Månads arkivering juni 2002

Att ta låga doser acetylsalicylsyra i hopp om att förhindra hjärtproblem kan vara till mer skada än nytta, visar en studie publicerad i British Medical Journal (2000;321:13).
Forskare vid Wolfson Institute of Prevetative Medicine i London identifierade 5 000 män mellan 45 och 69 år som trots att de inte haft hjärtproblem tog små doser av acetylsalicylsyra i primärpreventivt syfte.
Något som enligt de engelska forskarna är en vanlig preventiv medicinering.

Ökar risk för blödningar
Deras studie visar inte att intaget minskar risken för hjärtproblem hos en grupp som ännu inte haft sådana. Däremot ökar risken för blödningar.
Resultatet av den sju år långa studien visar att män med ett blodtryck omkring 145 mm Hg eller mer löpte en ökad risk för blödningar när de tog
75 mg acetylsalicylsyra, medan det inte minskade risken för hjärtproblem.
Små doser av acetylsalicylsyra kan resultera i mer problem än positiva effekter är forskarnas slutsats. Även om man bland de män som hade ett lägre blodtryck, 130 mm Hg, fann vissa positiva kardiovaskulära effekter varnar de för att dessa inte överväger riskerna för blödningar.
Acetylsalicylsyra är till liten hjälp för oroliga men friska män, anser forskarna.
De påpekar också vikten av att kontinuerligt kontrollera blodtrycket hos patienter som ordineras acetylsalicylsyra. 

? Förvånande höga siffror, tycker Tom Mjörndal, överläkare vid Norrlands Universitetsjukhus och den som varit projektansvarig för studien.
Resultatet från två tidigare studier var betydligt lägre, 5,6 och 8,6 procent av patienterna i dessa hade läkemedelsrelaterade problem.

Liknande uppläggning
? För att kunna jämföra resultaten har vi lagt upp vår forskning på ett liknande sätt som de två tidigare. Vi trodde nog att problemen snarare skulle vara mindre nu, att man skulle ha bättre kontroll på medicineringen idag.
Totalat ingår 681 patienter i studien, 94 personer, 13,8 procent av dessa hade läkemedelsrelaterade symtom som bedömdes vara en orsak till inläggning. Dessa är uppdelade i biverknings- och förgiftningssymtom. För 78 av de 94 personerna, 11,5 procent, klassades symtomen som en biverkning. För övriga berodde de på överdosering och/eller förgiftning, för två misstänktes orsaken vara ett missbruk.
? Jämfört med de tidigare två studierna hade vi i den här fler biverkningar men färre intoxikationer.
? Vad skälet till de färre förgiftningsfallen är vet vi inte. Det kan vara så att de  idag vårdas inom psykiatrin istället, eller så är de färre idag. Barbituraterna som orsakade många förgiftningar är till exempel borta och förskrivningen av bensodiazepiner har ju minskat.

Diabetessjuka utsatt grupp
Bland patientgrupper som riskerar biverkningar är till exempel de som får diabetesbehandling en stor grupp.
? Eftersom man vill hålla sockret lågt är risken stor att det blir för lågt.
Den stora gruppen som idag får antikoagulationsbehandling är också patienter som riskerar biverkningar.
? Trombyl (acetylsalicylsyra) var inblandat i många av de fall som rörde behandling av blodkoagulationen. Det var inte så oväntat för oss som arbetar med klinisk farmakologi, men är det nog för andra. Uppfattningen är ju att det förskrivs i så låg dos.
I studien finns sex fall där normaldosen Trombyl 75 mg ansågs vara en trolig orsak till blödningen.
Bättre rapportering av ickenormala reaktioner på mediciner är en förändring som Tord Mjörndal tror i förlängningen skulle kunna minska biverkningarna.
? Speciellt när man använder nya mediciner är det viktigt att följa upp resultatet av behandlingen. Det borde vara självklart med ett återbesök, tycker Tord Mjörndal.

I början av 1999 fick en grupp forskare i uppdrag av socialdepartementet att göra ett välfärdsbokslut över 1990-talet. Kommittén tog sig namnet ?Kommittén Välfärdsbokslut? och har nu utkommit med en forskarantologi, Välfärd, vård och omsorg (SOU 2000:38).
Antologins uppsatser berör de offentligt finansierade välfärdstjänsterna inom sjukvårdens och socialtjänstens områden.
Olle Lundberg, docent på institutet för social forskning vid Stockholms universitet skriver om sjukvårdens förändringar under 1990-talet.

Oförändrade vårdkostnader
När det gäller medicinanvändningen konstaterar han att de ökade läkemedelskostnaderna gjort att vårdkostnaderna totalt sett är oförändrade under 90-talet, trots neddragningarna inom vården. 1990 uppgick läkemedelskostnaderna till 10,1 miljarder kronor, sex år senare var de 20,1 miljarder kronor, mätt i löpande priser.
I fasta priser var ökningen 88 procent. Under samma period ökade läkemedelskostnadernas andel av de totala sjukvårdskostnaderna från 8,4 till 15,7 procent. I ett internationellt perspektiv är det dock en något lägre andel än genomsnittet av OECD-länderna.
Allmänhetens direkta kostnader för receptbelagda läkemedel har under perioden stigit från 1,5 miljarder kronor 1989 till närmare 4 miljarder 1997. Också köp av receptfria läkemedel har ökat. Sammantaget står allmänheten 1997 för 31 procent av de totala läkemedelskostnaderna.
I sin uppsats relaterar Olle Lundberg sjukvårdens förändringar under 90-talet till en analys av hur befolkningens läkemedelsanvändning och benägenhet att söka läkarvård förändrats.

Mer telefonrådgivning
Generellt sett kan en svag minskning av de personliga kontakterna med läkare registreras. Dessa kompenseras dock till en del av en ökning av telefonkontakter. Samtidigt har andelen som avstått från att söka läkarvård trots att de ansett sig behöva sådan inte ökat generellt. Däremot har medicinanvändningen ökat.
Sammantaget har Olle Lundberg funnit mycket få förändringar i vårdutnyttjandet, med ett påfallande undantag: bland yngre har under 90-talet utnyttjandet av läkarvård minskat, medan medicinkonsumtionen ökat. Det är också vanligast i de yngre åldersgrupperna att inte söka läkarvård trots att man ansett sig behöva det.
Om det här skiftet från läkarvård till mediciner representerar en positiv eller negativ utveckling för den enskilde har inte Olle Lundberg något svar på.
? Det finns inte heller någon riktigt bra statistik som visar om den ökade medicinförbrukningen bland de yngre förklaras med att de självmedicinerar mer, alltså köper mer receptfria medel, eller om ökningen beror på att läkare idag skriver ut mer mediciner till yngre.

?Esomeprazol är liksom övriga protonpumpshämmare ett effektivt läkemedel för behandling av syrarelaterade sjukdomar men har inte visats tillföra något nytt?. Läkemedelsverket är i sin utvärdering inte speciellt imponerat av Astrazenecas nya magsårsmedicn som sedan den 14 augusti kan förskrivas av läkare.
Inte heller expertgruppen inom Stockholms läns landsting, LÄKSAK, ser något skäl att rekommendera den nya protonpumpshämmaren.
? Lanzo är även i fortsättningen vårt rekommenderade förstahandsval, säger Lars L  Gustafsson, ordförande i LÄKSAK.

Lanseringen har börjat
Till en början är det specialister inom gastrointestinala sjukdomar som ska fås att övergå från företagets flaggskepp, världens mest sålda läkemedel Losec, till Nexium. Eftersom patentet snart går ut handlar det om att få över marknaden till den nya egna magsårsmedicinen.
Ett konkurrensmedel vid lanseringen i Sverige är priset. Nexium blir något billigare, 11,35 kronor per tablett
20 mg, än Losec MUPS som kostar 15,60 kronor. Det är dock en bit kvar till ett pris i nivå med de billigaste protonpumpshämmarna som är bara nästan hälften så dyra som Losec.

Hälften är nygamla
Och enligt Läkemedelsverkets bedömning är de alltså lika effektiva.
? Utifrån den dokumentation vi tagit del av har företaget inte kunnat visa att Nexium tillför något nytt, säger Björn Beerman.
Vilket å andra sidan inte är något speciellt för det här nya läkemedlet.
? Åtminstone hälften av de läkemedel som godkänns av verket gör inte det, konstaterar Björn Beerman.
Nexium som fått fullt EU-godkännande kommer innan årets slut också att lanseras i bland annat Tyskland och Storbritannien.

Hälsomyndigheterna i Kanada, Tyskland och Storbritannien har dragit in tillståndet att sälja cisaprid (Prepulsid). I USA kan läkemedlet, som används vid motilitetsstörningar i magtarmkanalen, sedan en tid bara skrivas ut på licens. Cisaprid, som också har barndosering, har visat sig ge sällsynta men allvarliga hjärtarrytmier. Totalt över världen finns 386 rapporter om allvarliga biverkningar, varav 125 dödsfall, med cisaprid.
Eftersom cisaprid bryts ner av enzymet CYP3A4 kan samtidigt intag av substanser som hämmar detta enzym leda till ökade koncentrationer av cisaprid och därmed öka risken för förlängt QT-intervall. Exempel på sådana substanser är erytromycin, terfenadin, klaritromycin och även grapefrukt.

Inskränkt indikation
Några planer på att dra in Prepulsid i Sverige finns inte för närvarande, säger Karin Hedenmalm på Läkemedelsverket. Totalt har 58 fall av biverkningar rapporterats till verket sedan 1988, varav tre dödsfall.
? Det pågår en utredning inom EU om medlet. När den är klar kommer EU-kommissionen att fatta ett beslut. Vi kommer att agera utifrån det.
Till skillnad mot Storbritannien och Tyskland som beslutat att dra in preparatet i väntan på vad EU kommer fram till, har den svenska myndigheten beslutat att vänta.
? Däremot kommer vi att inskränka indikationerna, så att den bara gäller svåra motilitetstörningar. Vi kommer också att understryka vikten av att man gör en omfattande värdering av patientens hjärtfunktion. 
 

Parallellimportörerna av läkemedel till Sverige är missnöjda med Riksförsäkringsverkets, RFV:s, prissättning av deras varor. RFV som fastställer priset för läkemedel som omfattas av läkemedelsförmånen har uppfattningen att priset på de parallellimporterade läkemedlen ska vara minst tio procent lägre än de direktimporterade. Importörerna anser att tio procent är en alltför stor differens.
I ett regeringsbelsut föranlett av ett överklagande från importören Paranova när det gällde prissättningen på Imigran ansåg regeringen att det inte finns något stöd för RFV:s tio-procentsregel.
Den svenska prissättningspolitiken granskas nu också av EU-kommissionen.

Rapport om prissättningen
Riksförsäkringsverket har nyligen kommit med en rapport ?Parallellimporterade läkemedel ? inte till vilket pris som helst?.
RFV:s uppfattning är att den strategi som hittills tillämpats varit positiv med hänsyn till kostnaderna för patienter och samhälle.
Den har inte förhindrat tillgång till billigare parallellimporterade läkemedel och dessa har omgående blivit väsentligt billigare än de direktimporterade, är verkets slutsats. Genom parallell-importen sparade stat och landsting cirka 200 miljoner kronor förra året, enligt Riksförsäkringsverkets beräkningar.
I juni 1998 parallellimporterades totalt 113 förpackningsvarianter, i juni i år 555. Losec, Zocord och Pulmicort är några exempel.
På kort sikt anser RFV att den nuvarande strategin för prissättningen bör följas. Men man kan tänka sig att längre fram införa en mer individuell prissättning. 

? Högst tio procent av de läkemedelsrelaterade problem apotekets kunder har blir lösta. Det är den slutsats J Lars G Nilsson ordförande för stiftelsen NEPI drar utifrån två nyligen genomförda studier.
Under apotekets temaår om allergi/
astma och smärta intervjuades nära
44 000 kunder. Av dessa fann man att
31 procent hade läkemedelsrelaterade problem.
Under temaåren sökte man aktivt efter problemen, genom att kunderna intervjuades.
I en tidigare studie gjord av bland andra apotekaren Tommy Westerlund fann man att apoteksanställda upptäcker läkemedelsproblem hos i medeltal 2,5 procent av kunderna. I den studien registerades de problem man råkade upptäcka då man arbetade som vanligt.

En bråkdel får hjälp
Även om det kan finnas nyansskillnader mellan studierna beträffande vad man menar med ett läkemedelsrelaterat problem konstaterar J Lars G Nilsson att det bara är en bråkdel av problemen som upptäcks vid receptexpeditionen. Ungefär nio av tio förblir oupptäckta är hans slutsats.
? Det handlar oftast inte om några svåra problem. Men olösta gör de att kunden inte använder medicinen rätt. Man kan till exempel vara osäker på hur man inhalerar astmamedicinen eller behöva information om att smärtmedicinen ska tas med jämna mellanrum just för att förhindra smärtan. I allvarligare fall, till exempel en hjärtsvikstpatient som inte tar sin medicin, blir det en kostnad för sjukvården.

Dålig följsamhet
Om man som patient inte förstår varför och hur de läkemedel man fått ska användas är det nästan ofrånkomligt att följsamheten blir dålig. Förutom att det orsakar onödigt lidande och olika former av terapimisslyckanden leder det också till extra kostnader.
? Att ge kunderna råd och hjälp är också en uppgift som apoteket har betalt för att göra, säger J Lars G Nilsson.
Enligt en amerikansk studie är kostnaden för den sjuklighet som beror på felaktig läkemedelsanvändning lika stor som kostnaden för hela läkemedelsnotan.
? I Sverige motsvarar det mer än
20 miljarder kronor per år, påpekar J Lars G Nilsson. Även om de olösta problemen bara skulle kosta hälften av den summan borde en av de viktigaste förändringarna för en bättre följsamhet vara träning i och tid för apotekspersonal att upptäcka och lösa kundernas problem.
Monica Hagman, apoteksdirektör i Östergötland och med i Apoteket AB:s ledninggrupp håller med.
? Om det är så som J Lars G Nilsson kommit fram till visar det att vi kan bli bättre. Det här är en viktig uppgift för apoteket.
? För att bli bättre tror jag, till exempel, att vi behöver skapa en informationsmiljö som öppnar för den här dialogen mellan kunder och apotekspersonal.

Nu besannas farhågorna som väcktes vid fusionerna med Upjohn och senast med Monsanto. Forskningen inom Pharmacia lämnar Sverige.
Den laboratoriebaserade forskningen, grundforskningen, flyttas över till ett nytt bioteknikföretag som startas tillsammans med externa investerare. Den kliniska forskningen upphör och skall enligt ledningens planer flyttas över till kontraktsforskningsföretag, så kallat CRO-företag, i Sverige. Dessutom flyttar ledningen för den europeiska kliniska forskningen från Stockholm till London.
Därmed följer Pharmacia trenden inom den globala läkemedelsindustrin idag, nämligen att sälja av den egna verksamheten och istället initiera externa samarbeten. För Pharmacia innebär det samarbeten med bland andra Active Biotech, Biacore och Amersham Pharmacia Biotech.
Konsekvensen blir att Pharmacia inte har någon egen forskning kvar i Sverige utan blir ett rent marknadsföringsbolag.
? Det är ett sätt att långsiktigt få ut det fulla värdet av våra investeringar. Vi gör det därför att vi måste frigöra resurser och fokusera på våra kärnverksamheter, säger Rolf Gulliksen, Pharmacias europeiska informationschef.

Vill attrahera nya forskare
De verksamheter som flyttas ut från Pharmacia och in i det nya bolaget är forskningen inom metabola sjukdomar, framför allt fetma och diabetes. Dessutom flyttas även plasmaverksamheten med faktor VIII-försäljningen för att generera ett kassaflöde i företaget redan från början.
? Syftet med bioteknikföretaget är att det ska ta fram nya läkemedelssubstanser, säger Göran Ando, vice forskningschef på Pharmacia.
? Vi vill ha en högre nivå av bioteknikkänsla med kortare beslutsvägar. Då kan vi också locka till oss nya duktiga forskare.
Det nya bioteknikföretaget startas sannolikt i Stockholm någon gång under hösten eller vintern. Hur stor del Pharmacia kommer att äga vill ingen kommentera idag men enligt Rolf Gulliksen är Pharmacia intresserat av ett långsiktigt ägande i företaget. För att sprida riskerna pågår också sökandet efter externa investerare. Även personalen som flyttas över från Pharmacia kommer att erbjudas att bli delägare.
? Det här kommer att bli ett av Europas största bioteknikföretag med totalt ca 1 000 anställda, berättar Rolf Gulliksen.
En börsintroduktion är planerad inom fem år.
Göran Ando tycker inte att företagets planer späder på forskarflykten.
? Genom denna lösning lockar vi till oss många forskare som inte vill arbeta i en klassisk struktur som de stora läkemedelsföretagen erbjuder. På sikt kan det också bli en helt annan inriktning på forskningen i det företaget beroende på vilka människor man lockar till sig.

Fel sorts personal
Personalmässigt berörs ca 1 000 personer av förändringarna. Ungefär 800 kommer att erbjudas nya jobb i bioteknikföretaget för de resterande 200 förs förhandlingar med CRO-företag om ett eventuellt övertagande av personalen.
? I det nya bioteknikföretaget finns det inget behov av någon klinisk forskning, säger Rolf Gulliksen.
Men enligt källor som Läkemedelsvärlden har varit i kontakt med behöver inte CRO-företagen denna sorts personal. CRO-företagen behöver fotfolk som är ute i sjukvården och samlar in data, inte Pharmacia-folk som sitter inne på kontoret och planerar studierna.
Enligt Göran Ando ger alla stora förändringar, som denna, upphov till oro bland personalen men han säger att det finns en positiv attityd. Från personalens håll är man däremot oroade över utvecklingen.
? Det här är jättetråkigt. Luften går ur verksamheten. Från det att Pharmacia och Upjohn gick ihop 1995 på lika villkor har man slagit sönder hela läkemedelsverksamheten, säger Ingela Widén som är CIF-klubbens ordförande på Pharmacia i Stockholm. 

I Sverige har läkemedlens andel av den totala sjukvårdskostnaden under 1990-talet ökat från drygt åtta procent till i dag över 15 procent. Vi använder fler och dyrare läkemedel i dag än för tio år sedan.
Å andra sidan kan vi i dag behandla fler sjukdomar på ett bättre sätt än vi kunde för tio år sedan. Läkemedelsindustrin har utan tvivel tagit fram effektiva läkemedel som ökat livslängden och förbättrat livskvaliteten. Dessa läkemedel påstås också ha sparat pengar åt sjukvården genom att dra ner på behovet av dyr sjukvård. Om det däremot har lett till reella besparingar återstår att bevisa.
Höga priser på läkemedel försvaras med höga utvecklingskostnader och att utvecklingen är en riskabel affär. Många projekt läggs ner i förtid. Men tittar man närmare på företagens vinstmarginaler, upp emot 30 procent av intäkterna för de tio största företagen, går det knappast att påstå att läkemedelsutveckling är en riskabel affär.
Dessutom är läkemedelsindustrin en gynnad bransch. Mycket statsfinansierad forskning finns att tillgå på universiteten och företagen åtnjuter både skattelättnader, bidrag och patenttider på upp till 17 år. Men det talas det tyst om.
Något som sällan lyfts fram är de enorma summor som läkemedelsföretagen lägger ner på marknadsföring av preparaten. Som ett exempel spenderade Pharmacia 44 procent av sina inkomster på marknadsföring under det första halvåret 2000. För Astrazenecas del var motsvarande siffra 32 procent.
Företagen säger att pengarna går till utbildning, inte till marknadsföring. Men till syvende och sist ska utbildningen ändå utmynna i försäljning av läkemedlet. Stora kampanjer mot förskrivarkåren och i framtiden direkt till patienterna gör att kostnaderna tas ut på priset. Ibland bakas dessutom reklampengarna in i utvecklingskostnaderna för att rättfärdiga de höga priserna.
Mycket av industrins forskning går ut på att hitta preparat som inte tillför särdeles mycket nytt till behandlingsarsenalen. I gengäld krävs stora ansträngningar för att marknadsföra ?me too?-preparaten. Läkemedelsverken i Europa kan inget göra utan måste godkänna alla kopior eftersom lagen enligt EU säger att de måste det. Skärp istället kraven på företagen så att de måste visa att de nya preparaten inte bara är bättre än placebo utan också bättre än de bästa som finns tillgängliga i dag.
Ett exempel är den nya protonpumpshämmaren Nexium som lanserades den 14 augusti. Enligt tillverkaren Astrazeneca är denna mycket bättre än föregångaren Losec och dessutom billigare. Läkemedelsverket har å sin sida inte kunnat se att Nexium tillför något nytt och därmed inte heller är bättre än Losec. Slutsats blir, med ovanstående resonemang, att Nexium aldrig borde ha godkänts.

 Fredrik Hed
 Chefredaktör

En serie lyckade transplantationer med insulinproducerande så kallade langerhanska cellöar har medfört att sju patienter med svår typ 1 diabetes kunde sluta med sina dagliga insulininjektioner. Den egna produktionen av insulin kom igång och har vid rapporteringen pågått ostört i över ett år hos samtliga patienter.
Transplantationsprogrammet genomfördes av kanadensiska forskare vid University of Alberta och resultaten publiceras i New England Journal of Medicine den 27 juli 2000.
De lyckade försöken är anmärkningsvärda, eftersom tidigare transplantationsförsök på patienter med typ 1 diabetes inte har varit särskilt framgångsrika. Av de 267 transplantationerna sedan 1990 var det bara 12,4 procent som gav insulin-oberoende i mer än en vecka. Och bara
8,2 procent lyckades producera insulin i mer än ett år.
Alla sju patienterna som valdes ut för transplantation vid det kanadensiska försöket hade haft typ 1 diabetes i minst fem år och hade svårt att hålla sina blodsockervärden på stabila nivåer trots intensiv insulinterapi. De hade kontinuerliga rubbningar i ämnesomsättningen och drabbades regelbundet av akut hypoglykemi (blodsockerfall). De bedömdes alla löpa större risk för liv och hälsa på grund av sin diabetes än av transplantationen och den åtföljande medicineringen mot avstötningsreaktioner.
De insulinproducerande cellöarna som transplanterades in kom från bukspottkörteln hos hjärndöda donatorer. I samband med transplantationen behandlades patienterna med nya läkemedel som förhindrar avstötning. Läkemedlen som användes vid den immunosuppressiva behandlingen var substanserna sirolimus, tacrolimus och daclizumab.
Den yngsta patienten var 29 år, den äldsta 54 år vid tiden för transplantationerna. Ingreppen utfördes mellan mars 1999 och januari 2000. Sex patienter måste tillföras en andra omgång transplantat, i genomsnitt ungefär en månad efter första ingreppet. En patient behövde en tredje transplantation med transplantat från två donatorer för att uppnå och upprätthålla egenproduktionen av insulin.
Operationen krävde att patienterna vistades på sjukhus i genomsnitt 2,3 dagar. De sista tre fallen kunde dock lämna sjukhuset inom 24 timmar efter ingreppet.
Alla sju patienterna blev snabbt fria från behovet att ta insulininjektioner. Oberoendet av tillfört insulin höll i sig för alla vid senaste uppföljningen 14 månader efter första transplantationen. Den patient som fått den minsta mängden transplantat har dock vid fyra tillfällen varit i behov av mellan 4 till 10 doser insulin. Behovet uppstod i samband med perioder av stress eller tillfällig sjukdom. En annan patient måste också ta totalt 7 doser insulin vid ett sjukdomstillfälle.
Medelvärden på blodsockret var normalt hos alla sju transplanterade efter behandlingen. Svängningar i blodsockernivåer sjönk väsentligt redan efter första transplantationen. Inga svimningar på grund av akut blodsockerfall förekom.
Inga allvarliga komplikationer eller avstötningsreaktioner registrerades, och inga märkbara lipidhöjningar i patienternas blod konstaterades under uppföljningen.
Forskargruppens slutsats är att transplantation av langerhanska cellöar kan göra vissa typ 1 diabetiker oberoende av insulininjektioner. Ämnesomsättningen fungerar utmärkt efter överföringen av adekvata mängder transplantat och behandling parallellt med kortisonfria avstötningshämmande läkemedel.
De lyckade transplantationerna i Kanada kunde genomföras sedan tekniken att isolera och skörda humana insulinproducerande cellöar utvecklats avsevärt, samtidigt som de immunsuppressiva preparaten har utvecklats. Vid de aktuella försöken utvanns de langerhanska cellöarna från donatorns bukspottkörtel med hjälp av en enzymmetod som noggrant undvek kontakt med xenoproteiner. Det förekom ingen lagring i cellkultur, cellöarna transplanterades omedelbart efter att ha blivit skördade för att undvika skador på de insulinproducerande cellerna. n

Tusentals människor klarar inte av att leva i nuet.
De ängslas:
På semestern oroar hon sig för deklarationen.
Under fisketuren oroar han sig för barnbarnen istället för att glädjas åt fiskelyckan.
När julaftonen glittrar tänker han på allt som måste göras.
På examensdagen undrar hon om det finns något jobb för henne.
Men mot all denna ängslan  finns nu världens första och enda antidepressiva läkemedel.
Det kan kan man läsa i den folder som företaget Wyeth Lederele sänt till landets läkare för att berätta att venlafaxin (Efexor Depot) nu också fått indikationen generaliserat ångestsyndrom.
Frågan är väl om exemplen ovan tyder på ångest eller om broschyren istället är ett skolexempel på när gränsen förskjuts mellan vad som är mänskligt och sjukligt.
? Den här broschyren visar pressade nutidsmänniskor. Genom att stämpla det mänskliga som sjukligt blir normalitetsbegreppet väldigt underligt, säger Johan Cullberg, professor i psykiatri och som också fått broschyren i sin brevlåda.
? Det är skillnad på ångest och ängslan. Ängslan som man beskriver i foldern handlar om livet, ångest är en sjukdom.

Ny diagnos
Syndromet fick en egen diagnostisk kod i the American Psychiatric Associations skattningsskala över psykiatriska sjukdomar först i början på 80-talet. För att ställa den ska patienten enligt den senaste reviderade skalan, DSM-IV, ha en överdriven rädsla och oro, så kallad förväntansångest inför ett antal olika händelser eller aktiviteter flertalet dagar under sex månader.
Patienten ska ha svårigheter att kontrollera oron. Den ska förknippas med symtom som rastlöshet, lätt för uttröttning, koncentrationssvårigheter, muskelspänningar, sömnstörningar och irritabilitet. Minst tre av dessa ska vara uppfyllda.
Förutom detta ska ångesten inte vara fokuserad på speciella saker eller händelser och den, eller de fysiska symtomen, ska orsaka ett signifikant lidande.

Indikationsglidning
Johan Cullberg beskriver generaliserad ångest som en gummidiagnos som samtidigt har ganska tunga kriterier för att vara uppfylld.
? Men genom att i broschyren tala om ängslan istället för ångest öppnar man upp för en indikationsglidning som förstås innebär en stor försäljningspotential.
Det företag som kommer med ett nytt läkemedel mot reumatism, hypertoni eller depression behöver knappast lägga reklampengar på att berätta om sjukdomen. Då handlar det om att marknadsföra den egna produkten som effektivare än de tidigare, med färre biverkningar osv.
Generaliserad ångest är däremot en diagnos som få allmänläkare har erfarenhet av. Företaget satsar därför stort på att först och främst lansera sjukdomen.
Och eftersom den är relativt okänd har man haft jämförelsevis fria händer att skapa associationerna.
? Det här är ju en diagnos som tidigare inte diskuterats. Så vår uppgift är att informera om att det finns en sjukdom som kännetecknas av en överdriven oro, ängslan och rädsla som handikappar tillvaron för 300 000 ? 400 000 svenskar, säger Johan Molin produktchef för Efexor på Wyeth Lederle Nordiska AB.
Man måste marknadsföra diagnosen för att kunna sälja botemedlet.
En marknadsföring som inte bara Johan Cullberg reagerat på.
Meta Wiborg, ordförande i allmänläkarnas förening. SFAM, säger att företaget är en bra kandidat för ?Bottennappet?, en utmärkelse SFAM:s läkemedelsråd delar ut varje år.
Läkemedelsindustrins egen granskare av reklamen, Göran Wennersten, har också anmodats titta på broschyren men säger att han inte funnit att den överskridit några gränser.
? Problemet är väl snarare diagnosen. Vilka förutom psykiatriker är kapabla att ställa den? I princip, säger han, är det en perfekt diagnos för marknadsföringen av ett läkemedel.
Kritik mot reklamen har också nått företaget, berättar Siw Eriksson som är medicinsk chef.
? Eftersom diagnosen är okänd kan man inte använda sig av den som signal. Så vi har valt att fokusera på de vanliga symtomen. Men jag kan hålla med om att utformningen i foldern inte var allt igenom bra. Fast säger hon, man har också fått beröm för den.
? Så olika kan den alltså uppfattas.
Några läkare Läkemedelsvärlden talat med säger att företaget med det här upplägget lyckats bra.
? Man sensibiliserar läkarkåren på medlet. Alla har vi patienter med de här olika symtomen. Så även om en del av oss reagerar negativt på reklamen har vi samtidigt blivit uppmärksamma på en möjlig diagnos och ett läkemedel. Det är som Prippsreklamen; vem kan se en segelbåt utan att tänka på öl?
Från företagets sida har man dock känt sig föranledd att skicka ett ursäktande brev till läkarna.
Tillsammans med ursäkten, ?Vi beklagar att broschyren ?Ängslan? inte gjorde sjukdomen rättvisa?, skickade företaget  med en annan broschyr ?Ängslas du för mycket rörande småsaker?? som är tänkt att stoppas i händerna på patienter och anhöriga.
? Jag vet att den uppskattas, försäkrar Siw Eriksson. En del läkare har också lagt ut den i väntrummet.
Vilket alltså gör det möjligt för patienterna att i väntan på doktorn ta sig en funderare på om det kanske är generaliserad ångest de lider av.

Psykets smärtsignal
?  Om någon kommer till doktorn med smärtor i magen eller bröstet så är inte det första man gör att ta bort smärtan, utan man försöker ta reda på orsaken till den.
? Jag menar att ängslan och oro är psykets smärtsignal. Och bör behandlas på samma sätt; varför är den där? Men att koppla symtom till utlösande faktorer är en konstart som håller på att försvinna inom läkarkåren, varnar Johan Cullberg, med lång erfarenhet från såväl kliniskt som vetenskapligt arbete.
Han är verksam vid Enheten för psykosforskning i Stockholm och författare till böckerna Kris och utveckling och Dynamisk psykiatri.
? Jag skulle vilja gå så långt som att säga att hur man behandlar psykisk smärta är en etisk fråga. Om man som läkare inte hjälper patienten att se om symtomen kan sättas i relation till kriser i livet, då tar man inte patienten på allvar. Vi medikaliserar den känslomässiga världen. Och utan att patienten fått ta ställning till om det är den behandlingen hon vill ha eller om det istället är något hon kan och vill förändra i sitt liv.
? För den lilla grupp som verkligen lider av generaliserad ångest, är det bra om det finns alternativ hjälp. Även om jag personligen menar att det också är en ganska bra indikation på psykoterapi. Men för den som inte vill det eller inte passar för det så är det bra om det finns annan behandling, berättar Johan Cullberg.

Lyckopiller för familjen
Att det skulle finnas en risk för överdiagnosticering och medikalisering av svårigheter som kan lösas på andra sätt togs inte upp på det symposium om generaliserad ångest, som företaget anordnade för drygt 350 nordiska läkare i början av året. Temat var naturligtvis istället det omvända.
I ett informationsblad om syndromet beskrivs det så här:
?Generaliserad ångest påverkar i hög grad det dagliga livet, och kan beskrivas som orealistisk oro för vardagliga förhållanden, exempelvis arbetsförpliktelser, ekonomi och familjemedlemmars hälsa. Patienterna känner stor oro för små problem som bilreparationer, hushållsgöromål eller för att bli försenad till ett möte. Anhöriga uppfattar personen som en pessimist som förstorar bagateller, målar fan på väggen och är övedrivet försiktig.?
Woody Allen, den amerikanske regissören och skådespelaren nämndes, lite skämtsamt, på symposiet som den typiske patienten som skulle vara bättre hjälpt med Efexor än Prozac.
Och en patient som blivit hjälpt beskriver läkemedlet som ett lyckopiller för familjen.
Hur många som lider av det här syndromet beräknas ligga någonstans runt 3-5 procent av befolkningen. Syndromet beskrivs, till skillnad från depression, som kroniskt. Problemet idag är att allmänläkare ännu inte lärt sig att finna de här patienterna.

Hemmafruar drabbas
I en amerikansk undersökning hade hemmafruar över 35 år en förhöjd risk att drabbas. På en fråga från publiken hur det kunde komma sig svarade föreläsaren, professor Hans-Ulrich Wittchen att ett sådant liv kanske underlättar sådana symtom.
? Du har helt enkelt möjlighet att oroa dig.
En annan föreläsare, psykiatriprofessorn David Sheenan slår fast att generaliserat ångestsyndrom är ett medicinskt problem.
? I och med att vi mycket snart kommer att ha blodtester så försvinner också de fruktlösa försöken att hjälpa de här patienterna med terapi.
Hur verksamt är då venlafaxin?
Om läkaren har ställt rätt diagnos är chansen stor att lyckas; omkring 70 procent blir då bra, enligt en studie. Av det kan man alltså dra slutsatsen att om patienten inte blir bra beror det troligen på att diagnosen varit felaktig!
Psykiatrikern Björn Mårtensson som tittat på Läkemedelsverkets sammanfattning av de fem studier som ligger till grund för verkets godkännande säger att man utifrån dessa kan utläsa en modest effekt.
? Skillnaden mellan placebo och den aktiva substansen är runt 20 procent, vilket är ungefär detsamma som för SSRI-läkemedel mot depression.
? Den avgörande frågan tycker jag är hur man lyckats med att skilja ut de deprimerade patienterna från de som enbart lider av generaliserat ångestsyndrom. Det är ju en stor symtomöverlappning och det pågår en diskussion om det egentligen är fruktbart med olika symtombeskrivningar.
? Det man kan fundera över är väl marknadsföringen. Men företaget är förstås glada över att ha varit först med den här indikationen.
? Så nu gäller det att köra så länge tygen håller. Och innan fler läkemedel fått den här indikationen.
Under första kvartalet i år ökade försäljningen av Efexor med 26 procent jämfört med första kvartalet förra året.  n
Ingert Nilsson

Data från kliniska prövningar visar att Pharmacias antibiotikum linezolid är effektivt vid svårbehandlade infektioner med grampositiva bakterier. Det kan innebära att patienterna kan skrivas ut tidigare från sjukhuset.
Linezolid är det första substansen i en ny klass antibiotika, kallade oxazolidinoner, som skiljer sig från tidigare antibiotika både kemiskt och till verkningsmekanism. Det angriper bakterier genom att avbryta deras proteinsyntes i ett tidigare skede än andra antibiotika.
Linezolid marknadsförs i USA under namnet Zyvox. Det godkändes av amerikanska läkemedelsverket FDA i april i år och finns nu på den amerikanska marknaden. Det är första gången på 35 år som det har utvecklats en helt ny antibiotikaklass.

Kortare behandlingstid
Kliniska prövningar på olika håll i världen visar att linezolid är lika verksamt som jämförbara antibiotika vid behandling av infektioner som orsakas av grampositiva bakterier. Studier har till exempel visat att linezolid kan ge en kortare behandlingstid på sjukhus för patienter med infektioner i mjukvävnad som orsakats av resistenta stammar av stafylokocker jämfört med patienter som behandlats med vankomycin. Det beror på att linezolid kan ges både som injektionslösning och oralt.
Det enda som oroar läkarna är att sjukhusen kommer att ta till det nya läkemedlet allt för ofta.
? Bakterierna är smarta och lär sig med tiden att hantera de substanser de får kontakt med ofta, säger professor Ragnar Norrby på Lunds universitetsjukhus.
En ansökan om godkännande har lämnats in till läkemedelsmyndigheten i Storbritannien som håller på att pröva ansökan. Därefter blir medlet registrerat i övriga europeiska länder.

Trots restriktiv användning håller antibiotikabehandlingen av akne på att bli verkningslös. En pågående studie i Stockholm visar att 20 procent av de bakterier som orsakar akne är motståndskraftiga mot flera olika typer av antibiotika.
Läkarna är nu oroliga för att man inte kommer att kunna behandla akne med antibiotika i framtiden och att den motståndskraft som aknebakterien nu har kan överföras till mer livshotande bakterier.
? Vi har funnit ett tjugofemtal resistenta bakteriestammar hos aknepatienter i Stockholmsområdet och det är viktigt att vi förhindrar att dessa sprids och ökar i antal, säger Carl Erik Nord, professor i mikrobiologi vid Huddinge sjukhus och en av de ansvariga för studien.

Resistensen ökar
Studien har följt 120 patienter i åldern 12 – 45 år som lider av måttlig till svår akne. Alla behandlades med antibiotika i tablettform i två till sex månader.
Att det förekommer resistensutveckling hos aknepatienter har tidigare visats i studier i Holland, Storbritannien och Japan vid behandling med bland annat tetracyklin, trimetoprim och erytromycin. Engelska studier har kunnat visa resistens på upp mot 60 procent av bakteriestammarna.
? Aknestudien bekräftar vår teori om resistensutveckling även här i Sverige trots att det finns en stor medvetenhet om risken för resistensutveckling, säger hudläkare Erik Borglund vid hudmottagningen på Läkarhuset i Vällingby.

Viktigt att behandla rätt
? Denna kunskap innebär att det är extra viktigt att läkaren doserar antibiotika i tillräckligt hög dos och för en tillräckligt lång tid. Det är också viktigt att patienten själv följer ordinationen och inte avbryter kuren för tidigt. Att ta lite medicin då och då botar inte aknen, men ökar risken för resistensutveckling. Det finns även andra medel att ta till nu när medvetenheten om risken ökar, säger han.
Antibiotikatabletter är sedan 50-talet huvudmedlet om utvärtes behandling inte räcker till. I Sverige är tetracykliner det dominerande medlet vid akne. Det mest effektiva medlet för patienter som kräver tyngre behandling heter isotretinoin. Det är ett licensläkemedel och får endast förskrivas av erfarna dermatologer när inget annat hjälper.
För lindrigare former av akne finns det flera receptfria medel att köpa, till exempel benzoylperoxid. För akne som kräver starkare behandling finns flera receptbelagda utvärtes medel som azelainsyra, antibiotika och A-vitamin.
Akne drabbar var tredje svensk i åldern 12 – 16 år, främst tonåringar. Det orsakas av aknebakterien P. acnes som finns i hudens porer och som ger en inflammation när hormonet testosteron stimulerar talgkörtlarna att producera mer fett.
Studien är den första av sitt slag i Sverige och en liknande studie planeras igen om ett år.

Sömnproblem är ett av de fem vanligaste skälen till läkarbesök och läkemedelsförskrivning på en allmänläkarmottagning.
När det handlar om långvariga sömnproblem, längre än tre veckor, förordar Läkemedelsverket främst andra metoder än läkemedel.
Exempel på sådana är att förstärka patientens association mellan sömn och säng. Kan man inte sova är det bättre att stiga upp tills man blivit tillräckligt trött.
Regelbundenhet, det vill säga stiga upp samma tid varje morgon, vardag som helg, ingår också i rekommendationen liksom att reducera tiden i sängen till den tid man sover. Men inte mindre än fem timmar. Även om avspänningbehandling inte visat sig fungera lika bra som de övriga råden menar Läkemedelverket att det också är en bra metod.

Täta återbesök
De här metoderna är alla väl dokumenterade och har visat bibehållen effekt vid två års uppföljning. I början av behandlingen kräver de tät uppföljning från läkarens sida.
Det här liksom enkla råd om att tillvarata ett uppbyggt sömnbehov, bevara en god dygnsrytm och att dra ned på aktiviteter om kvällen och natten, samt att undvika alkohol och hypnotika ingår i rekommendationen.
Vid akut insomni är rekommendationen användning av kortverkande bensodiazepinliknande preparat, som till exempel zaleplon och zolpidem.
Hela rekommendationen finns att läsa på Läkemedelsverkets hemsida, www.mpa.se

Redan en månad efter att läkemedelskommittén på Gotland startat sin annonskampanj kunde man se effekt i försäljningsstatistiken. Då hade försäljningen av Losec minskat med 39 procent. Samtidigt hade försäljningen av det billigare preparatet Lanzo mer än fördubblats.

Unik annonskampanj
Alla landets läkemedelskommittéer har bytt ut Losec mot Lanzo på sina rekommendationslistor. Men det är bara kommittén på Gotland, hittils, som i stort uppslagna annonser i lokaltidningarna vänt sig direkt till konsumenterna för att påverka deras val av magsårsmedel.
Läkemedelsföretag får ju inte annonsera direkt till patienter. Däremot är det tillåtet för kommittéerna.
? Vi frågade Läkemedelsverket vars jurister gav oss klartecken. Myndigheter, vilket läkemedelskommittéerna räknas som, har rätt att direkt till patienterna informera om olika läkemedel, berättar Lena Idman som är sekreterare i kommittén. 
Och kampanjen som började i april har fått ett stort genomslag, visar Apotekets försäljningssiffror. I april minskade försäljningen med cirka 85 000 kronor till nästan 500 000 kronor jämfört med januari månad. Losec stod för 60 procent och Lanzo för 40 procent jämfört med januari då Losec stod för 84 procent och

Lanzo 16 procent.
Förra året konsumerade gotlänningarna Losec för drygt sex miljoner kronor. Om de istället valt Lanzo skulle samhället och patienterna spara 2,3 miljoner kronor.

Rubbad balans
På AstraZeneca, som säljer Losec, är man upprörd.
? Om en part, det vill säga landstingen, förändrar spelreglerna för information så bör väl också den andra parten ha rätt att vända sig direkt till patienterna, säger Staffan Ternby, informationschef på företaget. Initiativet från kommittén på Gotland har rubbat balansen hävdar han.
? Med utvecklingen av magsårsmedicinen har antalet kirurgiska ingrepp sjunkit dramatiskt vilket inneburit stora besparingar för samhället. Men, säger Staffan Ternby, företaget kommer att återta initiativet igen genom utveckling av nya produkter.
? Jag tycker det är en rättighet för patienten att få reda på de här stora prisskillnaderna. Något annat är egentligen en omyndigförklaring, säger Lena Idman.
? Eftersom många som använder de här medlen betalar hela kostnaden själv kan bytet av preparat innebär en besparing på flera hundralappar för konsumenten.
Att man på Gotland fått en så stor förändring av försäljningen beror, säger Lena Idman, inte enbart på annonseringen.
? Man ska inte glömma att det här är en ö. Det gör det ganska lätt att få igenom gemensamma terapirekommendationer. Men annonserna har förstås bidragit till att inte bara läkarna utan också patienterna varit införstådda.

En stor internationell studie bekräftar vikten av att ge tamoxifen även till yngre kvinnor med hormonberoende bröstcancer. Det är särskilt viktigt eftersom den cancerformen har sämre prognos hos unga kvinnor jämfört med de som har tumörer som inte är hormonberoende. Hos kvinnor efter menopaus är förhållandet det omvända.
Det är slutsatsen i en stor internationell studie, IBCSG (International Breast Cancer Study Group), på 3 700 kvinnor före och omkring menopaus. Av dessa var 314 kvinnor yngre än 35 år.
Tamoxifen är idag standardbehandling till postmenopausala kvinnor som opererats för förmodat hormonberoende bröstcancer. När det gäller behandling av yngre kvinnor med bröstcancer är behandling med tamoxifen mer restriktiv och debatten om för- och nackdelar har förts under många år. Det beror på att tamoxifen kan öka risken för livmoderhalscancer och blodpropp och därför har det bara använts i begränsad omfattning.  På senare år har det skett en förskjutning och man har även behandlat yngre kvinnor i viss utsträckning, men bara om vinsten är tillräckligt stor.

Fler bör behandlas
Forskarna bakom IBCSG-studien anser att det bör ske en ytterligare förskjutning mot mer tamoxifenbehandling, främst beroende på att unga kvinnor som får bröstcancer har sämre prognos än äldre. Studien visar att patienter som är yngre än 35 år har en signifikant kortare sjukdomsfri överlevnad än äldre patienter och de med östrogen-receptor positiva tumörer hade särskilt stor risk för återfall. 
Bröstcancer är relativt sällsynt hos yngre kvinnor. I Europa räknar man med att 3-5 procent av alla kvinnor som drabbas av bröstcancer är yngre än 35 år.