Månads arkivering juli 2002

När det nya högkostnadsskyddet trädde i kraft den 1 januari i år så trädde också den nya ?förordningen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel? i kraft. I dess sjätte paragraf står det att ?Högkostnadsskydd? får inte avse större mängd läkemedel? än vad som motsvarar det beräknade behovet för 90 dagar??. Det innebär att man endast kan ta ut läkemedel för tre månaders förbrukning vid ett och samma tillfälle och få det inkluderat i högkostnadssystemet.
Anledningarna till detta är flera. Dels är det inte bra att patienter hamstrar mediciner eftersom preparat kan behöva bytas ut eller sättas ut helt, dels är det en fråga om hållbarhet av läkemedlen och dels finns det en önskan att sprida ut läkemedelskostnaderna för staten över året.
Men den främsta orsaken är förra årets enorma hamstring som man för allt i världen inte vill få upprepad en gång till.
Denna vilja att begränsa läkemedelsuttagen slår dock lite snett. Om man t ex ska åka utomlands för en längre tid och vill ta med sig mer medicin än dessa tre månaders förbrukning så får man inte den extra medicinen inkluderad i högkostnadssystemet ? istället får man betala hela den kostnaden själv.
? Det är ju inte meningen att man ska släpa med sig så mycket läkemedel, det finns ju läkemedel i andra länder också, säger Catharina Lindberg.
Catharina Lindberg menar att man då ska uppsöka en läkare på plats och få ett nytt recept på sina mediciner där.
? Reser man inom EU eller i länder som har skrivit på en konvention med Sverige så kan man ju dessutom dra nytta av det landets förmåner, säger hon.
Ett av de länder dit svenskar åker allra mest, USA, har dock inga sådana konventioner skrivna med Sverige.
Tuffare tolkning av lagen
Tidigare var det möjligt att hämta ut ett helt års förbrukning vid ett tillfälle och då betala 4 x 170 kronor. Detta trots att den förordning som reglerade frågan då såg nästan exakt likadan ut som idag. Det är alltså inte lagen som har ändrats utan RFV:s tolkning av den.
? Ja, avsikten var även tidigare att man skulle sprida ut sina läkemedelsköp över året, men det hela har ju ställts på sin spets i och med den hamstring som var i slutet av förra året, säger Catharina Lindberg. Det här är en medveten åtstramning för att folk inte ska hämta ut så mycket läkemedel på en gång.
Genom den tuffare tolkningen kan uttagen nu begränsas till tre månader inför alla framtida regeländringar på läkemedelsområdet. Enligt Catharina Lindberg finns det inte något enda skäl som skulle kunna motivera att man skulle kunna hämta ut mer läkemedel än för tre månader på en gång.
? Man ska ju komma ihåg att staten sparar pengar och detta är ett sätt, säger hon.
Apoteken tolkar generöst
Att man som skattebetalande medborgare har en demokratisk rättighet att ta del av högkostnadsskyddet även om man reser utomlands för en längre tid vill inte Catharina Lindberg hålla med om.
? Det är ingen absolut rättighet, säger hon. Man har rätt att få vara med inom de begränsningar som gäller för systemet och högkostnadsskyddet gäller för 90 dagar.
På apoteken behandlar man dock den hårdare tolkningen med ?sunt förnuft? som man säger.
? Jag tycker ju inte att apotekspersonal ska vara poliser utan vår uppgift är att hjälpa folk till en optimal läkemedelsanvändning, säger en apotekschef till Läkemedelsvärlden. Vi har t ex en del svenska ambassadtjänstemän som är borta sex månader i taget, det är klart att de får sina läkemedel
? Vi tillämpar reglerna tämligen generöst, säger en annan apotekschef. Det har hittills varit mindre problem än vad jag förväntat mig, men det har ju bara gått en kort period av det nya året så det kommer säkert.

Hjärtsvikt är ett relativt vanligt tillstånd hos äldre människor. Runt 200 000 svenskar är berörda och kanske så många som nio av tio patienter är 65 år eller äldre. Sedan slutet av 1970-talet har ACE-hämmare använts som terapi vid sidan av diuretika och digitalis. Även betablockad kan användas som tilläggsbehandling.
Losartan (Cozaar, MSD) kan betraktas som en kusin till ACE-hämmarna. Medlet ingriper i samma stresshormonsystem, renin-angiotensinsystemet. Medlet är i dag godkänt för behandling mot hypertoni.
? Teoretiskt finns vissa fördelar med losartan och vissa med ACE-hämmare. Redan ACE-hämmare reducerar mortaliteten kraftigt vid hjärtsvikt. Att losartan skulle ge ytterligare en avsevärd reduktion var oväntat. Det kom som en stor överraskning, säger Ronnie Willenheimer, specialistläkare på kardiologkliniken, Universitetssjukhuset MAS i Malmö.
Han har varit svensk koordinator i den första internationella studien av losartan och hjärtsvikt, Elite. Denna presenterades i mitten av mars vid en stor hjärtkongress i Anaheim, USA och i the Lancet.
I studien ingick 722 patienter, varav 352 fick losartan plus placebo för ACE-hämmaren kaptopril. 370 patienter fick kaptopril plus placebo för losartan. Patienterna med hjärtsvikt (NYHA klass II?IV) var alla över 65 år och ingen hade tidigare medicinerats med ACE-hämmare. Studien pågick i 48 veckor.
Njurfunktion skulle studeras
Studien skulle primärt undersöka effekten på njurfunktionen. Sekundärt skulle man titta på död eller sjukhusvistelse på grund av hjärtsvikt. När det gäller njurfunktionen fann man ingen skillnad mellan patientgrupperna. Antalet sjukhusinläggningar skilde sig heller inte åt signifikant.
Den totala mortaliteten i kaptoprilgruppen var 8,7 procent och i losartangruppen 4,8 procent. Den stora skillnaden noterades i fall av plötslig död, fatal hjärtinfarkt och icke-kardiovaskulär död.
? Eftersom mortalitetssänkning inte var en primär frågeställning för Elite-studien måste man gå vidare för att få en större vetenskaplig tyngd i slutsatserna. Den nya Elite-2-studien kommer att omfatta drygt 2 500 patienter och kommer att kunna ge resultat om något år, säger Ronnie Willenheimer.
? Bekräftas resultaten även i den studien har vi fått ett betydande genombrott för behandlingen av hjärtsvikt.
Han betonar dock att man ännu har för lite data för att ändra den kliniska handläggningen av hjärtsviktpatienter.
? Man ska absolut inte ändra något för patienter som står på ACE-hämmare i dag och mår bra av behandlingen. Men det finns en del sviktpatienter som inte tål ACE-hämmare. Då kan man prova losartan, säger Ronnie Willenheimer.
Det finns andra, ännu opublicerade data, som indikerar att losartan inte på någon punkt är sämre än ACE-hämmare.
? Varken patienters fysiska funktion eller livskvalitet, inläggning på sjukhus eller laboratoriedata talar mot losartan. I dagsläget kan jag inte se några varningstecken för losartan, säger han.

Nu pågår debatten kring receptregistren. Kritik riktas mot läkare och läkemedelsindustri i program som Reportrarna och Norra Magasinet. Som aldrig förr fokuseras massmedias strålkastare på läkemedel och deras professionella företrädare. Det är bra att obekväma frågor, som visar på svagheterna ställs. Det vore ännu bättre om professionerna och industrin låg steget före, rannsakade sig själva, agerade och därigenom kunde ge raka svar. Frågorna tvingar tvivelsutan fram förändringar och därmed möjligheter till förbättringar.
I dag håller tillverkningen av läkemedel hög kvalité, och är heller inte utsatt för någon kritik. Det tog tid att komma dit. Redan 1923 inrättades Apotekens kontrollaboratorium (AKL) och dokumentation infördes som en grundpelare i kvalitetsarbetet. Detta gav möjlighet att gå tillbaka när fel uppstått. Med hjälp av föreskrifter som GMP, GLP och GCP etc förbättrades kvalitén ytterligare fr o m 60-talet. Ännu ett steg tas genom kravet på relevant utbildning hos berörd personal. Enligt EUs direktiv måste s k Qualified Persons, med en utbildning motsvarande apotekarnas, ansvara för tillverkningen.
Kvalitén i läkemedelsanvändningen påverkas, dels av förskrivarnas val, ordination, läkemedelsinformationen och beredningsformernas ändamålsenlighet, dels av patienternas kunskaper och insikter samt viljan att hämta ut förskrivna läkemedel och följa given ordination. Läkemedelskommittéer och apotek försöker ständigt förbättra användningen genom en rad åtgärder. Det finns dock idag få och alltför grova indikatorer, för att utvärdera resultatet av gjorda insatser.
I höstas presenterade en projektgrupp inom Läkarsällskapet förslag på kvalitetsindikatorer för läkemedelsförskrivning och hantering. Andelen entydigt givna ordinationer som redan finns dokumenterad i inspektionsprotokollen föreslås bli en indikator. Dessutom föreslås som indikatorer antalet läkemedel som utgör 90% av användningen (DU90%), följsamheten till läkemedelskommittéernas baslistor samt andelen patienter hos vilka man finner farmakologiskt relaterade biverkningar. Det är bra förslag. En avgörande förbättring vid förskrivning och hantering kräver dock en koppling av diagnos till läkemedelsterapi. Här talas dock från läkarhåll om kusligt tvång. Man målar såväl Fan som Orwell på väggen och Regeringen backar. Trovärdighet torde kräva att de som opponerar mot någon form av registrering, nu anvisar vad som kan ersätta detta hjälpmedel.
Kvalitén i läkemedelsinformationen är ett problem. Den skriftliga informationen går att värdera och är i stort bra. Om den muntliga vet vi alltför litet. Stickprov, som gjorts utomlands med hjälp av fejkade apotekskunder, uppföljningar av läkares patientsamtal samt kritiken mot läkemedelskonsulenterna, visar tyvärr att kvalitén är mycket ojämn.
Här är utbildning viktigt. Det ger anledning till frågan vilken utbildningsbakgrund olika grupper av informatörer skall ha. Har t ex vårdbiträden, hemtjänstpersonal och apotekstekniker kunskap för att informera om läkemedel? Har läkemedelskonsulenter, som saknar medicinsk eller farmacevtisk utbildning, tillräcklig kunskap för sitt ansvarsfulla arbete?
1994 års behörighetskommitté lämnade i höstas förslag till legitimering av olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. Skälet är att värna om patientsäkerheten. En legitimation kan återkallas från olämpliga innehavare. För apotekare och receptarier föreslås att legitimering återinförs. Det är välmotiverat. Kanske kan man, som behörighetsutredningen själv föreslår, ta ännu ett steg och se över möjligheterna till obligatoriskt certifiering för vissa grupper. En aktuell grupp bör då vara läkemedelsinformatörerna. Avsaknaden av väl definierad utbildning, allmänt accepterade föreskrifter och dokumentation avseende muntlig läkemedelsinformation leder till osäker kvalité. 

Världen över arbetar många forskargrupper med att hitta vaccin mot en av de mest spridda bakterierna. Helicobacter pylori har infekterat minst var tredje, kanske varannan, människa i världen. I stora delar av utvecklingsländerna är spridningen praktiskt taget hundraprocentig.
De flesta som infekterats känner inte av bakterien, men den orsakar gastrit, magsår och magsäckscancer, en av världens mest utbredda tumörformer. Magsäckscancer tillhör de tumörsjukdomar som orsakar flest dödsfall, även om den i Sverige befinner sig på tillbakagång. I Asien är tumörformen ett mycket stort folkhälsoproblem.
Det finns flera lovande komponenter som kan komma att ingå i ett framtida vaccin mot Helicobacter pylori. Och forskare har tagit fram fungerande djurmodeller för testning av dessa.
Men ännu återstår att hitta kompletterande komponenter, adjuvanter, till det vaccin som troligen måste innehålla flera olika verksamma beståndsdelar. Hur vaccinet ska administreras för att man ska nå optimalt immunskydd återstår också att reda ut. Det mesta talar för att ett oralt vaccin är mest effektivt.
Sedan är det oklart vilken väg som är bäst att gå: försöka slå ut alla Helicobacterstammar eller enbart de sjukdomsalstrande, patogena, stammarna. De flesta Helicobacter ger inga obehag ? vad vi vet i dag. Ska man då slå ut även dessa harmlösa stammar?

Omvälvande rön
Att magsår till största del är en inflammatorisk sjukdom orsakad av en bakterie, Helicobacter pylori, är fortfarande relativt färska rön. Australiensarna Barry Marshall och Robert Warren gjorde sina banbrytande upptäckter våren 1983.
Helicobacter är mycket motståndskraftig mot vårt immunförsvar. I princip är infektionen livslång, eftersom kroppens eget försvar inte utan hjälp utifrån kan göra sig av med bakterien. Å andra sidan får en majoritet av bärarna inga kliniska symtom som avslöjar den objudne gästen.
Alla infekterade får en gastrit, men denna är i de flesta fall en ?tyst? infektion som inte ger värden några obehag. Det finns olika stammar av Helicobacter pylori, som leder till olika följder för värden.
Strategin för behandling av magsår med läkemedel har förändrats radikalt under de senaste åren som en följd av Marshalls och Warrens upptäckt ? från långvarig behandling med syrahämmande medel till en veckas trippelterapi med protonpumpshämmare och två antibiotika som effektivt utraderar Helicobacter pylori.
Men trots att det finns en effektiv behandling mot Helicobacter pylori och därmed en terapi mot de sjukdomar bakterien orsakar, är inte allt frid och fröjd.
Orsaken till bekymret är resistens. Stor uppmärksamhet riktas mot användningen av antibiotika. Läkare uppmanas till restriktiv förskrivning. Oron betingas till största delen av risken för resistenta stammar av pneumokocker, stafylokocker, enterokocker och streptokocker. Resistenta helikobakter är i sammanhanget ett mindre problem.
För att slippa resistensproblemen letar forskare på universitet och företag efter andra vägar att bekämpa Helicobacter pylori. Det finns stora vinster ? både hälsomässiga och ekonomiska ? med ett effektivt, billigt och lättadministrerat vaccin mot bakterien.

Den stora genkapplöpningen
Det kommersiella intresset blev uppenbart när Astra Hässle köpte upp den kartläggning av Helicobacter pyloris arvsmassa, genom, som sekvenerats av det amerikanska företaget Genome Therapeutics. Bedömare säger att detta kan försena arbetet att ta fram ett vaccin med ett par år, jämfört med om genomet gjorts tillgängligt för alla forskare.
Uppenbart har Astra ett ekonomiskt intresse av att ett vaccin dröjer så länge som möjligt. Ett framgångsrikt vaccin skulle påverka försäljningen av Losec negativt. Men lika självklart vill företaget också vara med när det avgörs hur Helicobacter ska bekämpas i framtiden.
Å andra sidan finns det fler forskargrupper som kartlägger Helicobacter pyloris genuppsättning. I slutet av förra året kungjorde OraVax och Pasteur Mérieux Connaught en licensuppgörelse med två amerikanska företag, MedImmune och Human Genome Sciences. Gensekvensen togs fram på Institute for Genomic Research, TIGR, i Maryland, USA.
Överenskommelsen ger de förra tillgång till detaljerad information om Helicobactergenomet. OraVax anses vara det företag som kommit längst i vaccinutvecklingen.
Att TIGR sålt resultatet av sitt arbete förvånar Thomas Borén, forskarassistent vid institutionen för oral biologi vid Tandläkarhögskolan i Umeå.
? Vid konferensen i Köpenhamn 17 oktober sade TIGR-forskarna att sekvensen skulle publiceras i januari 1997. Sedan måste det gått snabbt, eftersom de i stället sålde kunskapen en månad senare. Att genomet nu har sålts två gånger försvårar ytterligare för icke företagsanknutna forskare, säger Thomas Borén.

Exemplet ureas
Av de resultat som hittills presenterats framgår att det ännu dröjer åtskilliga år innan det finns ett färdigt vaccin. Flera olika förslag till komponenter i ett framtida vaccin har presenterats. Alternativ med preparat av hela bakterieceller är dock utmönstrade på grund av åtskilliga nackdelar. Intresset fokuseras därför på olika komponenter förknippade med bakterien.
Enzymet ureas är måltavla för en vaccinkandidat. Helicobacter pylori använder enzymet för att bryta ned urea och därmed höja pH i sin närmiljö. Tanken är att blockera enzymet så att magsäckens miljö inte längre är uthärdlig för bakterien.
En fas 2-studie där 24 friska vuxna personer med Helicobacterassocierad gastrit ingick, presenterades 17 oktober i fjol i Köpenhamn av OraVax.
Av personerna behandlades 14 med en kombination av ett rekombinant ureas och LT (ett värmelabilt toxin) från Escherichia coli som adjuvant. Kontrollgruppen fick enbart LT. En immunrespons kunde mätas hos 5 av 14 personer i den förra gruppen och ingen i kontrollgruppen. Hos de personer som svarade på behandlingen noterades 67?98 procents reduktion av mängden bakterier.
En tredjedel av försökspersonerna fick ett förstärkt skydd mot Helicobacter. Den effekten är självfallet för liten för att vara tillfredsställande. Ett vaccin bör närma sig ett hundraprocentigt skydd.
Även om inga allvarliga biverkningar registrerades, uppstod diarréer i ett par dagar hos de flesta av försökspersonerna. Den effekten härrör från det värmelabila E coli-toxinet. OraVax studerar nu andra kombinationer där rekombinant ureas är grunden.

Sikta på bakterien
Men ureas är inte ett helt lyckat mål, enligt andra forskare. Helicobacter utsöndrar enzymet så att det finns lite varstans i magslemhinnan. Ett angrepp med antikroppar kommer då att till viss del fastna i slemhinnan utan att skada Helicobacter.
? Ansträngningarna bör läggas ned på att hitta ett vaccin som direkt pressar Helicobacter och inte deras omgivning, säger Thomas Borén, Umeå.
I centrum för hans arbete står adesin, ett vidhäftningsprotein, som uttrycks av Helicobacter pylori. Detta hör samman med bakteriens kolonisation av magsäckens slemhinna. För att kolonisera behöver bakterien hitta receptorer som den kan binda till.
Thomas Borén har tidigare, tillsammans med bland andra professor Staffan Normark, Smittskyddsinstitutet, definierat en receptor i magslemhinnan, den kolhydratstruktur som definierar blodgrupp 0. Denna har Helicobacter mycket stor affinitet till; bakterien binder i mycket hög grad till denna struktur.
Detta blodgruppsantigen sitter ytligt i magslemhinnan och fungerar troligen som en ?flagga? för Helicobacter pylori. När bakterien ska kolonisera magslemhinnan är det första steget att hitta detta antigen. I senare skeden binder Helicobacter till strukturer längre in i slemhinnan, till exempel heparansulfat.
Kan man blockera, maskera eller modifiera dessa receptorer så kan man, åtminstone i teorin, motverka att Helicobacter binder sig fast i magslemhinnan utan i stället spolas bort.

Vänder på steken
? Vi försöker vända på steken. I stället för att ge oss på receptorerna har vi identifierat Helicobacteradesinet och klonat DNA för detta. Vi vill försöka använda detta för att få upp antikroppsnivåerna och därmed förhoppningsvis stärka människors egna immunsvar mot bakterien, säger Thomas Borén.
I nästa steg ska man försöka slå ut adesingenen hos Helicobacter och testa hur detta påverkar vidhäftningsförmågan.
Detta leder över till ett område som har tagit mycket kraft i utvecklingen av vaccin mot Helicobacter pylori; lämpliga modeller för djurförsök.
Vanliga försöksdjur som möss och råttor saknar de receptorer Helicobacter pylori binder till. Bakterien koloniserar därför få andra djurarter vid sidan av människa, till exempel högre apor. Men apor är olämpliga för försök på den nivå vaccinforskningen i dag befinner sig.

Transgena möss blev sjuka
Docent Per Falk på avdelningen för medicinsk mikrobiell ekologi, Karolinska sjukhuset, har med hjälp av så kallade transgena möss skapat förutsättningar för Helicobacterförsök på möss.
? Vi har fört in en gen som uttrycker en kolhydrat, Lewis B, som är kopplad till blodgrupp 0-fenotypen. Genen kommer bara till uttryck i musens magslemhinna och påverkar inte musens fysiologi eller andra egenskaper, säger Per Falk.
För ett par månader sedan inleddes försök där möss med den nya genen och möss utan Lewis B-genen utsattes för Helicobacter pylori. Man ville studera hur förekomsten av Lewis B påverkade effekten av Helicobacter pylori.
? Resultaten är ännu preliminära, men mössen med genen påverkades mer och blev sjuka av Helicobacter. Så vidhäftningsförmågan tycks vara en viktig virulensfaktor, säger Per Falk.
Lewis B-antigen är dock bara en av de receptorer Helicobacter kan hålla sig fast vid. Bakterien har stor genetisk bredd och anpassar sig väl i magsäckens turbulenta miljö. Mat och dryck strömmar förbi och kan skölja bort bakterien. Och själva slemhinnan är i ständig förnyelse med celler som dagligen stöts bort. En del av bakterierna simmar med hjälp av sina flageller runt i slemmet som ständigt avsöndras. Andra binder till celler i slemhinnan.
Italienska forskare i Chiron-Biocine-gruppen forskar kring ett potent cytotoxin, VacA, som tros ha en stor roll i sjukdomsprocessen. Toxinet är associerat med genen CagA (cytotoxine associated gene). Toxinet är en tänkt måltavla för ett framtida vaccin.
Stammar av Helicobacter pylori med denna gen är starkare förknippade med både magsår och magsäckscancer. I djurförsök orsakade CagA-positiva stammar nedbrytning av epitel, sårbildning och inflammatorisk infiltration. CagA-negativa stammar ledde enbart till en mild gastrit. Renat, aktivt VacA, orsakade en nedbrytning av epitel på ett likande sätt.

Optimistiska forskare
Trots reservationer är forskarna i den internationella ?European Helicobacter pylori study group? optimistiska. Slutsatsen i ett dokument från gruppen (Current opinion in Gastroenterology 1996, 12(suppl):41-44) är att ett vaccin mot Helicobacter pylori inte längre är ett orealistiskt mål.
Professor Torkel Wadström, Lund, är en medlemmarna i gruppen:
? Det finns ett mycket stort intresse att få fram ett vaccin, inte minst från de länder där Helicobacterinfektioner är mer utbredda än här. I exempelvis Tarttu, Estland, är 80?90 procent av barnen infekterade, säger Torkel Wadström.
? Det gäller bland annat att finna rätt kombination av antigen. Det kommer säkert att ta minst 3?4 år innan man har ett  fungerande vaccin, säger han.
Sedan tar det säkert ytterligare flera år innan vaccinet når ut i den kliniska vardagen. Då hamnar vi runt 2005.
? Troligen blir det färdiga vaccinet en blandning av flera verksamma komponenter, där jag hoppas att vårt adesin är en pusselbit. Cytotoxiner kan vara en annan. Komponterna måste tillsammans ge tillräcklig utslagning av bakterien eller stärka immunsvaret så att infektionen åtminstone kan fördröjas flera decennier. Sjukdomsbilden påverkas positivt om vi kan hindra att småbarn infekteras av Helicobacter, säger Thomas Borén.

Ryska forskare har lyckats ta fram ett nytt läkemedel mot aids som stärker kroppens eget immunförsvar. I en liten studie var överlevnaden två gånger större hos de som fick medlet än i kontrollgruppen. Substansen har i första hand använts på cytostatikabehandlade patienter och på något sätt har benmärgen kunnat svara på peptiden så att de har kunnat tolerera högre doser av cytostatika.

På svårt sjuka patienter
Medlet har testats i en studie på 120 svårt aidssjuka patienter vid universitetssjukhuset i Abidjan, Elfenbenskusten. De 120 patienterna, som var i ett mycket sent stadium av sjukdomen, delades in i två grupper där den ena fick preparatet och hälften placebo. Överlevnaden var två gånger så stor i gruppen som fick läkemedlet och de klarade också infektioner bättre.
I Abidjan har 80 procent av patienterna på infektionskliniken aids. Av landets fjorton miljoner invånare är en miljon hivpositiva. Varken staten eller enskilda patienter kan betala de dyrbara antivirala bromsmedel som aidspatienter i västvärlden behandlas med. Den desperata situationen gör att man måste få fram ett billigare preparat. Därför har man av de etiska kommittéerna fått tillstånd att testa oprövade preparat.
Den ryska substansen heter Glutamed och är en peptid som består av sex aminosyror. De ryska forskarna har observerat substansen i kroppsvätskor och har syntetiserat den själva med vanlig peptidsyntes.

Testas i Sverige
På Huddinge sjukhus undersöker man nu substansen i provröret.
? Jag har ingen anledning att betvivla de ryska försöken, säger Sven Britton. De har ganska noggranna toxikologiska data som vi har fått tillgång till, men innan vi sätter igång vill vi helst kontrollera några av de funktioner som är angivna, som att det skall påverka cytokinfrisättningen från blodlymfocyter i olika konstellationer

Mest lovande.
Sven Britton menar att om in vitro försöken stöder de ryska resultaten så innehåller den kliniska studien så pass anmärkningsvärt goda resultat att de motiverar en uppföljning på ett likartat men ändå lite annorlunda patientmaterial.
? Om vi beslutar att det räcker för att starta en studie kommer den att göras på sena HIV-patienter där det ryska medlet kombineras med något antiviralt läkemedel. Ryssarna har använt det isolerat men det kan inte vi göra. Sedan får vi se om Läkemedelsverket kräver ytterligare information.
Genom att kombinera olika HIV-läkemedel har man på senare år lyckats hålla sjukdomen i schack under ganska lång tid. Förutom läkemedel med samma angreppsmekanismer som AZT och proteashämmare har man också testat ett antal immunmodulatorer. I USA pågår kontrollerade studier med Interleukin II, det tillväxtstimulerande cytokinet, man har prövat CD4 receptorn samt receptorantikroppar, men sammantaget är det ingen som har givit så goda resultat som man hade hoppats.
? Om resultaten är riktiga har det ryska medlet gett den hittills starkaste kliniska effekt som man har fått av ett immunmodulerande medel, säger Sven Britton.

Billigt
Behovet att ta fram billigare HIV-läkemedel är stort. U-länderna kommer att få mindre och mindre resurser att betala en mångårig behandling med dyrbara läkemedel.
? Ryssarna räknade fram en kostnad som vi tyckte var otroligt lågt ? en dollar om dagen. Det är kanske en hundradel av vad kemoterapevtiska preparat kostar. Men då är inte kostnader för att administrera läkemedlet med, det skall ges intramuskulärt.
Den ryska studien kommer att publiceras inom kort. Forskarna har lämnat in patentansökan för sitt medel i 60 länder plus att de har fått patent i Ryssland.

Central offentlig finansiering och vårdproducenter fristående från finansiären. Det är grundprincipen för ett nytt förslag om hur svensk sjukvård bör bedrivas i framtiden. Åtvärderna i ingressen ovan är några av de enskilda förslagspunkterna.
Förslaget presenterades som en slutrapport från det omfattande projektet om ?nya spelregler för hälso- och sjukvården?, i slutet av januari. Projektet har, under ledning av Göran Arvidsson och ekonomiprofessorn Bengt Jönsson, bedrivits inom Studieförbundet näringsliv och samhälle, SNS. Slutrapporten ?Politik och marknad i framtidens sjukvård? är den fjortonde boken som givits ut i projektet sedan starten 1990.
Enligt utredarna finns det ingen sjukvårdskris. Kostnaden för sjukvården är i dag ungefär densamma som 1990. Sjukvården har inte mindre resurser; däremot har fördelningen mellan olika slags kostnader förändrats. Läkemedel och öppenvård har ökat på bekostnad av akut slutenvård.

Mer pengar till vården?
? Mer pengar löser inte i sig sjukvårdens problem. Och höjd skatt är ingen väg att skaffa fram mer resurser till vården. En internationell jämförelse visar ett tydligt samband mellan storleken på bruttonationalprodukten, BNP, och hur mycket pengar som satsas på vård, säger Göran Arvidsson, docent och projektledare på SNS.
Kostnader för läkemedel ökar, vilket kan uttryckas på flera olika sätt. Kostnaden per individ har fördubblats sedan 1980, räknat i fast penningvärde, se diagram.
Läkemedel tar en ökande andel av landstingens sjukvårdskostnader och BNP. Ökningen har varit markant under 1990-talet. 1980 svarade läkemedelskostnader för 8,0 procent av vårdkostnaderna och 0,71 procent av BNP. 1990 hade andelen ökat något till 9,1 respektive 0,75 procent. 1995 har andelen ökat till 14,8 procent av vårdkostnaderna och 1,06 procent av BNP. (Läkemedelsandelen av vårdkostnaden hade blivit cirka 1,5 procentenheter lägre om inte Ädelreformen hade flyttat kostnader från landstingen till kommunerna).
Rapportförfattarna skriver att ökade läkemedelskostnader i sig inte behöver vara negativt, ?Det finns många exempel på framgångsrik användning av nya läkemedel som inneburit både bättre behandlingsresultat och lägre behandlingskostnader.?

Bra samla kostnaderna
Men de anger också att användningen av läkemedel inte alltid är rationell och exemplifierar med förhållandet att förskrivningen av antibiotika och blodtryckssänkande medel varierar i landet.
Men beslutet att föra över kostnadsansvaret för läkemedel till landstingen är ett steg i rätt riktning.
? Det är bra att olika kostnader samlas. Däremot har vi inte tagit ställning till hur priserna bör sättas. Det finns både för- och nackdelar med exempelvis nationella prislistor, säger Göran Arvidsson.
Ansvaret för forskning, utbildning och utveckling måste ligga på ett nationellt plan, anser utredarna. De pengarna plockas bort från den samlade kakan innan resurser fördelas ut på regionerna. Göran Arvidsson tror inte att deras förslag skulle vara till någon nackdel för den forskande läkemedelsindustrin.

Staten tar över
SNS-utredarna föreslår att alla resurser för sjukvård och vissa socialförsäkringar: ersättningar vid sjukdom, arbetsskador och förtidspension, slås samman i en och samma fond. Alla pengar ska gå via statsbudgeten och landstingsskatten avskaffas.
Utredarna vill förändra politikernas roll. De ska inte längre ?gå in och peta? i detaljfrågor. De ska göra övergripande prioriteringar, ställa vård mot andra offentliga åtaganden. Detaljerna ska överlämnas till professionen.
Från den centrala fonden fördelas pengarna enligt förslaget ut till regionala enheter; dagens landsting eller större enheter. Dessa ska ha beställarfunktioner, som bygger på de som redan praktiseras på olika håll.
Beställarna ska skriva vårdavtal med vårdproducenter som kan vara offentligt eller privat ägda.
? Det är viktigt att dessa avtal blir civilrättsligt bindande kontrakt. Beställarna ska inte i efterhand kunna förändra villkor och ersättningar för producenterna, så som sker i dag, poängterar Göran Arvidsson.
Utredarna vill också förstärka utvärderingen av vården. Flera olika institutioner och myndigheter som socialstyrelsen, Läkemedelsverket, SBU, Institutet för hälsoekonomi, Spri med flera följer olika aspekter av vården.
? Vi föreslår att ett fristående institut får i uppgift att samla de i dag splittrade resurserna. Ett aktiebolag är sannolikt en bättre form för detta än en myndighet, säger Göran Arvidsson.

Dock ska man ha klart för sig att  flertalet av dessa produkter aldrig kommer så långt som till ett godkänt lanserat läkemedel. De flesta dukar under i utvecklingsfasen.
Om man delar in produkterna i behandlingsområden utvecklas flest nya produkter för neurologi. Totalt räknades
1 265 produkter hit vid det senaste årsskiftet. Det är 70 fler än vid årsskiftet 1995?1996. Knappt hälften av dessa är avsedda för behandling av Alzheimers sjukdom, Parkinsons sjukdom, stroke samt perifer och central nervskada.
Därefter följer cancermedel  (1 196 produkter) och medel mot infektioner
(1 184). 769 medel är avsedda för muskler och skelett och 726 för hjärtkärlsjukdom.

Intresse för cellväggssyntes
Kartläggningen av det mänskliga genomet har fått ett rejält genomslag i jakten efter nya läkemedel. Ser man till den aktiva substansens verkningsmekanism ligger två områden i topp: inhibering av cellväggssyntesen och proteinsyntesantagonister. 140 nya medel är under forskning och utveckling i båda grupperna.
Stor möda läggs ner för att hitta nya NSAID som i högre grad än tidigare preparat mer selektivt hämmar COX-2. 113 substanser är under utveckling. Jonkanaler är också ett hett område. 105 kalciumkanals-antagonister, 52 natriumkanals-antagonister och 48 kaliumkanals-agonister utvecklas.

Fusionerade företag flitiga
Nyligen fusionerade företag har flest produkter under forskning och utveckling. Vid det senaste årsskiftet hade Hoechst Marion Roussel 204 nya läkemedel i forskning och utveckling. Den nya schweiziska konstellationen Novartis (Ciba och Sandoz) hade 196 produkter. Därefter kommer Glaxo Wellcome och Pharmacia & Upjohn med vardera 143 produkter.
Listan domineras av europeiska och amerikanska företag. Det första japanska, Yamanouchi, finns med 72 produkter först på plats 16. Astra kommer strax därefter, plats 18 med 69 produkter.

Sett till förbrukningen är det inte de mest spektakulära, massmediala läkemedlen som ligger i topp när DDD-statistiken ställs samman över försäljningen av läkemedel förra året. Ingen Losec, Cipramil eller Pulmicort syns i toppen på listan över läkemedelsgrupper med höga DDD-siffror (DDD=definierade dygnsdoser).
Man kan kanske ta det som ett tecken på att svenskarna är ett relativt friskt folk. Att det inte är läkemedel mot sjukdom, utan snarare en grupp profylaktiska medel som är störst ? vitaminer. Vitaminer står för mer än hälften, 622 miljoner, av de knappt 1,2 miljarder dygnsdoserna läkemedel för ämnesomsättning och matsmältning. Av den totala läkemedelsförbrukningen uttryckt i DDD  svarar vitaminerna för 14 procent.
Protonpumpshämmare mot magsår, där Losec ingår, är en kostsam, men volymmässigt liten grupp. Räknat som AUP, apotekens utpriser, överskred Losec och konkurrenterna Lanzo och Pantoloc en miljard kronor. Men DDD-talet stannade på 54 miljoner, det vill säga 1 procent av den totala. Värdemässigt var andelen fem gånger större.

Vätskedrivande hjärtmedel
Hjärt-kärlsjukdomar tillhör folksjukdomarna. Läkemedel som vidgar kärlen och sänker blodtrycket har sedan länge tillhört de stora grupperna.
Vätskedrivande läkemedel dominerar volymmässigt inom gruppen. Förra året var förbrukningen 285 miljoner dygnsdoser diuretika. Vätskedrivande läkemedel hör, tillsammans med betablockerarna, fortfarande till de enda blodtrycksmedlen med dokumenterad effekt på dödligheten.
Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, har länge propagerat för användning av diuretika och betablockerare, samtidigt med en uppmaning till mer restriktiv användning av kalciumantagonister och ACE-hämmare. De senare är avsevärt mycket dyrare och saknar fortfarande dokumenterad förmåga till sänkt mortalitet.
Inom hjärt-kärlmedlen finns relativt nya grupper medel som sänker kolesterolhalten, serumlipidsänkare. Länge ifrågasattes om sänkt kolesterolhalt leder till mindre sjuklighet och dödlighet. Men flera internationella studier under de senaste åren har visat serumlipidsänkarnas och framför allt statinernas värde.

Serumlipidsänkare ökar mest
Det finns läkare som anser att det för riskpatienter är lika viktigt att kontrollera kolesterolhalten som blodtrycket. Och Läkemedelsverket har uttryckt att högt kolesterol är underbehandlat och rekommenderar statiner vid terapi. Fortfarande gäller att omläggning av kosten och ett eventuellt rökstopp är första steget vid kolesterolsänkning.
Mot bakgrund av detta sker en snabb ökning av användningen av statiner. Förra året nästan fördubblades användningen; ökningen var 82 procent räknat som DDD. Kolesterolsänkning tillhör därmed de terapiområden där läkemedelsanvändningen ökar snabbast.

Nervmedel kostar mest
Läkemedel för nervsystemet kostar mest, trots att användningen inte ligger i topp. Antalet dygnsdoser var förra året 640 miljoner, drygt hälften av användningen för ämnesomsättning och matsmältning. Men kostnaden för den förra gruppen var
3,7 miljarder kronor jämfört med 3,2 för den senare.
Volymmässigt bland nervläkemedlen är lätta analgetika och sömnmedel störst, med drygt 140 miljoner dygnsdoser. Paracetamol är volymmässigt ungefär dubbelt så stort som acetylsalicylsyra, ASA; 92 miljoner dygnsdoser jämfört med 50 miljoner för ASA inklusive kombinationspreparat.
Analgetika inom opioidgruppen användes något mindre. 36 miljoner dygnsdoser av kodeinkombinationer och 44 miljoner DDD för dextropropoxifener.
Ökningen för de senaste årens snabbväxare, antidepressiva SSRI, selektiva serotoninåterupptagshämmare, ökar inte längre lika snabbt. Förra året gavs 88 miljoner dygnsdoser. Kostnadsmässigt ligger dock SSRI i topp. Värdet AUP gick över 800 miljoner kronor förra året.
Antibiotika backar
Praktiskt taget samtliga undergrupper av läkemedel mot infektioner minskar. Medel mot virus är enda undantaget. Å andra sidan ökar virusmedlen från låg nivå. Avrundat användes 1 miljon dygnsdoser förra året.
Totalt minskade de antibiotiska medlen med 7 procent räknat i dygnsdoser, medan värdet var oförändrat.

Mats Mårfält är chef för samordningskansliet på Läkemedelsverket och som sådan har han ansvar för de övergripande frågorna kring godkännanden av läkemedel. Han gillar inte den nuvarande EU-modellen med ömsesidigt erkännande när det gäller generiska läkemedel. Systemet riskerar att leda till terapeutisk förvirring eftersom informationen kring generiska läkemedel kan bli väldigt olika beroende på var läkemedlet är godkänt från början. EU-reglerna för ömsesidigt erkännande innebär nämligen att hela den produktresumé som godkänts i referenslandet måste godtas ordagrannt av de övriga länder där generikaföretaget vill ha sin produkt godkänd. Det innebär att det generiska läkemedlet och originalprodukten ? som innehåller samma substans, har identiska läkemedelsformer, styrkor o s v ? kan få olika indikationer eller doseringar. Mats Mårfält menar därför att EU-systemet för ömsesidigt erkännande av generika riskerar att leda till ett informationskaos i framtiden.
? De nuvarande reglerna kommer att leda till förvirring hos patienterna, förskrivarna och ute på apoteken, säger han. Hur ska man på ett enkelt sätt kunna förklara ? för en patient som läst i patient-FASS eller på bipacksedlarna ? att två generiska preparat har olika indikationer?

Motverkar fri rörlighet
Anledningen till det nuvarande regelverket är att det ska garantera den fria rörligheten av läkemedel mellan medlemsländerna, enligt Marie Donnelly, EU-kommissionär i Bryssel. Men Mats Mårfält menar att effekten av reglerna blir precis den motsatta.
? Vi kommer t ex aldrig att acceptera att ett generikum får vidare indikationer än vad motsvarande originalprodukt fått godkänt i Sverige. I ett sådant läge har vi möjlighet att driva frågan till skiljedom vilket bara kommer att stoppa generikaföretaget och dess produkt. De har ju ingen egen dokumentation att falla tillbaka på utan måste stödja sig på originalproduktens dokumentation. Och vi kan ju inte godkänna en ny indikation utan någon ny dokumentation, säger han.
Möjligheten att gå till skiljedom finns inskriven i EU-reglerna för ömsesidigt erkännande när en nationell myndighet anser att ett godkännande skulle innebära ett hot mot patientsäkerheten. Ännu finns det dock inte ett enda fall med något ömsesidigt erkänt generikum som har gått till skiljedom i hela EU, men Mats Mårfält påpekar att det har varit nära några gånger.
? Det finns konkreta fall där generikapreparat har fått indikationer i referenslandet som vi på Läkemedelsverket tidigare avslagit för originalprodukten på grund av brister i dokumentationen. Inför hotet om skiljedom har generikaföretagen då dragit tillbaka sin ansökan om ömsesidigt erkännande och i stället kommit in med en rent nationell ansökan. Men att systemet fungerar så anser jag vara ett underbetyg åt hela proceduren, säger han.

Föreslog förändringar
EU-systemet med ömsesidigt erkännande av generika är dåligt genomtänkt och gagnar inte någon, menar Mats Mårfält.
? Patienterna kommer i kläm, apoteken får informationsproblem och generikaföretagen kommer i värsta fall att bromsas i sin verksamhet, säger han.
Därför utarbetade man på Läkemedelsverket ett förslag på ny tillämpning av det regelverk som finns för ömsesidigt erkännande. Det går i grova drag ut på att bara vissa grundläggande farmacevtiska uppgifter i produktresumén som komposition, läkemedelsform, hållbarhet och bioekvivalensdata behöver vara desamma i alla EU-länder. Övriga punkter som t ex indikation och dosering kan bestämmas av varje land för sig så att de överensstämmer med landets information om originalläkemedlet.
? Vi vill att den fria rörligheten av läkemedel ska skiljas från den fria rörligheten av informationen kring dessa läkemedel, säger Mats Mårfält. På det viset kan vi få en enhetlig produktinformation i varje land. Läkemedel verkar ha hamnat i en särställning i EU i denna fråga, jag tvivlar ju på att det krävs samma information i alla EU-länder när man säljer t ex bilar.

Stöd från övriga EU-länder
Men EU-kommissionen har inte reagerat så positivt på förslaget som Mats Mårfält och Läkemedelsverket hoppades på. I Läkemedelsvärlden nr 2/97 berättade Marie Donnelly, som granskat Läkemedelsverkets förslag i EU-kommissionen, att man inte kommer att kunna anta det eftersom förslaget strider mot lagstiftningen i EU. Mats Mårfält är dock hoppfull inför framtiden.
? Vi tänker inte ge upp även om kommissionen säger att förslaget strider mot lagstiftningen. Vi anser inte att vårt förslag gör det utan att det bara visar på en annan tolkning av samma lagstiftning. Dessutom har vi stöd från alla de övriga 14 EU-länderna för det principiella i förslaget, även om ett antal av dem kräver att kommissionen sanktionerar vår tolkning först, säger han.
I slutet av februari kommer medlemsstaterna och EU-kommissionen att mötas i sin farmacevtiska kommitté och diskutera frågan. Mats Mårfält och de övriga på Läkemedelsverket i Uppsala väntar därför spänt på resultatet av det mötet. Om det nu ändå går så som Marie Donnelly har indikerat och EU-kommissionen avvisar Läkemedelsverkets förslag beror det mycket på de övriga medlemsländerna vad som händer med förslaget.
? Vi kan ju inte driva förslaget vidare mot kommissionen utan de övriga ländernas samtycke, säger Mats Mårfält.
Men om det å andra sidan slutar som Läkemedelsverket hoppas kommer Mats Mårfält och de andra på Läkemedelsverket att arbeta vidare på att förändra EU:s regler eller tolkningarna av dem. Samma typ av inkonsekvenser i produktinformationen som kan uppstå för generiska preparat kan nämligen också bli resultatet av ömsesidigt erkännande av läkemedelsföretagens vidareutvecklingar av redan befintliga produkter, s k ?line extensions?. T ex anges det i det nyligen godkända Arthrotec fortes indikation ?symptomatisk behandling av artros och reumatoid artrit?, medan den något svagare Arthrotec istället har indikationen ?långtidsbehandling av reumatoid artrit, osteoartrit och Mb Bechterew?. Arthrotec forte är ömsesidigt erkänt med Storbritannien som ursprungsland medan Arthrotec är nationellt godkänt i Sverige. Men denna typ inkonsekvenser tas alltså inte upp i det nuvarande förslaget utan blir en fråga för framtiden.
? Vårt förslag behandlar enbart ömsesidigt erkända generika, säger Mats Mårfält. Vi börjar där.

Hjärta-kärl är temat för Apoteksbolagets nya år som kommer att innehålla en mängd aktiviteter för att förbättra vården av hjärtsjuka och informationen till dem. Man har inriktat sig på de problemområden som förskrivare och patienter identifierat som de viktigaste.
? Vi insåg från början att det skulle bli för mycket att ta med alla hjärtkärlsjukdomar så vi valde ut fem områden där vi känner att vi kan göra en insats på apoteken, säger Annika Hansson på Apoteksbolaget som är projektledare för året.
Dessa områden är högt blodtryck, höga blodfetter, kärlkramp, hjärtsvikt och hjärtinfarkt. På dessa områden har man gjort en problemstudie bland 1 000 kunder och 1 000 förskrivare för att identifiera de största problemen. Utifrån studierna valde man inriktning på året som man har delat in i tre perioder med olika tema.

Oro för ny infarkt
Generellt handlar det mycket om oro och rädsla, berättar Annika Hansson.
? Det som hamnade allra högst upp hos det största antalet patienter var rädsla för att deras hjärtbesvär skall leda till en hjärtinfarkt, säger hon. Vi tror att oro kan dämpas med hjälp av kunskap. De målgrupper som känner mest oro är de som har en hjärtkärlsjukdom där man har klara symtom. Det är de som har haft en hjärtinfarkt, de som har hjärtsvikt och de som har kärlkramp. Under första perioden har vi en broschyr som ger information om dessa tre sjukdomar.

Att motivera behandling
Fysiska besvär och begränsningar är ett annat problemområde. Det gäller både biverkningar av läkemedelsbehandling men också problem som orsakas av sjukdomen i sig. Det är exempelvis svullna ben, andfåddhet, kalla händer och fötter och sexuella störningar. På vissa områden kunde man se klara skillnader mellan män och kvinnor. En biverkan som hamnade högt hos män var impotens eller problem med sexlivet. Hos kvinnor hamnade problem med svullna ben eller anklar väldigt högt upp.
Under period två har man inriktat sig på patienter med högt blodtryck och/eller höga blodfetter ? två patientkategorier som ofta känner sig sjuka först när de får sina läkemedel.
? Det är svårt att motivera någon att ta sina läkemedel som kände sig friskare innan han började ta dem, säger Annika Hansson. Det är ett dilemma som vi vill ta tag i under den här perioden, som sätter igång den första april och sträcker sig fram till mitten av september. Det är viktigt att förstå nyttan av läkemedelsbehandlingen. 

Svårt ändra livsstil
Under hösten kommer den tredje perioden, som handlar om livsstil kopplat till hjärtkärlsjukdom. Där vänder man sig både till de som har hjärtkärlsjukdom men även till de som är i riskzonen att få. Trots allt som skrivs om hälsa, visar probleminventeringen att patienterna inte tycker att de får tillräckligt med information, vare sig skriftlig eller muntlig.
? Man vet inte riktigt hur livsstilen påverkar, säger Annika Hansson. Många undrar vad man skall äta, hur mycket man skall röra på sig, hur stress påverkar osv. Man vet förstås att rökning är skadligt, men hur är det med passiv rökning?
Många patienter tycker att läkaren hellre skriver ut piller än pratar om hur man kan förändra sina vanor. Läkarna i sin tur menar att de informerar om livsstilsfrågor men tycker att det är svårt att påverka patienterna ? man har försökt men det ger dåligt resultat. Läkarna uttryckte också att det inte fanns något bra skriftligt material att dela ut.
? Skriftligt material om livsstil skall kanske delas ut i vården för att tas mer på allvar, säger Annika Hansson. Det visar igen hur svårt det är att föra ut sådana budskap. Det är intressant att det hamnade så högt upp både hos förskrivare och patienter.

För mycket och för lite
Kvinnor får i större utsträckning de äldre blodtryckssänkande läkemedlen medan de nyare och dyrare ACE -hämmarna i större utsträckning skrivs ut till män. Samtidigt rekommenderas i SBU-rapporten ?Måttligt förhöjt blodtryck? en återgång till de äldre preparaten. Läkemedlen har olika typer av biverkningar och bör anpassas till patienten, men man bör i de flesta fall testa de äldre först.
? Det gör man alltså i mindre utsträckning med män, säger Annika Hansson. Det är nog både på läkarnas och patienternas initiativ.
Om ACE-hämmare skrivs ut för ofta vid högt blodtryck så skrivs de ut för sällan vid hjärtsvikt. Det kom man fram till vid Läkemedelsverkets workshop i oktober 1996.
? Det här är något som våra resursapotekare informerar om när de är ute hos läkarna, säger Annika Hansson. De tidigare rekommendationerna har inte slagit igenom och därför kommer man nu att tala mer i klartext. Vi hoppas att man skall lyckas påverka läkemedelsanvändningen i rätt riktning.

Ett nytt sätt att arbeta
Under Hjärta-kärlåret är tanken att man skall arbeta i studiecirklar på apoteken. Cirkeldeltagarna väljer ut en kundgrupp som man vill arbeta med. På ett apotek kanske en cirkelgrupp arbetar med hypertoni och en annan med hjärtsvikt.
? Med det här sättet att arbeta tror jag att man lär sig mer om de problem som kunderna verkligen har, säger Annika Hansson.

Långtidsbehandling med betablockerare vid hjärtsvikt är ett möjligt terapeutiskt alternativ. Karvedilol är den enda beta-receptorblockeraren som har indikationen ?som tilläggsbehandling vid hjärtsvikt? godkänd här i Sverige.
Karvedilol har visats minska sjukligheten och dödligheten vid kronisk hjärtsvikt. Studierna är gjorda på hjärtsviktspatienter med långt framskridet sjukdomsförlopp och man vet inte vilken effekt det har på mindre sjuka patienter. Alla studier är gjorda på patienter som står under specialistövervakning. Randomiserande jämförande studier krävs nu för att utvärdera karvedilol i förhållande till andra betablockerare och ACE-hämmare vid hjärtsvikt. 

Oklar mekanism
Karvedilol är en oselektiv betablockerare med alfablockerande egenskaper. I vilken utsträckning de antioxiderande effekterna, som har påvisats med höga doser i djurförsök, har betydelse vid de lägre doser som används vid hjärtsvikt är dock oklart idag. Det är möjligt att de antioxiderande egenskaperna kan skydda hjärtmuskeln från ischemi. Experterna har idag olika åsikter om det är alfa-blockaden eller den antioxiderande effekten som har betydelse för karvedilols positiva egenskaper.
? Det finns en rad spekulationer som går ut på att beta-blockaden bara är en del av effekten, säger Leif Erhardt, Kardiologiska Forskningsenheten vid Lunds universitet. Alfa-blockadens betydelse tror jag personligen inte på, det finns inte studier som visar det. Jag tror mer på deras effekter att stänga av aktiveringen av olika system som är orsaken till hjärtsvikt och hypertoni.
Man har också sett en anti-arrytmisk effekt och man spekulerar i om det kan vara den som står för reducering av plötslig död.

Svårstuderat
Flera studier i USA och Australien med karvedilol visar att färre patienter blivit försämrade och färre hospitaliserade på grund av hjärtsvikt. Den största studien publicerades i New England Journal of Medicine i maj 1996 (vol 344:1349). Den är gjord på 1 094 patienter med kronisk hjärtsvikt och visar att karvedilol reducerar risken för död och sjukhusvistelse för hjärtsvikt vid tilläggsbehandling till konventionell terapi.
Man måste nu bygga ut dokumentationen med ytterligare studier på hjärtsvikt. Frågan är hur man skall ta reda på vad det är i karvedilol som ger effekt. Det är svårt eftersom det finns så många läkemedel mot högt blodtryck och hjärtsvikt. Man skulle behöva testa karvedilol mot en annan oselektiv betablockerare, mot en selektiv betablockerare, mot en alfablockerare, mot en ACE-hämmare osv. Frågan är vem som skall finansiera en sådan forskning. Skall det avsättas pengar för oberoende forskning?
En annan viktig fråga att studera, menar Leif Erhardt, är vilken som är den optimala kombinationen. Att en tredjedel av patienterna inte svarar på betablockerande behandling gör att det är viktigt att kunna identifiera dessa patienter.

Under specialistövervakning
I dag rekommenderar man att beta-receptorblockerare som tillägg till basbehandling vid hjärtsvikt skall skötas av hjärtspecialist. Insättningen bör ske mycket långsamt och med individuellt anpassad dostitrering. Om för stora doser används för snabbt kan hjärtsvikten försämras.
? När man startade studier i USA med karvedilol hade FDA hypotesen att det skulle vara farligt och man hade inte alls väntat den gynnsamma effekten, säger Leif Erhardt. Vad man gör kortsiktigt är att man försvagar hjärtats sammandragningskraft som i långtidsterapi vänds i att hjärtat blir starkare i stället. Försvagningen initialt gör att man måste vara försiktig när man sätter in behandlingen och veta att det är på rätt indikation.
? Att det rekommenderas specialistbehandling idag beror på att man måste skaffa sig erfarenhet av läkemedlet.  Långsiktigt tror jag, framför allt när det ges till mildare former av hjärtsvikt, att det kan ges av allmänpraktiker.

Var tredje får biverkningar
I de amerikanska studierna drabbades var tredje patient av yrsel. Det är en erfarenhet som delas av Leif Erhardt.
? Trots att man startar mycket försiktigt med låga doser är det vanligt med besvärade yrsel eftersom man får en effekt på blodtrycket. Men det är just i insättningsfasen som det kan vara problem. Jag har bra erfarenhet av karvedilol både vid hjärtsvikt och hypertoni.
Genom att karvedilol har en viss alfa-blockerande effekt så förefaller vissa biverkningar som kalla händer och fötter vara mindre besvärande, menar Bengt-Göran Hansson.

Erbjuder ett alternativ
I Läkemedelsverkets Workshop om hjärtsvikt från oktober 1996 rekommenderar man en ökad användning  av ACE-hämmare. Det beror på att man inte behandlar patienterna med adekvata doser ? framför allt inte med ACE-hämmare.
? Behandlingsmässigt finns det inga måsten, säger Bengt-Göran Hansson. Rekommendationer för behandling av hjärtsvikt inriktas mot att använda läkemedel som har visat god effekt på prognos vad gäller död och sjuklighet. Det finns ett antal läkemedel som har visat goda effekter och dit hör ACE-hämmarna, delvis metoprolol och numera karvedilol.  Intressant nog har det mest använda preparatet, urindrivande medel, ingen visad effekt på överlevnaden.
? Sedan får man inte glömma bort att minst var fjärde till femte patient inte tål ACE-hämmare och kanske behöver andra alternativ, påpekar han.

Blodtryck och hjärtsvikt
Förr var högt blodtryck en ännu större riskfaktor för hjärtsvikt. I och med att man mäter blodtrycket i större utsträckning har mönstret i insjuknande förändrats. Med olika typer av behandlingar ändrar man sedan det naturliga sjukdomsförloppet, till exempel får alla patienter som har haft en hjärtinfarkt en betablockerare. Betablockerarens syfte är att skydda hjärtat, men det sänker också trycket. Därför är det idag för sent att ta reda på exakt vad blodtrycket betyder.
? Blodtrycket som riskfaktor vid hjärtsvikt har minskat i betydelse och likafullt är högt blodtryck en av de viktiga faktorerna bakom hjärtsvikt, säger Leif Erhardt. Högt blodtryck påverkar både arterosklerosutvecklingen, risken att dö plötsligt och risken att få en negativ effekt på hjärtat. Det hypertoniska hjärtat är som en broiler. Jämför med en tyngdlyftare ? han är inte snabb, han är bara stark.

Blodtrycksbehandling
Vid blodtrycksbehandling rekommenderar SBU att man skall minska behandlingen med ACE-hämmare och öka användningen av äldre preparat. 
? Vi befinner oss i en dynamisk situation, säger Leif Erhardt. Med den dokumentation som finns idag går det inte att säga att ACE-hämmare är bättre än annan behandling. Vi tror att det finns vissa fördelar med ACE-hämmare som gör att de skiljer sig från annan blodtryckssänkande behandling, men idag är det en riktig åsikt att diuretika och betablockerare går lika bra att använda och är billigare.
I CAP-studien som leds av Lennart Hansson jämför man ACE-hämmare med annan terapi. En annan studie, STOP 2, kommer att avslutas nästa år och där jämför man betablockerare, kalciumantagonister och ACE-hämmare.
? Då får vi se om det ena eller andra är bättre, säger Bengt-Göran Hansson. Väldigt många av våra hypertoniker kräver också  behandling med mer än en drog och då kommer kalciumantagonister och ACE-hämmare in.
Man måste också skilja på situationen när hjärtsvikten har uppkommit och innan hjärtsvikten har uppkommit, påpekar Leif Erhardt. Om man har hjärtsvikt är det mycket ogynnsamt för ett hjärta, ur ren arbetssynpunkt, att arbeta med ett högt tryck och prognosen är mycket dålig.

Oselektivt kanske bättre
Betablockerare har sedan de introducerades på 1960-talet varit förknippade med en uppfattning att de kan försämra patienter med hjärtinfarkt. Trots det introducerades metoprolol i behandling av hjärtsvikt av Karl Swedberg vid Östra sjukhuset i Göteborg. Han har under 20 års tid dokumenterat värdet av metoprolol.
? Det finns en mängd olika komponenter inom ramen för betablockad, selektivt eller icke selektivt, med och utan egenstimulerande effekt, säger Leif Erhardt. Idag vet vi inte om det är bättre med en selektiv än en icke selektiv betablockerare. Men teoretiskt sett finns det data som pekar på att en icke selektiv betablockerare mer effektivt stänger av sympatikusaktiviteten i hjärtat.
Det finns gamla studier som visar att det finns en klar koppling mellan dödlighet och hur mycket man sänker pulsen. Den bästa effekten fick man av en icke selektiv stark betablockerare. Studier pågår för att ta reda på dessa samband.
Hjärtsvikt har nästan alltid utvecklats under lång tid när det ger symtom. Därför är det genetiska området intressant.
? Kan vi med ett genetiskt test identifiera de individer som har ökad risk för att få komplikationer i hjärta-kärl kan man också inleda livsstilsförändringar och behandling mycket tidigare, säger Leif Erhardt. Man har idag identifierat flera olika mutationer och forskarna tror att det inom 5 år finns test som kan förutsäga hjärtsvikt.
 

På senare år har man allt mer uppmärksammat att kvinnor är dåligt representerade i forskningsstudier och kardiologin är ett av de sämsta områdena. Missuppfattningen att östrogen är farligt vid kvinnlig hjärtinfarkt härstammar från en stor studie vid National Institute of Health i början av 70-talet där man gav höga doser östrogen till män med hjärtinfarkt. Det resulterade i att patienterna blev sämre, fick proppar och mer hjärtinfarkt och hjärtsvikt. Då drog man slutsatsen att östrogen är kontraindicerat vid hjärtinfarkt ? för alla.
? Man extrapolerade från den manliga patientpopulationen till den kvinnliga, säger Karin Schenck-Gustafsson. Men det har ju visat sig att östrogen har mycket positiva hjärteffekter på kvinnor så det var helt fel slutsats. Det är ett markant exempel på att det kan gå snett.
På senare år har man börjat bli mer medveten om vikten av att ha med kvinnor i studierna, framför allt i studier där man provar läkemedel mot högt blodtryck och höga blodfetter.
? Däremot är det fortfarande för få kvinnor med i stora studier av hjärtsvikt och angina pectoris, säger Karin Schenck-Gustafsson.

Rekommendationer
I USA kom för något år sedan rekommendationer från Food and Drug Administration och National Institute of Health om att inkludera tillräckligt antal kvinnor i studierna för att kunna dra slutsatser om behandling av den kvinnliga gruppen. Om rekommendationerna följs av industrin är ännu oklart. Karin Schenck-Gustafsson tycker att det vore bra om det kom ett liknande dokument från motsvarande europeiska organisationer.
Flera stora studier där enbart friska kvinnor ingår har startats i USA, till exempel Womens Health Initiative där 160 000 kvinnor skall ingå och följas i 20 år, samt ett par stora östrogenstudier i USA och Europa.

Biologiska skillnader
Forskning har visat att det inte bara är på det psykosociala området som det finns viktiga skillnader mellan kvinnor och män när det gäller hjärt-kärlsjukdomar. Det finns också flera rent biologiska skillnader som beror på hormonella olikheter och på att vi är olika byggda. Kvinnors kranskärl till exempel, är smalare än mäns. Hjärtat reagerar olika hos män och kvinnor om man har högt blodtryck eller klafförträngning. Vänsterkammarhypertrofi ser annorlunda ut, det dröjer längre innan det utvecklas en förtjockning i hjärtmuskeln hos kvinnor.

Lipidbehandling
Karin Schenck-Gustafsson tycker att det värsta exemplet inom kardiologin är alla lipidsänkarstudier där man i stort sett bara har undersökt män.
Nyligen presenterades en stor skotsk primärpreventiv studie med pravastatin där återigen bara män har undersökts.
? Där går läkemedelsföretaget ut och annonserar att det lönar sig att sänka kolesterolet på friska individer, och individer är då män och inga kvinnor, säger Karin Schenck-Gustafsson. Det är inte alls säkert att behandlingen skall vara densamma för män och kvinnor när det gäller lipider.
Östrogen som skydd mot höga blodfetter försvinner vid klimakteriet. Då går det farliga LDL kolesterolet upp, och ligger till och med högre än männens. Den äldre kvinnan har alltså mycket sämre blodfetter än den yngre. Man vet att om man sätter till östrogen postmenopausalt blir det bättre.
? Det har också funnits en uppfattning att kvinnor tål höga blodfetter, säger Karin Schenck-Gustafsson. Det gäller dock inte kvinnor som haft en hjärtinfarkt eller en kranskärlsoperation där det farliga LDL-kolesterolet är lika farligt som för män för utveckling av hjärtinfarkt. Där är det viktigt att behandla.

Effekt inte visad
Hittills finns det bara två stora sekundärpreventiva lipidsänkarstudier. Den ena är den skandinaviska 4S-studien med totalt 4 000 patienter varav cirka 700 kvinnor. Där kunde man se effekt till exempel på insjuknande i hjärtinfarkt och antalet operationer och ballongvidningar även för kvinnor. Dock räckte inte kvinnomaterialet för att få effekt på mortalitet, vilket man fick i den manliga patientgruppen. Den andra studien är den amerikanska pravastatin-studien som visar god effekt även på kvinnliga patienter.
? Det borde naturligtvis vara hälften kvinnor och hälften män i studierna, säger Karin Schenck-Gustafsson. Det är alldeles för tidigt att gå ut och säga, speciellt till friska kvinnor, att man skall behandla höga blodfetter, om man inte har någon annan riskfaktor. Det finns ännu inga studier som visar det.

Stockholmskvinnor studeras
Karin Schenck-Gustafsson är kardiologisk projektledare för den pågående Kvinnor Och Kranskärls-studien (KOK) i Stockholm där 300 kvinnor med kranskärlssjukdom matchas mot 300 friska kontroller, alla under 65 år. I studien har de kranskärlssjuka kvinnorna högre nivåer av totalkolesterol, LDL-kolesterol samt triglycerider jämfört med de friska. HDL-kolesterolet ligger något lägre.
Man har bland annat också tittat på lipoprotein (a), ett blodfett som delvis är ärftligt betingat. Det har visat sig vara en stor riskfaktor för hjärtkärlsjukdom hos kvinnor och den enda behandling som man hittills känner till är östrogen.
Äldre epidemiologiska studier visar att triglycerider, framförallt hos äldre kvinnor, är en starkare riskfaktor än för män. Triglycerider är i stor utsträckning kopplade till livsstil, man får höga triglycerider om man är tjock, stressar, röker, motionerar för lite osv. Karin Schenck-Gustafsson tror fortfarande att det är kolesterolet som är viktigast och att det är den äldre kvinnan som det är farligt för.

Skillnad vid hjärtinfarkt
Att forskningen kring hjärtsjukdomar har koncentrerats på män beror på att hjärtinfarkt är sju gånger vanligare hos män i femtioårsåldern. Men högre upp i åldrarna är det lika vanligt och i dag är hjärtinfarkt den största dödsorsaken för kvinnor över 55 år.
? Symtomen vid kvinnlig hjärtinfarkt stämmer inte med männens och EKG-förändringarna är inte så uttalade, säger Karin Schenck-Gustafsson. Det kan vara en anledning till att kvinnor får mindre proppupplösande medel än män. I och med att kvinnor dröjer med att söka vård kan det ibland också vara för sent att få proppupplösande medel.
I flera studier har framgått att kvinnor med akut hjärtinfarkt får morfin, nitroglycerin och betablockad i lägre doser och vid färre tillfällen än männen vilket naturligtvis också har betydelse för prognosen samt livskvaliteten.
Kvinnor har också fler tysta infarkter som kanske kan upptäcks i andra sammanhang.  Det finns mycket biologiskt som talar för att kvinnor skall ha östrogen och man inväntar nu stora studier för att eventuellt rekommendera allmän förebyggande hjärtkärlbehandling.
? Men man skall inte göra som förr och sätta ut östrogen om kvinnan får hjärtinfarkt, säger Karin Schenck-Gustafsson.
Mönstret vid insjuknandet i hjärtinfarkt har generellt sett förändrats på senare år.
? Våra hjärtintensivavdelningar består numera inte av stora hjärtinfarkter som tidigare, utan i stället instabil angina och små infarkter. Det kan hänga samman med att man äter acetylsalicylsyra i förebyggande syfte, säger Karin Schenck-Gustafsson. 
I några av de stora studierna som gjorts under de senaste 10-15 åren har antalet kvinnliga patienter varit tillräckligt för att säga att kvinnor har likvärdig effekt av läkemedlet. Det har främst gällt betablockerare, acetylsalicylsyra och trombolysbehandling. Några studier har visat att kvinnor kanske har bättre effekt av ACE-hämmare samtidigt som det finns rapporterat att kvinnor får ett något annorlunda biverkningsmönster, till exempel mer hosta.

Högt blodtryck ska behandlas
Den gamla STOP-studien undersökte främst diuretika och betablockerare och visade att kvinnor till och med har bättre effekt av blodtryckssänkning när det gäller risken att drabbas av hjärnblödning eller hjärtinfarkt än män har.
Det har tidigare funnits en fördom att äldre kvinnor med hypertoni inte skall behandlas, men det är nu klart visat att det lönar sig att behandla högt blodtryck även på gamla kvinnor.
Kvinnor får mycket mer diuretika än män. 
? Det beror nog på att man tror att kvinnorna är mer svullna och att de också ofta klagar över det, säger Karin Schenck-Gustafsson. De är ju också billigare.
Man vet också att östrogen i sig sänker renin-halterna. Hur mycket östrogen som finns i kroppen hos kvinnor kan därför ha betydelse för hur de svarar på blodtrycksbehandlingen.
? Teoretiskt kan det vara skillnad på före och efter klimakteriet, säger Karin Schenck-Gustafsson. Det visar att hormoner kan ha betydelse även för läkemedelsbehandling vid högt blodtryck. Det här är helt färska fynd och vad det betyder kliniskt vet vi ännu inte.

Rökning en ökande riskfaktor
? Jag tror att hjärtinfarkter kommer att öka hos kvinnor beroende på rökning, säger Karin Schenck-Gustafsson. Det har redan slagit igenom vid lungcancer som nu är lika vanligt hos kvinnor som hos män.
Många riskfaktorer är kopplade till det metabola syndromet; man är lite tjock, har lite gubbmage, lite typ II diabetes, lite rubbning i blodfetterna och lite högt blodtryck. Det är mycket vanligt att kvinnor med hjärtinfarkt har det här metabola syndromet. Det kommer efter klimakteriet och de kvinnliga formerna med smal midja och breda höfter utplanas.

Kvinnor får skuldkänslor
I KOK-studien visar det sig att den kranskärlssjuka gruppen av kvinnor har högre andel depression, tecken på utbrändhet, sämre förmåga att ta itu med problem och livskriser, sämre livskvalitet och dålig framtidstro.
? Sedan ställer de upp sämre på rehabilitering än män, säger Karin Schenk-Gustafsson. Därför har vi på Saltsjöbadens sjukhus startat rehabilitering särskilt för kvinnor som har haft hjärtinfarkt.
Typ A-beteende och brist på socialt nätverk tycks inte vara en så uttalad riskfaktor som i motsvarande manliga grupper.
? Kvinnor betraktar ofta hjärtinfarkten som deras eget fel, för att de röker för mycket eller väger för mycket. De har skuldkänslor medan männen tycker att det är jobbets fel.
Hjärtat har symbolmässigt i det undermedvetna en annan symbolisk innebörd för kvinnor ? något som också kan ha betydelse tror Karin Schenck-Gustafsson. 
 

Från och med 1 januari i år har landstingen rätt till överläggningar med Riksförsäkringsverket (RFV) innan RFV fattar beslut om prisnivån för läkemedel som ingår i högkostnadsskyddet. Landstingen har samfällt lämnat över ansvaret för dessa överläggningar till Landstingsförbundet som i sin tur har anlitat en konsult för uppgiften ? Apoteksbolaget. Apoteksbolaget har utsett Bo Gunnarsson på sektor Farmaci/Marknad att sköta konsulttjänsterna på halvtid. Det innebär att halva dagen kommer Bo Gunnarsson att sitta på Apoteksbolaget och granska prisutvecklingen i Sverige och andra halvan sitter han med Landstingsförbundet och bestämmer samma prisutveckling.
Det här gillas inte av Riksförsäkringsverket som anser att Apoteksbolaget befinner sig i en jäv-situation och har därför anmält saken till Konkurrensverket.
? Apoteksbolaget har ett ekonomiskt intresse i prisnivån eftersom deras marginal är beroende av priset, säger Staffan Sjölin, chefsapotekare på RFV. Dessutom tillverkar Apoteksbolaget egna läkemedel vilket gör att de konkurrerar med läkemedelsindustrin och får på detta sätt ett fördelaktigare konkurrensläge.

Väcker förvåning
På Landstingsförbundet reagerar man dock med en viss förvåning över RFV:s anmälan.
? Vi kan inte se att det föreligger något jäv. Bo Gunnarsson ska biträda vårt folk med att ta fram statistik och ge oss en utblick internationellt. Detta är ett nytt område för oss och vi behövde skicklig hjälp, säger Eva Sveman, juridiskt ansvarig i Landstingsförbundets läkemedelsprojekt. Man måste komma ihåg att Bo Gunnarsson bara ska hjälpa oss som en konsult, det är fortfarande vi på Landstingsförbundet som bestämmer, vi har inte på något sätt avstått från vår beslutanderätt.
I konsultavtalet mellan Landstingsförbundet och Apoteksbolaget står det uttryckligen under en punkt att; ?konsulten får under uppdragstiden inte utöva sådan verksamhet som kan rubba förtroendet i något som gäller det avtalade uppdraget?. Och det kravet menar man på Landstingsförbundet är uppfyllt med Apoteksbolaget som konsult.
? Ja, vi kan inte se att det är något konstigt med detta, säger Marianne Boivie som är huvudansvarig för Landstingsförbundets läkemedelsprojekt. När Riksförsäkringsverket fick uppdraget att prisförhandla 1993 stod det till och med i förarbetena till lagen att de skulle samverka med Apoteksbolaget. Så kopplingen är ju vare sig ny eller främmande.
När det gäller läkemedelsfrågan så påpekar Marianne Boivie att Apoteksbolaget bara tillverkar sådana läkemedel som industrin inte vill tillverka själva, så någon konkurrenssituation har hon svårt att se.

Konkurrensverket får lösa tvisten
På Apoteksbolaget är man inte speciellt villig att kommentera ärendet över huvud taget eftersom man befinner sig i konsultställning och hänvisar därför tillbaka till sin uppdragsgivare, Landstingsförbundet. Man undslipper sig dock att ?det är befängt att tro att vi som statligt ägda skulle ha något intresse av att höja statens kostnader för läkemedlen?.
Uppenbart är att åsikterna går isär när det gäller lämpligheten av att Apoteksbolaget sitter med och hjälper Landstingsförbundet i prisöverläggningar. Nu blir det Konkurrensverkets huvudvärk att bena ut frågan om Apoteksbolaget kan hjälpa Landstingsförbundet i överläggningarna om läkemedelspriserna eller inte.

I Sverige, på Kuba och i några fler länder är apoteken statligt ägda. Det har för Sveriges del fungerat bra de senaste 25 åren. Frågan är om det håller 25 år till. Många tvivlar. Det är därför staten utreder saken än en gång.
På Island har nyligen en reform genomförts, som innebär att den som vill investera i apoteksverksamhet, kan äga eller deläga apotek. Apoteken måste däremot förestås av en apotekare, som en garanti för kvaliteten på verksamheten. I Norge har nyligen en statlig utredningsmajoritet föreslagit en förändring i samma riktning.
I Sverige föreslår nu professor Arne Melander (DN 97-02-01) att apoteken skall ägas av landstingen och Apoteksbolagets VD Arne Björnberg hävdar (Apostrofen 1-2 1997) att läkemedelsnotan blir dyrare i system med konkurrens. Skälet, i det förra fallet skulle vara att läkare och apotekare då bättre kan samarbeta och samordna läkemedelsinformationen och att landstingen därigenom får hjälp att handla upp läkemedel. Ett annat skäl tycker Melander utgörs av det faktum att landstingen nyligen fått ett ökat inflytande över läkemedelskostnaderna. Skälet i det senare fallet är, säger Björnberg, att läkemedelsförbrukningen skulle öka och därmed samhällets kostnader. Var finns grunden till detta påstående? Läkemedelsförmånen är knuten till läkemedelsförsäljningen mot recept och denna volym styrs av förskrivarna. Volymen har ? bra eller dåligt ? ökat med 41% mellan 1982 och 1996.
Invändningarna mot att inordna apoteksverksamheten under ett landstingsmonopol är många. Landstingsverksamheten har (liksom viss annan offentlig verksamhet) från att varit medborgaranpassad allt mer gått mot att bli ?politikeranpassad? (speciellt under det senaste decenniet). Vårdpersonalen mår dåligt. Vissa landsting bryter mot hälso- och sjukvårdslagen. Därför är marknadsvärdet i varumärket Landstinget för närvarande i sjunkande. Lejonparten av Apoteksbolagets omsättning av läkemedel sker i öppen vård, långt ifrån landstingens kundkunnande. En växande andel av läkemedlen förbrukas också inom den kommunala äldreomsorgen.
Historiskt har ett visst motsatsförhållande rått mellan läkare och apotekare. De senare har haft en kontrollfunktion när det gäller läkemedel på recept (samtidigt som provinsialläkarna tidigare inspekterade apoteken). Apoteken spelar en alltmer betydelsefull roll för att upptäcka fel och brister i läkarnas förskrivning. Det ligger ett värde i denna delning av makten över läkemedlen, som på intet sätt försvårar samarbetet och gemensam policy på läkemedelsområdet. Det finns naturligtvis ett stort värde i att farmacevter nära samverkar med läkare och andra professioner inom hälso- och sjukvården. Denna samverkan kan och måste bli mycket bättre, där målet bör vara tillskapandet av s k ?health care team?. Men på vems villkor skall dessa tillskapas?
Apoteksverksamheten har under olika tider haft olika huvudfrågor att lösa: rikstäckande tillgång till läkemedel, förbättring av produkternas kvalitet, tillverkning av billiga basläkemedel, ökad service och rationellare läkemedelsanvändning. Just nu förefaller det som om Apoteksbolagets ägare endast ser till intäkter och kostnader, medan fotfolkets ambitioner att uppnå kundtillfredställelse får stå tillbaka.
Inför en framtid med allt snabbare förändringstakt gäller det att anpassa sig till såväl ny teknik och internationalisering som till ökade kvalitetskrav och nya kundbehov, om man vill överleva. Det blir angeläget med apoteksägare som är beslutskompetenta och har ? och är villiga att satsa ? kapital nog att ta tillvara nya möjligheter. Eftersom Sverige nu är medlem i EU behövs en apoteksstruktur, som kan hävda sig i ett Europa vars målsättning är fri rörlighet av kapital, tjänster, varor och arbetskraft. En sådan struktur innebär en apoteksverksamhet i konkurrens, som ges förutsättningar att vid sidan av kärnverksamheten leverera nya idag rudimentära eller okända tjänster åt medborgarna. Svensk läkemedelsindustri föddes en gång ur apoteksväsendet.
Apoteksbolaget skall naturligtvis finnas kvar. Landstingen kan väl få starta apotek, men öppna upp för konkurrensen. Släpp loss entreprenörerna inom farmacin. Detta kan på sikt ge mycket större samhälleliga vinster än viss samordning av det befintliga läkemedelssystemet.

I de flesta europeiska länder är tamsulosin godkänt för behandling av symtomatisk godartat förstorad prostata, benign prostatahyperplasi eller BPH. Men Sverige tillhör de få europeiska länder som inte har medlet ännu.
? Vi räknar med att det kan ta ytterligare ett tag tills vi får ut tamsulosin på marknaden, säger Michael Oddson, VD för Yamanouchi Pharma, som står bakom medlet.
Det finns i dag fyra godkända alfablockerare mot BPH i Sverige: prazosin, alfuzosin, terazosin och doxazosin. Men det mest använda läkemedlet mot förstorad prostata är finasterid.
? Tamsulosin är åtminstone teoretiskt intressant, eftersom bieffekterna på blodtryck och trötthet kan vara mindre än för andra alfablockerare. Men det återstår att påvisa om det finns kliniska skillnader vid de doser som kommer att användas, säger Leif Rentzhog, chefsöverläkare i urologi vid Länssjukhuset Sundsvall/Härnösand.
Tamsulosin verkar, liksom andra alfablockerare, avslappande på den glatta muskulaturen i prostata, vilket leder till bättre urinflöde. En teoretisk skillnad jämfört med andra alfablockerare är att de kardiovaskulära biverkningarna är färre.

Mer selektivt på receptornivå
Lindrigare kardiovaskulära biverkningar skulle bero på att tamsulosin är mer selektivt för en särskild receptor, alfa1A, än för alfa1B (jämfört med andra alfablockerare som bara är alfa1-selektiva). Den förra receptorn medierar sammandragning hos glatt muskulatur i prostata, den senare tros vara inblandad i sådan muskulatur i blodkärl.
Detta kan vara en förklaring till att yrsel är en vanlig biverkning hos alfareceptorblockerare. I en jämförelse med alfuzosin hade tamsulosin avsevärt lägre blodtryckssänkning (Drugs 1996 dec;52 (6):883-98).
Under de senaste åren har flera läkemedel mot förstorad prostata godkänts i Sverige. Kostnader för läkemedel mot BPH var 1995 cirka 60 miljoner kronor. Användningen ökar starkt, enligt en sammanställning i Läkartidningen (1996;93: 4549-55).
Mest använt är finasterid (Proscar). Det hämmar enzymet 5-alfa-reduktas vilket medför att omvandlingen av testosteron till dihydrotestosteron motverkas. Effekten blir att den förstorade prostatans volym minskar. Därmed minskar avflödeshindret och patientens urinering underlättas.
I Sverige är enbart finasterid godkänt för långtidsbehandling. Alfablockerarna får enbart användas temporärt, till exempel i avvaktan på operation, eller av patienter där en operation är olämplig.

Enbart korttidsbehandling
? Det är sannolikt att vi i Sverige utnyttjar alfablockerare för lite mot måttliga prostatabesvär. Användningen är avsevärt högre i andra länder. Vi borde kunna använda medlen även vid långtidsbehandling, säger Leif Rentzhog.
I både Danmark och Finland har tamsulosin funnits i cirka ett år. Där säljs medlet under namnet Omnic. I Japan är produktnamnet Harnal.
? I Finland, där tamsulosin i stort sett är ensam alfablockerare mot BPH, har vi tagit drygt 20 procent av marknaden. I Danmark, där det finns flera andra alfablockerare, är vi på väg att etablera oss inom BPH-området, säger Michael Oddson.

 Research Laboratories i England.

Zyprexa (olanzapin) är ett nytt medel mot schizofreni som registrerades i oktober 1996. Olanzapin har effekter på receptorsubtyper för bland annat dopamin, serotonin och acetylkolin.
Utvecklingen av framgångsrika atypiska neuroleptika som klozapin har bidragit till en förändrad inställning till dopamin som den enda transmittorsubstans av betydelse för schizofreni. Klozapin, som utvecklades redan under 1960-talet, har fördelen att praktiskt taget sakna extrapyramidala biverkningar och att vara verksamt för många patienter som är resistenta mot konventionella neuroleptika. Det har emellertid nackdelen att i relativt hög frekvens framkalla en allvarlig minskning av antalet vita blodkroppar som gör att man måste kontrollera blodbilden regelbundet.
? Det gör att man med intresse ser fram mot utvecklingen av nya antipsykotika som saknar denna biverkningsprofil, säger professor Göran Sedvall vid Karolinska sjukhusets psykiatriska klinik. Ett frågetecken med Zyprexa är om den antipsykotiska effekten räcker till. Vissa patienter svarar inte på behandlingen. 
Ytterligare studier
Professor Frits-Axel Wiesel, vid institutionen för psykiatri vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, tycker att Zyprexa är ett intressant tillskott i behandlingen av schizofreni men att mer studier behövs.
? Preparatet är framtaget i en forskningsstrategi där det ska likna klozapin ur receptorfarmakologisk synpunkt. Huruvida den är effektivare än klozapin får framtiden utvisa, säger han.
Det man har visat hittills är att det är bättre än placebo och att det i vissa avseenden verkar vara bättre än vanligt haloperidol. Det är också visat för andra preparat som till exempel risperidon som kom för två år sedan.
? Båda preparaten vill man se i jämförelse med klozapin, säger Frits-Axel Wiesel.
? Frågan är om man gör en rättvisande jämförelse med konventionella neuroleptika, säger han. Det förefaller från dessa studier att man har goda hållpunkter för att det är en låg frekvens av extrapyramidala biverkningar. Men hur det ställer sig i jämförelse med klassiska neuroleptika i låg dos är inte studerat.
Det behövs även grundläggande kliniska studier på långtidssjuka och på de som svarar dåligt på traditionell behandling, menar Fris-Axel Wiesel.

Bättre livskvalitet
Schizofreni ger upphov till olika typer av symtom: Positiva symtom karaktäriseras av hallucinationer, tankestörningar och vanföreställningar. Negativa symtom kännetecknas av låg motivation, obeslutsamhet, självförsjunkenhet, svårigheter att tänka klart och hantera känslor. De negativa symtomen motverkar patienternas möjligheter att fungera socialt och leva ett normalt liv. Zyprexa har till skillnad från äldre läkemedel även effekt på de negativa symtomen. Därför skulle behandlingen, trots att Zyprexa är dyrare än äldre medel, vara kostnadseffektiv genom att minska sjukvårdskostnaderna.

Kliniska studier
De kliniska studier som är gjorda omfattar mer än 3 000 patienter och har visat att Zyprexa är lika eller mer effektivt än haloperidol när det gäller lindring av positiva och negativa symtom vid schizofreni. Det var också överlägset haloperidol i att minska depressiva symtom hos patienter med schizofreni. En ny studie på 300 patienter visar att Zyprexa är effektivare och ger färre återfall än Risperdal.
Endast dåsighet och viktökning har rapporterats som vanliga biverkningar och drabbar cirka 10 procent av patienterna.
Zyprexa har utvecklats vid Lilly Research Laboratories i England.