekräftas också av det faktum att svenska kvinnliga gynekologer och hustrur till manliga gynekologer använder avsevärt mer östrogen än normalbefolkningen, säger Charlotta Wåhlander.
Både klimakteriet och behandlingen diskuterades ofta bland vänner som var i samma situation, både privat och i arbetslivet. Diskussionen med släktingar och bekanta rörde sig både om val av beredningsform och om övertalningar att starta behandling. Veckotidningar spelar också roll som källa.

Biverkningar inget större problem
En majoritet av kvinnorna sade sig inte fundera speciellt över biverkningar, eftersom de sällan upplevt några. De biverkningar man angav var korrekta, och det var mest långtidsbiverkningar man nämnde.
Problem med mellanblödningar diskuteras ofta i internationella studier som en stor anledning till dålig följsamhet till behandling. Det var inget problem som nämndes av någon av de intervjuade kvinnorna.
Studien tyder på att kvinnorna är väl medvetna om att de tillför hormoner som finns naturligt i kroppen. De fortsätter för att de anser att hormonersättning lindrar deras klimakterieproblem utan några större biverkningar. Läkaren spelar en roll i att starta behandling, men att fortsätta är kvinnornas eget val.
? Det kvinnorna uttrycker är ett medvetande om vad behandlingen innebär, säger Charlotta Wåhlander. De har kunskaper och sedan är det i mycket sunt förnuft som styr. Jag tycker att kvinnorna har bra koll på läget, säger Charlotta Wåhlander.

En lättnad
När det gällde inställningen till klimakteriet hade de flesta kvinnorna antingen haft negativa förväntningar eller inga förväntningar alls. De problem som angavs var de vanliga som svettningar och humörsvängningar och de flesta tyckte inte att problemen var så besvärande, även om man gärna ville bli av med dem.
Resultatet av intervjuerna bekräftar två olika svenska enkätstudier om kvinnors attityder till klimakteriet. Den ena visade att uppfattningarna om kvinnors attityder till klimakteriet skiljer sig väsentligt åt mellan läkarna och kvinnorna själva. Nästan hälften av kvinnorna ansåg att klimakteriet var en lättnad, en känsla som ökade med åldern. Bland läkarna var det nästan 90 procent som trodde att kvinnorna upplevde en känsla av saknad och förlust i klimakteriet medan det endast var 30 procent av kvinnorna som kände så.
Idéerna om att andra faktorer förutom klimakteriet påverkar hur kvinnan mår i den här åldern uttrycktes så här av en kvinna: ?Jag tror att klimakteriet kommer för de flesta när man är i den åldern att man har gamla föräldrar, de blir sjuka och dör, och så kommer generationen efter, där är det skola och tonårsproblem, och man ska räcka till för alla. Man glömmer helt enkelt hur man själv mår?.
Studien är ett examensarbete vid Institutionen för farmaci, avd för samhällfarmaci vid Farmaceutiska fakulteten i Uppsala och i samarbete med kvinnokliniken på Akademiska sjukhuset. Handledare har varit Chris Bingefors, Tanja Tydén och Lotta Lisper.  

Tillverkning av läkemedel inom Apoteksbolagets Produktion & Laboratorier, APL behövs för behandling av patienter med speciella behov. APL utvecklar och tillhandahåller läkemedel i form av standardiserade lagerberedningar eller som extemporeberedningar.
Informationen om extemporeläkemedel med speciell anpassning för pediatriskt bruk är knapphändig och svår att överblicka. Det var därför angeläget att skapa en samlad information om dessa beredningar i form av produktfaktablad,   s k ATL-blad.
? Vi fick många signaler om att det fanns ett stort behov av att göra något riktat till barn, säger Ulla Bengtsson på Apoteket AB. Syftet med bladen är främst att vara ett informationsunderlag för förskrivare av barnläkemedel och för de tillverkande sjukhusapoteken.
Innehållet i ATL-bladen baseras på litteraturreferenser och klinisk erfarenhet och har utformats i samarbete med medicinsk expertis på det pediatriska området.  Även om uppgifterna från de olika barnklinikerna har harmoniserats kan naturligtvis alternativa terapirekommendationer än de som anges på ATL-bladen förekomma.
ATL Barn gavs ut 1995 och man har i dagsläget inte några planer på en ny version.
? Den står sig fortfarande bra, men på sikt kommer den naturligtvis att revideras, säger Ulla Bengtsson. Det lades ner mycket jobb på den när den gjordes i att försöka få de kliniker som skriver ut den här typen av beredningar att tycka till om dosering och annat.
När det gäller de receptbelagda läkemedlen för barn säger Anna-Greta Hedstrand, VD för LINFO läkemedelsinformation AB, att man inte har några planer på att starta en speciell Barn-FASS. Man har fått förfrågningar om att göra diverse FASSar; för distriktssköterskor, tandläkare osv, men inte när det gäller läkemedel för barn.
? Men den nya datatekniken ger större möjligheter att selektera ut olika grupper ur FASS, säger hon. Du kan göra din egen lilla FASS och printa ut de sidor som du har användning av.  

Riktigheten i påståendet att ett läkemedels farmakokinetik varierar med åldern kan man snabbt bekräfta med en snabbkoll i FASS. De angivna barndoseringarna avviker ofta från vuxendoseringarna även om man kompenserar för kroppsvikten.
? Det faktum att de åldersrelaterade skillnaderna i farmakokinetik är större än den individuella variationen hos vuxna glöms ofta bort. Vad gäller nyfödda kan det röra sig om flera hundra procents skillnader per kilo kroppsvikt jämfört med vuxna, säger Anders Rane, professor i klinisk farmakologi vid Uppsala akademiska sjukhus.
Anders Rane är också en av föreläsarna vid läkemedelskongressen i Stockholm 19?21 oktober.

Upp och ner
Det är kanske mest känt att farmakokinetiken förändras vid hög ålder; den gradvis försämrade njurfunktionen leder till förhöjda plasmahalter av läkemedel som elimineras via njurarna.
Hos barn är farmakokinetiken i regel ännu mer komplex och svårförutsebar jämfört med äldre. Här handlar det nämligen inte alltid om successiva förändringar av farmakokinetiken åt samma håll ? i stället går det ofta ?upp och ner?.
För digoxin är exempelvis den gängse doseringen låg per kilo kroppsvikt hos nyfödda. För småbarn är den rekommenderade dosen istället högre än hos vuxna per kilo kroppsvikt, för att sedan minska.
Andra kända exempel i detta sammanhang är vissa antiepileptika och astmamedlet teofyllin.
? Där är den rekommenderade doseringen i tvåårsåldern högre än vad den skulle varit om man extrapolerat efter kroppsvikt från vuxendosen. Metabolismen är i de här fallen helt enkelt livligare hos barn än hos vuxna, säger Anders Rane.

Olika metaboliseringsvägar
Hos mycket små barn är såväl levern som njurarna mindre utvecklade i jämförelse med andra åldersgrupper, vilket generellt sett leder till förlängda halveringstider och ackumulering av läkemedel.
De enzymatiska mekanismerna för eliminering av läkemedel börjar fungera vid olika tidpunkter i barnets utveckling; sulfatkonjugering kan till exempel klaras av på ett tidigt stadium medan oxidering sker långsamt hos nyfödda.
Ett av de mer välstuderade läkemedlen i metaboliska termer är paracetamol, där metaboliseringsmönstret är helt annorlunda hos barn jämfört med vuxna. Hos nyfödda elimineras paracetamol genom sulfatkonjugering, medan glukoronidering är den dominerande metaboliseringsvägen hos vuxna.
? Metaboliseringen går dock ungefär lika fort i båda fallen, vilket gör att den rekommenderade doseringen för nyfödda stämmer ganska väl överens med efter kroppsvikt omräknade vuxendoser, säger Anders Rane.

Absorptionen sparsamt studerad
Mycket återstår att studera vad gäller barns biofarmaci. Ett ganska okänt fält är hur läkemedel tas upp i den gastrointestinala kanalen vid olika stadier i barnets utveckling.
? Läkemedelsabsorptionen hos barn är tyvärr väldigt sparsamt studerad, säger Anders Rane. 
 

I USA har statliga FDA sedan länge verkat för att få till stånd fler kliniska prövningar på barn. I början av 1995 skärptes kraven; man lättade bland annat på kraven på studiedesign för att få fler barn att inkluderas i prövningarna.
Lagstiftningen visade sig emellertid snart ganska tandlös. Så sent som 1996 var fortfarande 80 procent av de godkända läkemedlen i USA försedda med varningstexten ?säkerhet och effektivitet inte påvisad hos barn?. Till och med viktiga och etablerade läkemedel inom pediatriken som morfin och vissa anestetika saknade explicit märkning för användning på barn.

Svårare rekrytera barn
Att läkemedelsföretagen ofta är måttligt entusiastiska till barnstudier ? i USA och på andra håll ? har flera orsaker. Gruppen barn är en relativt liten population, vilket gör att det i bland kan vara svårt att motivera barnstudier från ett företagsekonomiskt perspektiv, eftersom vinsten blir begränsad.
Förutom att barnen är färre än de vuxna, är de dessutom sällan beredda att ställa upp som ?friska frivilliga?. Det finns av naturliga skäl en utbredd tveksamhet, inte minst hos föräldrar, till att ge läkemedel och låta ta upprepade blodprov på ett barn om det inte finns någon potentiell fördel med detta. I praktiken är det därför knappast genomförbart att använda barn som friska frivilliga.
Även om barnet har sjukdomen ifråga är risken större än hos vuxna för ett ?nej tack? till deltagande i en prövning. Två instanser ska i regel ge samtycke; både föräldrarna och helst också barnet ska förstå och acceptera vad det innebär att delta i en klinisk läkemedelsprövning.
Rekryteringen av patienter till dessa kliniska studier är följaktligen ofta mer tidskrävande än vid studier på vuxna. Dessutom måste informationen om studien vara anpassad till barnets ålder.

Försvårande faktorer
Det finns alltså en rad försvårande faktorer kring barns medverkan i kliniska prövningar. Enligt Anders Rane, professor i klinisk farmakologi vid Uppsala akademiska sjukhus och föreläsare vid läkemedelskongressen, finns dock ingen hindrande, oöverkomlig etisk problematik.
? Det är i högre grad fråga om en attitydsproblematik än etiska problem. Den negativa attityd som ofta finns hos föräldrar och sjukvårdspersonal kring läkemedelsstudier på barn kan ibland göra prövningarna besvärliga att fullfölja. Ett annat aber är att mätningen av subjektiva effekter, som är vansklig i alla patientgrupper, ofta blir ännu svårare hos barn, säger Anders Rane.
Men det finns också problem av mer teknisk natur.
? Det är förstås önskvärt att man minimerar antalet blodprovstagningar. Delvis kan det göras med hjälp av populationskinetiska modeller. Moderna analysmetoder med hög känslighet behövs också för att mäta i små blodvolymer.
I övrigt är det förstås centralt att de läkemedel som testas på barn verkligen är läkemedel som barn har nytta av.
? Kliniska prövningar bör bara utföras på läkemedel som är viktiga för barn. Om man begränsar prövningarna till essentiella pediatriska läkemedel ser jag inga egentliga etiska problem med kliniska prövningar på individer i dessa åldersgrupper, säger Folke Sjöqvist, professor vid avdelningen för klinisk farmakologi vid Karolinska institutet i Stockholm.

Förlängd patenttid
som lockbete
Efter att de nya reglerna trätt i kraft i USA 1995 godkändes alltså fortfarande de flesta läkemedel utan barnstudier. FDA och kongressen utsattes dock för ytterligare lobbyverksamhet från det amerikanska pediatrikersamfundet, vilket utmynnade i ny lagstiftning inom ramarna för FDA Modernization Act i november 1997.
Denna lagstiftning innefattade bland annat ?lockbeten? till läkemedelsindustrin; läkemedelsföretag som genomför barnstudier på läkemedel på vissa definierade indikationer belönas numera med sex månaders förlängd marknadsexklusivitet i USA för produkten ifråga.
En minst lika viktig förändring är att nya läkemedel som antas få en större klinisk användning hos barn nu också måste genomgå kliniska prövningar på barn, vilket ungefär motsvarar vad som gäller i EU. På förpackningarna måste det också anges att läkemedlen kan användas av barn om så är fallet.

Åldersrelevans i EU
I Sverige och EU finns idag ingen speciell lagstiftning som tvingar läkemedelsföretagen att inkludera barn i kliniska studier. Studiepopulationen i en klinisk prövning måste dock vara åldersrelevant med avseende på de patientgrupper som läkemedlet är avsett för.
Det är alltså i princip läkemedelsföretagen själva som beslutar om man vill ha barn som målgrupp för läkemedlet och därmed utföra barnstudier.
Marknadskrafterna kan sköta detta till belåtenhet ? har läkemedlet potential som barnläkemedel, finns också en avsättningsmarknad, och följaktligen ligger det i företagets intresse att utföra kliniska prövningar på barn.
Men man kan också tänka sig ett scenario där läkemedelsföretaget vägrar utföra barnstudier, trots att det ligger ett samhällsintresse i att få till stånd sådana.
? Frågan är då vem som ska betala för det hela. I USA har man löst detta lagstiftningsvägen via Orphan Drug Act, man har skapat en organisation som kan träda in i sådana situationer. Kanske skulle vi behöva något motsvarande här hemma, säger Anders Rane.
? Under vissa förutsättningar har vi från myndighetshåll redan idag, och då i samband med registreringssituationen, möjligheter att tvinga fram relevant dokumentation, säger professor Bo Odlind på Läkemedelsverket.
? Men normalt är vi hänvisade till dialog eller informella påtryckningar gentemot företagen.

Hårdare krav framöver
Anders Rane förutspår att det kommer att bli allt vanligare framöver med barn i kliniska studier på nya läkemedel.
? Prospektivt kommer myndigheterna i EU-länderna troligen att ställa allt högre krav på att kliniska prövningar på barn verkligen utförs. Gamla och välbeprövade läkemedel som ?smugit sig in bakvägen?, det vill säga där en doseringspraxis sedan länge etablerats empiriskt, är det dock ingen större idé att undersöka på barn i efterhand, säger Anders Rane.
Enligt Bo Odlind på Läkemedelsverket kan en skärpning av EU-lagstiftningen vara på gång relativt snart.
? Det är nog inte helt osannolikt att ett initiativ på EU-kommissionsnivå kommer med syfte att skärpa kraven på barnstudier för vissa typer av läkemedel, säger Bo Odlind. 
 

Det är något av ett Moment 22 att vi vet så lite om hur barn påverkas av läkemedel.
Okunskapen gör att föräldrar drar sig för att låta barnen vara med i kliniska prövningar ? något som bidrar till att vi fortfarande vet för lite.
Av förklarliga skäl är det inte enkelt att
rekrytera barn till kliniska studier av nya oprövade läkemedel och svårigheten accentueras ju mindre barnet är. Det kan vara nog så svårt att motivera friska vuxna att frivilligt ställa upp som försökskaniner.
Detta minskar företagens intresse att ta fram speciell dokumentation för barn. Dessutom är det begränsade patientunderlaget en avkylande faktor.
Företagen behöver därför rimliga morötter för att motiveras till särskilda barnstudier. En metod som används i USA är att företagen kan få ett halvårs förlängning på patentskyddet om man dokumenterar värdet för barnpatienter.
Vad vi dock vet är att en persons ålder är viktigare för ett läkemedels omsättning i kroppen än skillnaden mellan individer. Metaboliseringshastigheten kan variera med flera hundra procent beroende på patientens ålder. En rutinmässig
 extrapolering utifrån patientens vikt kan därför leda till grova doseringsfel.
 

En majoritet av Farmaciförbundets medlemmar vill behålla apoteksmonopolet. Man betonar att etablering av apotek måste vara en nationell angelägenhet. Man avstyrker också förslaget om att endast apotekare skall kunna vara verksamhetschefer vid en eventuell avreglering. Däremot ser man positivt på att ett samlat grepp tas för att samordna lagstiftning och myndighetsutövningen på området.
För att stärka patientens rätt vill Farmaciförbundet lagstifta om ett antal punkter. Det gäller patientens rätt till kvalitet och säkerhet i läkemedelsinformationen, rätt till geografisk tillgänglighet till läkemedel, rätt till ekonomisk tillgänglighet till läkemedel samt rätt till enhetliga läkemedelspriser.
? Principen ska gälla både om man har monopol och i ett avreglerat system, säger Britt-Marie Johansson, ordförande i Farmaciförbundet. Det kan faktiskt behövas ännu mer regler i ett avreglerat system för att stärka patientens rätt.

Monopolet kvar
Av Farmaciförbundets medlemmar är det 70 procent som avvisar förslaget om konkurrensutsättning av läkemedelsdistributionen. Mot bakgrund av tidigare erfarenheter av avregleringen av exempelvis elmarknaden, posten och taxinäringen tror man inte att man har något att vinna.
? Vi tror inte att de svenska läkemedelskonsumenterna skulle få lägre läkemedelspriser vid en avreglering. Distributionskostnaden utgör en så liten del av det totala läkemedelspriset att effekterna troligen blir marginella. I USA där den fria konkurrensen alltid har rått är läkemedelspriserna i genomsnitt 50 procent högre, säger Britt-Marie Johansson.
Enligt Farmaciförbundet kommer det att bli svårt för enskilda aktörer att klara målen om en medveten långsiktig högkvalitativ och kostnadseffektiv apoteksverksamhet. Att den myndighetsutövande verksamheter renodlas till de föreslagna myndigheterna tycker man däremot är bra.
I utredningen sägs att tillgängligheten till läkemedel skulle öka om läkemedelsdistributionen konkurrensutsätts.
? En motfråga man kan ställa är för vem den ökade tillgängligheten ska gälla ? för de bilburna stadsborna som kör till stormarknader eller i glesbygden, säger Britt-Marie Johansson.
Farmaciförbundet tycker inte att det behövs någon ny myndighet för prisbildningssystemet. I stället kan Riksförsäkringsverkets läkemedelssektion utökas med ett antal befattningar.

Alla kategorier kan informera
Farmaciförbundet tycker att det är positivt som utredningen föreslår att stärka läkemedelskommittéernas roll. Däremot instämmer man inte i förslaget om att huvudsakligen apotekare och kliniska farmakologer skall delta i sjukvårdens patientinformation
? Vid en förstärkning av läkemedelsinformationen till läkemedelkonsumenterna behövs alla yrkeskategorier, säger Britt-Marie Johansson.
Farmaciförbundet menar att de som har de bästa förutsättningarna att förmedla information till patienter och även återföra värdefull information till förskrivarna är de som har bred kundkontakt och är engagerade i hela läkemedelsförsörjningen.
Man är också positiv till att införa läkemedelsprofiler, men man tycker att det är orealistiskt att kunna vidareutveckla dem till att omfatta levnadsvanor, sjukdomar mm.
? Vi är ytterst tveksamma till om apoteksverksamheten tål en utökning av tjänsterna i dagsläget. En viktig fråga som inte belyses tillräckligt är vem som ska stå för de kostnader som det för med sig för apoteken, säger Britt-Marie Johansson.

Stärk kvinnligt företagande
Farmaciförbundet menar att det är viktigt att statsmakterna vid en eventuell avreglering stödjer kvinnligt företagande. Stödet bör inte bara gälla i 12 månader som idag utan utsträckas till 36 månader.
? Kvinnor utgör en majoritet av apotekens personal. Med tanke på det faktum att färre kvinnor än män startar egna företag tycker vi att det är viktigt att underlätta för kvinnor att starta apotek. Det är viktigt för att dessa nya småföretag ska nå ekonomisk bärighet, säger Britt-Marie Johansson.

Mot apotekshierarkin
Farmaciförbundet ogillar förslaget att endast en apotekare ska kunna vara verksamhetschef.
? Vi vill fokusera på utbildning, erfarenhet och personlig lämplighet i stället för den traditionella apotekshierarkin, säger Britt-Marie Johansson. 
Man avstyrker också förslaget om att endast en receptarie eller annan person med högre farmaceutisk utbildning ska vara tillgänglig på apotek. Om förslaget antas på den punkten måste man göra det möjligt att delegera till annan farmaceutisk personal. Enligt Farmaciförbundet visar förslaget på risken med fri konkurrens som enbart har vinst som drivkraft. 
Farmaciförbundet saknar vissa områden i utredningen. Det är dels effekterna av nuvarande högkostnadsskydd samt apoteksverksamhetens roll i det folkhälsopolitiska arbetet. Högkostnadsskyddet är ur patienternas synpunkt helt obegripligt och svårt att överblicka, särskilt för äldre hävdar Farmaciförbundet. 

Ett apotek i Mellansverige fick i slutet av juli ett klagomål från sjukvården angående parallellimporterat Sandostatin, 50 mikrogram/mL i enmillilitersampuller. På förpackningen var denna styrka angiven, men ampullerna i förpackningen var märkta med en tio gånger högre styrka.
Apotekschefen ringde upp Apotekets kvalitetsavdelning, som reklamerade produkten omedelbart. Av misstag angav man dock varunumret för ?vanligt? Sandostatin och företagsnamnet Novartis på reklamationen, trots att det gällde Medartuums parallellimporterade Sandostatin. När Novartis informerades av Apoteket, beslöt man i samråd med den tjänstgörande läkemedelsinspektören att initiera ett återkallande.
Dagen därpå, när Läkemedelsverket fått in den felaktiga förpackningen, upptäckte man att det var frågan om parallellimporterat Sandostatin från Medartuum. Novartis? återkallande kunde lyckligtvis hävas innan det hunnit få några konsekvenser, och istället kunde man sätta igång en riktad indragning av den aktuella batchen av det parallellimporterade läkemedlet.

Etiketten över företagsnamnet
En förklaring till att reklamationen från apoteket blev felaktig var att apoteksetiketten var klistrad ovanpå företagsnamnet Medartuum. Apotekschefen tog då för givet att det rörde sig om Novartis? Sandostatin, och på kvalitetsavdelningen slog man bara upp varunumret för Novartis? Sandostatin i prislistan när man fyllde i reklamationen.
Apotekschefen på det aktuella apoteket tar på sig skulden för den uppkomna situationen.
? I våra riktlinjer står att vi vid misstänkt allvarliga fel ska ta telefonkontakt med kvalitetsavdelningen. Det gjorde jag men tyvärr angav jag aldrig varunumret. Om vi fyllt i en vanlig reklamation hade nog problemet aldrig uppstått, säger apotekschefen.
Pär Tellner, apotekare och registreringschef på Novartis, tycker att apoteken bör skärpa sin uppmärksamhet vid reklamationer på produkter där parallellimport finns.
? Det räcker inte med att kontrollera varunumret i prislistan, utan det måste läsas av från kartongen. Särskilt gäller det när man av utrymmesskäl tvingats sätta etiketten över företagsnamnet, säger Pär Tellner.
På Läkemedelsverket instämmer man i kritiken från Novartis.
? Samtidigt kan man också vara kritisk mot parallellimportörernas utformning av förpackningarna, säger Roland Forsberg i Läkemedelsverkets reklamationsgrupp.

?Boven? i Skottland
Händelsen aktualiserar inte bara apotekens rutiner för reklamationer, utan belyser också vikten av kvalitetssäkring vid det extra moment som alla parallellimporterade läkemedel genomgår ? ompackningen. Den som gjort det största felet i den här historien är naturligtvis inte apoteket utan parallellimportören, vars ompackningsrutiner har fallerat.
? Man får inte glömma att ?boven? i det här dramat är det företag i Skottland som Medartuum anlitar för ompackningen, även om Medartuum förstås är ansvariga i Sverige. När man tillför ett ytterligare steg i läkemedlets väg till apoteken, som till exempel ompackningsmomentet vad gäller parallellimporterade läkemedel, ökar risken för fel, säger Roland Forsberg.
Urban Edman, VD för Medartuum, ser mycket allvarligt på det inträffade. Man har satt igång en intern utredning för att ta reda på vad som ligger bakom misstaget.
? Naturligtvis är det här väldigt otrevligt och beklagligt. Vi kommer att se över rutinerna tillsammans med ompackningsföretaget och vi gör allt vi kan för att något liknande inte ska kunna hända i framtiden, säger han. 

Som om Astras förestående avregistrering av Losec kapslar (se sidan 10) inte skulle ge landets parallellimportörer av läkemedel tillräcklig huvudbry; nu kommer ny statistik från Läkemedelsverket som visar att parallellimporterade läkemedel är kraftigt överrepresenterade bland de reklamationer som inkommit till verket från landets apotek.
Under perioden augusti 1997 till och med juli 1998 var antalet reklamationer på  parallellimporterade läkemedel 189. Motsvarande siffra för samma preparat levererade från originaltillverkaren, det vill säga icke parallellimportörer, var 220 under samma tidsperiod.
Tar man hänsyn till hur många förpackningsenheter enligt varunummer som såldes av dessa läkemedel, blir felfrekvensen tre gånger större i gruppen parallellimporterade läkemedel (0.21 promille) jämfört med motsvarande grupp icke-parallellimporterade läkemedel (0.7 promille).
Flest reklamationer av parallellimporterade läkemedel gällde produkter från den klart marknadsledande parallellimportören, Cross Pharma AB.

?Södertälje? bättre än ?España?
? Visst låter siffrorna alarmerande, men det har i ytterst få fall funnits någon rationell bakgrund till reklamationerna, säger Freddie Norberg, VD för Cross Pharma.
? Det har i princip aldrig handlat om egentliga fel på läkemedlet. Ett typiskt scenario har istället varit att en patient tagit Astra Hässles Losec under en längre tid, bytt till ?vår? Losec, och plötsligt inte upplevt någon effekt av läkemedlet längre. Därför har de gått till apoteket och klagat. När vi sedan fått in den reklamerade förpackningen har vi skickat den till Astra i Södertälje ? där ju läkemedlet förresten ursprungligen är tillverkat ? för analys. Där har de inte en enda gång hittat något fel på någon av de reklamerade produkterna som vi skickat dit, säger Freddie Norberg.
? Man kan se det som en utebliven eller negativ placeboeffekt. Ofta har detta varit sammankopplat med det faktum att det land där läkemedlet blivit frisläppt på marknaden tidigare stått angivet på förpackningen, till exempel ?España?. Nu har märkningsreglerna ändrats och det står istället ?Södertälje, Sweden? på de Astra-tillverkade förpackningarna. Mycket riktigt har vi sedan ändringen upplevt en minskning i antalet reklamationer, säger Freddie Norberg.
? Det är viktigt att påpeka att parallellimporterade läkemedel inte är sämre läkemedel, säger Ulf Janzon, VD för Paranova Läkemedel och ordförande i FPL, Föreningen för parallellimportörer av läkemedel, och hänvisar till en dansk studie som gett vid handen att parallellimport inte inneburit någon kvalitetssänkning.

Fyra indragningar
Visserligen var de flesta reklamationerna i Läkemedelsverkets statistik av relativt trivial karaktär (se tabell), men vid fyra tillfällen visade sig reklamationerna på parallellimporterade läkemedel så allvarliga att de ledde till indragningar. Antalet indragningar av motsvarande, icke-parallellimporterade läkemedel var under samma tidsperiod noll.
Indragningarna av parallellimporterade läkemedel orsakades i samtliga fall av felmärkta ytterförpackningar. Detta har i sin tur ibland berott på brister i ompackningsmomentet, som i fallet med parallellimporterat Sandostatin från Medartuum (se angränsande artikel).
Ett annat exempel berodde på ett tryckfel, som i ett fall med parallellimporterat Lanzo från Cross Pharma. Rätt styrka var angiven på ett flertal ställen, men en lägre styrka hade angivits med små bokstäver på innehållsdeklarationen.

Viss självkritik
Paranova Läkemedel, som visserligen har en förhållandevis liten marknadsandel, har bara råkat ut för tre reklamationer. Enligt Ulf Janzon har företaget vidtagit flera kvalitetssäkrande åtgärder vad gäller ompackningsmomentet.
? Exempelvis låter vi aldrig flera läkemedel befinna sig i samma ompackningsrum, även om städningen mellan de olika tillverkningssatserna kostar en hel del, säger Ulf Janzon.
Hos parallellimportörerna kan dock skönjas ett visst mått av självkritik.
? Genombrottet för parallellimport av läkemedel har gått snabbare i Sverige än på något annat håll i Europa. Idag kan jag ärligt säga att vi har tillräcklig kvalitetsnivå på ompackningen, men visst har den här första tiden varit en inlärningsperiod även för oss, säger Urban Edman, VD för Medartuum i Göteborg.

Polycystiskt ovarialsyndrom, PCO, är den vanligaste formen av infertilitet beroende på utebliven ägglossning. Det är associerat med menstruationsstörningar och förändrad hormonbalans och leder till att många kvinnor i reproduktiv ålder söker gynekolog eller infertilitetsklinik.
Ny forskning visar att polycystiskt ovarialsyndrom inte enbart bör betraktas som en gynekologisk sjukdom. Eftersom de drabbade kvinnorna även har insulinresistens bör sjukdomen snarare betraktas som en form av det metabola syndromet som manifesteras i tidig ungdom med gynekologiska symtom.
Medel mot insulinresistens som metformin kan spela en viktig roll i framtida behandling av tillståndet genom att förbättra både endokrin och metabol störning och reducera risken för vaskulär sjukdom. Det kommer eventuellt att ersätta de terapier som idag används för att behandla individuella komponenter av PCO.

Okänd sjukdomsorsak
Sjukdomsorsaken är okänd men ny forskning pekar alltså på att den principiella underliggande orsaken till PCO har med insulinresistens att göra. Denna leder till abnorm ökning av insulinproduktionen från bukspottkörteln som i sin tur stimulerar överdriven androgen produktion från äggstockarna. Kvinnorna har ofta höga blodfetter och en predisposition för typ 2-diabetes och kardiovaskulär sjukdom senare i livet.
PCO verkar därför ha många kännetecken gemensamt med det metabola syndromet. En artikel i British Medical Journal (1998?317:329-332) fokuserar på nya förändringar i attityden till polycystiskt ovarialsyndrom. Sambandet med insulinresistens är ett koncept som inte bara är viktigt för patienternas hälsa men också  ger potential för ny behandling menar författarna.
Vissa fakta talar för att PCO skulle ha en genetisk koppling eftersom man vet att det är vanligare i vissa familjer. Hos mannen kan störningen uttryckas som en för tidig flinskallighet. Sjukdomen startar i sen barndom och  insulinresistensen ökar dramatiskt vid puberteten. 

Behandla insulinresistensen
Kvinnor med PCO behandlas idag beroende på deras symtom som oregelbunden mens, ökad hårväxt eller infertilitet. Eftersom den principiella underliggande orsaken vid PCO är insulinresistens prövar man nu att behandla den i stället.
Viktnedgång har liksom vid typ 2-diabetes flera fördelar men kan vara svår att genomföra. I några helt nyligen genomförda mindre studier har man undersökt effekten av läkemedel som påverkar insulinresistensen. Man har använt metformin, en biguanid som ofta används vid typ 2-diabetes, samt troglitazon som dock drogs in från den europeiska marknaden på grund av leverpåverkan i slutet av förra året.
Försöken hittills har bara inkluderat ett fåtal personer men resultaten är lovande.  Försökspersonerna fick sänkning av blodsockret vilket ledde till minskad produktion av androgen- och luteiniserande hormon. Dessutom ökade koncentration av könshormonbindande globulin vilket resulterade i mindre bioaktivt tillgängligt testosteron. De preliminära resultaten talar för att behandling med metformin av överviktiga kvinnor med PCO återställer regelbundna menstruationscyklar och ägglossning. Dessutom har några studier visat att kvinnorna gick ner i vikt trots fortsatt normal diet och livsstil samt att bukfetman minskade.
Genom att behandla nyckelfaktorer i sjukdomen löser man inte bara de gynekologiska problemen som hör till syndromet, utan man reducerar även risken för vaskulär sjukdom senare i livet. Det finns ett stort behov av randomiserade placebokontrollerade studier för att fastställa de potentiella fördelarna av denna behandling för kvinnors hälsa.

Ironiskt nog är läkemedel ofta dyrare i tredje världen än i västvärlden. En orsak till detta är att konkurrensen om marknadsandelar ännu inte är lika aggressiv i u-länderna som i i-länderna; priserna pressas sällan i samma utsträckning som här hemma.
I Sydafrika har man nu med hälsoministern Nkosazana Zuma i spetsen börjat se parallellimport som en möjlighet att göra läkemedel mer lättillgängliga för den fattiga majoriteten sydafrikaner.
Följaktligen antog den sydafrikanska nationalförsamlingen i oktober i fjol den så kallade ?Medicines and Related Substances Control Amendments Act?, där några inslag är införande av generisk förskrivning och åtgärder som syftar till att underlätta parallellimport av läkemedel.

Brott mot patentlagstiftning?
Reaktionerna från läkemedelsföretagen har inte låtit vänta på sig. När lagstiftningsförslaget blev känt sköt exempelvis multinationella Merck en del av sina tilltänkta investeringar i Sydafrika på framtiden.
Enligt företagets Sydafrikachef Donald De Korte var företaget nu tvunget att ?överväga sin närvaro i Sydafrika?, men han betonade att detta inte skulle ses som ett hot, utan ett sätt att ?visa hur allvarligt förslaget är?.
Läkemedelsföretagens huvudinvändning är att de anser att den nya lagstiftningen strider mot internationell patentlagstiftning. Man hävdar att parallellimport till Sydafrika är olaglig med hänvisning till det internationella TRIPS-avtalet, som Sydafrika skrivit under.

?Gisslandrama?
Trots påtryckningarna modifierades bara lagstiftningsförslaget marginellt innan det antogs. Därför satte Clintonadministrationens handelsförhandlare, med läkemedelsindustrin bakom sig, i juli press på Sydafrika genom att vägra verkställa tidigare beslut om handelsförmåner för en rad sydafrikanska produkter.
Detta försvårar för vissa sydafrikanska företag som bedriver handel med USA, och en representant för en drabbad amerikansk importör liknade den uppkomna situationen vid ett gisslandrama. De drabbade företagen verkar inom områden som är vitt skilda från läkemedelsindustrin, exempelvis stålindustrin och byggbranschen.
USA har också placerat Sydafrika på en så kallad ?watch list? över länder som bryter mot internationell patentlagstiftning. Beslutet om de indragna handelsförmånerna välkomnades omedelbart av PhRMA, en amerikansk sammanslutning av läkemedelsföretag.

Omstridd import
Fenomenet parallellimport minskar läkemedelsföretagens intäkter och är av förklarliga skäl inte populärt hos läkemedelsproducenter i någon del av världen.
I många i-länder är dock parallellimport av läkemedel som bekant både tillåten och etablerad. Förespråkarna beskriver ofta parallellimport som en önskvärd och prispressande tillämpning av principen om fritt varuflöde över gränserna.
Internationella domstolar i såväl EU som Japan har också flera gånger slagit fast att patentinnehav i ett land generellt sett inte medför någon rätt att förhindra parallellimport.
De amerikanska påtryckningarna kommer när förhandlingsläget låsts, och samtidigt som en sydafrikansk domstol behandlar lagstiftningens konstitutionella aspekter. I februari inlämnades nämligen en anmälan mot lagstiftningen där 41 läkemedelsföretag gjorde gemensam sak. I denna har företagen främst tagit fasta på det faktum att den nya lagstiftningen ger hälsoministern befogenhet att överträda tidigare patentlagstiftning.

Vill du sluta röka? Byt då ut din vanliga tandkräm och använd Nikodent i stället. Visserligen kostar en tub närmare 100 kronor, men dina tänder får samma skydd som med din gamla tandkräm och på köpet får du hjälp att sluta röka.
Tandkrämen innehåller inte nikotin varför den kan användas av gravida kvinnor. Den kan också användas i förebyggande syfte för att hindra ungdomar att börja röka, skriver företaget I.F. Kosmetik & Hårvårdskompaniet i ett pressmeddelande.
Tandkrämen har en antabusliknade effekt. Den innehåller aromatiska oljor från växtriket som påverkar lukt- och smaksinnet så att röksmaken blir mindre behaglig.
Produkten är inte godkänd av Läkemedelsverket. Men det är ingen tvekan om att den ska klassas som antingen läkemedel eller naturläkemedel.
? En produkt som lanseras för rökavvänjning och påstås lindra abstinenssymtom av rökning är enligt lagen ett läkemedel, säger Helena Calles, apotekare och handläggare av klassificeringsfrågor på Läkemedelsverket.
Björn Aadnekvam, I.F. Kosmetik & Hårvårdskompaniet, säger att företaget ska registrera tandkrämen som ett naturläkemedel. Men marknadsföringen är tills vidare uppskjuten.  

De båda aktuella utredningarna på läkemedelsområdet dryftas nu in i det sista hos många av de remissinstanser som uppmanats lämna synpunkter till socialdepartementet.
Trots att remisstiden närmar sig sitt slut (1 oktober), hade endast 14 av 81 remisssvar inkommit vid denna tidnings pressläggning. Till de ?tyngre? instanserna som funderat färdigt hör två stora fackförbund, Handelsanställdas förbund och Vårdförbundet, samt arbetsgivarorganisationen Svensk Handel.
Med ett inlägg på DN Debatt i början av september offentliggjorde Handels ordförande Kenth Pettersson förbundets huvudsakligen positiva inställning till ?Läkemedel i vård och handel?.
Handels välkomnar förslaget att avskaffa apoteksmonopolet och kraven på apotekarkompetens, men säger av rättviseskäl nej till förslaget om fri prisbildning. Handels anser också att utredningen borde föreslagit försäljning av receptfria läkemedel i butikerna.
Även Vårdförbundet säger i sitt remisssvar att de saknar ett förslag om försäljning av receptfria läkemedel i handeln. Man applåderar däremot den föreslagna konkurrensutsättningen av Apoteket AB och förslaget om frivilliga läkemedelsprofiler, men avstyrker förslaget om att verksamhetschefer på apotek måste vara apotekare.

Utförsäljning föreslås
Svensk Handel, en sammanslagning av Grossistförbundet, Köpmannaförbundet och Handelsarbetsgivarna, efterlyser en mer långtgående fri prissättning än den som föreslås i utredningen och en omedelbar utförsäljning av Apoteket AB.
Även Svensk Handel beklagar inte helt oväntat att utredningen inte föreslår receptfritt i butikerna. En av motiveringarna lyder att utvecklingen mot ökad egenvård i samhället är positiv.
SFAM, Svensk förening för allmänmedicin, för dock här ett totalt motsatt resonemang. Man håller med Lars Jeding om att försäljningen av receptfria läkemedel bör knytas till apoteken, eftersom en ökad försäljning av receptfria läkemedel inte är önskvärd.
Allmänmedicinarna har ingen bestämd hållning i frågan om konkurrensutsättning av Apoteket AB; man tror förslaget leder till bättre service men knappast billigare läkemedel, och saknar en diskussion om följderna av en utökning av antalet försäljningsställen. SFAM tror att läkemedelskonsumtionen kan komma öka om förslaget blir verklighet, och ifrågasätter om detta är önskvärt ur ett folkhälsoperspektiv.
Vidare stöder man fri prissättning, men uttrycker tveksamhet gentemot läkemedelsprofiler innan systemet utvärderats. I frågan om generisk substitution förordar SFAM dagens system med frivilliga överenskommelser mellan förskrivare och lokala apotek.

Ingen samsyn från
landstingen
Sex av landets landsting har också levererat sina synpunkter på utredningarna. Landstingens åsiktsskillnader är närmast diametrala; medan Uppsala läns landsting exempelvis välkomnar förslaget om avskaffande av apoteksmonopolet, anser Jönköpings läns landstingsstyrelse att ?Apoteket AB sköter läkemedelsdistibutionen på ett bra sätt och ingen förändring bör ske för närvarande?.
Landets största läkemedelskommitté, den i Göteborg och södra Bohuslän, är positiv till förslagen om monopolavskaffande, läkemedelsprofiler och generisk substitution, men tycker liksom Handels och Vårdförbundet att receptfria läkemedel borde få säljas utanför apoteken. Kommittén tror dock i motsats till Lars Jeding att landstingsutgifterna kommer att öka om förslagen verkställs. Enligt kommittén ?diskuteras inte finansieringen av förslagen på ett seriöst sätt i utredningen?.
MFR, Medicinska forskningsrådet, har avstått att lämna synpunkter på läkemedelsutredningarna.

Säkerhetsmarginalerna i receptexpeditionen har reducerats betydligt. Förutsättningarna att ge författningsmässig information om läkemedel är inte acceptabel. Organisation, exponering och rutiner i självval är otillfredsställande. Kötiderna är tidvis oacceptabelt långa.
Så kan de viktigaste punkterna i rapporten från Läkemedelsverkets inspektion i somras sammanfattas.
I en kommentar säger Apoteket AB:s tillförordnade VD Sören Olofsson att man ska omprioritera arbetet så att problemen kan rättas till så snabbt som möjligt. Bland annat ska IT-systemet förbättras.
Omläggningen av kreditsystemet som skulle börja den 1 oktober skjuts på framtiden ett antal månader.
? Vi vill först testa funktionen och samla erfarenheter från några apoteksgrupper. Jag hoppas vi kan genomföra kreditfunktionen i apotekskortet kring årsskiftet, säger Thony H Björk, informationsdirektör i Apoteket AB.
Han anser att de påtalade bristerna beror på en kombination av en intern rationalisering, det svårförklarade förmånssystemet och en kraftig volymökning. Men han betonar att säkerheten inte blivit lidande:
? Vi har till exempel inte fått fler Lex Maria-fall.
Farmacevtförbundet har med anledning av rapporten krävt att det tidigare beslutade besparingspaketet rivs upp.
? Jag kan aldrig tänka mig att det blir aktuellt att åter öppna 27 stängda apotek och återanställa 900 farmaceuter som slutat, säger Thony Björk. 

Vid årsskiftet försvinner Losec i kapselform. Att Astra skulle avregistrera kapselformen för att motverka parallellimporten kommer inte oväntat (se Läkemedelsvärlden nr 10-1997, sidan 11). Läkemedelsverket har beslutat att avregistrera all parallellimport av Losec vid samma tidpunkt.
Från den 1 januari 1999 ska det alltså bara finnas Losec Mups från Astra på apoteken ? inga kapslar.
? Parallellimportörerna fick fyra månader på sig att göra slut på sina lager. Vi utgår från att de inte köper på sig mer än vad de kan sälja fram till årsskiftet, även om det inte är lätt att kontrollera, säger Christer Backman, Läkemedelsverket.

Överklagar beslut
Parallellimportörerna kommer att överklaga den, som de tycker, för snabba avregistreringen. De vill förlänga avvecklingstiden för att de ska slippa risken att efter årsskiftet få kostsamma returer. Returer drabbar parallellimportörerna hårdare  ekonomiskt än originaltillverkaren.
? För Astra kostar eventuella returer i princip bara produktionskostnaden. Vi har ju betalat fullt pris för våra produkter utomlands, säger Ulf Janzon, VD för Paranova Läkemedel och tillika ordförande i parallellimportörernas förening.
Det finns ett exempel där ett land godtagit parallellimport trots att originaltillverkaren ersatt den gamla produkten med en ny och bättre variant. För cirka fem år sedan tillät ändå den danska Sundhedsstyrelsen parallellimport av en gammal variant av Sendoxan (cyklofosfamid).
Hans Hillgren, idag parallellimportör i svenska Trans Euro Medical, drabbades av detta under sin tid i Asta Medical, tillverkare av Sendoxan.
? Trots att vi ersatt den gamla svårlösliga produkten med den nya lättlösliga produkten fick den gamla importeras med myndighetens godkännande, säger han.

Språngbräda
Losec har varit språngbräda för parallellimporterande företag i Sverige. Cross Pharma var det första i Sverige och omsatte en kvarts miljard kronor förra året, till största delen Losec-försäljning. Företagets omsättning kommer självfallet att sjunka när det inte längre får sälja
Losec.
? Men vi faller inte för det. Vi har ett 15-tal andra produkter och dessutom kommer vi att lansera ett antal generiska läkemedel framöver, säger Freddie Norberg, VD för Cross Pharma.
Idag har de totalt åtta parallellimportörerna tagit 60 procent av Losecförsäljningen i Sverige. Under första halvåret i år var försäljningen av Losec värd 467 miljoner kronor AIP (apotekens inköpspriser).

Trögt för Mups
Av Astras 40-procentiga marknadsandel svarar Mups för knappt hälften. Enbart en femtedel av all Losec som säljs idag är Mups, medan resterande 80 procent fortfarande är kapslar.
I Danmark avregistrerades kapselformen i april 1998, strax efter att tablettformen Mups lanserats.
Utöver Danmark och Sverige har Mups enbart lanserats i Finland. I det senare landet har inget beslut om avregistrering av kapseln kommit när detta nummer av Läkemedelsvärlden pressläggs.
Astra har aviserat att Mups kommer att ersätta kapseln överallt.
? Mups är nästa generation av Losec och vi kommer successivt att ersätta kapseln på alla marknader. Men varje lansering beslutas utifrån marknadsskäl, och de kan variera från land till land, säger Mikael Widell, presschef på Astra.
Fast när man ska lansera Mups och avregistrera kapseln i de olika länderna vill inte Astra uppge.
? Det kan ta 3?5 år tills utbytet har skett världen över, säger Mikael Widell.

Bättre fast billigare
När företag lanserar nya generationer av läkemedel brukar den nya produkten ha ett högre pris än den gamla. Men med Mups går Astra mot den strömmen, Mups kostar 9?14 procent mindre än kapseln. Skillnaden i pris mellan Mups och de billigaste parallellimporterade kapslarna är 3?9 procent (källa: Pia Axelsson, A-ekonomi).
Astra motiverar prissättningen med att det är billigare att tillverka Mups. Man tar tillvara den aktiva substansen omeprazol effektivare med Mups. Men eftersom produktionskostnaden är en liten andel av det slutliga priset på Losec finns det ett viktigare skäl: parallellimporten.
? Vi tror att vi bättre kan uppnå en prisharmonisering med Mups, och därmed motverka parallellimporten, säger Mikael Widell.
Freddie Norberg tror att utan parallellimport hade priset på Mups blivit avsevärt högre.
? Jag tror att det aldrig tidigare har hänt att en ny och bättre produkt får ett pris som är tio procent lägre. Tack vare parallellimporten har samhället sparat en massa miljoner kronor på Losec ? både tidigare och i framtiden tack vare att Mups blev så billigt, säger han. 

En tendens i läkemedelsvärlden har under de senaste 22 åren varit utvecklingen av läkemedel mot välfärdssjukdomar och kosmetiska/sociala åkommor som i hög utsträckning återfinns hos befolkningen i västvärlden. Preparat som Regain mot håravfall, Xenical mot fetma och nu senast ? ?den blå diamanten? ? Viagra mot impotens är några aktuella exempel.
Det finns naturligtvis personer som är i mycket stort medicinskt behov av vart och ett av dessa preparat, och för vilka det kan vara livsviktigt att de existerar. Men när över 3 000 barn dör i olika diarré-sjukdomar i tredje världen varje dag är det svårt att hävda att det är tunnhåriga västerländska män med bilringar och slapp snopp som man ska koncentrera de medicinska forskningsresurserna kring. Ändå har läkemedelsindustrin lagt ner stora pengar på att ta fram dessa preparat, främst för just denna målgrupp.
Det finns en klar tendens att läkemedelsindustrin prioriterar den rika västvärldens sjukdomar och åkommor före medicinskt mer akuta problem i tredje världen. Detta kan naturligtvis ses som läkemedelsindustrins cyniska val att utveckla läkemedel för dem som kan betala. Men det är egentligen inte något man kan klandra industrin för. Läkemedelsindustrins kommersiella villkor är ju sådana att man måste få tillbaka de enorma summor pengar som det kostar att utveckla ett läkemedel ? helst flera gånger om, dessutom. Därför måste man satsa på läkemedel för patienter och regeringar som är stadda vid kassa. Något annat skulle aktieägarna sannolikt snabbt sätta stopp för.
Men det finns också en annan, parallell, utveckling som sakta börjar ta fart. Det är de ?goodwill?- eller samvets-projekt som vissa läkemedelsföretag bedriver. Först ut var amerikanska Merck, Sharp & Dome (MSD) som redan för drygt tio år sedan började skänka bort sin produkt Mectizan (ivermectin) till de cirka 18 miljoner drabbade av parasitsjukdomen ?river blindness? som förekommer främst i mellersta Afrika och i Latinamerika.
På senare tid har också brittiska GlaxoWellcome startat några ?goodwill?-projekt. Sedan i våras har man sålt sitt aids-läkemedel Retrovir (zidovudin) med 75 procents rabatt vid behandling av hiv-smittade gravida kvinnor i U-länder. Anledningen är den mycket goda effekt läkemedlet har visat på förhindrandet av överföring av smittan från mamman till barnet. GlaxoWellcome har också nyligen startat ett malariaprojekt där man, på sikt, räknar med att skänka bort 1 miljon behandlingar per år av malariamedicinen Malorone (en kombination av atovakvon och proguanil) i drabbade områden.
Detta är några väldigt goda initiativ från läkemedelsindustrin för att, i någon mån, försöka utjämna världens orättvisor, men de är tyvärr alldeles för få. Även om man inte kan lägga ansvaret för den globala fördelningen av hälso- och sjukvård på läkemedelsbranschen så borde man kunna kräva att varje läkemedelsföretag med självaktning skulle sätta en ära i att bedriva någon form av ideellt projekt av de slag som MSD och GlaxoWellcome gör. Om inte annat så som god PR och en motvikt mot bilden av det cyniska läkemedelsföretaget som annars riskerar att breda ut sig. Man får därför hoppas att tendensen att satsa på ?goodwill?-projekt fortsätter och att de andra läkemedelsföretagen följer i MSD:s och GlaxoWellcomes fotspår. Det skulle alla tjäna på, både läkemedelsföretagen och resten av världen.