Månads arkivering juni 2002

Läkemedel som hämmar ACE (angiotensine-converting-enzyme) minskar dödligheten, antalet hjärtinfarkter och sjukhusinläggningar hos patienter med vänsterkammardysfunktion eller hjärtsvikt. Medicinering med ACE-hämmare bör därför ingå i standardbehandlingen av denna patientgrupp.
De slutsatserna drar en prospektiv metastudie, publicerad i The Lancet. Studien baseras på data från fem randomiserade studier som undersökte långtidseffekten av ACE-hämmare på hjärtsvikt.
Totalt ingick 12 763 personer i studierna. De randomiserades antingen till behandling eller placebo och följdes upp under tre  år. Alla fem studierna redovisade lägre dödssiffror i ACE-gruppen där det också inträffade färre nya hjärtinfarkter. De gynnsamma effekterna noterades redan tidigt i studierna och höll i sig tiden ut. Effekterna var oberoende av patienternas ålder, kön eller eventuella användning av diuretika, ASA eller beta-blockerare.
Trots ACE-hämmarnas bevisat goda verkan, drar sig många läkare för att skriva dem till sina patienter på grund av oro för biverkningar. Bland annat ökar ACE-hämmarna koncentrationen av bradykinin i kroppen, vilket kan ge hosta och andra bieffekter.
Angiotensin II-receptorantagonister, en nyare läkemedelsgrupp, uppvisar samma behandlingseffekt som ACE-hämmare men orsakar färre biverkningar. Flera studier har på senare år jämfört ACE-hämmare och A II-receptorblockerare vid behandling av hjärtsvikt.  
Studien ELITE I (1997) jämförde A II-receptorantagonisten losartan med ACE-hämmaren kaptopril och fann oväntat god effekt på överlevnad hos äldre hjärtsviktpatienter. Uppföljaren ELITE II skulle bekräfta dessa rön samt jämföra biverkningar.
I den dubbelblinda studien som omfattade 3 152 patienter över 60 år, alla med hjärtsvikt (NYHA II-IV, ejektionsfraktion 40 % eller därunder),  randomiserades 1 578 individer till behandling med losartan 50 mg en gång om dagen, och 1 574 till behandling med kaptopril 50 mg tre gånger om dagen.
Ingen signifikant skillnad kunde noteras i vare sig överlevnad (11,7 % mot 10,4 %), eller plötslig död och hjärtstillestånd (9,0 % mot 7,3 %). Däremot avbröt färre patienter behandlingen på grund av biverkningar i losartangruppen (9,0 %) än i kaptoprilgruppen  (14,7 %).
Tolkningen av resultaten är att losartan inte är bättre än kaptopril när det gäller att öka överlevnaden för äldre patienter med hjärtsvikt. Å andra sidan är losartan bättre tolererad.  n
THE LANCET 2000; 355: 1575 – 81, 1582 – 87

Historien om holländaren Douwe D Breimers väg från den lilla byn i norra Holland till farmakokinetiker, forskningschef och ansvarig för det statligt finansierade Leiden/Amsterdam Center for Drug Research är som hämtad ur en sagobok. Född 1943, mitt under brinnande krig, växte Douwe Breimer upp på en bondgård i en liten by i distriktet Friesland i nordvästra Holland. Byn var så liten att den inte hade något apotek och följdaktligen fick lille Douwe aldrig någon relation till apotekaryrket.
Han visade sig vara en stor begåvning i skolan, både i naturvetenskap och i språk. Men när han, som den första någonsin från sin by, sökte sig till universitetet i Groningen kunde han omöjligen bestämma sig för om han ville läsa fysik, kemi eller biologi. Efter ett slags intressetest blev Douwe Breimer föreslagen att börja läsa till apotekare.
? Jag blev mycket förvånad över förslaget eftersom jag inte kände till apotekaryrket alls. Men när jag förstod att farmaci på ett intressant sätt integrerar fysik, kemi och biologi med hög relevans för medicinen så var jag såld ? och jag har aldrig ångrat det valet, säger Douwe Breimer.

Läste långsamt
Douwe Breimer hade dock ingen brådska att genomföra sina studier. Det tog honom hela åtta år att bli färdig apotekare ? det är dubbelt så lång tid som det ska ta enligt läroplanen. Istället för att blåläsa sig igenom universitetet investerade Douwe Breimer sin tid i utvecklandet av andra sidor av sig själv än den farmaceutiska.
? Jag hade förmånen att få ägna mig åt mängder av andra studentrelaterade aktiviteter under min studietid, något som jag upplevde som mycket utvecklande. Så jag var inte bara apotekarstudent utan jag engagerade mig i olika studentorganisationer.
Han upplever det som en brist i dagens universitetsvärld att studenterna strömlinjeformas och får så lite tid på sig att utvecklas i ett bredare perspektiv än när det gäller deras huvudämne.
? Jag upplever att universitetsstudierna då innebar mer frihet i val av studier och hur lång tid det skulle få ta, jämfört med idag, säger han.

Internationell kongress tände
Trots att Douwe Breimers studier mer eller mindre gick i snigelfart uppmärksammades han på universitetet av en av professorerna, Jan Faber, som blev hans mentor och tog honom med på en internationell kongress i Tyskland. Det blev en vändpunkt för Douwe Breimer.
? Jag insåg då att det var farmaceutisk vetenskap som var min grej, säger Douwe Breimer.
Jan Faber skickade sedan Douwe Breimer på en tre månaders forskarkurs vid universitetet i Glasgow, Skottland, något som var ganska ovanligt då, och denna vistelse motiverade Douwe Breimer än mer att söka sig in i den farmaceutiska vetenskapen.
Efter moget övervägande beslöt han sig för att hoppa på den helt nya forskningsgrenen biofarmaci/farmakokinetik som endast hade ett fäste i Holland och det var på avdelningen för farmakologi vid universitetet i Nijmegen. Där disputerade Douwe Breimer på farmakokinetiken hos hypnotika.

Professor vid 31
Efter åtta års grundstudier och fyra års doktorerande tog det professionella livet en ny vändning för Douwe Breimer. Den farmaceutiska fakulteten vid universitetet i Leiden startade en avdelning för farmakologi och sökte en person som kunde leda utvecklingen.
Farmakologi på apotekarutbildningen i Leiden hade fram till dess undervisats av professorn i farmakologi vid den medicinska fakulteten, men eftersom den farmaceutiska fakulteten hade insett att farmakologi skulle komma att bli väsentligt mycket viktigare i apotekarutbildningen ville man ha en egen avdelning för ämnet.
Douwe Breimer blev tillfrågad om han var intresserad ? och det var han ? så vid endast 31 års ålder utnämndes han till professor i farmakologi vid universitetet i Leiden.
? Egentligen skulle jag ha velat vänta med att göra akademisk karriär åtminstone tills jag hade gjort ett par postdoc-år utomlands, men erbjudanden som detta kommer inte så ofta så jag bestämde mig för att hoppa på tåget när det väntade på mig, säger han.

Undervisar medicinestudenter
Nu började en svår tid. Douwe Breimer blev något avvaktande bemött av de övriga professorerna i Leiden. Det var också besvärligt, minns han, att som ung och forskningsintresserad balansera mellan forskningen och de mer administrativa ledningsfunktionerna som avdelningschef och professor.
? Att bli professor vid så unga år är inget som jag skulle rekommendera, men tittar jag i backspegeln kan jag bara säga att det ändå har gått ganska bra så det var nog rätt val för mig ändå, säger han.
Att som professor och arbetsledare ha mer gemensamt med studenterna än med sina kollegor i fakulteten var också ett bekymmer, men det var inte enbart negativt menar Douwe Breimer.
? Studenterna blev positivt förvånade över att ha en så ung professor. Annars lever ju karikatyrbilden av en professor som en person med en mycket lovande karriär bakom sig, det gällde inte mig, säger han.
Och Douwe Breimer kan sägas ha fått godkänt som ledare och uppbyggare av en helt ny farmakologisk avdelning ? nuförtiden är det han och hans kollegor som undervisar medicinstudenterna i farmakologi istället för tvärtom som för 25 år sedan.

25 år på samma ställe
Douwe Breimer har varit universitetet i Leiden trogen hela sin yrkeskarriär. Men trots att han själv stannat på samma position i hela sitt yrkesliv har han aldrig haft tråkigt.
? Nej, ungefär vart tionde år har det istället skett stora förändringar i min direkta omvärld, säger han.
Det han syftar på är att hela apotekarutbildningen vid Leidens universitet lades ned i början av åttiotalet. Men Douwe Breimer lyckades då rädda stora delar av utbildningen till ett center för Biofarmaceutisk forskning, som i första hand utbildar studenter till läkemedelsforskare.
Tio år senare ? på nittiotalet ? slog han ihop sin verksamhet i Leiden med universitetet i Amsterdam och bildade ?the Leiden?Amsterdam Centre for Drug Research?, LACDR, samt var med och grundade det internationella universitets-samarbetet ULLA, som står för Uppsala, London, Leiden och Amsterdam. Han räknas även som en av grundarna till den europeiska forskningsorganisationen EUFEPS.
Han har dock aldrig uteslutit möjligheten att röra på sig och håller alltid en dörr öppen för sådana förslag. Och nu börjar det bli tio år sedan något hände.
? Jag är fortfarande inte för gammal för att röra på mig, säger han och skrattar.

Genetik framtidens utmaning
Douwe Breimer har svårt att plocka ut en enda vetenskaplig upptäckt som sin största. Till slut fuskar han och lyfter fram sin överblick och sin förmåga att kombinera olika delar inom farmakokinetiken vilket lett fram till ett antal viktiga upptäckter där vissa resulterat i konkreta tillämpningar. Som exempel nämner han hur han lyckades separera effekt och en besvärande biverkning av nifedipin-tabletter genom att manipulera absorptionshastigheten av läkemedlet, men också den allra senaste forskningen kring mekanismerna bakom den aktiva transporten in och ut igenom blod-hjärnbarriären, som ännu inte lett till några konkreta tillämpningar.
Den farmaceutiska vetenskapens största utmaning i framtiden är utan tvekan att lyckas översätta kunskapen om våra gener till terapeutiska lösningar, menar Douwe Breimer.
? Jag ser en framtid med mer individualiserade läkemedel och en högre kunskap och förståelse för sjukdomarnas mekanismer och i och med det även en subklassificering av sjukdomar som vi idag uppfattar som en enda, säger han.

Cyklande operaälskare
På fritiden är Douwe Breimer, liksom så många andra invånare i detta det plattaste landet i Europa, en hängiven cyklist. Han och hans fru tycker om att semestra i tält i vildmarken, ett intresse som också delades av deras fyra döttrar tills de var vuxna nog att avböja sådana strapatser. Douwe Breimer har också utvecklat en passion för opera och har ett stående abonnemang på operan i Amsterdam.
Ingen av de fyra döttrarna går i pappas fotspår, något som nog Douwe Breimer skulle ha önskat sig.
? Min fru sa åt mig att inte prata för mycket om mitt arbete för det skulle garantera att de inte valde mitt område. Så jag lät bli att försöka påverka dem i den riktningen, men inte tusan hjälpte det, säger han.

Förvånad men glad
Douwe Breimer blev mycket förvånad men samtidigt glad över att få höra att han utsetts till mottagare av Scheele-priset 2000 på 100 000 kr.
? Jag har alltid varit imponerad av och sett upp till tidigare pristagare av Scheele-priset så jag blev extremt glad över att anses vara av sådan kaliber av juryn, säger han.
Scheele känner Douwe Breimer till främst genom den stora staty som är placerad i entrén till Apotekarsocieteten i Stockholm, där han varit på besök många gånger.
? Jag har förstått att han var en apotekare som bidragit stort till utvecklingen inom kemin, men jag har inte läst hans meritförteckning, säger han. 

Fredrik Hedlund

Från och med 1 juni efterträder Fredrik Hed  Fredrik Hedlund på posten som chefredaktör för tidningen Läkemedelsvärlden.
Nej, det är inte ett tryckfel, det enda som skiljer de båda redaktörernas namn åt är ändelsen -lund. Något som den nye 
redaktören Fredrik Hed kompenserar med att vara född i Skåne ? dock inte i Lund utan i Malmö.
? Jag föddes i Malmö, 1968, och har all min släkt kvar där nere, säger Fredrik Hed. Mitt fotbollshjärta klappar naturligtvis för Malmö FF och jag försöker alltid se dem när de spelar i Stockholmstrakten.
Annars är situationen inte helt ovan för de båda redaktörerna ? Fredrik Hed tog en gång i tiden över redaktörsskapet efter Fredrik Hedlund för studenttidningen Farmis-Reptilen vid Uppsala universitets apotekarutbildning.

Envis och noggrann
För han är apotekare, även den nye redaktören, dessutom nyligen utexaminerad från Stockholms universitets journalistutbildning ? en bakgrund som klippt och skuren för jobbet att leda Läkemedelsvärlden.
Och det var inte med någon större vånda han tog beslutet att överta ansvaret för tidningen.
? Jag hade ställt in mig på att hanka mig fram i ett liv som frilans och hade inte förväntat mig ett fast jobb direkt efter utbildningen. Så jag tvekade inte speciellt länge innan jag tackade ja, säger Fredrik Hed. Läkemedelsvärlden är ju en av de tidningar som funnits med i tankarna hela tiden och att få chansen att leda den känns mycket spännande.
Vem är han då, den nye chefredaktören för Läkemedelsvärlden?
En envis och språkligt näst intill pedantiskt noggrann 32-åring som samtidigt kan upplevas som otålig eftersom han hela tiden vill att något ska hända. Han har tidigare erfarenhet ifrån läkemedelsindustri genom sina tre år på läkemedelsföretaget MSD, något som han tror att han kan få mycket nytta av.
? Jag vet hur industrin funkar och jag vet hur sjukvården funkar, efter min tid som konsulent. Jag har också lärt mig att föra ut ett budskap.

Brinner för skrivandet
Det är skrivandet och möjligheten att skapa något nytt som lockat Fredrik Hed till journalistiken och det är det som han ser fram emot på Läkemedelsvärlden.
? Jag tycker att det är skitkul att skriva, jag ska försöka bli en bra journalist som förstår sammanhangen, ser likheter och skillnader och kritiskt går in och granskar, säger han.
? Jag får mina kickar av en bra artikel som väcker känslor hos läsaren. Det är en himla skön känsla att se det i tryck efteråt.
Fredrik Heds vision för tidningen är att utveckla den till en ännu bredare tidning inom hälso- och sjukvård, att utveckla debattutrymmet och att öka betydelsen och antalet prenumeranter. Han vill också göra det mer lustfyllt att läsa Läkemedelsvärlden.
? Tidningen ska inte bara innehålla fakta, det ska vara lite nöje också. Men självklart kommer tonvikten fortfarande vara fackläsning ? det är Läkemedelsvärldens nisch.
Läsare av tidningen kan också förvänta sig grafiska förändringar i framtiden.
? Det är dags för en uppfräschning av layouten och ett nytt utseende. Att läsa en facktidning ska också ge ett visuellt utbyte, säger Fredrik Hed.

Trovärdig informationskälla
Fredrik Hed är övertygad om att en tidning som Läkemedelsvärlden kan spela en stor roll i samhället. Speciellt i en tid då så mycket svårkontrollerad läkemedelsinformation flyter omkring på internet.
? Läkemedelsvärlden är en trovärdig källa till information med den erfarenhet och tradition som finns i organisationen, och med de duktiga frilansjournalister och fasta medarbetare och som finns på redaktionen. Dessutom kan vi som månadstidning, utan den akuta nyhetsstressen, alltid hinna kolla en uppgift och se till att ha korrekt information.
Med uppgiften att öka kunskapen om läkemedel och att verka för en bättre läkemedelsanvändning menar Fredrik Hed att Läkemedelsvärlden kan påverka läkarna i deras förskrivning, ge underlag och idéer till andra medier, påverka andra organisationer, initiera debatter och vara en hjälp för sjukvårdspolitiker och underlätta för dem att se de långsiktiga vinsterna av läkemedelsbehandling.
? I slutändan ska patienten dra nytta av det vi skriver i form av en bättre behandling, säger han.

Tre år efter startskottet för läkemedelsreformen håller det mesta fortfarande på att utredas. Läkemedelsförmånen gav inte de förväntade besparingarna i läkemedelsnotan och en ny utredning tillsattes.
Uppdraget gick till Olof Edhag som ska slutföra sitt arbete senast den 30 september i år.
Kostnadsöverföringen till landstingen kommer inte att kunna slutföras som planerat med ett nytt system från 2001 eftersom förhandlingarna mellan staten och Landstingsförbundet kört fast.
Förslaget om ett nytt prissättningssystem för läkemedel underkändes och där kommer det ett nytt förslag under året. Receptregistret för ekonomisk och medicinsk uppföljning av läkemedelsförskrivning blev en kompromiss och även där kommer nytt förslag senare i år.
I allt detta utredande och förhandlande intar Olof Edhags utredning en nyckelfunktion. I direktiven poängteras att utredaren ska anlägga ett hälsoekonomiskt och kostnadseffektivt synsätt på läkemedelsförmånen. Många knyter stora förhoppningar till den nya översynen men frågan är om det går att hitta enkla lösningar. En central fråga är vilka läkemedel som ska subventioneras, idag har vi ett förmånssystem som är ganska otydligt på den punkten. Det sägs till exempel att profylaktisk behandling inte ska subventioneras, men vad som är profylax och vad som är sjukdom är oklart. Vi har inte som i många andra länder någon prövning efter godkännandet av vad som ska ingå i förmånsystemet.

Läkemedelsprojektet
Samtidigt med Edhags utredning löper Socialdepartementets läkemedelsprojekt som tillsattes för att lösa de oklarheter och problem som är kopplade till kostnadsöverföringen till landstingen. I projektet ingår fyra delar, förutom kostnadsöverföringen till landstingen är det prissättningssystemet som handlar om vem som ska förhandla om läkemedelspriserna, uppföljningssystemet som handlar om hur man bättre ska kunna garantera att man kan följa upp både vilken medicinsk effekt läkemedel har och hur läkemedel förskrivs. Den fjärde och sista delen är att i ett senare skede ta hand om Edhags utredning när den kommer i höst, remittera den och skriva proposition.

Inte mycket kvar av läkemedelsreformen
Vårt nuvarande system infördes den första januari 1997 då det första startskottet för läkemedelsreformen avfyrades. Det innebar att konsumenterna fick betala en större andel av läkemedelskostnaden själva. Effekterna syntes redan före den trädde i kraft ? den rekordstora hamstringen av läkemedel de sista månaderna 1996 och en efterföljande halvering av kostnadsökningstakten. Men resultaten motsvarade inte förväntningarna och det kom snabbt krav på nya förändringar.
Receptregisterlagen skulle bädda för ett omfattande register i Socialstyrelsens regi. Men pilotförsök har visat att de regler om patienters samtycke som beslutats i stor politisk enighet inte kan användas för att bygga upp registret.
En annan del i läkemedelsreformen var att landstingen tog över ansvaret för läkemedelskostnaderna den 1 januari 1998. Sedan dess har de fått statsbidrag som täckt i stort sett hela kostnaden, men i år var det meningen att landstingen skulle få statsbidraget fördelat mer efter behov och mindre efter tidigare förbrukning. Regeringen vill gå in i ett nytt behovsrelaterat ersättningssystem redan nästa år, men Landstingsförbundet vill vänta minst ett år.

Prissättningssystemet underkändes
Det var meningen att det skulle ligga en proposition om ett nytt prissättningssystem för läkemedel redan i november?december 1999. Det förslag som prisutredaren Sven-Olof Karlsson lade fram innebar att en ny statlig myndighet för att bestämma enhetliga utförsäljningspriser skulle inrättas. Men inom landstingsvärlden var man missnöjd med förslaget som de ansåg gav landstingen för dåligt inflytande. De tog fram ett eget förslag som innebar att landstingen inrättar en gemensam förhandlingsorganisation. I den frågan är man fortfarande inte överens.
? Tanken är att vi ska komma med en proposition i höst när vi vet vilket förslag som vi kan få acceptans för från Landstingsförbundet, säger Anders Blanck som ansvarar för läkemedelsprojektet på socialdepartementet.

Receptregistret en kompromiss
Samtidigt med högkostnadsskyddet infördes en ny receptregisterlag. Den har kritiserats för att den inte ger de möjligheter till uppföljning som man hoppats på. I det förslag man lade var tanken att det skulle vara ett mycket mer heltäckande system än det blev. Utredningen ?Reform på recept? fick signaler från de politiska partierna om att man inte ville ha en så långt gående uppföljning beroende på integritets- och sekretessaspekter. Därför blev det en kompromissmodell som innebär många begränsningar.
? Där måste man få ett effektivare system, säger Anders Blanck. I slutet av juni ska det finnas en departementspromemoria med de lagförslag som vi vill gå fram med. Det gäller både ekonomisk och medicinsk uppföljning.
Där kan man räkna med att de förändringar som kommer att presenteras ligger i linje med förslagen i Edhags utredning.
? För att man ska kunna få styrsel på läkemedelsförmånen och kunna följa upp kostnaderna och få effekt av de förändringar som Edhag kommer att föreslå, så krävs det ändringar i uppföljningssystemet, säger Anders Blanck. Vi stämmer av våra förslag med utredningen och även med Landstingsförbundet och Socialstyrelsen. När det gäller vilka ändringar som behövs är vi helt överens, däremot vill man kanske gå olika långt.

Sedan mitten av 1990-talet har det med jämna mellanrum riktats kritik mot kalciumantagonister. Det började med en studie där Pasty och medarbetare visade en ökad risk för hjärtinfarkt för blodtryckspatienter som använde en kortverkande beredningsform av nifedipin.
Idag används knappast denna beredningsform längre. Men det har riktats en rad misstankar mot även långverkande beredningsformer.
Under de senaste åren har det publicerats flera studier, varav de flesta relativt små, där kalciumantagonister jämförts med andra läkemedel vid högt blodtryck och hjärtsjukdom. Utom i Syst-Eur var utfallet negativt för kalciumantagonister. När ACE-hämmare och kalciumantagonister jämförts har jämförelsen utfallit till den förra gruppens fördel.
Nyligen publicerades en populationsstudie där 5 200 patienter följdes upp under 16 år i Glasgow. Resultatet var tydligt; ACE-hämmare ger blodtryckspatienter en betydligt bättre prognos än de som får kalciumantagonister. Risken för dem som får betablockerare eller diuretika ligger där emellan (se Läkemedelsvärlden nr 4/2000 sidan 10).

Terapi med evidens
SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, och Nepi, Nätverk för läkemedelsepidemiologi, är två organisationer som strider för att läkemedelsanvändning ska baseras på vetenskapliga belägg. Restriktivitet bör gälla för behandling där den kliniska nyttan inte är bevisad.
Förhållandet mellan användningen av diuretika, betablockerare, kalciumantagonister och ACE-hämmare är idag desamma som för fem år sedan. Den förändring som kan ses i statistiken är att användningen av angiotensin-II-antagonister ökat rejält, om dock från en låg nivå eftersom de lanserades i mitten av 1990-talet.
Att terapin inte förändrats under den senaste femårsperioden kan uppfattas som en besvikelse för dem som betonar vikten av så kallad evidensbaserad terapi.

Tröga omsvängningar
Det finns olika tänkbara förklaringar till att bilden inte förändras. Eftersom det inte finns heltäckande uppgifter om förskrivning kopplad till diagnos vet vi inte om användning av kalciumantagonister minskat  vid exempelvis högt blodtryck och ökat vid kärlkramp. Sådana förändringar skulle kunna ta ut varandra i totalsiffrorna.
För att vi ska få visshet i den frågan måste recepten förses med förskrivningsorsak, något som Läkarförbundet motsatt sig.
Läkemedelsterapi mot högt blodtryck kan pågå i decennier och både patienter och läkare är naturligtvis obenägna att byta ut läkemedel som tycks fungera bra för patienten. Det finns inte heller några belägg för att kalciumantagonister skulle vara akut farliga.
Men eftersom debatten nu pågått i fem år kan man tycka att den haft tillräcklig tid för att ha satt sina spår i försäljningsstatistiken. Sannolikt är det så att fortfarande får många patienter kalciumantagonister som förstahandsmedel trots rekommendationer om att patienter först bör få diuretika, betablockerare eller ACE-hämmare, där det finns entydiga bevis för att behandling räddar liv.
När det gäller säkerställda effekter av kalciumantagonister vet vi fortfarande bara att de effektivt kan sänka blodtrycket. Även om sänkt blodtryck minskar risken för blodtryckspatienter är verkligheten mer komplicerad. ACE-hämmare har i vissa studier orsakat måttliga trycksänkningar men ändå resulterat i kraftiga riskminskningar.

Ska frågetecken rätas ut?
Möjligen kan många frågetecken kring kalciumantagonister rätas ut när resultaten från två omfattande studier presenteras på en konferens i Göteborg i mitten av juni.
Nordil, Nordic Diltiazem Study, har jämfört diltiazem med betablockad och diuretika. 12 000 patienter i åldern 50?69 år med primär hypertoni har ingått i studien.
Insight, International Nifedipine GITS Study Intervention as a Goal in Hypertension Treatment, har omfattat 6 600 patienter i åldern 55?80 år. Kalciumantagonisten nifedipin har jämförts med diuretika som amilorid och hydroklortiazid.

Läkemedelsbokens kapitel om sjukdomar och graviditet är skrivet av Peter Thomassen, docent och överläkare på kvinnokliniken på Södersjukhuset i Stockholm. I hela kapitlet märks en klart mer tillåtande syn på läkemedel än i Fass varningstexter.

? Fass är skriven av producenterna. De skriver gärna lite värre för att inte ta några risker, säger han.

? Jag har fått mycket positiv respons för att jag säger att man kan använda väldigt mycket under graviditeten. Jag har till och med använt cytostatika ett par gånger.

Ändå finns det mycket att tänka på, både för den gravida kvinnan och hennes läkare. Även om läkemedelsbehandling förstås alltid ska följas upp noggrant så finns det anledning att ha kontakt med specialist om man medicinerar under graviditeten.

? Graviditeten belastar kvinnorna både metabolt och cirkulatoriskt. Därför behöver man ha det här under tätare kontroll. Och man måste hela tiden beakta fostrets välmående gentemot moderns, säger Magnus Westgren, professor och överläkare på kvinnokliniken på Huddinge universitetssjukhus.

? Kvinnor med hjärtfel, särskilt medfödda sådana, utsätts för stor belastning.

? Det finns situationer där man är tvungen att använda läkemedel som man tror är farliga för fostret, till exempel cytostatika. Det kan gå ändå. Mammans hälsa kommer alltid först!

Sjukdomar och besvär

Graviditeten orsakar ofta olika besvär för modern, som illamående och ryggont. Den kan också leda till betydligt värre sjukdomar. Gränsen mellan obehag och sjukdom är inte skarp. Peter Thomassen tycker man kan se en gräns vid om man behöver läggas in. Magnus Westgren ser en mer mjuk övergång.

? Mitt intryck är att gravida kvinnor inte sjukskriver sig i onödan. Kanske snarare tvärtom, att man borde ta det lugnt och vila mer. Det är en gradvis skillnad mellan graviditetsbetingade tillstånd och sjukdom. Det är en individuell gräns. Det är också kulturellt betingat.

Vanliga, större problem är diabetes och högt blodtryck, både att det kan debutera under graviditeten och att tidigare besvär kan förvärras. Eftersom svenska mammor blivit både fetare och äldre de senaste årtiondena förvärras problemen ytterligare.

? Det är viktigt att upptäcka, och det är vi väldigt bra på i Sverige. Man kollar blodtryck och blodsocker på mödrarna. I Sverige går 99 procent till mödravården, säger Peter Thomassen.

Diabetes ska behandlas

När det gäller diabetes ska mödravården fråga efter ärftlighet och vara extra vaksam vid högre ålder och fetma.

Det går bra att behandla med insulin under graviditeten eftersom så pass stora molekyler inte passerar moderkakan i någon större utsträckning. I mildare fall kan diabetes hållas i schack med lämplig kost.

Glukos passerar däremot fritt över moderkakan. Om mamman har högt blodsocker kommer därför fostret att kompensera med att öka sin insulinproduktion. Insulin fungerar som en tillväxtfaktor, och om mammans diabetes inte är under kontroll kan fostret bli mycket stort. Fostret kan väga sex kilo och blir mycket känsliga. Det kan också drabbas av syrebrist eftersom moderkakan inte är anpassad till att försörja ett så stort foster. Därför är det mycket viktigt att diabetes behandlas.

När symbios blir invasion

Högt blodtryck kan vara ett tecken på havandeskapsförgiftning, preeklampsi. Då har något gått fel i kontakten mellan foster och mamma. Normalt tolereras fostret och moderkakan av mamman trots att det är främmande vävnad, men vid preeklampsi bildas ämnen som påverkar mammans kärlendotel. Det höjer blodtrycket och kan påverka lever, njure, moderkaka, hjärna och hjärta. Preeklampsi uppstår vid fem procent av alla graviditeter.

Det finns några olika blodtryckssänkande preparat som kan användas under graviditet (ACE-hämmare är kontraindicerade). Men det löser inte problemet med alla organ som påverkas. Den enda boten idag är förlossning, som kan behöva sättas igång långt i förtid.

Början och slutet

Under vissa delar av graviditeten är fostret mer känsligt för läkemedel.

? I början ska man vara försiktig för organogenesen. På slutet måste man tänka på att när barnet föds måste den egna levern bryta ner läkemedlet. Däremellan ligger barnet tryggt och lugnt i sin uterus, säger Peter Thomassen.

Ofta vet kvinnan inte om att hon är gravid förrän efter flera veckor, särskilt om hon inte har planerat att skaffa barn.

? Det är ett problem. Om man medicinerar kroniskt, till exempel epileptiker och diabetiker, så är det kvinnans och också doktorns ansvar att ha en dialog om graviditet. När kvinnan säger: Nu har min fästman, eller min man, och jag bestämt oss för att ha barn då ser man över behandlingen. Den här typen av prekonceptionell rådgivning är väldigt viktig, säger Peter Thomassen.

Kroniskt sjuka mammor

? Man nedvärderar inte vikten av reproduktion för att man är sjuk, kanske snarare tvärtom, säger Magnus Westgren.

I de allra flesta fall går det bra även för kroniskt sjuka kvinnor att skaffa barn. För några årtionden sedan var man mer orolig för följderna. I dag betraktas de flesta fall som möjliga, om man har god tid på sig att förbereda sig och ställa in medicinering så att riskerna blir så små som möjligt för både mor och barn. Sjukdomar som kan orsaka problem är bland annat sköldkörtelsjukdom, epilepsi och reumatiska sjukdomar som behandlas med cytostatika. Epilepsi är förhållandevis vanligt, och eftersom både anfall och läkemedel är farliga för fostret innebär det en svår balansgång (se separat artikel).

Hellre läkemedel än självmord

De mest sålda läkemedlen till kvinnor i fertil ålder är antidepressiva. Enligt Fasstexten kan de knappast betraktas som säkra vid graviditet.

? Förr i tiden var det så att om man stod på antidepressiva så slängde man det. Mamman behöver lugnande besked och guidning, säger Magnus Westgren.

? Det är inte så ovanligt att kvinnor med depression blir gravida. Det är viktigt att de fortsätter medicinera. Det är mycket viktigare att mamman mår bra. Vi börjar få en hel del erfarenhet av SSRI-preparaten, det verkar inte vara någon fara.

Även vid andra psykiska besvär bör behandlingen fortsätta, oavsett om riskerna är osäkra.

? Det är väldigt knepigt att sätta ut psykofarmaka, kvinnan kan suicidera. Så det hjälper inte fostret, säger Peter Thomassen.

Kunskap kommer med tiden

För många preparat är påverkan på fostret okänd eller dåligt känd. I de kliniska studierna ska risker och biverkningar hittas innan ett läkemedel kan godkännas. Där ingår inte gravida kvinnor, av etiska skäl. I stället samlar man in information efterhand som läkemedlen ändå bedöms som nödvändiga för en gravid kvinnas hälsa.

? Vi föredrar äldre läkemedel. Det tar lång tid att samla vettigt material. Det är ju inte heller alltid skador syns omedelbart, det kan ju vara något som visar sig flera år efteråt. Generellt så är vi förhållandevis konservativa, säger Magnus Westgren.

Det säger sig självt att ingen etisk kommitté i Sverige skulle ge tillstånd att utföra en klinisk läkemedelsprövning på gravida kvinnor. Sannolikt skulle det även vara svårt att rekrytera deltagare till en sådan undersökning.

Därför är vår kunskap om läkemedel till gravida och ammande kvinnor begränsad och behandlingen är alltid en risk.

Riskerna som mamman utsätter barnet för är organ- och kroppsmissbildningar, så kallade morfologiska missbildningar, samt beteendemissbildningar. Därför finns en generell rekommendation att i första hand ge äldre och väl beprövade läkemedel. Om möjligt bör läkemedelsbehandling undvikas helt under de första tre månaderna då risken för morfologiska missbildningar är som störst.

Under återstående del av graviditet är istället beteendemissbildningar vanligare. De kallas också osynliga läkemedelsskador och kan yttra sig som försenad inlärning och försämrad motorik. Exempel på läkemedel som ger beteenderubbningar är neuroleptika, tricykliskt antidepressiva, morfinanaloger samt cimetidin.

? Varje år föds ett antal barn med missbildningar som vi med hög sannolikhet kan säkerställa att de hänger samman med ett läkemedel som mamman har tagit, säger Anders Rane, professor i klinisk farmakologi vid Huddinge sjukhus.

De morfologiska missbildningarna är enklast att upptäcka och studera men behöver inte vara värre än beteenderubbningar.

? Man kan ju fråga sig om man vill ha en läpp- eller gomspalt eller en nedsatt IQ istället, säger Anders Rane retoriskt.

Fostertoxiska effekter

De flesta läkemedel är svaga baser eller syror, och förekommer i både laddad och oladdad form vid fysiologiskt pH. Därför följer transport av läkemedel till fostret eller bröstmjölk de vanliga principerna för passage över biologiska membran. Framför allt sker det genom oladdad diffusion, genom enkel diffusion av fettlösliga föreningar samt genom olika former av aktiva transporter.

Läkemedlets fettlöslighet samt molekylens storlek är viktiga. Läkemedel med hög fettlöslighet passerar snabbt placentan och jämvikt mellan moder och barn ställer in sig snabbt. Därmed kommer mamman och foster att eliminera läkemedlet lika fort.

Däremot för läkemedel med låg fettlöslighet, som ger långsam passage, kommer koncentrationen i navelsträngen, och därmed sannolikt även i fostret, vara högre hos fostret än hos mamman.

? I det fallet blir fostrets eliminationshastighet långsammare än mammans, säger Anders Rane.

När väl läkemedlet kommer över till fostret kan det passera tillbaka i oförändrad form till mamman via navelsträngen. Det kan även metaboliseras till fettlösliga metaboliter som kan diffundera tillbaka till mamman, eller det kan metaboliseras till polära metaboliter som antingen ackumuleras i fostret eller utsöndras via njurarna. Därigenom finns det risk för fostertoxiska effekter vid kronisk medicinering av mamman under graviditeten.

Anpassa amningen

Om man ska jämföra läkemedelsbehandling vid graviditet och amning får nog amning anses den säkrare. Dosen som barnet får från mamman via mjölken är ofta låg. Läkemedel som hon tar vid enstaka tillfällen eller under kort tid kommer inte att ackumuleras i barnet.

Det som styr fördelningen till bröstmjölk är framför allt dess surhetsgrad.

? Mjölkens pH ligger på cirka 7,0 vilket betyder att svaga baser normal anrikas i mjölken, säger Anders Rane.

Läkemedlets distributionsvolym, som hänger samman med fettlösligheten, påverkar också hur stor del som går över från mammans blod till bröstmjölken. Många läkemedel har en stor distributionsvolym vilket betyder att lite läkemedel finns fritt i blodet och kan diffundera över till bröstmjölken. Andra parametrar är blodflödet genom bröstet, läkemedlets bindning till proteiner och andra ämnen i mjölk och plasma samt hur ofta barnet ammas.

Ett fenomen med diffusion är att den är dubbelriktad. När halten sjunker i blodet kommer substans att diffundera tillbaka från mjölken till blodet. På det viset går det att minimera mängden läkemedel som barnet får i sig.

Risken som ett ammande barn utsätts för, om mamman behandlas med något läkemedel, beror av flera faktorer. Dosen via modersmjölken är grundläggande men även vilken typ av läkemedel det rör sig om, barnets förmåga att bryta ned och eliminera läkemedlet, andra farmakokinetiska faktorer samt substansens dos-effekt-samband. Generellt uppvisar läkemedel längre halveringstider i små barn på grund av deras omogna njurfunktion samt leverns bristande förmåga till att bryta ner substanserna.

Dock förbättras situationen snabbt.

? Halveringstiderna i ett sex månader gammalt barn är betydligt kortare än hos ett nyfött eftersom lever- och njurfunktion har kommit igång. Då minskar exponeringen avsevärt, säger Anders Rane.

Han kommer till intervjun oklanderligt klädd i grå kostym, grå skjorta och gråmönstrad slips ? allt i olika nyanser och smakfullt komponerat. När väl intervjun kommer igång, inser jag snabbt att insidan är allt annat än grått.

I en av mina sista intervjufrågor undrar jag hur andra människor skulle beskriva Hans Sievertsson. Efter en lång funderare säger han, ganska tyst:

? Ingen aning.

Efter ytterligare en funderare utbrister han ? förvånande:

? Men jag har en jävla förmåga att komma för tidigt.

Vilket stämmer alldeles utmärkt. En stund innan intervjun ska ta sin början sitter han djupt nedsjunken i en fåtölj med en kopp kaffe.

Om man nu ska kalla det en ful ovana, eller en tillgång, men han har haft den så länge han minns.

Måste förstå bättre

Ända sedan Hans Sievertsson lämnade apotekarlinjen och disputerade inom läkemedelskemi har han varit industrin trogen, framför allt läkemedelsindustrin. Han började på Kabi, fortsatte på Recip för att gå tillbaka till Kabi innan han prövade på chefsjobb på Bofors Nobel och Nobel Kemi. Efter tio år på Boforskoncernen i Karlskoga lockade Kabis vd Jan Ekberg tillbaka Hans Sievertsson till Stockholm där han slutade som chef för den globala affärsutvecklingen inom Pharmaciakoncernen i januari 2001.

I det perspektivet är det intressant att Hans Sievertsson valt att acceptera ordförandeskapet i en organisation som till största delen samlar medlemmar från det svenska apoteksväsendet. Han erkänner de bristande apotekskunskaperna.

– Det är naturligtvis något som jag måste lära mig.

Även kunskaperna om Apotekarsocieteten är bristfälliga. När jag frågar om mål och visioner svarar han rakt och ärligt.

– Nu ställer du en riktigt svår fråga. Jag kan inte tillräckligt mycket ännu för att ha en ordentlig programförklaring.

Innan han fortsätter tänker han efter, länge och noga.

? Men jag kan ändå tycka att om Apotekarsocieteten ska hänga med i dagens dymaniska och föränderliga samhälle behöver organisationen förändras. Men jag kan inte säga hur. Det är för tidigt.

Sagt av en man vars enda kontakt med Apotekarsocieteten är att han sedan början av nittiotalet sitter med i kommittén som utser Scheelepristagaren.

Fundersam tankepaus

Sommaren ska han därför använda till att läsa på hemläxan, prata med folk och förstå vad Apotekarsocieteten handlar om.

Sannolikt gör han det på torpstället i Härjedalen, som ursprungligen tillhörde hans farfar. Där tillbringar familjen mycket tid, både på sommaren och på vintern.

? Vi åker mycket skidor, både på tvären och nedför. Där finns en liten å med både harr och öring. Det är ett härligt ställe.

Han tycker om Härjedalen för att det är kargt.

? Där finns inga industrier och inte så många städer. Därför brukar man kalla det landskapet som Gud glömde men egentligen är det så att det är landskapet som Gud gömde.

När jag ber Hans Sievertsson beskriva sig själv svarar han, som vanligt, efter en längre tankepaus.

? Det har jag aldrig gjort?

Men efter ytterligare en fundersam tankepaus kommer han igång. Då använder han uttryck som ?snackar inte speciellt mycket?, ?ganska tyst i stora sammanhang?, ?inte så våldsamt spirituell? och ?kanske lite tråkig ibland?.

Schablonbilden av en ?norrlänning?, tänker jag. Men sen säger han:

? Jag är nog också relativt positiv och ganska öppen. Jag känner alltid en kraftig motivation för de uppdrag jag tar på mig.

Efter de positiva orden fortsätter vi diskutera vad han vill med Apotekarsocieteten.

– För det första måste man bli mer medveten om Apotekarsocieteten i samhället. Den är relativt anonym utanför våra kretsar.

Trots det vet han inte riktigt hur han vill föra ut organisationen och göra den mer välkänd.

– Jag måste vara ärlig och säga att det har jag inte klart för mig. Jag har inte arbetat i en situation där jag har behövt göra det.

Rätt i tiden

Ändå tycker han att Apotekarsocieteten har en stor uppgift att fylla i hela läkemedelsutvecklingen. Bland annat nämner han den ?Drug Discovery Club? som startades förra året. Det är en informell sammanslutning av folk från alla vetenskaper som är intresserade av just läkemedelsutveckling.

? Jag har bara hört talas om den, men det låter fantastiskt rätt i tiden. Apotekarsocieteten kan fungera som en samlingsplats för sådana här aktiviteter som är stimulerande för den totala läkemedelsutvecklingen men som saknas på andra platser. Vi kan bryta tvärs igenom de traditionella disciplinerna.

Utan att kunna något om apoteksväsendet eller Apotekarsocieteten, varför vill Hans Sievertsson bli ordförande?

? När jag blev tillfrågad runt årsskiftet 2001 och 2002 hade jag aldrig funderat på Apotekarsocieteten på det sättet. Jag blev överraskad och sa att jag ville ta en funderare.

? Ju mer jag funderade desto mer kände jag att uppgiften som Apotekarsocieteten har, att främja läkemedelsinformation och -utveckling i landet, är väldigt stimulerande att delta i. Det lockade, eftersom jag större delen av mitt verksamma liv har varit i läkemedelsindustrin.

I januari 2001, när Hans Sievertsson enligt avtal lämnade Pharmacia vid 60 års ålder, var tanken att ägna mer tid åt familj och fritid, samt åt lagom mycket arbete. Istället för lagom har det blivit mycket arbete.

? Relativt snabbt fick jag propåer om flera spännande uppdrag. Har man som jag under en lång tid arbetat 50-60 timmar i veckan är man först lite orolig att man helt plötsligt ska hamna på bänken och mata duvorna. Då är det lätt att säga ja till saker, så jag har rätt mycket att syssla med.

Förutom ordförandeskapet i Apotekarsocieteten läggs tiden på att vara ordförande i investeringskommittén i en riskkapitalfond som heter Karolinska Investment Fund.

? Jag sitter också i sex styrelser i biotechbolag varav som ordförande i ett. Dessutom är jag sen årsskiftet 2001/2002 ordförande i Ingenjörsvetenskapsakademins avdelning tio som handhar bioteknik.

Stort nätverk

Jag ber Hans Sievertsson räkna upp de meriter han anser sig ha för jobbet som ordförande. Det blir ord som speglar ett långt liv inom den högsta toppen i svenskt näringsliv.

? Jag har jobbat hela mitt professionella liv inom läkemedelsområdet och har varit operativt ansvarig för organisationer där vi jobbat med strategier och utveckling. Jag har både operativ erfarenhet och av kunskap om stabsarbete inom industrin. Jag har arbetat både inom läkemedels- och kemiska industri och har en god överblick på området. Tack vare allt detta har jag ett stort nätverk i vårt land och internationellt.

Efter 35 år inom svenskt näringslivs elitserie går det att skönja en viss konservatism hos Hans Sievertsson. Tankegångarna kommer in på traditionen och vikten av respekt för densamma.

? Jag har haft tre ledord under mitt verksamma liv, ledord som jag tänker ta med mig till Apotekarsocieteten. De är tradition, kvalitet och dynamik.

? Efter att ha tittat på verksamhetsplanen som jag fick efter fullmäktigemötet den 24-25 maj känns det oerhört viktigt att vårda traditionen i en organisation som Apotekarsocieteten. Den som inte kan det tror jag inte är rätt person för en sån här verksamhet.

? Det andra ledordet, kvalitet, gäller inom läkemedelsområdet både på läkemedlen och tjänster runt läkemedel. Kvalitet är samma sak som respekt.

När vi diskuterar kvalitet glider vi in på det omdiskuterade apoteksmonopolet. I grund och botten är Hans Sievertsson för en fri konkurrens.

? Men den fria konkurrensen får inte påverka kvaliteten. När det gäller läkemedel anser jag att kvalitet är viktigare än fri konkurrens. Men jag anser också att de två går att kombinera. En upplyst allmänhet på området vill också ha kvalitet och därför tror jag att de aktörer som erbjuder kvalitet kommer att hålla i längden.

Vältalig och engagerad

När Hans Sievertsson ska förklara sina tankar kring det sista ledordet, dynamik, kommer han in på industrin igen.

? Det har varit så stora förändringar inom läkemedelsindustrin under 70-, 80- och 90-talen. Den som inte har varit beredd att ta till sig den yttre dynamiken och anpassa sig till vad som händer de har inte klarat sig. Samma gäller för Apotekarsocieteten. Om inte vi är beredda att göra förändringar och anpassa oss kommer inte heller vi att utvecklas och bli en del i det här samhället.

För att komma framåt måste man även titta bakåt. Apotekarsocieteten arbetar för en bättre läkemedelsanvändning och omsluter medlemmar som på alla möjliga sätt har med läkemedelsanvändning att göra. Efter en lång eftertänksam paus på minst 30 sekunder, en jobbig tystnad som många inte hade uthärdat, formulerar han ett vältaligt och engagerat svar om hur han ser på optimal läkemedelsanvändning.

? I kontakten mellan patient och läkare måste det finnas tid att ställa en så säker diagnos som möjligt. Därefter måste patienten ta sitt läkemedel och det måste finnas möjlighet att följa upp det hos läkaren. Jag kan känna att det inte finns tillräckligt mycket tid hos läkaren och därmed har vi inte en bra läkemedelanvändning.

Det handlar helt enkelt om att göra rätt från början. Och det har han försökt göra genom hela yrkeskarriären inom läkemedelsindustrin.

Att utvecklingen inom läkemedelsindustrin gått rasande fort råder det knappast några tvivel om. När jag ber honom beskriva utvecklingen gör han det metaforiskt.

? På 1970-talet, när vi screenade efter nya substanser, var det som att spela piano med boxhandskar på händerna. I dag spelar vi med alla fingrar, utan handskar.

Även avseende dokumentation av läkemedel är bilden klar och grundläggande. Han anser att den administrativa delen inom läkemedelsutvecklingen har blivit mycket omständigare, men också kraftfullare.

? Vi måste ha ordning och reda på det här och vara säkra på att vi har den bästa möjliga dokumentationen när vi ska ge det till den värdefullaste organismen som finns.

Illa berörd

Dock är han medveten om att strängare säkerhetskrav från myndigheterna medför ökade kostnader för läkemedlen. Men om de samtidigt på ett bättre, rationellare och säkrare sätt kan påverka kvalitet och sjukdomstillstånd än äldre läkemedel, då är det motiverat med ökade läkemedelskostnader.

? Vi måste titta på totalbilden, men politiskt är det väl enkelt att bara skjuta in sig på läkemedlen.

Apropå skjuta ligger det för Hans Sievertsson, av flera anledningar. Under tio år arbetade han inom Boforskoncernen. Bland annat satt han med i ledningsgruppen under den beryktade exportaffären till Indien. Den perioden var kämpig, minns han med en suck.

? Den var mycket jobbig. Det gjorde att man fick lite fransig själ.

För att råda bot på fransiga själar har jakt fått en central plats i Hans Sievertssons fritid.

? Jakten är viktig. Det är en härlig avkoppling med fina naturupplevelser. Samtidigt är det socialt, plus att man får vara ensam också. Jakten är en viktig del för mig.

När han beskriver hur han sitter och väntar på att älgen ska vandra förbi dyker orden upp igen. Orden som speglar många år inom näringslivet.

? Man är koncentrerad på uppgiften. Knäpper det i buskarna måste man koncentrera sig på vad man håller på med. Det måste man alltid göra, oavsett vad det är för något. Sen måste man vara motiverad och helt klar för uppgiften. Kommer det något som man kan skjuta måste man som jägare fatta beslut om jag ska skjuta eller inte, det handlar om att välja eller välja bort. Men det kan vara spännande även man väljer att inte skjuta.

Men några etiska eller moraliska betänkligheter mot jakten har han inte.

? Däremot kan jag bli väldigt illa berörd om jag ser ett påkört rådjur längs vägen. Det är nåt helt annat.