Månads arkivering juni 2002

För några veckor sedan presenterades ännu en utredning om hur läkemedel ska finansieras i Sverige. Cirka två veckor innan utredningen presenterades läckte vissa delar ut och fick stor plats i medierna. Det ledde till opinion mot flera förslag som man trodde skulle komma.
En vecka innan utredningen skulle presenteras hade regeringen kontakt med flera pensionärsföreningar som gav sin syn på en utredning som ingen av dem hade sett. När socialminister Lars Engqvist till slut fick utredningen på sitt bord avfärdade han flera förslag utan att ens öppna pärmarna och läsa texten. Det starka opinionstrycket från allmänhet och patientföreningar hade fått effekt. Hur det blir nu vet ingen men många undrar varför socialministern överhuvudtaget tillsätter en utredning när han ändå ?struntar? i den? Socialministern kan inte bara snävt titta på patientens kostnad för själva läkemedlet utan måste se vilka effekter det kan få både i hans egen och i regeringskollegernas delar av en gemensam budget.
I Dagens Medicin nr 38 den 19 september 2000 tyckte Arne Melander och J Lars G Nilsson att Sverige behöver en heltäckande läkemedelspolitik. Det är en bra tanke men det räcker inte! Politikerna måste ta ett helhetsansvar för hela hälso- och sjukvårdsnotan, inte bara för den del som handlar om läkemedel. Till denna kommer kostnader för sjukhusvård och hemsjukvård men även sådana kostnader som sjukskrivningar, förtidspensioneringar, tandvårdskostnader mm. Alla dessa bitar utreds var för sig men är i högsta grad integrerade med varandra. Genom att öka eller minska någon kan de andra påverkas.
I ett samhällsekonomiskt perspektiv är det inte rimligt att alla läkemedel subventioneras av allmänna medel. För att arbeta med helheten bör politikerna utgå från läkemedelsdelen och lägga mer pengar på den. Strama upp regelverk så att rätt läkemedel förskrivs till rätt patient. Inför tuffare subventioneringsregler i olika grad beroende på läkemedlets indikation och effekt. Inför den expeditionsavgift som Olof Edhag föreslår i sin utredning och gör fler läkemedel receptfria. Genom att tillåta privata apotek kan politikerna stimulera till en ökad priskonkurrens. Dessutom bör politikerna införa ett gemensamt högkostnadsskydd för all hälso- och sjukvård som innefattar både läkemedel och vård inklusive tandläkarbesök.
Dessutom behövs ökade informationsinsatser till allmänheten där vi berättar om vikten av en optimal läkemedelanvändning. Genom att använda läkemedel på ett smartare sätt än i dag, vilket inte med automatik är likställt med ett billigare sätt, kan kostnader som förtidspensionering, sjukskrivningar och sjukhusvård sjunka. Då använder vi både läkemedel och samhällets resurser på ett mer optimalt sätt. Sveriges politiker inom kommun, landsting och stat, med socialminister Lars Engqvist i spetsen, måste öppna ögonen och se skogen – inte bara träden.

 Fredrik Hed
 Chefredaktör

Ondasteron (Zofran), ett medel för behandling av illamående vid kemoterapi, har även visat effekt vid en annan kliniska användning ? behandling av tidigt utvecklad alkoholism. Det rapporterar amerikanska forskare i den vetenskapliga tidskriften JAMA (2000;284: 963?71, 1016?17).
Tidigt utvecklad alkoholism skiljer sig från sent utvecklad alkoholism genom att det kan kopplas till en större serotonerg avvikelse och antisocialt beteende. Därför kan individer med tidigt utvecklad alkoholism vara mottagliga för behandling med ett selektivt serotonergt medel. Det var utgångspunkten för en studie av den amerikanske forskaren Bandkloe A Johnson och kolleger vid universitet
i Texas Health Science Center i San Antionio, USA.
I studien ingick 271 patienter i åldern 25 till 65 år med alkoholism klassad som DSM-III (DSM är ett system för indelning av psykiska sjukdomar).
De fick ondansetron i doser om 1 eller 4 respektive 16 µg/kg alternativt placebo två gånger om dagen i elva veckor.
Johnsons grupp fann att patienter vars alkoholism hade utvecklats före 25 års ålder och som hade fått ondansetron rapporterade signifikant mindre alkoholkonsumtion än de som hade fått placebo. Denna effekt var mest uttalad hos patienter med tidigt utvecklad alkoholism som tog dosen 4 µg/kg. Skillnaden i alkoholintag bekräftades genom mätning av plasmakoncentrationer av en markör för alkoholkonsumtion. Ondansetron hade inte denna effekt på patienter vars alkoholism startat efter 25 års ålder. 
Den positiva effekten av en så liten dos ondansetron vid behandling av patienter med tidigt utvecklad alkoholism överensstämmer med tidigare djurstudier där man har visat dess icke belönande effekt vid alkoholkonsumtion. Det stärker också hypotesen att 5-HT receptorer är viktig för alkoholens effekt i hjärnan, skriver forskarna.
Resultaten av dessa studier visar att ondansetron skulle kunna användas för behandling av patienter med tidigt utvecklad alkoholism medan en selektiv serotoninupptagshämmare kan användas på patienter med låg risk, en grupp som karaktäriseras av sent utvecklad alkoholism.
 

Mera tjänst och mindre centralförråd var landstingets uttryckliga begäran på servicen från sjukhusapoteken. Det har man fått. Patienterna får medicinen och personlig information direkt vid sängkanten. Vårdpersonalen behöver inte använda dyrbar tid till apoteksbesök.
Det är lätt att hitta till sjukhuset i Lidköping. Svårare är det, trots skyltarna, att sedan hitta fram till sjukhusapoteket som ligger gömt i källarens vindlande gångar.
Kanske säger placeringen något om synen på apotekets uppgift; att först och främst vara ett centralförråd och distributör av läkemedel till sjukhuset.

Minst hjälp till de sjukaste
Det är få patienter som sökt sig hit med sina recept när det varit dags för hemgång. Istället har det varit vårdperso-
nal eller anhöriga som hämtat ut medicinerna.
? De som är mest sjuka har fått minst hjälp av oss, konstaterar Maria Norén som är chef för sjukhusapoteket. Men en förändring är på gång.
Numera har patienterna möjlighet att få sina läkemedel levererade direkt till sängkanten av apotekspersonalen. Samtidigt får de information om medicinerna och möjlighet att ställa frågor direkt till farmaceuten.
? Det är en betydligt bättre informationsmiljö vid sängkanten än vid apoteksdisken säger Åsa Ahlenbäck som är recpetarie och ansvarig för det här arbetet.
? Patienterna är mindre stressade och jag får information som troligen inte kommit fram vid disken.
Åsa Ahlenbäck går upp till avdelningarna efter ronden och hör om några patienter ska åka hem. Om så är fallet hör hon sig för om de vill ha hjälp med medicinerna.
Den här dagen är det en patient på hjärt/lung-avdelningen som ska skrivas ut. Och jo, han tycker det är bra om han kan få medicinerna till avdelningen, om det inte är för mycket besvär, annars kan ju frun hämta dem förstås.
Han och Åsa Ahlenbäck småpratar lite och det visar sig att det är första gången han är inlagd på avdelningen och att han inte ätit några mediciner tidigare.
? Hade han kommit ned till apoteket hade jag troligen inte fått den informationen. Än mindre om hans fru hämtat medicinerna.
Nu vid sängen sätter hon sig ned och berättar utifrån det informationsmaterial som gjordes under hjärt/kärl-året om medicinernas verkan.
Patienten är först lite undrande när Åsa Ahlenbäck talar om att han ordinerats två blodtryckssänkande mediciner.
? Jaha, två av samma sort!?
Åsa Ahlenbäck förklarar hur Norvasc och Seloken verkar så att det blir förståeligt varför han ordinerats två. Eftersom patienten ska komma på återbesök om någon vecka berättar hon också att han kan börja med provförpackningar och vilken skillnad det blir i pris. Hon säger också att han inte ska krossa dem och varför och hon nämner de vanligaste bieffekterna.
? Men du, vad händer om man glömmer att ta dom en dag, ska man ta två nästa dag då eller…

Började som projekt
Det började som ett projekt, Gränslös läkemedelsförsörjning, hösten 1999, på en medicinavdelning på sjukhuset i Lidköping och en på kärnsjukhuset i Skövde. Nu ingår alla fyra sjukhusen i Skaraborg. I det avtal som nu skrivs med landstinget ska hälften av alla patienter, cirka 1 200 i månaden, nästa år nås med den här servicen. Idag är det 500 som omfattas av den gränslösa läkemedelsförsörjningen.
? Men vi var inte först, är apotekschefen Maria Norén noga med att påpeka. Liknande service och tankegångar finns på andra sjukhusapotek. Men genom att vi började som ett projekt har vi i en rapport kunnat dokumentera vinsterna för landstinget med den här servicen. Vårdpersonalen har givit högt betyg åt servicen och vill behålla den.
? Ska sjukhusapoteken överleva en eventuell konkurrensutsättning är det nödvändigt att vi visar att vi har mer att erbjuda än att fungera som läkemedelsdistibutör.
Apoteket AB:s omorganisation nästa år innebär också att sjukhusapoteken ska profilera sina farmaceutiska tjänster till landstingen.
Det var egentligen också en uttrycklig begäran från landstinget om mer tjänst och mindre centralförråd som gjorde att  verksamheten kom igång.
Sedan tidigare förser sjukhusapoteket apodos-patienter med läkemedel innan hemgång. Att också erbjuda patienter med vanliga recept att få sina läkemedel expedierade vid sängkanten var därför en naturlig utveckling.
Även om förändringen till en del kommit igång med ?kniven på strupen? tycker Maria Norén att det är en riktig utveckling.
? 75 procent av de hemgående patienterna i projektet skulle inte fått någon information om sina mediciner av oss om  de inte ingått i studien. Eftersom det oftast var vårdpersonal eller anhöriga som hämtade ut dem skulle de möjligen fått andrahandsinformation. Det i sin tur innebär att riskerna för missförstånd blir stora.
Utvärderingen visar att förståelsen för ordinationen blir bättre genom den här servicen. I förlängningen kan det också innebära att färre insjuknar igen på grund av att de inte följt ordinationen eller inte förstått den.
Med andra ord en säkrare och mer rationell läkemedelshantering.

Tid är pengar
Under projekttiden räknade man också ut den tidsvinst det innebär för vårdpersonalen att apotekspersonalen kommer med medicinerna till patienterna.
På de tolv avdelningar som tillfrågades hade vårdpersonalen tidigare gjort cirka 102 apoteksbesök för patienter per vecka. Efter att apoteket börjat med sin gränslösa service gjorde man cirka elva apoteksbesök under en vecka.
Utifrån beräkningen att varje apoteksbesök tog ungefär 20 minuter blev det i arbetstid på att år ungefär 1 517 timmar. Omräknat i pengar utifrån en månads-lön på 15 000, drygt 185 000 kronor på ett år.
Om apoteket ger den här servicen till hälften av de hemgående patienterna med recept frigör man tid för landstinget motsvarande sex tjänster.
Cirka 15 minuter extra, exklusive iordningsställande av medicinen, lägger farmaceuten ner per patient visar den tidsstudie man gjort.
? På kirurgkliniken där vi nu ska börja med den här servicen kommer tidsvinsterna för vårdpersonalen att bli större än på medicinavdelningarna, tror Åsa Ahlenbäck. Där är det ännu vanligare att patienterna måste be personalen hämta medicinerna.
Risken för behandlingsavbrott blir också mindre genom den här servicen.
Det kan ta tid innan man kommer till apoteket och ibland har inte apoteken på landsbygden medicinen på lager, påpekar Maria Norén.
Idag när patienter ofta skrivs ut så tidigt som möjligt och kanske inte känner sig ?friska nog? att direkt ta sig till apoteket ökar också risken för behandlingsavbrott.
Förutom att under nästa år nå åtminstone hälften av alla patienter som skrivs ut i Skaraborg, planerar man att utveckla apodoshanteringen.
? Eftersom infarktpatienter och patienter med instabil angina ofta har mycket medicinändringar och dyra läkemedel är vår idé att erbjuda dessa patienter att istället för stora dyra förpackningar köpa apodosförpackningar som räcker i fjorton dagar. Idag går de hem med mediciner som det kanske efter ett par veckor visar sig att de inte ska ha, säger Maria Norén. Apodosen borde kunna bli ett både säkert och billigare alternativ.

Det finns inga lagar eller regler som klart definierar vad funktionella livsmedel är, varken inom EU eller i Sverige. Däremot finns det klart stadgat vad ett läkemedel är och vad ett livsmedel är. Enligt lagstiftningen får inte en livsmedelsproducent i direkta ord skriva på förpackningen vad innehållet gör för nytta. Kan han inte bevisa nyttan ska han definitivt inte skriva det. Kan han bevisa nyttan och skriver det riskerar han att livsmedlet klassas som läkemedel och bara får säljas på apotek.
Livsmedelsföretagen får i reklamen inte använda uttryck som ?förebygger?, ?botar? eller ?lindrar? eftersom de är reserverade för läkemedel. Ändå vill företagen tala om just de hälsobefrämjande effekterna med produkterna.

Känsliga formuleringar
Under mitten av 1700-talet lärde sig människan att citroner och andra C-vitaminrika frukter förebygger skörbjugg. Om en handlare i dag skulle sätta etiketten ?Förebygger skörbjugg? på sina citroner skulle Läkemedelsverket rycka ut med blåljus och stänga butiken därför att helt plötsligt säljer handlaren läkemedel.
? Företagen kan istället använda uttrycket ?minska risken för?. Det är ett mindre exakt begrepp och med det kan de gå runt gällande läkemedelslagstiftning, säger Åke Bruce som är professor på Livsmedelsverket i Uppsala.
Enligt Jan G Bruhn vid Inbio i Uppsala måste företagen hålla på att laborera så här för att kunna marknadsföra produkterna till konsumenterna utan att komma i konflikt med läkemedelslagstiftningen. Ordet förebygga är känsligt i sammanhanget och här är lagstiftningen stenhård.
? Samtidigt inser Läkemedelsverket att om produkten till sin karaktär inte är en vanlig läkemedelsberedningsform, då kan man inte heller se på det som ett läkemedel. Det är inte bara definitionen som räknas, säger Jan G Bruhn.

Svårt att göra rätt
Det finns två filmjölksprodukter som är registrerat naturläkemedel, Dofilus och Bifilus. I Läkemedelsverkets produktmonografier beskrivs filmjölken som en ?vit, blank, slät emulsion?. Läkemedelsverket har där hittat ett sätt att på sitt speciella fackspråk beskriva livsmedlet som ett läkemedel. En annan produkt heter Magiform. Den finns bland annat som müsli och har i kliniska prövningar visat positiv effekt vid inflammatoriska tarmsjukdomar.
? Tillverkaren vände sig till Läkemedelsverket med frågan: ?Är detta naturläkemedel eller vanligt livsmedel?? Verket svarade att trots att det uttalade syftet är att lindra symtom är det inte läkemedel för att det kommer som müsli. Här blir det svårt igen, Läkemedelsverket kan beskriva filmjölken som ett läkemedel men det går inte med en müsli, säger Jan G Bruhn.
För att underlätta har Läkemedelsverket fört fram krav på att den här produktgruppen ska vara väldokumenterad och att texten på förpackningarna ska undvika ordet ?förebygga? för att komma runt läkemedelslagstiftningen.
? Som synes är det svårt för företagen att göra rätt när det inte finns något tydligt regelverk, säger Jan G Bruhn.

Tvåstegsmodell
En möjlighet för företagen är den så kallade tvåstegsmodellen. Det är ett självåtgärdsprogram som livsmedelsbranschen har kommit överens om. Programmet baseras på åtta väl belagda kost- och hälsosamband, som till exempel det mellan förstoppning och kostfiber. Genom programmet tillåts vissa hälsopåståenden, men bara i två steg. Det fungerar exempelvis genom påståendet ?Att äta tillräckligt med kostfiber är viktigt för att hålla magen igång. Produkten X har hög fiberhalt.?.
? Tvåstegsprincipen fungerar inte på ny kunskap. Vi måste ha ett riktigt regelverk för att kunna marknadsföra på rätt sätt. Det jobbigaste med hur det är i dag är att vi hamnar i en suspekt grupp sett ur konsumenternas synvinkel, säger Skånemejeriers informationschef, Lotta Törner.
Konsekvensen blir att livsmedelsindustrin jobbar hårt med att påverka politiker och myndigheter att förändra lagarna. Om inget görs kommer företagen att driva på utvecklingen ytterligare, fler produkter kommer ut på marknaden, reklam och märkning på förpackningar går likt katten kring het gröt och konsumenterna blir mer och mer förvirrade inför vad som egentligen gäller.
Myndigheterna å sin sida gör vad de kan. I december 1995 gick Läkemedelsverket ut hårt mot ett antal livsmedelsföretag med anledning av deras marknadsföring av så kallade fermenterade produkter, mat som har tillverkats med hjälp av mikroorganismer. Det var olika sorters fil, yoghurt, mjölk och fruktdrycker. Läkemedelsverket hävdade att företagen bröt mot läkemedelslagen när produkterna marknadsfördes med medicinska påståenden som att de botar, behandlar eller förebygger sjukdom.
? Företagen svarade att produkterna inte är läkemedel utan bör klassificeras som livsmedel. Livsmedelsverket fick ärendet på sitt bord och tog två år på sig att svara. Under tiden ändrade företagen sin marknadsföring och Livsmedelsverket avskrev ärendet. Det gjorde även vi, berättar Helena Calles på Läkemedelsverket.

Moment 22
Skånemejerier var ett av de företag som Läkemedelsverket undersökte i december 1995. Lotta Törner tycker att marknadsföringen var bra, den tänjde medvetet på gränserna. I dag har Skånemejerier förändrat sin marknadsföring och tagit bort en del formuleringar på förpackningarna.
? Vi försöker gå ut och hävda nyttan med våra produkter men stöter på patrull. Vi kommer att fortsätta strida.
Lars Sjöstrand är vd på BioDoc i Stockholm, ett dotterföretag till Lantmännen. BioDoc satsar på olika produkter baserade på spannmål bland annat Magiform. Han målar upp en liknande bild.
? Vi har i vår marknadsföring försökt att påstå saker om våra produkter, samtidigt som vi har undvikit sjukdomsbegreppen. Medvetet har vi hela tiden balanserat på gränsen och våra juristkostnader har varit enorma under de senaste åren, berättar Lars Sjöstrand.
Detta marknadsförings- och gränsdragningsproblem blir ett matens moment 22. Livsmedelsföretagen har med funkismaten hittat en nisch där de kan tillföra mervärde till maten, ta ut ett högre pris och tjäna mer pengar. Men så länge företagen inte får tala om de positiva effekterna kan de inte ta betalt för produkterna eller göra det tydligt och enkelt för konsumenterna.
? Vi ser en bekymmersam gränsdragning mellan att ge en produkt till friska personer eller till människor för att lindra besvär, som till exempel vid cellgiftsbehandling. I det första fallet blir det livsmedel men i det andra blir det läkemedel, säger Åke Bruce.
Förra hösten fick Livsmedelsverket i uppdrag av regeringen att ta fram ett underlag för det fortsatta arbetet inom EU med, vad man kallar, hälsopåståenden om livsmedel. Livsmedelsverkets generaldirektör, Bertil Norbelie, sa i en kommentar till uppdraget att funktionella livsmedel måste ges en chans att utvecklas under kontrollerade former. Utredningen talar om produktspecifika hälsopåståenden, PSHP, där man kan nämna sjukdom i samband med marknadsföring av livsmedel.
1 april överlämnades utredningen till regeringen och nu har Jordbruksdepartementet bollen. Enligt uppgifter från departementet är jordbruksminister Margareta Winberg positiv till en lagstiftning på området.
? Det pågår ett intensivt arbete mellan EU:s medlemsländer och kommissionen om hur man ska förhålla sig till hälsopåståenden. Sverige behöver inte vara speciellt aktivt just nu utan mer bevaka vad som händer eftersom vi ligger längre fram än de flesta andra länderna i EU, berättar Åke Bruce.
Det finns stora ekonomiska intressen som driver på utvecklingen. Både inom livsmedels- och inom läkemedelsindustrin är intresset stort.
? Läkemedelsföretagen är intresserade, för om de lyckas etablera det här så kan de skippa satsningen på dyr läkemedelsutveckling. De kan använda sin kompetens och sitt kunnande om hälsoeffekter och kliniska prövningar. Med andra ord behövs det inte lika många och dyra studier, säger Jan G Bruhn.

Okunniga konsumenter
Även de stora konsumentorganisationerna i Sverige är intresserade men intar en mycket blandad inställning till funktionella livsmedel. Konsumenterna menar att det behövs betydande informationsinsatser för att öka medvetandet i landet om den funktionella maten.
Spännvidden i åsikterna är stor; allt ifrån att hälsopåståenden inte behövs till att vi måste tillåta dem. Dessutom tycker konsumenterna att hälsopåståenden vilseleder, samtidigt som vissa anser att konsumenterna har rätt till denna information för att kunna fatta sina egna beslut. Det finns också en oro bland konsumentorganisationerna att producenterna kan missbruka hälsopåståenden vilket kan
leda till en övertro på de funktionella livsmedlen.
Flera av konsumentorganisationerna anser att det viktigaste är information, utbildning och en kontroll att ett kommande regelverk verkligen efterföljs.
?  Jag tror aldrig att vi helt kommer få ordning på det här. Det är en massa livsmedelssubstanser som är möjliga och tänkbara som kan ha påtagliga effekter i ordentliga doser, avslutar Jan G Bruhn. 
 

Functional food är ingalunda något nytt fenomen. Enligt uppgift myntades begreppet 1984 när det i Japan startades ett forskningsprogram för att kartlägga olika födoämnens hälsoeffekter.
Termen spreds i Asien innan den kom till västerlandet. Det skulle dock dröja mer än tio år innan den första större internationella konferensen gick av stapeln i Singapore 1995. Tanken var att förena österlandets matkultur och kunnande med västerlandets. I Asien är det enligt traditionen helt normalt att betrakta mat som medicin och vice versa utan att dra någon skiljelinje däremellan. Magen anses central, det är där som själen sitter och därför är det viktigt vad människor äter. Dessutom är det viktigt i österlandet
att förebygga sjukdom istället för att bota.
Termen functional food har ännu ingen officiell svensk översättning men skulle kunna benämnas funktionell mat, funktionella livsmedel eller funkismat. Det finns inte heller någon accepterad definition av vad funktionell mat är. Ett ursprungligt japanskt sätt att beskriva livsmedlens funktion och egenskap är i tre steg:
Primär funktion: Att ge näring och hålla livsprocesserna igång.
Sekundär funktion: Smak, konsistens, lukt etc.
Tertiär funktion: Förändra fysiologiska egenskaper i positiv riktning vid sidan av att vara näring.
Funktionell mat kan alltså definieras som livsmedel som besitter någon form av tertiär funktion.
Vän av ordning frågar sig direkt om inte all mat är funktionell? Visst är det så. Vi äter mat för att vi är hungriga och för att få näringsämnen. Men den speciella typ av livsmedel som skulle kunna kallas funktionell har alltså något extra i sig, något som inte fanns där från början. Det är ett livsmedel med dokumenterade hälsoeffekter och befinner sig någonstans i gränslandet mellan mat och medicin och det verkar ofta förebyggande.
Det lilla extra i funktionella livsmedel kan vara något som är tillsatt, som t ex kalcium i apelsinjuice, eller förädlat så att ett visst ämne förekommer i högre halter än normalt, t ex fleromättade fettsyror i bordsmargarin. Ett tredje alternativ är att under framställningsprocessen av ett livsmedel så avbryts processen i ett visst stadium, antingen tidigare eller senare än normalt, för att produkten ska innehålla det önskade ämnet.
Ett problem med funktionella livsmedel är att skilja dem åt från hälsokost och andra mer eller mindre naturliga produkter. En skillnad är att hälsokost aldrig har definierats entydigt, varken av forskare eller myndigheter. Begreppet har kommit att inkludera livsmedel, kosttillskott, naturläkemedel, örtteer, hälsogodis, kaffe- och teersättningar och allmänt vegetariska matvaror. Från början räknades till och med müsli som hälsokost.
? Functional foods är istället en livsmedelsgrupp med en vetenskapligt framdiskuterad definition. På grund av myndigheternas långsamma reaktioner så har emellertid funkismaten hunnit bli lite suddig i konturerna eftersom många aktörer vill snylta på begreppet, säger Jan G Bruhn på Inbio i Uppsala.
? Gråzonen är omfattande och växer ? tyvärr hinner inte Läkemedelsverket med i svängarna. Iprenfilmen är ett under av saklighet jämfört med vad som erbjuds på nätet, även från svenska sajter, säger Jan G Bruhn.
I grund och botten ska functional food fungera som livsmedel. Har du inget annat hemma än din speciella juice med extra kalcium eller specialmüsli ska du kunna dricka/äta det och ändå få i dig samma näring som den mat som inte betecknas funktionell.

Inget av de tillgängliga läkemedlen mot Alzheimers sjukdom ger några dramatiska förbättringar, det handlar mer om att fördröja sjukdomsförloppet. Det gäller även Reminyl, det senaste tillskottet i behandlingen av sjukdomen.
Reminyl innehåller galantamin som aktiv substans och är en kolinesterashämmare. Den första kolinesterashämmaren, Cognex som kom 1995 var förknippat med frekventa leverbiverkningar. Däremot hade efterföljarna Aricept och Exelon inte dessa biverkningar och nu har alltså en fjärde godkänts.
Enligt läkemedelsverkets bedömning tillför inte Reminyl något nytt i förhållande till de två senast godkända medlen. Men företaget hävdar att Reminyl har bättre effekt genom tillägg av en ytterligare mekanism som påverkar nikotinreceptorerna i hjärnan vilket skulle öka produktionen av acetylkolin.
Hittills finns inga jämförande studier mellan de olika läkemedlen i klassen och ytterligare studier kommer att utvisa om den dubbla effekten hos Reminyl ger bättre effekt.

Långsam utveckling
Reminyl och de övriga kolinesterashämmarna angriper inte den underliggande orsaken till sjukdomen som förlust av neuron i hjärnan eller inlagring av amyloid.
Det pågår ett intensivt sökande efter andra behandlingar som har någon sorts effekt men utvecklingen går långsamt. Man har till exempel prövat MAO-hämmare, antiinflammatoriska läkemedel och östrogen, men nya studier har inte kunnat visa positiva resultat för något av dessa angreppssätt.
Om ett antal år vet man om forskning kring tillväxtfaktorer och amyloidbildning har varit framgångsrik.

Det finns idag cirka 350 vakanta farmaceuttjänster inom apoteket. Samtidigt är stora pensionsavgångar att vänta. Bristen har bland annat resulterat i att apotek fått minska sina öppettider, några har börjat med lördagsstängning och ytterligare några har fått stänga igen helt. För att akut kompensera den här bristen försöker man nu intressera farmaceuter för den så kallade kompetenspoolen.

Fler ska utbildas
I höst har också två nya receptarieutbildningar startat i Göteborg och Kalmar, med 50 respektive 35 platser. Planer finns på att även Umeå och Linköping ska komma igång med receptarieutbildningar nästa höst.
De nya receptarieutbildningarna är till skillnad från den två-åriga i Uppsala på tre år, 120 poäng, vilket gav upphov till en viss turbulens. Högskoleverket kunde inte utfärda examensrätt eftersom utbildningen i lagtexten är två-årig. Först i juni fick man ett regeringsbeslut om en förlängning av utbildningen. I Uppsala har man tills vidare dispens med den två-åriga.
Examensrätten är ännu inte formellt klar men Högskoleverkets bedömmargrupp har rekommenderat verkets styrelse att ge skolorna en sådan. Själva beslutet anses därför som en formalitet. Och utbildningarna har nu startat och platserna är fyllda.

Apotekare också i Göteborg
På Göteborgs universitet har man i höst också startat ett femårigt apotekarprogram, 200 poäng.
? Skillnaden mellan oss och Uppsala är nog främst att vi är något mer inriktade på biokemi, farmakodynamik och biomedicin, säger Christer Ek som är studievägledare. Vår utbildning blir alltså mer naturvetenskapligt inriktad. Här finns redan ett biovetenskapligt program och apotekarutbildningen kommer att ingå i det programmet de första tre åren.

Receptarier i norr
På initiativ av Apoteket AB har man på Umeå universitet undersökt möjligheterna att starta en receptarieutbildning och funnit att det är fullt möjligt att komma igång till nästa höst. Om vissa förutsättningar uppfylls. Man behöver komplettera med personal med kompetens på bland annat galenisk kemi och farmakognosi.
? Eftersom det är en universitetsutbildning är det också nödvändigt att det finns en forskning kopplad till programmet. Om vi ska få bra lärare, säger Gunnar Tiger vid universitetet. Just nu ligger man i förhandlingar med Apoteket för att höra vad företaget kan bidra med på det området.
I Linköping skulle man på uppdrag av Länsarbetsnämnden börjat en receptarieutbildning i höst.
? Men så kom beslutet om att utbildningen skulle bli treårig vilket gjorde att länsarbetsnämnden drog sig ur, berättar Birgitta Eriksson, fakultetsdirektör.
Så just nu är det lite osäkert. Men eventuellt kan man nästa höst starta den treåriga utbildningen, tror hon.

I Skellefteå vill man väcka debatt kring frågor och attityder till följsamhet. Studier har visat att endast hälften av alla läkemedelsordinationer följs av patienten enligt anvisningar. I en tredjedel av fallen tar patienten läkemedlet men inte enligt ordination och i cirka en fjärdedel av fallen hämtas läkemedlet aldrig ut.
Inställningen till följsamhet hos läkare, sjuksköterskor och farmaceuter är viktig och därför har Jan-Erik Ögren, apotekschef i Skellefteå, gjort en undersökning om attityden till följsamhet hos dessa grupper. På frågan om vilken nivå man tycker att en acceptabel följsamhet bör ligga svarade genomsnittet 80 procent. Farmaceuter tycker att den bör ligga på 94 procent, distriktssköterskor på 97 procent och distriktsläkare på 86 procent.

Kraven höjs
Samma studie gjordes 1992 och syftet när man nu gjorde om studien var att se om attityden hade ändrats. Sammantaget visar studierna att kraven på följsamhet har ökat. Läkarna är den grupp som har ändrat sig mest när det gäller attityd till följsamhet. De tycker idag att 90 procent av patienterna bör följa ordinationen vilket är en ökning med 10 procent.
? Det tycker vi är ett väldigt positivt resultat, säger Jan-Erik Ögren. Läkarna är ju nyckelpersoner, det är han/hon som avgör vilken behandling patienten skall ha och de kan bli mycket bättre på att följa upp läkemedelsbehandlingens resultat. Men för att följa upp resultatet måste man ju först och främst veta att patienten tar medicinen.
Patientens delaktighet och ?våga fråga om din medicinering? blir också temat för en annonskampanj som planeras av länets läkemedelskommitté. Parallellt med enkäten har man tagit fram foldrar som vänder sig till personal och patienter. I patientversionen är temat ?Du bör själv vara partner och delaktig i alla beslut som rör din hälsa?.

Den vanliga uppfattningar är att det är de nya dyra läkemedlen som COX-2 hämmare som har drivit upp läkemedelskostnaderna under de senaste åren. Men en sammanfattning av fyra nya studier i USA visar att det är högre priser på äldre produkter och att de har fått en bredare användning som primärt svarar för den dramatiska ökningen i läkemedelskostnader under de senaste åren. Studierna presenterades i slutet av augusti vid en nationell konferens om läkemedelspriser.

Fler och dyrare
Studierna visar att för åren 1995 och 1999 var ökningstakten för receptbelagda läkemedel 12 procent respektive 22 procent. Av den ökningen kunde 40 procent hänföras till kostnadsökning för existerande läkemedel och 20 procent beroende på ökad förskrivning av dessa äldre läkemedel. Högre kostnader av nya läkemedel svarade för endast 20 procent av ökningen och tillgängligheten till dessa nya läkemedel svarade för de återstående 20 procenten.  
Den del av de amerikanska sjukvårdskostnaderna som utgörs av receptläkemedel har ökat från 5,4 procent 1990 till 7,9 för 1998. Läkemedelskostnaden per invånare är bland de högsta i världen, bara slagna av Belgien, Japan och Frankrike.

Parallellimport bromsar
Någon motsvarande studie har inte gjorts i Sverige, men Ulf Persson på Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE) i Lund menar att förutsättningarna för prisutvecklingen ser lite annorlunda ut i Sverige och övriga Europa än i USA. Vi har en annan reglering av läkemedelspriserna som gör det svårare för företagen att höja priserna på äldre läkemedel och vi har parallellimport. Det gör att priserna på äldre läkemedel inte ökar i samma takt som i USA.
? Det kan också vara svårt att definiera hur länge ett läkemedel ska räknas som nytt, säger Ulf Persson. När Losec introducerades ökade försäljningen mycket under ett antal år och det ökar fortfarande. Det svarar för en betydande del av läkemedelsnotan, men det kan knappast räknas som nytt längre. Xenical och Viagra däremot gick direkt upp och svarar för en stor kostnad redan under de första åren.

Redan för två år sedan fick Pfizer ett svenskt godkännande för sitt antipsykotiska läkemedel ziprasidon (Zeldox). Men läkemedlet som tillhör den nya gruppen läkemedel för behandling av schizofreni har inte börjat marknadsföras förrän nu.
Skälet är att det amerikanska läkemedelsverket, FDA, till skillnad mot den svenska myndigheten inte godkände läkemedlet. FDA ansåg att det fanns tecken på att ziprasidon förlängde QT-intervallet vilket i sin tur kan orsaka, visserligen sällsynta, men allvarliga hjärtarrytmier. Biverkningar man ansåg så allvarliga att andra fördelar med läkemedlet inte övervägde.
Läkemedelsverket beskriver det i sin produktresumé som en mild till måttlig förlängning. Men ziprasidon bör inte ges tillsammans med andra läkemedel som kan förlänga QT-intervallet.
I väntan på den kompletterande studie som FDA krävde har företaget därför väntat med lanseringen även i Sverige.

Expertgrupp för godkännade
I somras presenterade Pfizer en kompletterande studie för en expertgrupp inom FDA som beslutade att rekommendera FDA att nu godkänna Zeldox. Även om godkännandet ännu inte kommit brukar FDA följa expertförslaget och Pfizer har nu startat lanseringen, med början i Sverige.
Att amerikanarna nu förordar ett godkännade baserar man bland annat på att Zeldox inte visade några signifikanta totala kardiovaskulära händelser.
Bland fördelarna med ziprasidon nämns t ex god tolerans och att medlet inte orsakar viktökning, vilket är en vanlig biverkan och orsak till dålig följsamhet.
Inom den amerikanska finansvärlden talar man om att Zeldox nästa år kan komma att inbringa 400 miljoner dollar till företaget.

Enligt den ursprungliga modellen i läkemedelsreformen skulle det ske en reglering mot det generella statsbidraget från och med 2001. Men frågan hur fördelningen av statsbidragen till de enskilda landstingen ska utformas väntar fortfarande på sin lösning. I dag baseras landstingens ersättning på hur mycket läkemedel invånarna faktiskt förbrukar, men enligt avtalet skulle statsbidragen från och med i år fördelas mer efter behov. Men parterna har haft svårt att enas om en modell för ersättning och vad som menas med behov. För att lösa frågan tillsätter man nu en arbetsgrupp för att komma fram till vad som ska styra fördelningen av statsbidraget

Svårt att hitta en modell
I  arbetsgruppen kommer det att ingå representanter från landstingsförbundet, socialdepartementet och finansdepartementet, samt resentanter från andra myndigheter. Vilka det blir är ännu oklart, eventuellt kommer Apoteket AB att ingå. Förhoppningen är att arbetsgruppen ska vara klar i början av februari 2001.
 Statens utgångspunkt i frågan är att fördelningen ska utgå från en viss summa per invånare. Men landstingsförbundet vill att man först tittar på om det finns skäl att frångå en sådan fördelning och hitta en bättre behovsfördelning. Andra sätt att fördela pengarna kan vara efter befolkningens ålder och sjuklighet.

Stora skillnader
Under årets sju första månader har svenskarnas läkemedel subventionerats med
1 040 kronor per person. I praktiken är det alltså fortfarande staten som betalar även om det formellt är landstingen som står för dessa kostnader.
I de flesta landsting ligger kostnaden per invånare för läkemedelssubventionen lägre än riksgenomsnittet. Men i sex landsting ligger kostnaden per invånare högre. Det är samma landsting som toppade tabellen förra året, med den skillnaden att Norrbotten inte längre är dyrast utan har passerats av Västra Götaland. Därefter kommer i turordning Kronoberg, Gävleborg, Skåne och Västernorrland.
? På årsbasis är det ganska stora skillnader på kostnaderna, säger Anders Blanck på socialdepartementet. Vi tycker inte att 16 procent är en rimlig kostnadsskillnad. Därför är det är bra med en arbetsgrupp som tittar på det här och den bör komma igång redan under hösten.
Åtta månader har redan gått men än finns inget avtal om storleken på det statsbidrag som ska kompensera landstingen för årets läkemedelskostnader. Det är också en fråga som måste lösas.

Slimmade lager i olika delar av leveranskedjan är ett skäl till att företagen fått allt svårare att leverera och tillhandahålla de läkemedel som behövs. 
Apoteket AB redovisar konutinuerligt restsituationen till Läkemedelsverket och den samlade bedömningen är att läkemedelsförsörjningen försämrats på senare år.
? Även om det inte uppstått några livshotande situationer, behöver situationen förbättras, säger Erik Thorsell på Läkemedelsverket.
Ofta har man kunnat lösa de akuta problemen med tillfälliga lösningar som leveranser av kompletteringsmärkta förpackningar eller förpackningar med utländsk märkning. Sverige är en liten marknad vilket troligen är en anledning till att svenskspråkiga förpackningar inte har högsta prioritet i en bristsituation.
? Men alla sådana här tilläggs- eller ompackningar innebär ett nytt riskmoment, säger Erik Thorsell.

Oklar ansvarsfördelning
? I den svenska lagstiftningen står inget om vem som har ansvaret för läkemedelsförsörjningen, utom i krigs- och kristider, säger Thomas Lönngren ställföreträdande generaldirektör på Läkemedelsverket.
? Man har helt enkelt förlitat sig på att de ekonomiska drivkrafterna skulle sköta det här.
En möjlig lösning han nämner är att man som i Danmark kopplar leveranssäkerhet till förmånssystemet. Kan ett företag inte leverera riskerar man att åka ur rabattsystemet.

? Gör han det innebär det att den sista käglan faller, kommenterar Berndt Nilsson ordförande i HSO, Handikappförbundens samarbetsorgan.
Berndt Nilsson har suttit med i den expertgrupp som Olof Edhag haft vid sin sida under utredningen, men vill inte bekräfta uppgiften.
Men det bekräftas från flera håll att frågan om det fria insulinet varit en viktig detalj i utredningsarbetet. Och att utredarens förslag är att det inte längre ska vara kostnadsfritt.
Redan när subventionerna på läkemedel förändrades i mitten på 90-talet och den fria listan försvann, var meningen att det skulle gälla alla läkemedel.
Den gången lyckades Diabetesförbundet övertyga lagstiftarna om att insulinet skulle undantas.
Ett av argumenten då var att diabetikerna som första kronikergrupp skulle ha ett vårdprogram. Vårdprogrammet syftar till att patient och läkare gör ett avtal med en långsiktig planering av behandlingen, vilka mål som ska uppnås och hur. I det avtalet skrevs då in att de hjälpmedel, även insulinet, som patienten behöver för att genomföra behandlingen ska vara gratis.
Ett annat skäl till att exkludera insulinet, argumenterade Diabetesförbundet, var att det är en kroppsegen substans som den diabetessjuke måste tillföra utifrån. Och alltså därför inte var jämförbart med andra mediciner.

Bättre ekonomi
? Jag menar att ett förslag om att dra in det kostnadsfria insulinet, är ett steg i fel riktning, säger Berndt Nilsson. Tvärtom bör alla läkemedel för kroniskt sjuka vara kostnadsfria.
? Läkemedelsförmånen handlar egentligen om moral och etik. Ekonomin ska inte undermineras för att du får en kronisk sjukdom. Det kan vara en viktig trygghet också för den som idag är frisk.
Berndt Nilsson säger också att direktiven till Olof Edhag, som var att komma med förslag på hur läkemedelskostnaderna skulle minskas, formades i ett annat ekonomiskt klimat.
? Nu talar alla om hur bra det går för Sverige, även statsministern. Då borde det vara en viktig uppgift att istället för att rasera de kvarvarande skyddsnäten, återta det vi haft.
Olof Edhag vill vare sig bekräfta eller dementera uppgifterna om insulinet. Han påpekar bara att han som ensamutredare kan ändra sig in i det sista.
Inom Diabetesförbundet rustar man för en vårdpolitisk strid.

Dyrare medicin
Enligt obekräftade uppgifter ska också trappan i högkostnadsskyddet försvinna, vilket innebär att medicin blir dyrare, dock inte för barnläkemedel. Enligt förslaget ska högkostnadsskyddet inträda vid 900 kronor för barn medan det för vuxna gäller från 1 800. 1,7 miljarder skulle staten spara på att slopa trappan.
Ett annat av förslagen är att fler läkemedel ska bli recpetfria. 

1999 beslöt det katolska Frankrike att som första europeiska land sälja ett dagen-efter-piller utan recept. Ett år senare beslöt den engelska kontrollmyndigheten att överföra levonorgestrel från receptbelagt till receptfritt och svenska Läkemedelsverket väntas följa efter i höst.
Levonorgestrel har funnits i många år, men rädsla för abortmotståndarnas attacker har försenat lanseringen. Livet kränks. Ökade möjligheter till abort kommer att leda till ökad promiskuitet, minskad användning av kondomer och därmed ökad spridning av venerisk sjukdom har det hetat. Så kan givetvis också bli fallet i någon mån. Men behovet av ett läkemedel, som snabbt förhindrar oönskade graviditeter, i England speciellt tonårsgraviditeter, har dock motiverat ett godkännande.
En bidragande orsak till utvecklingen var många kvinnors eget agerande ? att ta 2+2 Follinett dagen efter ? vilket ryckte moralkatekesen ur händerna på motståndarna.
I somras presenterade forskare vid KI ett recept på ett piller mot baksmälla. Pillret innehöll medicinskt sett harmlösa ämnen och var avsett att säljas som kosttillskott. Man kan därför fråga sig hur pass verksam produkten är. Än en gång ryckte moralpiketen ut och i DN skrev elva dignitärer en artikel med rubriken Stoppa baksmällepiller. I samma veva slog Läkemedelsverket till och bestämde självsvåldigt att bakfylla är en sjukdom och att pillret därför föll under läkemedelslagen. Vän av konsekvens väntar nu på ett ingripande mot transpirationsmedel och gurgelvatten.*
I DN-artikeln varnade skribenterna med rätta för ett stigande antal dödsolyckor i trafiken, som följd av en ökad alkoholkonsumtion. Undersökningar har nämligen visat att konsumtionen i år ökat på grund av folks förbättrade ekonomi. Men deras påstående att baksmällepiller skulle öka trafikolyckorna har inget vetenskapligt stöd och de teg om den fara, som alla bakfulla bilister utgör idag.
De elva skrev vidare: ?Vi ifrågasätter etiken i den forskning, som bedrivs för att hitta botemedel mot baksmälla?. Ifrågasättandet leder i sin förlängning till en politiserad forskning. Vart en sådan leder minner Lysenkos namn om. Biomedicinsk forskning har haft och bör fortsatt ha som enda mål att öka kunskapen om biologiska strukturer, föreningar, processer och påverkan på dessa inom ramarna för antagen internationell etik.
I samband med att pillret uppmärksammades av massmedia uttalade en representant från Läkemedelsverket att bästa sättet att undvika baksmällan är att dricka mindre. Heureka! Bästa sättet att sluta röka är att aldrig börja ? bort med alla rökavvänjningsmedel. Bästa sättet att undvika oönskade graviditeter är att älska mindre. Att bemöta våra oavsiktliga belägenheter med att hänvisa oss till oss själva är dumt och dessutom, när det kommer från statstjänstemän, obehagligt.
Det är känt bland många måttlighetsdrickare att 400 mg ibuprofen innan sänggåendet tar bort baksmällan. Att förbjuda ibuprofen är svårt ? trots att som bekant flera attacker mot dess marknadsföring gjorts. Låt oss därför hoppas att ibuprofen blir för baksmällan vad Follinett blev för aborterna, nämligen en trailer för produktutveckling och ett nederlag för moralister och paragrafryttare. Sker det inte hemmavid så sker det någon annanstans. I så fall kommer baksmällepillret, precis som levonorgestrel, till Sverige dagen efter.

 Anders Cronlund
 Utbildningschef vid Apotekarsocieteten

* I Danmark har Lægemiddelstyrelsen nyligen beslutat att sura uppstötningar i samband med fel mat och dryck inte är en sjukdom och att medel (Aflurax) mot sura uppstötningar inte är läkemedel.

Många livsstilsrelaterade riskfaktorer har identifierats för hjärtkärlsjukdom, men däremot har man inte vetat så mycket om effekten när de olika riskfaktorerna kombineras. 
Forskare i Boston, USA, har följt
84 129 kvinnor (sjuksköterskor) i den stora Nurses´ Health Study. Kvinnorna var vid starten 1980 friska och information om diet och livsstil uppdaterades regelbundet under de 14 år studien pågick. 
Kvinnorna klassades i olika riskgrupper beroende på om de rökte, hur mycket de vägde, deras alkoholvanor, matvanor och hur mycket de motionerade. För kvinnorna i den grupp som hade lägst risk gällde att de inte rökte, hade ett BMI under 25, hade ett mycket måttligt alkoholintag, ägnade sig åt någon form av fysisk aktivitet regelbundet i minst en halv timme per dag och åt mat som innehöll en stor andel nyttigt fett och fibrer. Till den grupp som hade samtliga lågriskfaktorer var det endast tre procent av kvinnorna som kvalificerade sig.
Under studien inträffade 1 128 hjärtinfarkter varav 296 med dödlig utgång. En analys av riskfaktorerna visar att den viktigaste enskilda faktorn var cigarettrökning. I studien räknade man med att 41 procent av de inträffade hjärtinfarkterna berodde på rökning.
Beroende på hur många lågriskfaktorer kvinnorna hade så sjönk andelen som råkade ut för hjärtinfarkt. I gruppen med tre lågriskfaktorer inträffade 62 infarkter, i gruppen med fyra lågriskfaktorer 24 infarkter och i den grupp som hade fem lågriskfaktorer endast fem infarkter.
Analysen har dock flera viktiga begränsningar. Trots att det var ett så stort antal kvinnor som ingick i studien och att den pågick så länge fanns det brister i uppskattningarna som beror på att det var så få fall av hjärtsjukdom bland kvinnor i lågriskgrupperna. Men forskarna menar att det faktum att risken sjunker i takt med att man har fler lågriskfaktorer stöder hypotesen att en mer hälsosam livsstil kan förhindra en majoritet av hjärtkärlsjukdom hos kvinnor.
The New England Journal of Medicine 2000;343:17

Cystisk fibros är en ärftlig sjukdom som karaktäriseras av att slemkörtlarna utsöndrar ett onormalt segt slem och svettkörtlarna producerar ett ovanligt salt svett. Det största problemet för patienter med cystisk fibros (CF) är lungorna. En person med cystisk fibros för en ständig kamp mot segt slem som gör att infektioner lätt får fäste och är svåra att bota. I Sverige finns cirka 475 kända fall av cystisk fibros.
Den förväntade livslängden för patienter med cystisk fibros har stadigt ökat tack vare bättre behandling och i Sverige ligger den på över 40 år för de som föds idag.

Tidiga genterapiförsök
Cystisk fibros var en av de första sjukdomarna som behandlades med genterapi. Arvsanlaget som orsakar cystisk fibros identifierades redan 1989. Genen CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) utgör ritningen för en molekylär port för transport av ämnen in och ut ur celler.
Upptäckten av den muterade genen medförde intensifierad forskning för att hitta behandlingsvägar med genterapi och man har bland annat prövat att föra in friska CF-gener i luftvägarna. Målet är att tillföra så många gener att ett tillräckligt antal defekta celler kan korrigeras. Behandlingen måste upprepas med några månaders mellanrum och forskarna försöker därför identifiera de moderceller som producerar CF-cellen för att kunna få en mer bestående behandling.
Behandlingen är dock mer komplicerad än vad forskarna trodde för tio år sedan. De första försöken med adenovirus som bärare fick avbrytas eftersom patienterna blev sjuka av viruset. Idag vet man också att det inte är ett enda fel i genen som orsakar sjukdomen utan att det kan vara över nio hundra förändringar på olika ställen i genen som påverkar sjukdomens förlopp och svårighetsgrad.

Målet är att slippa virus
Ett svårt bakslag för genterapiforskningen skedde i höstas när det första dödsfallet vid behandling av en svår ärftlig ämnesomsättningssjukdom inträffade. I en utredning i samband med dödsfallet riktades kritik mot forskarna för bristande rapportering av biverkningar vid försöken.
Det gäller därför att hitta mindre riskfyllda metoder och målet är att slippa virus som bärare. Man prövar idag flera olika sätt att transportera friska gener till skadade celler som modifierade virus, liposomer och syntetiska vektorer. Adenoassocierade virus har nyligen utvecklats till aerosoliserad form och har visat sig säkert och effektivt. I USA har 180 personer deltagit i olika modellförsök där man har kunnat se en partiellt korrigerande effekt av behandlingen.
Forskarna måste nu ta reda på hur länge genterapi varar och hur ofta det måste upprepas. Man hoppas att några tekniker som utvecklas för genterapi för luftvägarnas celler också ska kunna användas för att behandla andra organ som är påverkade vid cystisk fibros.

Forskning kring kloridkanalerna
Kartläggningen av det äggviteämne som regleras av genen väcker förhoppning om att bland annat kunna återupprätta funktionen i kloridkanalerna för att på så sätt få igång salttransporten.
Sekretoriska celler hos CF-patienter har en starkt minskad kloridutsöndring och samtidigt mer än dubbel ökning av
Na-återresorptionen. Kloridutsöndringen har lokaliserats till membranet i sekretoriska celler där också CF-genen CFTR finns.
Forskningen har visat att endast friskt CFTR kan nå cellmembranet. Olika mutationer i CFTR gör att denna process kan hejdas på olika nivåer. Med kunskap om dessa processer söker man efter vägar att få muterade CF-proteiner att nå cellmembranet. Där prövar man bland annat Gentamycin och en xantin CPX.

Storförbrukare av läkemedel
CF patienter är storförbrukare av läkemedel och sjukdomen kräver flera timmars behandling varje dag. I basbehandlingen ingår slemlösande och bronkvidgande medel och mycket antibiotika eftersom patienterna får upprepade bakteriella infektioner i lungorna. Stafylokocker och psuedomonas är de mest besvärliga bakterierna.
Förutom orala medel används också intravenös terapi och inhalation. Den intravenösa behandlingen sköts idag av patienterna själva stöttade av sjukhus och mobila team. Sverige har varit föregångare på sådan behandling.
Nästan alla patienter måste också ha ersättningsbehandling med pankreasenzymer eftersom bukspottkörtelns insöndring av matsmältningsenzymer är störd. Dessa har blivit effektivare sedan de blivit dragerade för att skydda mot magsäckens saltsyra.

Viktigt förebygga inflammation
Det sega slemmet som täpper till de små luftrören i lungorna ger en god grogrund för bakterier och kan leda till upprepade infektioner och lunginflammationer.
Den höga graden av inflammation i luftvägarna ger obalans mellan luftvägsskadade enzymer och deras inhibitorer. Forskningen kring cytokiner, interleukiner och prostaglandiner och hur de olika komponenterna i immunsystemet ska stimuleras eller inhiberas kan komma att ge specifika vägar för infektions- och inflammationsbekämpning.
Den höga graden av inflammation i luftvägarna ger obalans mellan luftvägsskadade enzymer och deras inhibitorer. Forskningen kring cytokiner, interleukiner och prostaglandiner och hur de olika komponenterna i immunsystemet ska stimuleras eller inhiberas kan komma att ge specifika vägar för infektions- och inflammationsbekämpning.
Höga doser steroider i inhalation eller peroral långtidsmedicinering med ibuprofen har i enstaka studier visat sig ha effekt och används redan idag för vissa patienter.
Ett nytt behandlingsuppslag är att tillföra makrolider. Azitromycin har visat sig ha god effekt hos CF-patienter med kroniska pseudomonasinfektioner trots att makrolider inte har någon antibiotisk effekt mot pseudomonas. Orsaken är okänd men mest troligt är att medlet har en antiinflammatorisk effekt.
En speciell inhalationslösning av tobramycin (TOBI) har just godkänts i USA och kan förskrivas på licens i Sverige.
Men antibiotika har svåra sidoeffekter för individen och nya behandlingsvägar måste hittas. En rad katjoniska peptider har visat sig ha en baktericid verkan på pseudomonas och kan bli en alternativ behandling om de inte inaktiveras av miljön.

Profylaktisk gurgling
I Uppsala har professor Hans Kollberg och medarbetare i fyra års tid prövat profylaktisk gurgling med pseudomonasantikroppar från hönsägg. Teorin är att de specifika antikropparna mot pseudomonas ska förhindra bakterieangreppp redan i de övre luftvägarna och därmed stoppa kolonisation och efterföljande infektion i lungorna.
Resultaten är mycket lovande och hittills har ingen av de tio patienter som fått profylax utvecklat någon kronisk pseudomonasinfektion. Man kommer nu att gå vidare med fas II och III studier i ett samarbete med tyska forskare.

Nya slemlösande medel
Ny forskning visar att kroppens medfödda försvar mot baterieangrepp i luftvägarna huvudsakligen består av förmågan att göra sig av med slemmet på mekanisk väg. Behandlingen som löser upp det sega slemmet och transporterar bort det ska därför sättas in tidigt.
I USA finns ett preparat Pulmozyme som spjälkar DNA som frisätts i bronkialslemmet från sönderfallande vita blodkroppar. DNA gör slemmet segt och svårare att bli av med genom flimmerhårens arbete och hosta. Detta DNAs är framställt med hjälp av molekylärbiologisk teknik.
 En annan potentiell terapi är gelsolin. Det är ett normalt humant protein som bryter ned aktin, ett trådbildande protein som finns i alla celler. Eftersom det verkar på annat sätt än Pulmozyme kan det ge tilläggseffekter om de båda medlen kombineras. Ett företag i USA ska nu ta fram en beredning av gelsolin som kan användas för kliniska studier.

Essentiella fettsyror förbättrar
En aktuell forskningslinje som professor Birgitta Strandvik vid Göteborgs universitet länge drivit är betydelsen av att tillföra essentiella fettsyror.
Sambandet mellan det förändrade arvsanlaget och distributionen av essentiella fettsyror är inte helt klarlagt, men ny forskning visar att de låga nivåerna av linolsyra och arakidonsyra hos individer med cystisk fibros ligger allra lägst
hos dem som har de allvarligaste mutationerna.
Birgitta Strandvik har nått goda kliniska resultat i sin behandling av patienter med cystisk fibros där det ingår ett högt intag av fett, framför allt i form av fleromättade fettsyror.

Optimism
Förutom genterapi och förbättrad läkemedelsbehandling sker en positiv utveckling inom transplantationstekniken.
Vid en internationell cystisk fibros-kongress i Stockholm i början av juni rapporterades stora framgångar med transplantation av lunglober från levande donatorer. Det är efter sex års experimenterande som forskarna vid UCLA-universitetet i Los Angeles nu slår fast att organ från levande lungdonatorer tycks fungera bättre än lungor från hjärndöda när det gäller barn med cystisk fibros. För ingreppet krävs två donatorer. Den nedre lungloben från höger sida tas från den
ene donatorn och den vänstra från den andre.