Månads arkivering juli 2002

Att förmå sig själv eller en medmänniska att ändra beteende är svårt men inte omöjligt, menar distriktsläkare Ylva Tomson. Men man måste vara lyhörd för när personen själv är med på att förändra sitt beteende. Hurtiga råd vid fel tidpunkt kan göra mer skada än nytta.
När en person väl har bestämt sig för att ändra en vana, men är tveksam till ?behandlarens? metod och medel, så är det detta som ska diskuteras och inte målet.
? På senare tid har forskare börjat intressera sig för effekten av så kallade korttidsinterventioner, säger Ylva Tomson. Det är patientcentrerade, kortvariga, enstaka interventionstillfällen. Intresset beror inte minst på att dessa metoder tycks vara kostnadseffektiva. 

Idag sker en hastig utveckling av farmacin. Det är främst i distributionsledet som utvecklingen går snabbt med hjälp av IT-teknik. Men det behövs även nya metoder för ?mjukvaran?, det vill säga all kunskap kring hur läkemedel ska användas.
Utgångspunkten för OMA projektet är att farmaceuter vill vara med och påverka utvecklingen inom farmacin genom att arbeta med farmaceutisk omsorg. Det innebär att farmaceuterna tar ett större ansvar för kundernas läkemedelsrelaterade problem, dokumenterar läkemedelsanvändningen, ger råd och följer upp resultatet av läkemedelsterapin.
 Sverige deltar som ett av sju länder  i OMA-projektet. De övriga är Danmark, Holland, Tyskland, Portugal, Irland och Nordirland. Koordinator för hela studien är professor James McElnay, Pharmacy School i Belfast. Projektet har fått bidrag från EU som framför allt ska täcka utvecklings- och utvärderingskostnader för projektgruppen i Belfast. För den svenska delen av studien  står Apoteket AB för merparten av kostnaderna. Studien startade hösten 1996 och kommer att pågå till årsskiftet 1999/2000.
? Det har inte tidigare gjorts någon så stor studie där man med hjälp av kontrollgrupp försöker mäta effekten av farmaceutisk omsorg, säger Ingeborg Björkman, apoteket Fasanen i Högdalens Centrum utanför Stockholm, som är projektledare för den svenska delen av studien.
Studien är utformad på samma sätt i de olika länderna. Även om man har olika struktur på sjukvården och på apoteksverksamheten så har man också mycket gemensamt, menar Ingeborg Björkman
? Jag tror att vi till stor del har samma problem och tankegångar i de olika länderna, säger hon. Läkemedelsterapin blir mer och mer komplicerad och vi får läkemedel som är allt mer potenta. Då blir det viktigare att kunna ha en samlad bild av läkemedelsterapin. Om man behandlar patienter med potenta läkemedel och behandlar fel så skapar det nya problem. Ett felaktigt använt läkemedel är ett dyrt läkemedel.
Något annat som är gemensamt i länderna är den snabba utvecklingen av läkemedelsdistributionen: Kommer apoteken att behövas när läkemedel finns tillgängligt på Internet och postorder? Ingeborg Björkman ser inte den nya tekniken som ett hot, det skapar också nya möjligheter.
? Vi märker att kunderna är bättre informerade och vill veta mer om sina läkemedel och ta del av sin egen behandling. Det är lättare att få tag på information idag, men det skapar också nya frågor, säger hon.

Alla får en ?husapotekare?
I studien ingår patienter som är 65 år eller äldre och som är hemmaboende och har minst 4 läkemedel. Patienter som tillhör försöksgruppen får en egen apotekare som de träffar regelbundet. Alla patienter följs under 18 månader.
Patienterna får besvara ett antal frågeformulär vid fyra tillfällen under studien med sex månaders mellanrum. Frågorna handlar till exempel om synen på apotekens service, om attityden till vem som skall ge information, om svårigheter med läkemedel och biverkningar samt om livskvalitet.
Frågorna fördjupas under en intervju som vanligen sker på apoteket.
Apotekarnas möte med patienten syftar till att identifiera läkemedelsrelaterade problem och att lösa och förebygga dessa problem. Den farmaceutiska omsorgen ser mycket olika ut beroende på patientens situation och samtalen måste vara mycket individuellt anpassade.
I Sverige är 22 apotek med i studien. Vid varje apotek finns en ansvarig apotekare och en intervjuare. Apotekarnas första uppgift var att rekrytera två lokala primärvårdsläkare till studien som skulle hjälpa till med urvalet av patienterna.
? På grund av läkarnas arbetsbelastning tog det ofta lång tid, säger Ingeborg Björkman. Hamstringsvågen i slutet av 1996 och början av 1997 fördröjde också arbetet. Men vi såg en fördel i att samarbeta med läkarna redan från början.

Kvinnorna sjukare
Resultatet efter den första frågeomgången visar att både kvinnor och män i OMA-projektet mår sämre än pensionärer i genomsnitt, vilket är naturligt eftersom patienterna behandlas med minst fyra läkemedel. Den visar också att kvinnorna i studien mår sämre än männen.
På listan över läkemedel är det hjärt-kärlläkemedel som dominerar för både kvinnor och män. Kvinnorna använder dock i större utsträckning diuretika än männen. Bland sjukdomar och symtom är det tydligt att kvinnorna har mycket större problem med värk i lederna än männen. 
Alla som deltar studien tycker att det tillför mycket att arbeta med farmaceutisk omsorg.
? När man arbetar enligt den här modellen får man mer rollen av vårdgivare och ser kunderna mer som patienter, säger Ingeborg Björkman. När vi får läkemedelsprofiler blir det ännu lättare att fånga in de patienter som behöver extra omsorg.
Att arbeta på det här sättet är något som man idag bara kan göra i projektform.
? Studier som den här hoppas jag skall visa att det är ett bra sätt att arbeta på, säger Ingeborg Björkman. På något sätt måste vi få gehör för att det är viktigt.

Vår begränsade livslängd har genom alla tider utgjort en provokation och utmaning. För att förlänga livet har människan genom årens lopp omväxlande satt sin tilltro till magiska ritualer, livsförlängande elixir, daglig yoghurtkonsumtion och rent olämpliga åtgärder som radioaktiva bad.
Vår strävan att göra livet längre kan idag ses som ett naturligt led i det moderna samhällets framgångs- och framstegstro. Viljan att leva länge är något önskvärt och relativt okontroversiellt, och hoppet står framför allt till den medicinska vetenskapens landvinningar.
Enligt Karin Johannissons ?Medicinens öga: sjukdom, medicin och samhälle ? historiska erfarenheter? har dock förhållningssättet till livets begränsningar i tiden varierat genom historien.

Fel försöka komma undan döden
På många ställen i världslitteraturen stöter man på uppfattningen att det är fel eller åtminstone inte önskvärt att försöka undkomma döden.
Föreställningen fanns inte minst när det kristna budskapets grepp kring människornas föreställningsvärld var som starkast. I Nya testamentet beskrivs döden som en befriare, som i Paulus andra brev till korintierna: ?Vi vet att så länge vi har vårt hem i kroppen är vi borta från Herren?.
I Jonathan Swifts Gullivers resor (1726) skildras släktet struldbrugerna som aldrig kunde dö, men som från 80 års ålder utvecklade ålderdomens alla svagheter. De framlevde då en eländig tillvaro, föraktades av alla och var avundsjuka vid de dödligas begravningar.
I Gamla testamentet är dock bilden en annan. Här skisseras det framtida tusenårsriket, där ?den som dör ung ska dö först vid hundra års ålder?.
Här finns också berättelsen om hur den gamle Kung David fick liv genom att en ung flicka låg bredvid honom. Detta gav upphov till pseudovetenskapen gerokemi, vars grundidé var att närheten till en ung kropp hade en föryngrande effekt. Idéerna levde kvar ända in på 1700-talet; man kunde t ex försäkra sig om ett längre liv genom att låta en oskyldig flicka andas på sig varje morgon.

Universalläkemedel
På 1700-talet kom de livgivande elixiren som påstods påverka och vitalisera hela kroppssystemet. Varje läkare med självaktning skulle helst komponera sitt eget specialelixir.
Kring det senaste sekelskiftet fick dessa universalläkemedel ett nytt uppsving. Våra dagars informationsgranskningsman hade nog haft ett och annat att säga om marknadsföringen av Doktor Kidds livselixir, ?ett underbart lifselixir som kurerar alla hittills kända sjukdomar?.
Elektriciteten och magnetismen stod också högt i kurs, och när den radioaktiva strålningen blev känd var den allmänna uppfattningen att all exposition borde vara fördelaktig. För att förlänga livet drack man radioaktivt vatten och tog sin tillflykt till grottor med hög bakgrundsstrålning.

USA värst som vanligt
Ända sedan upptäckaren Ponce de Leon i sin jakt på ungdomens källa upptäckte Florida har jakten på det långa livet tagit ännu mer hysteriska proportioner i USA än på andra håll.
En hel industri har växt fram kring begreppet ?longevity?, och även om någon garanti för ett långt liv ännu inte kan köpas för dollar kan man naturligtvis investera i en uppsjö av mer eller mindre seriösa hjälpmedel och handböcker i ämnet, inte minst via internet.

Livslängd eller livskvalitet?
Enligt den brittiske 1600-talsfilosofen Francis Bacon är konsten att förlänga livet medicinens ultimata uppgift, ovanför de ?lägre? uppgifterna att bevara hälsan och bota sjukdomar.
Kanske kan de nya livskvalitetsmedicinerna ses som ett led i att medicinen nu tagit sig an Bacons övergripande uppgift, fokus förflyttas från sjukdomarna till livet som sådant.
Inom den moderna medicinska vetenskapen dominerar dock synsättet att en ökad livslängd är en sekundär effekt av ökad hälsa och frånvaro av sjukdomstillstånd. Med Prozac och Viagra läggs energin på att öka kvaliteten på de befintliga åren istället för att lägga till fler.  

Människans maximala ålder antas vara cirka 120 år. Men det är ytterst sällan människor når denna livslängd. Den franska kvinnan Jeanne Calment var 122,5 år gammal när hon avled den 4 augusti 1997. Den danskfödde amerikanen Christian Mortensen, som räknades som världens äldsta man, avled den 26 april i år 115 år gammal.
Men att människor kan bli 120 år innebär inte att alla individer är genetiskt programmerade för den åldern. Den biologiska klockan går inte lika fort för alla människor. Det är enkelt att konstatera om man ser på två ytterligheter: å den ena sidan pigga 75-åringar som på lätta ben åker Vasaloppets 85 kilometer på skidor och å den andra trötta 40-åringar som med skrynkligt ansikte flåsar tungt vid minsta fysiska ansträngning, även om ingen handikappande sjukdom finns med i bilden.
Troligen kan deras livsföring förklara att dessa personers vitalitet inte står i ett direkt förhållande till deras fysiska ålder. De flesta av oss skulle säkert anta att 75-åringen lever sunt och 40-åringen osunt.

?Skräp?-DNA bestämmer takten
Det är rimligt att anta att vårt genetiska arv ger oss en individuellt maximal livslängd, på samma sätt som andra ärvda egenskaper varierar. Arvsanlagen styr bland annat förhållandet mellan cellernas delning och död. Cellers födelse och död är en förutsättning för att barn ska kunna växa upp till vuxna individer och att skador på kroppen ska kunna läkas.
Cellernas DNA-kedjor består till stor del av områden utan gener. En populär benämning på dessa avsnitt har varit ?skräp?-DNA. En del av detta ?skräp? finns ytterst på de enskilda kromosomernas armar. Dessa DNA-trådar, telomerer, har visat sig ha en nyckelroll i celldelningsprocessen genom att de skyddar resten av kromosomerna.
Telomererna blir något kortare varje gång en cell delar sig. När telomererna blivit tillräckligt korta upphör celldelningen, varpå cellen åldras och så småningom genomgår apoptos (programmerad celldöd). För normala celler upphör förmågan till delning efter 50?70 delningar. När ett tillräckligt stort antal celler i kroppen inte längre förmår dela sig åldras personen ifråga.
Ett enzym, telomeras, styr längden på telomererna och därmed också hur länge en cell ska kunna fortsätta att dela sig. Ämnesområdet är högintressant inom cancerforskningen. Telomeras finns i stor mängd i tumörceller jämfört med normala celler.

Upphävt åldrande
? Ett kännetecken på just tumörceller är att de ofta har upphävt åldringsmekanismerna. Vi vill förstå hur detta sker för att kunna förmå tumörcellerna att sluta dela sig och agera som vanliga celler, säger professor Göran Roos, Umeå.
Roos och hans forskargrupp på institutionen för patologi vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå, intresserar sig bland annat för vilken roll telomeras spelar i cancercellernas utveckling.
I normal vävnad förekommer telomeras där det finns många celler som delar sig: i immunsystemet, i tarmen, hårsäckarna och i testiklarnas spermieproduktion.
När forskarna lärt sig mer om telomeras kan man kanske påverka immunsystemet så att det blir bättre på att ta hand om cancerceller och andra nedbrytande mekanismer ? då har man kanske också funnit en väg till att förlänga livet, eller åtminstone göra oss mindre sjuka.
Men det kan knappast vara ett mål för den medicinska forskningen att skapa odödliga celler.
? Vi kan ge celler evigt liv i provrören ? men de cellerna blir tumörceller, säger Göran Roos.

Livsstil påverkar åldrandet
Om samspelet mellan cellernas delning och programmerade död (apoptos) störs kan det leda till ett onormalt snabbt åldrande och tidig död. Vid några ärftliga sjukdomar, till exempel progeria hos barn och Downs syndrom, ses ett snabbare åldrande hos vissa celltyper än hos friska individer.
 Men onormalt snabbt åldrande orsakat av genetiskt betingade sjukdomar kan ändå inte förklara mer än en mindre andel av allt åldrande i förtid.
 Medellivslängden i den industrialiserade delen av världen har stigit kraftigt under de senaste hundra åren i takt med den ekonomiska utvecklingen. Bättre tillgång till mat, bättre hygieniska förutsättningar, ekonomiska välfärdssystem etc har sammantaget minskat den totala ?sociala stressen?, något som haft stor betydelse för den ökade medellivslängden. Men nu är trenden på väg att brytas:
? Vi håller på att få ett tredjedelssamhälle. För två tredjedelar av medborgarna förbättras hälsan och livslängden ökar, men för den tredjedel som har de sämsta förutsättningarna stagnerar den. Arbetslöshet, ansträngd ekonomi och svåra sociala omständigheter skapar en stark stress som förkortar livet, säger Peter Nilsson, docent vid Institutionen för medicin vid Universitetssjukhuset MAS i Malmö.
 I denna grupp är dessutom andra livsförkortande faktorer som rökning och alkoholmissbruk mera vanliga.
 För att komplicera bilden kan det påpekas att livsstil och genetiken kanske inte är frikopplade från varandra.
 ? Forskare inom ett nytt forskningsfält, ?behavior genetics?, har lanserat teorier om att det vi idag uppfattar som livsstilsfaktorer kanske har en genetisk bakgrund, säger Peter Nilsson.
 Att människor har olika svårt att sluta röka kan uppfattas som uttryck för olika karaktär. Men det kan helt enkelt vara så att det är våra nikotinreceptorer som avgör om vi lyckas sluta röka eller ej. Dessa bestäms till antal och egenskaper i hög grad av genetiska faktorer.
När det gäller alkoholbruk kan det vara så att olika individers genetiskt styrda enzymsystem frambringar olika metaboliter av alkohol. Och den verkan dessa har kan ha betydelse för vårt sug efter sprit.

Varför blir kvinnor äldre?
För 150 år sedan blev män äldre än kvinnor. Men idag lever en genomsnittlig kvinna drygt fem år  längre än genomsnittsmannen. Den kraftigt minskade dödligheten under graviditet och förlossning är en viktig förklaring.
Dessutom har det bidragit till ökad livslängd att kvinnans sociala status och jämställdheten mellan könen förbättrats under 1900-talet. Men Peter Nilsson vill ytterligare komplettera bilden.
? Eftersom den näringsmässiga stressen har minskat och sjukvården ökat, kan allt fler både män och kvinnor nå sin genetiskt fastlagda ålder. Evolutionsbiologiskt är det rimligt att kvinnor blir äldre än män eftersom de har en viktig roll som mamma och mormor för de nya generationerna, säger han.
Ett människobarn blir inte tillräckligt moget i nervsystemet förrän närmare 20-årsåldern, således en förlängd barndom med ökat hjälpbehov jämfört med den hos andra däggdjur. Och en mamma kan behöva hjälp av sin mammas erfarenhet för att klara uppfostran fullt ut.
Som en ytterligare biologisk förklaring till mannens kortare livslängd har förts fram att eftersom män har olika könskromosomer förekommer en del gener, X-kromosomens, enbart i enkel uppsättning. Detta kan göra mannen mera utsatt än kvinnan som har dubbla genuppsättningar.
Åldern när en kvinna når menopausen kan vara en intressant modell för den biologiska klockan.
? Biologiska, sociala och livsstilsfaktorer påverkar tidpunkten för menopaus; att ha en mamma med tidig menopaus, att tillhöra en låg social klass och egen rökning förknippas med tidigare menopaus än ?normalt?. Och tidig menopaus är en riskfaktor för exempelvis hjärt-kärlsjukdom och kortare medellivslängd, säger Peter Nilsson.

Kan vi förlänga livet?
Enligt resonemanget ovan kan vi genom att leva sunt och undvika livsförkortande olyckor och sjukdomar kanske komma i närheten av vår maximala livslängd. Men kan vi manipulera denna genetiskt satta livsgräns?
Peter Nilsson svarar nej på den frågan.
? Visserligen finns det forskning om att kalorirestriktion och halvsvält kan förlänga livet på gnagare. Genom att tillföra mindre näring kan man få metabolismen att gå långsammare.
På växelvarma djur har man förlängt livet genom att sänka omgivningens temperatur. Metabolismen går, som vid halvsvält, långsammare. Temperatursänkningsmetoden fungerar dock inte särskilt väl på högre djur och människor.
Amerikanska forskningsresultat kring telomeras har väckt förhoppningar. Jerry Shay och Woodring Wright, University of Texas, fann att åldrade celler från ögats näthinna och insidan av artärer ?föryngrades? och började dela sig när telomeras tillfördes.
I förlängningen kanske man kan använda telomeras för att återbilda hud som brännskadats, förbättra synförmågan i åldrade ögon och fördröja den aterosklerotiska processen i våra blodådror.
Men att gå så långt som att behandling med telomeras skulle kunna förlänga livet vill ingen seriös forskare hävda. Däremot kan ett framtida läkemedel baserat på telomeras kanske bidra till att vi kan leva friskare under vår livstid.
Jakten på det piller eller elixir som ska ge oss evig ungdom lär fortsätta ? nu som i alla tider hittills. Det avspeglar en del av människans existentiella dilemma. 
 

De så kallade komfort- eller livs- stilsmedicinerna blir allt vanligare. Lanseringen av impotenspillret Viagra har väckt en omfattande och stundtals upprörd debatt. Men debatten har hittills mera fokuserat på huruvida sådana läkemedel ska subventioneras av staten, än om vi överhuvud ska ha substanser som ?manipulerar tingens ordning?.
Att en sådan debatt i stort sett uteblivit kan bero på att de flesta tycker det är helt i sin ordning att motarbeta det ?naturligt nedbrytande åldrandet?.
Visserligen har det synts arga insändare i tidningarna där folk upprörts över att en 101-årig man var bland de första att få Viagra förskrivet. Någonstans finns uppenbart en gräns, åtminstone för insändarskribenten, där man ska acceptera ?naturens gång?.
Men frågan är om det inte är dags för en genomgripande diskussion om vad som ska betecknas som läkemedel avsedda för att motverka eller förebygga sjukdom samt sådana preparat som syftar till att göra livet lite trevligare.

Vad är ?naturligt??
Impotens är bara ett av inslagen i det naturliga åldrandet. I de flesta fall kan tillståndet inte bindas till den definition av sjukdomsframkallad impotens som fastställts av Socialstyrelsen. Eftersom de flesta som kan komma att använda Viagra inte betraktas som sjuka har diskussionen om läkemedelssubventionen exploderat.
Ateroskleros är också ett uttryck för åldrande. Man skulle på samma grunder som man protesterar mot Viagra rimligen motsätta sig att staten ska betala för blodtrycks- och kolesterolsänkande läkemedel. Varför ska staten stå för fiolerna i det ena men inte i det andra fallet?
En skillnad föreligger dock. Impotens leder, till skillnad mot ateroskleros, inte till livshotande sjukdom om den inte motverkas av livsstilsförändringar och farmaka.
Men ett potentiellt dödshot tycks inte avgöra om en grupp läkemedel ska subventioneras eller inte. Nikotinersättning står utanför subventionen trots att sådana läkemedel kan förhindra skadligt rökande. Var finns logiken?
Att känslorna svallar när det gäller impotens, men inte när det gäller ateroskleros, hör samman med att vi har svårare att förhålla oss sakliga när det gäller vår sexualitet. Svackor i sexuell förmåga är uppenbart en svagare punkt än en aterosklerosbetingad sviktande fysisk förmåga ? åtminstone för den manliga delen av befolkningen.

?Lyckopiller? en föregångare
Impotenspiller är bara ett exempel på preparat som kommer att användas även utan sjukdomskoppling. ?Lyckopillren? kom redan tidigare att bli en beteckning på användning av antidepressiva läkemedel med andra syften än medicinskt kurativa.
Även Viagra har redan fått en liknande användning. Redan har kvällstidningarna publicerat artiklar med fullt friska potenta unga män och kvinnor som tagit Viagra för att ge sexlivet en extra kick.
Parallellen med antidepressiva SSRI-medel är både kuriös och påtaglig, liksom den potentiella kopplingen mellan dem. Eftersom störningar i den sexuella funktionen är en vanlig biverkning av SSRI kanske Viagra kan hitta en ny nisch?
Självfallet kan man ifrågasätta att en sådan användning av läkemedel subventioneras med skattepengar. Problemet är bara hur en sådan användning ska skiljas från den medicinska. Gränsen mellan det som är uttryck för att kroppen blir äldre och det som är sjukdom är flytande. Hög ålder är dessutom ofta den viktigaste riskfaktorn för många sjukdomar.

Svår gränsdragning
Listan över preparat som inte enbart kan klassas som läkemedel mot sjukdom kan göras lång. Därför blir en diskussion om var gränsen ska sättas mellan användning mot sjukdom och ökad komfort godtycklig, och snarare politiskt än medicinskt betingad.
Professor Lars Werkö har i olika sammanhang pekat på den nya situationen. I en debattartikel i Dagens Medicin (nr 43-98) utvecklade han nyligen sin syn på hur utvecklingen inom läkemedelsområdet sprungit ifrån den nuvarande läkemedelssubventionen.
Han pekade på inkonsekvensen att vissa läkemedel som används i preventivt syfte subventioneras (till exempel statiner till personer med normala kolesterolvärden) medan nikotinersättning måste betalas fullt ut av konsumenterna själva.
Det är egentligen inte märkligt att det kommer allt fler läkemedel som inriktar sig på tillstånd som inte enbart är sjukdom. Återigen ligger det nära till hands att utse 40-talisterna till syndabockar. Dessa efterkrigstidens ?kravmaskiner? har tidigare krävt bättre dagis, bättre skolor och nu har turen kommit till sjuk- och hälsovården.
Läkemedelsföretagen har naturligtvis för länge sedan insett att här kommer intressanta marknadsmöjligheter att uppstå. Inte minst inom områden kopplade till det nya materiella välstånd som uppstått efter andra världskriget.
Inom några år kan vi ha flera nya läkemedel som påverkar ämnesomsättningen. Det är högst rimligt att anta att det inte är patienter med sjukdomsbetingad fetma som blir den kommersiellt viktigaste målgruppen för sådana läkemedel.

Friska lönsammare än sjuka?
Antalet människor som är friska är större än antalet patienter. Uppenbart finns här en väldig marknadspotential för de företag som lyckas ta fram preparat som attraherar många friska.
Vi kan räkna med att trenden mot allt fler ?läkemedel? som snarare syftar till att göra livet mer angenämt, mer socialt, mera kickar etc än att bota sjukdom fortsätter. Det är svårt att se taket hos den nya målgrupp av köpstarka individer i västvärlden som växt fram.
Hur stor denna nya marknad kommer att bli avgörs enbart av hur världsekonomin utvecklas. En ännu djupare svacka i den globala ekonomin i svallvågorna efter kriserna i Asien och i Sydamerika skulle bli ett allvarligt avbräck för ytterligare planer på komforthöjande piller.
Vilka konsekvenserna blir, för dagens läkemedelsföretags forskning för att lösa angelägna medicinska behov, återstår att se.
Kanske kommer vi att få uppleva en specialisering bland företagen. En del av dagens läkemedelsföretag är avknoppade från kemiföretag med bred verksamhet. Nu är det kanske dags för nästa steg ? att läkemedelsföretag knoppar av företag som utvecklar komfort(läke)medel.
Men att med dagens samlade kunskap försöka utveckla ett piller som förlänger livet ? det framstår ändå som något av ett självmordsprojekt.
Man får nog börja med en blygsammare inriktning. Varför inte ett ?må bra-piller? helt utan biverkningar, att intas en gång i månaden. Ett sådant skulle bidra till att vi lever längre ? eller åtminstone att livet blir lite angenämare?
 

Den biologiska klockan tickar oförtrutet vidare. Optimisterna tror att vi kan minska dess hastighet eller förlänga tidsrymden fram till livets slut. Pessimisterna ser fram emot livet efter detta. Realisterna nöjer sig med att göra livet så meningsfullt som möjligt och acceptera den dag det roliga är slut.
Detta första stycke har säkert provocerat många av er som läser Läkemedelsvärlden. När man närmar sig diskussionen om åldrandets gränser hamnar man lätt på minerad mark eller på ett gungfly. Det finns inga absoluta sanningar, men däremot vimlar det av personliga åsikter.

Lukrativt för charlataner
Att hindra de nedbrytande åldrandeprocesserna ? och ytterst döden ? är ett lukrativt område för allsköns charlataner. Till de mildare uttrycken kan man räkna mindre nogräknade försäljare av krämer som sägs ta bort våra åldringsrynkor och ?göra huden yngre?. Till de värre kan man räkna företag som för stora penningbelopp fryser ned människor strax före döden med mer eller mindre uttalade löften om återupplivning i en avlägsen framtid då man kan ?bota alla sjukdomar?.
Man kan göra det enkelt genom att helt ägna sig åt strikt medicinsk åldersforskning: varför åldras cellerna och hur åldras de? Men även med ett sådant angreppssätt hamnar man lätt nära eller över gränsen.
För just odödlighet är ett av de viktigaste kännetecknen hos tumörceller. Cancercellerna är cancerceller just för att de har satt cellens mekanismer för normalt åldrande och död ur spel. Vi befinner oss direkt vid själva paradoxen med livet ? livet och döden berör varandra och tycks vara förenade med en gordiskt oupplöslig knut. Kanske är det just utforskningen av gränstrakten mellan liv och död som ger livet dess mening?
Det tycks sålunda omöjligt att bibehålla en strikt naturvetenskaplig linje. Vänner av en absolut vetenskaplig ordning varnas redan nu. Detta tema kommer att försöka utforska domäner som till stor del befinner sig i dessa gränstrakter. Att benämna detta område ingenmansland känns instinktivt fel, eftersom ämnet rör själva livsnerven. ?Allemansland? är kanske en mer adekvat benämning, eftersom ingen av oss kan gå genom livet utan att beröras. 

Vem vill inte leva för evigt?
Inget ämne förmår att fascinera oss människor som detta,
inget område har väl väckt så fantasieggande förslag som drömmen
om det eviga livet, eller snarare drömmen om ett evigt ungt liv.
För vem vill väl leva för alltid med en gammal och utsliten kropp?
Medan världen omkring oss åldras?

Att ersätta heroin med metadon, i strikta väl kontrollerade program anses idag som en bra behandlingsmetod för grava opiatmissbrukare. Socialstyrelsens senaste utvärdering av det svenska metadonprogrammet visar att behandlingen medför en markant minskning av kriminalitet, sjukhusvård och dödlighet, samt en klar förbättring av livssituationen för många.
? Det är den behandling som fungerar bäst för den här gruppen tvångsmässiga heroinmissbrukare, är överläkare Marlene Stenbackas slutsats. Hon har tillsammans med forskaren Anders Romelsjö gjort utvärderingen. I den ingår alla patienter (655 stycken) som fram till 1993 fått metadon.

Ifrågasatt behandling
I början av 60-talet började man i USA använda metadon i behandlingen av opiatmissbrukare och 1966 startade en försöksverksamhet, i liten skala, på Ulleråkers sjukhus i Uppsala.
Men i Sverige var det under många år en ifrågasatt och kritiserad behandlingsform. Lars Gunne och hans kollegor vid Ulleråker stod i stort sett ensamma mot den övriga narkomanvården och drogpolitiska organisationer som menade att metadon var en uppgiven behandlingsmetod, att missbrukarna inte blev fria från sitt beroende utan istället beroende av en av staten godkänd och tilldelad drog. Man avvisade begrepp som kroniska- och tvångsmässiga missbrukare.
? Vi var väl lite väl fundamentalistiska i vår inställning, säger idag Per Johansson på Riksförbundet Narkotikafritt Samhälle, RNS. Och Alec Carlberg på klientförbundet RFHL, Riksförbundet för hjälp åt läkemedelsmissbrukare menar att metadon visat sig vara den krycka en del behöver för att få ett bra liv.
? Vi var för behandlingsoptimistiska. Erfarenheten har visat att det finns ett gäng missbrukare som hamnar i ett kroniskt läge där den drogfria behandlingen inte lyckas.
Ansvariga på Socialstyrelsen led också av beslutsvånda och förskrivningen utreddes gång efter annan. Erkänd som medicinsk behandling, baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet blev den 1983, men med speciella restriktioner och man satte också ett tak, på 150 personer som skulle få behandlingen. Ett tak som sedan blivit allt högre. Nu får programmet omfatta högst 600 patienter.
Idag råder i närmast konsensus om att metadon fyller en viktig roll i behandlingen av narkomaner.

Dåliga krav
Metadonprogrammet är dock endast avsett för de svåraste opiatmissbrukarna. För att komma ifråga för behandling ska man bland annat haft ett tvångsmässigt opiatmissbruk under minst fyra år, man ska ha genomgått flera drogfria behandlingar och återfallit samt vara minst tjugo år.
Den kritik som idag riktas mot metadonprogrammet är snarast att kriterierna utestänger många från behandlingen. Gunnar Ågren forskningsledare vid socialtjänsten i Stockholm är en av de som är kritiska.
? Många av reglerna och kontrollerna är befogade. Metadon är ett beroendeskapande medel som kan missbrukas. Internationellt finns belägg för att dåligt kontrollerade program leder till läckage av metadon till den illegala marknaden och till metadonrelaterade dödsfall.
? Men en del krav, som att man ska ha misslyckats inom den drogfria vården, innan man kan komma i fråga för metadon är mindre genomtänkta. Speciellt som metadonbehandling visat sig vara det enda riktigt trovärdiga alternativet vi idag har för heroinmissbrukare.
? Dödligheten bland heroinister är anmärkningsvärt hög, säger Gunnar Ågren. Att förvägra dem metadon innan de först prövat på en behandling som inte fungerar är inhumant.
Han tycker att i princip alla heroinberoende, ett par-tre tusen, borde ha möjlighet att få metadonbehandling.

Varför fungerar det?
Enligt amerikanerna Dole och Nyswander som introducerade metadonbehandlingen har den heroinberoendes endorfinsystem satts ur funktion på grund av många års missbruk.
? Tillför man opiater utifrån, till exempel heroin, stängs den egna endorfinproduktionen av. Slutar man med heroinet mår man väldigt dåligt. Genom att ersätta heroinet med metadon håller man igång tillförseln utifrån, men med längre mellanrum eftersom metadonet verkar längre, förklarar Paula Liljeberg, läkare och sektionschef för metadonbehandlingen i Stockholm.
Paula Liljeberg kan tänka sig att det är personer med defekt eller låg egen endorfinproduktion på opiatreceptorerna som löper störst risk att bli beroende av heroin.
? Många blir ju inte opiatberoende trots att de provar, de lägger av på ett tidigt stadium, säger hon.
Idag finns metadonprogram i Stockholm, Malmö, Lund och Uppsala. Cirka 550 personer ingår nu i programmet. Av dem behandlas majoriteten i Stockholm. Här finns en sluten vårdavdelning för inställning på metadondos och fem öppenvårdsmottagningar. Programmet i Stockholm har olika faser. I början av behandlingen är kontakten med mottagningen mycket tät, ofta daglig då man dricker sin dos och lämnar ett övervakat urinprov. Psykosocial behandling, ofta i form av stödsamtal, ingår också. Med tiden och i takt med att patienten kommer i psykisk och social balans trappas kontakten med mottagningen ned, man kommer till mottagningen ett par gånger i veckan för att hämta sitt metadon och lämna urinprov.
Målet med behandlingen är säger Paula Liljeberg att klienterna ska komma till den fas man kallar ?Funkis?, kontakten med behandlingspersonalen handlar då om några samtal om året, klienten hämtar sina metadondoser på apotek. Men patienten får räkna med att kallas in för slumpmässiga urinprov. För att komma till den här fasen av programmet ska man bland annat ha varit sammanhängande drogfri i två år och ha ett mycket väl fungerande socialt liv. Av de 291 patienterna som idag är inskrivna i Stockholmsprogrammet är det ett sextiotal som kommit så här långt.
I reglerna står att metadonbehandlingen kan avbrytas vid drogmissbruk. Men det är sällan, säger Paula Liljeberg som någon skrivs ut enbart av den orsaken. Patienterna ingår ju i behandlingen just på grund av sitt missbruk.
En förklaring till sidomissbruk kan vara att dosen är för låg. Mycket av forskningen kring behandlingen handlar om att finna lägsta maximala dos, säger Paula Liljeberg. Men det vanligaste är att urinproven ger positivt svar på bensodiazepiner, vilket också räknas som sidomissbruk.
Istället för utskrivning får patienten oftast ?backa tillbaka? något steg i behandlingen.

Livslång behandling
På sikt bör behandlingen syfta till att patienten slutar med metadon, står det i riktlinjerna från socialstyrelsens nationella metadonråd. I det ingår förutom socialstyrelsen representanter från de fyra metadonprogrammen. För majoriteten metadonklienter verkar det dock handla om en livslång behandling.
Tjugofem personer av de 655 som ingick i socialstyrelsens utvärdering hade frivilligt slutat sin behandling. I Stockholm är det varje år ett tiotal som vill försöka.
? Det vanligaste är att man avbryter uttrappningen, säger psykologen Kalle Eklund som arbetar i teamet för de som vill sluta. Det är kanske en eller två som slutar om året. Av dem kommer också många tillbaka.
Handlar heroinmissbruk om ett skadat signalsubstanssystem är det inte så konstigt att få klarar att sluta. Men Paula Liljeberg säger att det finns forskning som visar att också ett stört endorfinsystem kan komma igen efter några år av jämn tillförsel av metadon.
? Det är ju inte bara endorfinsystemet som klappar ihop när man knarkar, utan många olika hormonsystem som sedan kan läka.
Det kan också finnas andra skäl till varför det är svårt att sluta helt.
? Alla opiater påverkar känslosystemet. Många beskriver att man lever i en glaskupa, man får en hinna mellan sig och omvärlden. Intellektet försämras inte, men känslolivet.
? Det är därför heroin ?fungerar så bra? för de som lidit och lider mycket, kanske på grund av vad som hänt dem som små. Heroinet stänger av och det gör även metadonet.
Men några patienter kommer till ett skede när de vill bli av med kupan.
Andra skäl till att man vill sluta är de sociala biverkningarna. Många tycker det är kränkande med den kontroll som ingår, att man alltid måste räkna med att bli kallad till urinprovstagning. En resa utomlands kräver speciella tillstånd och reser man i Sverige ska det ordnas så att man kan hämta sitt metadon på ett annat apotek. Metadonet har också medicinska biverkningar som t ex svettningar, viktökning och diarré.
Om de planerade utskrivningarna är mycket få, är de oplanerade desto fler. 39 procent av samtliga patienter i utvärderingen blev ofrivilligt utskrivna. Våld, kriminalitet, fusk med urinprover, försäljning eller annan befattning med narkotika är några skäl. De som lämnar behandlingen oplanerat är dock väsentligt färre än inom den drogfria vården. 98 procent av opiatmissbrukarna i en stor svensk undersökning hade inom två år lämnat den drogfria behandlingen. 

Tillväxthormon kan kopplas till hjärt-kärlsjukdom. Det är slutsatser från  de senaste årens forskning kring effekter av tillväxthormonet. Hormonet har en betydligt bredare betydelse än att reglera vår kroppslängd.
Tidigare användes hormontillskott främst för barn vars kortvuxenhet berodde på hormonbrist. Numera är tillväxthormon även indicerat för vuxna med svår brist på egenproducerat hormon.
? Tillförsel av tillväxthormon medför att individerna upplever en bättre livskvalitet. Flera faktorer som medför ökad risk för hjärt-kärlsjukdom minskar i betydelse, säger Gudmundur Johansson, specialistläkare vid Endokrinologen, Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg.
I en studie som pågick i två år följdes 40 unga kvinnor och män, varav en tredjedel kvinnor. Störd produktion av tillväxthormon ledde till flera tillstånd som förknippas med högre risk för hjärt-kärlsjukdom hos vuxna.
? Dessa personer visar tendenser till bukfetma och avvikande sammansättning på blodfetter, det vill säga manifestationer av det metabola syndromet. Deras muskelmassa minskar och ersätts av fett. Även benskörhet kan diagnostiseras vid låga tillväxthormonnivåer, säger Gudmundur Johansson.
Men hos dem med normal produktion av tillväxthormon sågs inga yttringar av det metabola syndromet.

Samband måste utredas
Men dessa förändringar, samtidigt med låga nivåer av tillväxthormon hos bukfeta personer med det metabola syndromet, behöver inte bero på att det finns ett orsakssamband; att låga halter tillväxthormon orsakar den kaskad av effekter som förknippas med det metabola syndromet.
Men eftersom man har sett dels att individer som får tillväxthormon får en gynnsammare utveckling av riskfaktorerna, och dels en försämring när man sätter ut hormonet, talar mycket för hormonets betydelse för metabolismen.
Tidigare har man trott att män svarar bättre på tillförsel av tillväxthormon. Men ett nytt forskningsfynd är att man kan få samma effekter på symtom hos kvinnor.
? Ger man fertila kvinnor runt 30 procent högre dos får man likvärdig effekt. Anledningen är att östrogen delvis motverkar effekten hos tillväxthormon, säger Gudmundur Johansson.
För höga doser tillväxthormon kan medföra biverkningar, till exempel ledvärk och svullnader. Men dessa brukar gå tillbaka om man minskar den givna dosen.

Utvidgade indikationer?
Sammantaget gör tillväxthormonets effekter och kontrollerbara biverkningar substansen principiellt intressant som ett framtida läkemedel mot metabola syndromet och hjärt-kärlsjukdom. Åtminstone teoretiskt kan en stor grupp människor ha glädje av tillväxthormon.
? Troligen lider många bukfeta individer av en för låg nivå tillväxthormon. Men det återstår mycket forskning innan man kan påbörja behandling i stor skala, säger Gudmundur Johansson.
På ett område har de senaste årens forskning redan givit resultat.
? Det råder idag klinisk praxis att barn som tidigare fått tillväxthormon ska fortsätta med sina injektioner, om deras tillväxthormonbrist kvarstår i vuxen ålder.
Det enklaste sättet att administrera tillväxthormon är med pennor av samma typ som används vid insulinkrävande diabetes. Försök med nässpray har ännu inte lyckats.
Inom överskådlig tid kommer inga tillväxthormonläkemedel som tabletter. Däremot provas tillväxthormonfrisättande substanser i tablettform i fas I och II ? ett utvecklingsarbete där dock företagen hittills har stött på problem. 

Ungefär var tionde kvinna som föder barn drabbas av någon form av depression under tiden efter förlossning ? vilket innebär att 10 000 mammor berörs årligen. Hur många av dessa som får, eller skulle behöva, antidepressiv läkemedelsbehandling är oklart.
Enligt amerikanska studier behöver 0,2 procent av mammorna psykiatrisk hjälp. Om andelen är lika stor i Sverige innebär det att 2 000 nyblivna mammor årligen behöver psykiatrisk hjälp.
Dokumentationen om vilka risker man utsätter sitt barn för om man samtidigt tar exempelvis SSRI och ammar är bristfällig. För det dominerande antidepressiva preparatet i Sverige, citalopram (Cipramil), saknas enligt FASS uppgifter om att substansen passerar över till bröstmjölken. Detsamma gäller för sertralin (Zoloft).
För tre andra substanser (fluoxetin, paroxetin och fluvoxamin) anger FASS att mängden substans som passerar över till bröstmjölken är sådan att det finns en risk för påverkan på barnet. För fluoxetin finns det något enstaka publicerat fall där ett ammat barn fått biverkningar av fluoxetin (Fontex/Prozac).
Uppgifterna om eventuella risker vid amning är således knapphändiga.
? Tyvärr lämnas både patient och behandlande läkare i sticket av företagen. Att som läkare ta ställning till att ordinera ett nödvändigt läkemedel och samtidigt be den nyblivna mamman att avbryta amningen är ett svårt, och kanske onödigt, beslut. Mera data om riskerna behövs, säger Staffan Hägg, klinisk farmakolog vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå.
? Att lägga ner amningen är inte bra av en lång rad skäl. Därför behövs forskning som hur stora riskerna är, säger han.

Sju opåverkade barn
Staffan Hägg och kollegor har studerat effekten av paroxetin på sju nyblivna mammor och deras barn. Resultaten presenteras på Riksstämman i Göteborg. Man mätte mängden substans i mammans serum och i bröstmjölken. Utifrån detta beräknades den mängd paroxetin barnet utsattes för (viktjusterad dos). Av etiska skäl togs inga blodprov på barnen.
? Den beräknade viktjusterade dosen hos barnen varierade mellan 0,7 procent och 2,9 procent av deras mammors. I genomsnitt var dosen per kg kropsvikt 1,4 procent av moderns, säger Staffan Hägg.
För att fånga upp eventuella biverkningar intervjuades mammorna.
? Mödrarna noterade inte några biverkningar eller onormalt beteende hos barnen, säger Staffan Hägg.

Cipramil i bröstmjölk
Citalopram går över i bröstmjölk. Det framgår av andra resultat som också kommer att presenteras under Riksstämman.
? Halten citalopram var i bröstmjölk ungefär dubbelt så hög jämfört med plasma hos två studerade mammor, säger Inger Öhman, klinisk farmakolog vid Karolinska sjukhuset i Stockholm.
Den ena nyblivna mamman stod på    20 mg Cipramil per dygn. Man analyserade prov på plasma och bröstmjölk två veckor efter förlossningen. 6,5 timme efter den dagliga dosen av läkemedlet togs proven.
? Koncentrationen i bröstmjölk var  357 nmol/l (nanomol per liter) för citalopram och 131 nmol/l för en aktiv metabolit. I plasma var halterna 159 nmol/l respektive 45 nmol/l. Mjölk/plasma-kvoten var 2,25, säger Inger Öhman.
Utifrån dessa siffror beräknades den viktjusterade dosen till barnet till 5 procent. Även i detta fall togs inga blodprov på barnet.

Högre doser
Den andra kvinnan fick en hög dos Cipramil, 60 mg/dag, men ammade inte sitt barn. Från denna mamma togs prov 3,5 timmar efter dosintag, när halten i blodet antogs ha nått sitt maximala värde.
? I mjölken uppmättes 1 799 nmol/l citalopram och 462 nmol/l metabolit. I plasma var nivåerna 989 nmol/l respektive 225 nmol/l. Mjölk/plasmakvoten var 1,82 och den beräknade viktjusterade dosen till barnet var 9 procent av mammans. Men nu fick alltså inte detta barn mjölk från mamman, säger Inger Öhman.
Senare sänktes mammans dagsdos till 20 mg Cipramil. Nya prov togs på plasma och bröstmjölk strax före dagens intag av läkemedel och vid steady state-förhållande.
? Bröstmjölken innehöll då 425 nmol/l citalopram och 147 nmol metabolit. Plasmanivåerna var 245 nmol respektive 83 nmol/l. Mjölk/plasma-kvoten var 1,74 och den beräknade viktjusterade dosen till barnet var 5 procent, säger Inger Öhman.
Studien av de två mammorna visar sålunda att citalopram går över i bröstmjölk. Men de kliniska konsekvenserna av detta återstår att utreda.
? Det är viktigt att vi får fram mer data så att vi så småningom kanske kan sammanställa rekommendationer om SSRI vid amning, säger Inger Öhman.

Kvinnors högre prevalens bland amalgampatienter är östrogenberoende. Det hävdar medicine doktor Fredrik Berglund som stöder sin teori på det faktum att samma köns- och åldersfördelning också kan ses när det gäller kvicksilverförgiftning. Kvinnor är dubbelt så känsliga som män för kvicksilverånga upp till 50-årsåldern. Att den här skillnaden inte har varit känd tidigare beror på att kvantitativa utvärderingar av kvicksilvers toxicitet hittills har grundat sig på data från kloralkaliindustrin där endast män arbetar.
Fredrik Berglund som är pensionerad har tidigare arbetat på Folkhälsoinstitutet och Livsmedelsverket samt 15 år på KabiPharmacia med läkemedelsbiverkningar. När Socialstyrelsen kom med sin rapport om amalgam 1987 så tyckte han att de hanterade frågan fel och sedan dess har han engagerat sig i amalgampatienterna. 1995 publicerade han ?150 years of dental amalgam? och i år ?Förbättrad hälsa efter avlägsnande av amalgam? där han gjort en analys av studier som publicerats 1986-1997 om amalgampatienter.
 För att se varför det är fler kvinnor som drabbas av besvär från amalgamfyllningar ordnade han patienterna från sin sammanställning efter stigande ålder vid insjuknandet och gjorde en kurva på kvinnor för sig och män för sig  Han fann att antalet insjuknande steg dubbelt så brant hos kvinnor som hos män, men bara upp till 50 år och sedan var mönstret det omvända. Då var det i stället fler män som drabbades.

Samma mönster för kvicksilver
Symtombilden hos amalgampatienter liknar mycket den vid kronisk kvicksilverförgiftning och kvicksilver är ett av de ämnen som misstänks ha samband med skadliga effekter av amgamfyllningar.
Fredrik Berglund tyckte att det kunde vara intressant att undersöka åldersfördelningen även där. Han använde som underlag en klassisk studie på spegelarbetare som en tysk vetenskapsman publicerade 1861. Hos 1800-talets spegelarbetare med kvicksilverförgiftning var det framför allt kvinnor som drabbades. Fredrik Berglund gick igenom det 60-talet fallrapporter som ingick i studien där patienternas ålder var angiven i flertalet fall. Kurvorna för när män och kvinnor insjuknade var i det närmaste identiska med de kurvor han fått för amalgampatienterna.
?Min slutsats är att vid 50 års ålder sjunker östrogennivåerna hos kvinnor och då minskar den här känsligheten för amalgam och kvicksilver, säger han. Då frågar man sig naturligtvis varför. Att östrogen har samband är sannolikt. På möss finns det experiment som visar att när de får kvicksilverklorid per os så blir det mycket lägre halter i njurarna hos honmössen av kvicksilver men däremot dubbelt så höga halter i hjärnan. Jag menar att det skulle vara förklaringen till den här skillnaden i känslighet för kvicksilver och amalgam mellan kvinnor och män.

Mellan 140 och 190 människor dör varje år i Sverige till följd av förgiftningar där det smärtstillande läkemedlet dextropropoxifen är inblandat. Dextropropoxifen är därmed det i särklass vanligaste läkemedlet vid dödliga förgiftningar i Sverige och det är långt ner till det näst vanligaste, bensodiazepinen flunitrazepam, som ?bara? orsakar en tredjedel så många dödsfall per år.
Tidigare har man trott att det mest handlat om medvetna självmord och missbrukare som har överdoserat, men nu kan Birgitta och Ulf Jonasson vid Institutionen för rättsmedicin vid Uppsala universitet visa att många fler dödsfall än man kunnat utläsa ur statistiken är rena olycksfall.
? Cirka 40 personer per år dör bara genom olyckor där man, av okunskap, blandat alkohol och dextropropoxifen, säger Birgitta Jonasson. Sedan är det ett antal som av misstag kombinerat dextropropoxifen med sedativa preparat samt ungdomar som agerar ur ett suicidbeteende, d v s kastar i sig tabletter för att skrämmas utan att egentligen ha för avsikt att begå självmord.
Totalt handlar det om ett 75-tal personer som varje år dör genom olyckshändelser med läkemedlet.

Snabbt förlopp
Dextropropoxifen har ett tämligen smalt terapeutiskt fönster och både alkohol och många sömnmedel potentierar preparatets toxiska effekter. Vid en överdos drabbas man av medvetslöshet och sedan andningsstillestånd och förloppet är mycket snabbt. De flesta dör inom en timme och hinner därför aldrig till sjukhus för avgiftning.
Tillsammans med alkohol eller sömnmedel kan dödliga toxiska effekter uppstå redan vid terapeutiska doser. Det är också så många av olycksfallen går till.
? Ett vanligt scenario vid förgiftning av misstag är en medelålders man med värk som fått dextropropoxifen utskrivet och fortsätter att dricka alkohol som vanligt, säger Ulf Jonasson.
? Även ungdomar som testat att blanda tabletter och alkohol för att potentiera alkoholens effekt återfinns i dödsstatistiken, säger Birgitta Jonasson.

Bort från marknaden
Lösningen på problemet är enkel, menar Birgitta Jonasson
? Vårt recept är klart, säger hon. Ta bort alla preparat som innehåller dextropropoxifen från marknaden. Det finns flera alternativa smärtlindrare med likvärdig eller bättre effekt som t ex paracetamol, ibuprofen eller tramadol som inte alls har samma toxicitet.
Om en total avregistrering inte är möjlig menar Birgitta Jonasson att man åtminstone måste införa ordentliga restriktioner kring dextropropoxifenpreparaten.
? Dextropropoxifen är inte ens narkotikaklassat i de mängder som finns i preparaten, säger hon. Substansen som sådan är visserligen klassad som narkotika, men i de mängder den förekommer är det helt fritt att skriva ut den i Sverige.
I Norge och Danmark införde man restriktioner för dextropropoxifen 1982 respektive 1988 och där har man fått ner både användningen och dödsfallen, men de är inte borta helt.
? Internationella erfarenheter från USA och England liksom från våra nordiska grannländer visar att försök att informera både läkare och allmänhet om dessa risker har misslyckats, säger Birgitta Jonasson. Därför är restriktioner eller allra helst indragning de enda framkomliga vägarna.

Distalgesic inte vanligast
Tvärt emot vad många tror är det inte de mycket vanliga kombinationspreparaten som Distalgesic och Paraflex Comp som är vanligast vid dödliga förgiftningar. Istället är det preparat med enbart dextropropoxifen som Doloxene, Dolotard och Dexofen som dominerar förgiftningsstatistiken. Trots att dessa endast står för 26 procent av dextropropoxifenförskrivningarna så förekommer de i 62 procent av dödsfallen. Det beror sannolikt på att de innehåller en större mängd dextropropoxifen än kombinationspreparaten, menar Ulf Jonasson.
En annan intressant skillnad ifrån förskrivningsmönstret är att trots att dextropropoxifenpreparat mest skrivs ut till äldre är det främst personer under 50 som råkar ut för dödliga förgiftningar. Detta kan bl a bero på att yngre är mer benägna att använda läkemedel i berusande syfte än äldre, menar Ulf och Birgitta Jonasson. Och med ett så toxiskt läkemedel som dextropropoxifen så får experimenterandet dödlig utgång betydligt oftare med dextropropoxifen än med t ex sömnmedel.
Detta är femte gången Ulf och Birgitta Jonasson presenterar data kring sin forskning på dextropropoxifen vid Läkaresällskapets rikstämma. De kommer i februari nästa år att försvara sina avhandlingar på området och deras forskning kommer också att ges ut i en populärvetenskaplig rapport av Rättsmedicinalverket under 1999. 

Under årets första nio månader såldes läkemedel för 15,2 miljarder kronor AUP (apotekens utförsäljningspriser), vilket är en ökning med 2,3 miljarder kronor eller 18 procent jämfört med samma period 1997. Men den kraftiga ökningen i år beror till stor del på att hamstringen i slutet av 1996 kastade slagskuggor över försäljningen under det första halvåret 1997.
Om man ser förändringen på längre sikt är ökningstakten avsevärt lägre än före läkemedelsreformen. Den genomsnittliga ökningstakten 1996?1998 ligger sedan i somras på cirka 5,5 procent per år.
Användningen av läkemedel ? räknat som DDD, definierade dygnsdoser ? ligger i år 11 procent högre än 1997. Men den är marginellt högre (0,5 procent) för årets nio första månader jämfört med samma period 1996.

Statiner årets vinnare
Under januari till och med september såldes kolesterolsänkande statiner till ett värde av 363 miljoner kronor. Det är en ökning med 53 procent jämfört med samma period förra året och 79 procent jämfört med 1996.
Antiepileptika ökade i år med 38 procent till 147 miljoner kronor. Ökningen jämfört med 1996 är dock mera måttliga 26 procent. Protonpumpshämmarna fortsätter att vara bland de grupper läkemedel som ökar kraftigt. Årets ökning är 31 procent till en försäljning som var värd 780 miljoner kronor. Jämfört med 1996 har försäljningens värde ökat med 17 procent.
Blodtryckssänkande kalciumantagonister har minskat sitt försäljningsvärde med
6 procent jämfört med 1996. Jämfört med 1997 visar de dock en uppgång på 11 procent. Det är en lägre ökningstakt än samtliga andra blodtryckssänkande läkemedel. 

Nya rön inom forskningen kring biologiska processer ger nya möjligheter till läkemedelsbehandling, inte minst med nya protein- och genläkemedel. Det faktum att det mänskliga genomet snart kommer att vara helt kartlagt ger nya förutsättningar och förväntningar.
Detta var temat för årets Bengt Danielsson-föreläsning på Apotekarsocietetens läkemedelskongress. Föreläsare var Dan Larhammar, professor i molekylär cellbiologi vid Uppsala universitet, institutionen för neurovetenskap, enheten för farmakologi.
? Ett perspektiv är att vi inom några år faktiskt kan komma att behandlas med gener eller genbitar i öppenvården, säger han.

Ersätta funktioner
Eftersom proteiner är motorer för de flesta av kroppens funktioner är proteinläkemedel ofta önskade för att ersätta en förlorad, eller förbättra en försvagad, funktion. Man har nu kartlagt strukturen hos flera tusen proteiner och kan nu syntetisera även stora proteinmolekyler med exempelvis rekombinant DNA-teknik.
Med transgena djur kan tillgången säkras. Det kan räcka med något enstaka djur för att få fram tillräckliga mängder av specialiserade proteiner som räcker för hela världsbefolkningen. Så kan exempelvis svin få gener som kodar för mänskligt protein så att proteinet produceras i mjölkkörtlarna.
? Svin har vissa fördelar jämfört med kor. De har kortare generationstid, får fler avkommor och ger tillräcklig mjölkproduktion, säger Dan Larhammar.
Även växter kan användas för produktionen. Kostnaderna är visserligen lägre, men det är svårare att rena fram det attraktiva mänskliga proteinet.
En annan fördel med proteiner från transgena organismer är att de är garanterat fria från mänsklig virus- eller prionsmitta som kan förekomma när man framställer dessa substanser från människor.

Svåradministrerade molekyler
Flaskhalsen när man ger proteinläkemedel är oftast proteinmolekylernas känslighet och att de är svåra att administrera till målcellerna långt inne i kroppen. De bryts ned om de tas konventionellt via mag-tarmkanalen. Vill man komma in i hjärnan finns dessutom den svårforcerade blod-hjärnbarriären som måste passeras utan att proteinet skadas.
Nya tekniker för att underlätta administrationen provas. Aktiva elektriska plåster har Läkemedelsvärlden skrivit om (se sidorna 44?45 i nr 4-1998). Med jontoferes ?skjuts? proteinet in genom huden. Upp till hälften av proteinet kan nå blodbanan intakt. Men det dröjer ytterligare några år innan metoden är tillgänglig på marknaden.
Att bädda in proteinet i små mikrosfärer av polymermaterial som ska bära proteinet till målet är en annan teknik som testas kliniskt.

Utnyttja receptorbindningar
En helt annat användningsområde för proteiner är att utnyttja dess receptorbindande egenskaper. Genom att koppla ihop ett protein, som binder till receptorer på tumörceller, med ett toxin kan man optimera att toxinet hamnar i tumörceller och undviker de friska cellerna.
? Tyvärr är receptorer inte helt tumörspecifika. Men exempelvis transferrinreceptorn förekommer rikligt hos inoperabla hjärntumörer, säger Dan Larhammar.
Neuropeptid Y är en relativt liten molekyl som består av 36 aminosyror. Den finns rikligt i hjärnan och binder till minst fem olika receptorer där.
? Det är den mest kraftfulla aptitstimulerare vi känner till, säger Dan Larhammar.
Genom att tillverka neuropeptid Y-receptorer i odlade celler kan man screena fram substanser som inte är peptider och som blockerar aptitreceptorn. Det vara en väg till nya slags läkemedel mot fetma.

Små bitar av DNA
Den ?enklaste? formen av genterapi är att tillverka en bit DNA och tillföra dessa bitar till patienten. DNA-biten ska blockera det mRNA som motsvarar ett visst protein som finns i skadlig omfattning hos patienten. Metoden, kallad anti-sens-DNA, kan användas vid sjukdomar som beror på överproduktion av proteinet eller överaktivitet orsakade av detta, till exempel tumörer.
Också skadliga virus kan bekämpas med samma metod.
Mot bakgrund av bekymret med resistens mot antibiotika knyts det förhoppningar till anti-sens för att hämma bakteriers tillväxt.

PNA och ribozym
PNA, peptidnukleinsyra, är snarlikt DNA med skillnaden att socker-fosfatkedjan bytts ut mot en peptidkedja. Kvävebaserna är desamma som hos DNA. PNA bildar en dubbelspiral tillsammans med en DNA-eller en RNA-sträng.
Eftersom PNA är mindre toxiskt än anti-sens-DNA och bryts dessutom inte ned av cellernas enzymer, förväntas det få användning vid bekämpning av gener som orsakar sjukdom. Det finns till och med förhoppningar om att få fram perorala läkemedel innehållande PNA i framtiden.
En vidareutveckling är att använda katalyserande RNA, så kallade ribozymer. Dessa är instabila och det går därför inte att administrera dem som ett vanligt läkemedel. I stället klipper man in genen, för det ribozym man vill uttrycka, i ett harmlöst virus arvsmassa och tillför viruset.

Genterapi individualiseras
Vissa sjukdomar som exempelvis cystisk fibros och blödarsjuka kan i framtiden komma att behandlas genom upprepad tillförsel av en fungerande gen. Dock finns fortfarande problem att lösa för att få in gener i rätt målceller. Dessa försök befinner sig fortfarande i första fasen av klinisk utprovning.
Den nya genetiska kunskapen, inte minst möjligheterna att kartlägga enskilda patienters gener som påverkar läkemedels metabolism, innebär ökade möjligheter till individualiserad behandling.
? Denna utveckling måste dock föregås av en etisk diskussion om riskerna att genetisk information övertolkas eller hamnar i orätta händer, betonade Dan Larhammar.

Genterapi kan komma att få en ny roll i framtiden för att återställa blodcirkulationen hos patienter med hjärtischemi. På den stora hjärtkongressen i Dallas, som arrangerades av American Heart Association i mitten av november diskuterades tre olika metoder där genterapi använts.
En forskargrupp från Boston ledd av Jeffrey Isner använde så kallat naket DNA som injicerades i hjärtmuskulatur på svårt sjuka patienter i en fas I-studie. 16 patienter  (ålder 51?74 år, 13 män och tre kvinnor) hade en långvarig stabil angina pectoris. De hade genomgått minst en hjärtinfarkt, hade blockerade kranskärl och hade antingen genomgått ballongvidgning av kranskärl eller bypass-operation. Deras läkemedelsterapi bestod av nitrater, kalciumantagonister och betablockerare.
Injektionen görs med så kallad mikrotorakotomi som klaras av på cirka en timme. Patienterna kunde lämna sjukhuset efter några dagar.
Den injicerade DNA-strängen uttrycker VEGF (vascular endothelial growth factor), ett protein som stimulerar nybildning av kranskärl. Enligt Isner har nya kärl bildats men de är för tunna för att kunna avbildas. Däremot indikerar andra tester (till exempel flödesmätning med gammakamera) att nya blodflöden till hjärtat uppstått.
Det finns också fallrapporter där patienter visat remarkabla förbättringar. Samtliga patienter visade förbättring av symtom, antalet episoder med angina minskade liksom behovet av nitroglycerin.

Dramatisk förbättring
Fall A. 71-årig man som före behandling upplevde 10?15 angina-episoder per dag utlösta av minimal ansträngning, till exempel kortare än 100 meters promenad. Med början tio dagar efter behandling kunde han öka sin aktivitet samtidigt som han kunde minska intaget av nitroglycerin. Efter 30 dagar tog han ingen nitroglycerin, slapp angina och ägnade fem timmar per dag åt underhållsarbete i sin kyrka.
Fall B. 70-årig man som före behandling hade svårt att klä på sig utan att få ett angina-anfall. Han tog 100 nitroglycerintabletter i veckan. Efter genterapi bygger han om traktor- och bilmotorer, tar inga tabletter och har ingen angina.
Fall C. 67-årig man bunden till rullstol efter stroke upplevde angina efter liten fysisk ansträngning och tog åtta nitroglycerintabletter per dag. 60 dagar efter terapi slapp han både tabletter och angina.

Hur långvarig är effekten?
Uppföljningstiden är fortfarande kort, endast några månader, varför det återstår att se hur bestående effekten är. Vid tidigare försök på människa där gener injiceras har effekten börjat försvinna redan efter några veckor.
Forskarna kunde inte se några bieffekter av behandlingen.
På hjärtkongressen diskuterades även andra varianter av genterapi mot angina. Ronald Crystal och medarbetare använde ett förkylningsvirus som bärare för att föra in den gen som uttrycker VEGF till de 14 patienter som ingick i studien.
Dock fanns inga data tillgängliga om huruvida denna teknik lyckades återställa blodcirkulation. Virus, som har försvagats så att de inte kan orsaka infektioner, har ofta använts för att överföra gener, till exempel vid genterapi mot cystisk fibros.
Genterapi kan kanske även användas för att förbättra effekten vid bypasskirurgi. I en studie fick 17 patienter  grafter (konstgjorda blodkärl) som preparerats med hjälp av genterapi innan de opererades in som ersättning för igensatta kranskärl. I studien ingick även 16 patienter som fick konventionella grafter. I den förra gruppen blev fem av 17 grafter igensatta vid uppföljning. I den senare gruppen var det tio av 16 som var tilltäppta.

Pharmacia & Upjohns glaukomläkemedel Xalatan, givet en gång om dagen, visade sig i en randomiserad, öppen studie på 183 patienter ge lika stor trycksänkning som tillägg av dorzolamid till tidigare timololbehandling, båda givet två gånger per dag.
Xalatan är godkänt som andrahandsbehandling av patienter vars intraockulära tryck inte längre kan kontrolleras av annan behandling. Studien visar att ett byte till Xalatan ger samma effekt som tillägg med dorzolamid, men med färre administreringar, något som kan underlätta för patienterna. Inga allvarliga biverkningar kunde ses med någon av behandlingarna, enligt Pharmacia & Upjohn.