Månads arkivering juni 2002

Läkemedelskommittéer och läkemedelslistor började införas i slutet på 60-talet. Syftet var att intressera fler läkare för förskrivningsfrågor och få till stånd en diskussion om vilka preparat, som var att föredra. De var en angelägenhet för läkare och delvis för apotekare.
30 år senare har kommittéerna och listorna fått ett starkt inslag av politiskt påhejad besparingsiver. I Skåne ville politiker med sanktioner tvinga läkare att följa baslistan och på andra ställen har man vänt på steken och erbjuder incitament. En tredje väg är datorstöd med förval.
Besparingsivern släpper loss ett stort engagemang hos olika yrkesgrupper, som tycker sig hittat en måttstock för det svårbemästrade läkemedelsområdet. Förvaltningar har dessutom genom anslag, avslag och tillslag stora möjligheter att stödja en strömlinjeformning. Därför är det nödvändigt att problematisera baslistornas genomslag och bemöta planterapins tillskyndare.
Lokala baslistor slås samman till större och egna terapitraditioner får stå tillbaka. Den slutliga konsekvensen är en rikslista, som hundratusentals patienter varje dag behandlas gentemot. En sådan utveckling vore givetvis inte bra.
Listornas välsignelse överdrivs av dess tillskyndare. Enligt NEPI/Wyeth Lederles nyligen redovisade undersökning var läkarna i Gotlands kommun duktigast att följa läkemedelskommitténs lista. Men siffror från Apoteket AB visade samtidigt att läkemedelskostnaderna på Gotland steg snabbast i landet. I Stockholms läns landstings masstidning Hälsa & Vård hävdas att baslistan ger ?den allra bästa medicinska behandlingen och det lägsta priset?. Knappt 60% av läkarna i området följer listan. Man frågar sig vilken behandling de övriga läkarna består sina patienter med?
Fokuseringen på följsamhet till baslistorna tar uppmärksamhet och resurser från andra problem på läkemedelsområdet: oprecisa diagnoser, oklara behandlingsmål, optimal dosering, svårförståliga bipacksedlar, jäktad personal, råddig läkemedelsanvändning inklusive polyfarmaci samt kassation av oanvända läkemedel.
Vår kunskap om variationer i läkemedlens effekt på individnivå är klen. En genomsnittlig effektivitet runt trettio procent gäller flera stora läkemedelsgrupper. Det kan därför ifrågasättas om kommittéers och förvaltningars inriktning på läkares och patienters attityder till olika varumärken är rätt resursanvändning. Det faktum att fyra procent av befolkningen står för femtio procent av läkemedelskostnaderna bör också beaktas när åtgärder för att förbättra läkemedelsanvändningen utformas.
Baslistor har en funktion att fylla för en bättre läkemedelsterapi. Men de bör i första hand vara en bas för medicinsk diskussion och kompetensutveckling.

 Anders Cronlund
 Utbildningschef
 vid Läkemedelsakademin

Johannesört är likvärdigt med imipramin vid behandling av lättare depressioner visar en studie gjord av tyska forskare som nyligen publicerats i BMJ (BMJ 2000; 321:536-9). Effekten var likvärdig, men patienterna fick färre biverkningar av johannesörten.
324 patienter med mildare depressioner ingick i den sex veckor långa randomiserade studien. 167 patienter fick 150 mg imipramin/dygn medan 157 patienter fick 500 mg johannesörtextrakt, per dygn.
Resultaten utifrån Hamiltons depressionsskala var likvärdiga; de som fick Johannesört sjönk från 22,4 till 12,0 och de som fick imipramin sjönk från 22,1 till 12,8.
Bättre tolerans för örten
Däremot tolererades johannesörten signifikant bättre. 62 av försökspersonerna i den gruppen, 39 procent, fick olika biverkningar jämfört med 105 stycken, 63 procent, av de som fick imipramin. Avhoppen var också betydligt fler i den antidepressiva gruppen, 26 stycken, medan fyra av de som fick extrakt från johannesört inte fullföljde studien på grund av biverkningar.
Den vanligaste biverkningen i båda grupperna var muntorrhet; åtta procent av de som fick johannesört och 25 procent av de som fick imipramin.
Forskarnas slutsats är att johannesört bör övervägas som förstahandsval vid behandling av mildare depressioner, speciellt inom öppenvården.
? Själva vitsen med johannesört är att det är mindre biverkningar, kommenterar psykiatrikern Björn Mårtensson studien.
Att effekten också är likvärdig för de två medlen menar han kan bero på att placeboeffekten är högre ju mildare depressionen är. Den brukar vara 30-35 procent för antidepressiva medel.
 

Patientföreningarna blir en allt intressantare målgrupp för läkemedelsindustrin. Via föreningarna som idag samlar runt en halv miljon medlemmar når man inte bara patienter, utan också läkare, politiker, media och presumtiva patienter.
Men intresset är på intet sätt ensidigt. För många patientföreningar är också stödet från företagen en möjlighet att nå samma grupper. Företagen står för finansiering och ordnar arenan. Patientföreningen blir budbäraren.

Läkarna minskar i betydelse
? Läkarna kringgärdas allt mer i sin yrkesutövning av medicinlistor och andra restriktioner. Deras betydelse för behandlingen minskar samtidigt som patienternas ökar. Då blir de och deras föreningar också allt viktigare för industrin, konstaterar Håkan Mandahl vice VD på Läkemedelsindustriföreningen, Lif, som ganska nyligen startat tidningen Insikt som riktar sig direkt till patientföreningarna.
? Genom föreningarna når vi ju patienterna, även om vi idag inte får gå ut med reklam direkt till dem, säger Marianne Oscarsson på Glaxowellcome som stött Migränförbundet sedan det bildades i början på 90-talet, ungefär i samma veva som Imigran lanserades i Sverige.
? Även om vi inte får tala om vårt läkemedel på deras patientmöten eller konferenser, så kommer det ju ofta upp i alla fall, eftersom det ställs frågor.
För övrigt, konstaterar flera inom industrin, är det nog bara en tidsfråga innan förbudet mot direktreklamen upphävs. Idag är det ju i praktiken ordentlig naggat i kanterna. Och då blir patientföreningarna ännu intressantare.
? Tv-reklam är väldigt dyrt. Det kanske är ett bra annonsorgan för de som säljer tvättmedel. Alla tvättar ju. Men det är inte säkert att det är rätt medium för migränmediciner. Patientföreningar kan bli en nog så viktig kanal, funderar Christin Solberger också på Glaxowellcome.
? Inom MSD har vi inte arbetat så medvetet med patienföreningarna, men vi börjar inse deras potential, säger Maria Mårfält. Hon har t ex sett till att Riksföreningen Osteoporotiker, ROP, fått ekonomiska möjligheter att dra igång sin förening.
? För oss är det viktigt att diagnosen benskörhet blir känd. Det finns ju hur många patienter som helst egentligen. Det kan föreningen hjälpa oss med, säger hon.

Sjukdomens ansikte
När ett läkemedel ska lanseras dyker det allt som oftast upp inbjudningar på redaktionerna. Inte nödvändigtvis till en presskonferens om läkemedlet. Ofta är det istället i form av utbildningsseminarium.
Som när Wyeth Lederle fått Efexor godkänt för generaliserad ångest eller Pfizers Zoloft ska lanseras som det enda godkända SSRI-preparatet vid behandling av tvångssyndrom hos barn. Viktiga inslag i båda seminarierna är representanter från patientföreningarna som berättar om sjukdomen och sina erfarenheter av behandling. Seminarierna ger också resultat i såväl dags- som veckopress.
? För oss var det en möjlighet att bidra till att tvångssyndrom blir uppmärksammat, förklarar Anita Odell, sekreterare i anhörig- och patientföreningen Ananke, som deltog på Pfizers seminarium.
Speciellt för små föreningar är deltagandet i lanseringskampanjer en möjlighet att lansera sin förening.
I det ständiga mediabruset där den inte finns som inte syns i media är nyckeln till framgång att höras och synas bättre än de andra.
Hur man lyckas med det finns det utbildning i. En sådan i lobbing och mediaträning för att påverka politiker och media fick några medlemmar i Intresseföreningen för schizofreni, IFS, möjlighet att delta i nyligen. Utbildningen som var i Berlin bekostades av Lilly.
Ulrika Garstedt på Migränförbundet beskriver företagen som bra supportrar som inte bara bidrar med pengar utan också med föredragshållare, forskningsrapporter och informationsmaterial:
? De är egentligen inte så intresserade av att synas utåt.
Traditionella bidrag från företagen är bidrag till att trycka medlemsblad bidrag till lokalhyra och ett eller annat möte.
På senare tid har stödet börjat få nya former. Sedan ett år tillbaka har till
exempel branchorganisationen Lif ett samarbetsavtal med Handikappföreningarnas samarbetsorgan, HSO, i Skåne. Lif har bland annat hjälpt dem med att starta en hemsida och utbildning om lagstiftningen på sjukvårds- och läkemedelsområdet.

Missnöje ett skäl
Ursprunget till samarbetet är det missnöje och misstroende HSO känt gentemot landstingspolitikerna säger Lars Gustavsson som arbetar på HSO i Skåne.
Håkan Mandahl på Lif talar om vikten av välinformerade och kunniga patienter som kan hävda sin rätt i såväl vårdpolitiska som mer konkret behandlingsmässiga sammanhang.
? Risken för ?second best treatment?, det vill säga billigare men inte lika bra behandling är stor nu när landstingen ska få det totala ansvaret hävdar han.  Nyligen har till exempel HSO i Skåne, med stöd från Lif anordnat en konferens om beställarmodellen inom hälso- och sjukvården. Inbjudna till den kostnadsfria konferensen, var skånska politiker och företrädare för HSO Skånes medlemsorganisationer.
? Vi som brukare är också oroliga för att landstingen om de får det fulla kostnadsansvaret kommer att undvika dyra behandlingar. I det sammanhanget kan industrin och vi ha samma intressen, även om vi har olika utgångspunkter för oron, säger Lars Gustavsson.
I argumentationen gentemot politikerna är det viktigt att visa på hälsoekonomiska vinster med en kanske dyrare behandling. Tillsammans med Lif har till exempel Astma och allergiförbundet gett ut en skrift som visar på en mycket stark korrelation mellan konsumtionen av inhalerade steroider och minskningen av antalet vårddagar. Skriften utmynnar i krav på nationella riktlinjer för vård och behandling av astma. Och när reumatikerförbundet anordnar hälsoekonomiska seminarier som tydliggör samhällets vinster med en bra reumatikervård sponsrar företag.
Den här typen av gemensamma vårdpolitiska krav och utredningar är något som vi kommer att få se mer av framöver tror såväl Håkan Mandahl som Lars Gustavsson.
Patientföreningar som upprättar policydokument för samarbetet med sponsorer är också något som kommer.
Reumatikerförbundet som med sina
57 000 medlemmar är den största enskilda handikapporganisationen var först ute med ett sådant. Ett enligt Lars Hansson, utvecklingsansvarig på förbundet, mycket medvetet beslut, taget efter många och långa diskussioner.
? Vi har av traditon haft ett bra samarbete med specialister som reumatologerna  och kontakterna med politiker och riksdag fungerar också bra. Däremot har vi haft svårare att nå utbildningssidan och allmänmedicinarna. Genom att samarbeta med företagen som ju av tradition står för en stor del av läkarnas fortbildning har vi fått den möjligheten. Eftersom vi vet att tidig diagnos leder till bättre behandling är det viktigt för oss att hjälpa till med kompetensutvecklingen.
Till exempel har man ett projekt med Searle där reumatiker utbildar medicinstuderande i tidiga tecken på reumatiska sjukdomar.
Även om Lars Hansson anser att det främst finns vinster med företagssponsringen så har den förstås sina begränsningar:
? Att arbeta för att våra medlemmar ska få bästa möjliga effektiva behandling innebär ju också att vi känner oro inför vad de många livslånga läkemedelsbehandlingarna innebär.
Därför vill förbundet att det snabbt kommer igång studier om de nya medicinernas långtidseffekter, något företagen ställt sig kallsinniga till. Så där hoppas förbundet istället på stöd från statsmakterna.

Nymoralism att vara emot
Att inte låta sig sponsras karakteriserar Berndt Nilsson, ordförande i HSO, riks som nymoralism.
? Visst har läkemedelsföretagen abnormt höga marknadsföringskostnader, tre-fyra miljarder om året i Sverige, varav man kallar en del utbildning och information. Men om vi inom patientrörelsen inte tog emot och använde en del av det till sådant som vi tycker är seriöst och viktigt, så inte skulle priset på läkemedel minska för det. Då skulle pengarna gå på marknadsföringskontot i något annat land istället.
Berndt Nilsson nämner en informationsfilm om erektionsstörningar som tre patientorganisationer producerat tillsammans med Pfizer. Viagra nämns inte vid namn i filmen, utan man berättar om möjligheter till behandling.
? Och eftersom landsting och stat har allt mindre pengar är det självklart att vi söker oss andra finansiärer. Krasst men sant.
Eller som Ulrika Garstedt på Migränförbundet säger:
? Jag är väl egentligen inte direkt för den här sponsringen. Men å andra sidan är väl läkarna i så fall lika köpta som vi… 

Typ 1-diabetes har ökat snabbt i Europa under de senaste åren, men variationerna är stora länderna emellan. Sjukdomen är omkring tio gånger vanligare i Finland, som har flest fall, än i vissa delar av Sydeuropa. Sverige ligger också högt och kommer på andra plats. En orsak till ökningen kan vara vårt ökade välstånd. Välnärda barn växer fortare och när kroppen växer mycket behöver den mer insulin. Det gör att belastningen på kroppens betaceller ökar och attackerna mot dessa accelererar.
I Sverige finns det drygt 40 000 patienter som har typ 1-diabetes och varje år insjuknar nära 500 barn och unga vuxna. Under de senaste tio åren har typ
1-diabetes ökat med 1?2 procent per år. De flesta insjuknar i tonåren men den största ökningen sker för barn som är under 5 år.
Nya fall av typ 1-diabetes i Sverige anmäls till barndiabetesregistret i Umeå. Med hjälp av registret är det möjligt att göra befolkningsbaserade studier om vad som skiljer diabetesbarn från friska barn.
Tre huvudorsaker
Professor Gisela Dahlquist, vid institutionen för klinisk vetenskap vid Umeå universitet, har tillsammans med barnkliniker i landet byggt upp det svenska barndiabetesregistret. Hon tror att de stora skillnaderna i förekomst främst beror på olika faktorer i omgivningen.
? En viss ärftlig benägenhet är nödvändig för att få typ 1-diabetes, men den är inte tillräcklig, säger hon. Bara ett par procent av alla som har kända genetiska anlag för sjukdomen får diabetes.
Förutom ärftliga faktorer skall det till en autoimmun reaktion som innebär att man bildar antikroppar mot sina egna betaceller. Orsaken till det kan vara virus som barnet har fått av mamman redan på fosterstadiet. Gisela Dahquist och medarbetare var först i världen med att hitta ett samband mellan antikroppar mot enterovirus hos mamman under graviditeten och diabetes hos barnet.
? När barn får viruset under fosterlivet kan kroppen börja betrakta det som ?eget?. Viruset bekämpas inte och därmed kan autoimmuna reaktioner uppstå som successivt attackerar betacellerna, säger hon.
Många nya fall av typ 1-diabetes uppträder under höst- och vintermånaderna, vilket skulle kunna bero på att kylan leder till ett ökat insulinbehov. Förkylningar och andra infektioner spelar också en viss roll. Barn som får diabetes har haft totalt fler infektioner än en kontrollgrupp med friska barn. Olika belastningsfaktorer är troligen viktiga för att utlösa sjukdomen.
Korrelerar med BNP
Men när man jämförde perioder med mycket infektioner med perioder med lite infektioner korrelerade det inte fullständigt med förekomst av diabetes.
? Därför har vi kommit fram till att det måste till ytterligare belastningsfaktorer, säger Gisela Dahlquist. Alla faktorer som ger en ökad belastning på ämnesomsättningen kan bidra. De flesta som får sjukdomen insjuknar under puberteten när både flickor och pojkar växer mycket. Men snabb tillväxt är en riskfaktor även före puberteten.
Man kan se att barn med diabetes i genomsnitt har vuxit snabbare än barn utan diabetes, både före och efter födseln. Det här sambandet såg Gisela Dahlquists grupp redan för cirka 15 år sedan, och det har senare bekräftats av andra forskargrupper i världen.
Man har också sett att diabetes ökar eller minskar med ungefär samma kurvor som bruttonationalprodukten i ett land ? ett högre BNP korrelerar alltid med mer diabetes. Diabetesfrekvensen är exempelvis sex gånger högre i Finland än i Estland, trots att befolkningarna liknar varandra genetiskt. Det talar för att livsstilsfaktorer kopplade till välfärd har betydelse.
Gisela Dahlquist menar att det finns en tendens till att vi övergöder våra barn i västvärlden så att de växer för snabbt.
 ? Barn som får diabetes har kanske inte ätit mer sött, men de kan ha haft ett större generellt energiintag tidigt i livet, säger hon.
Nyligen har det publicerats forskningsresultat som visar att förstfödda barn till äldre mödrar skulle ha en betydligt större risk att få barn med diabetes. Studien är dock omdiskuterad och resultatet har senare bemötts av andra forskargrupper. Troligen är riskökningen betydligt mindre än vad som angetts.
Gisela Dahlkvist menar att andra studier antyder att moderns ålder möjligen kan ge en viss riskökning och att det kan vara en delkomponent.
? Man upptäcker fler och fler riskfaktorer och det kan vara olika faktorer hos olika individer som är betydelsefulla både för att initiera autoimmuna reaktioner som för att utlösa sjukdomen, säger hon.
Bättre behandling
Även om det inte skett några genombrott i behandling av typ 1-diabetes under de senaste decennierna så har det skett stora framsteg när det gäller den praktiska sidan av behandlingen.
? Det finns mycket bättre möjligheter idag att kunna göra behandlingen mer fysiologisk, säger Gisela Dahlquist. Med måltidsinsulin och långverkande insulin kan man anpassa insulinnivåerna så att de går upp när det ska gå upp och ner när det ska gå ner. Ett ytterligare framsteg som jag hoppas kommer snart är blodsockerstyrda insulinpumpar. 

Trots att det inte har skett några stora kliniska genombrott i behandlingen av diabetes på många år, har grundforskningen lett till betydligt ökad kunskap om sjukdomens orsaker. Hoppet om att kunna ta fram ett vaccin eller annan förebyggande behandling mot typ 1-diabetes har därför ökat. Möjligheterna att ?screena? fram genetiskt sårbara individer även för typ 2-diabetes gör att förebyggande insatser kommer att få en helt annan effekt än idag.
I USA är ökningen av typ-2 diabetes ännu mer alarmerande än här. Den amerikanska kongressen har därför tillsatt en expertgrupp vars rapport ska vara utgångspunkt för nya forskningsanslag. De områden som experterna lyfter är bland annat genetiska orsaker till sjukdomen, autoimmunitet och betaceller, cellsignaler och cellreglering samt fetma.
För typ 1-diabetes pekar man på två aktuella områden, immunterapi för att förhindra sjudomen och cellötransplantation för att bota den.
Den genetiska
kunskapen ökar
Ett omfattande arbete har lagts ned på att kartlägga de genetiska faktorer som påverkar utvecklingen av typ 1-diabetes. Den viktigaste genetiska faktorn är HLA på kromosom 6.
Sedan försöker man hitta peptider som styrs av molkyler från de intressanta generna på HLA. Peptiderna testas sedan på transgena möss för att selektera fram peptider som kan kopplas till diabetes. Dessa testas sedan på patienter med typ
1-diabetes för att se om de har T-lymfocyter som känner igen peptiderna. Tanken är att dessa ska kunna användas i försök att förebygga eller dämpa sjukdomsförloppet vid typ 1-diabetes.
Genetiken vid typ 2-diabetes är inte lika väl kartlag som för typ 1-diabetes och de inblandade genotyperna verkar vara fler och mer sammansatta.
I slutet av september rapporterade forskare i Chicago, USA en ny genetisk avvikelse som kan ha betydelse för typ 2-diabetes. Den upptäckta genen styr ett protein kallat calpain-10. Genen kommer från en klass som inte har kopplats till diabetes tidigare och som därför kan ge nya infallsvinklar till sjukdomens orsaker.
Kliniska studier
med svenskt vaccin
Läkemedelsverket har nyligen beviljat bioteknikföretaget Diamyd Medical AB:s ansökan om att genomföra kliniska fas II-studier med diabetesvaccinet Diamyd. Studierna ska göras på patienter med så kallad LADA eller typ 1,5 diabetes. De som har den typen av diabetes är speciella genom att de har en autoimmun reaktion som vid typ 1-diabetes samt att de med stor sannolikhet kommer att utveckla typ 1-diabetes inom en viss tid.
Den nu beviljade studien ska ta reda på om utvecklingen av insulinberoende diabetes hos dessa patienter kan förhindras. Studien kommer att pågå i ungefär ett år och ledas av professor Carl-David Agardh, chef för endokrinologiska kliniken vid Universitetssjukhuset i Malmö.
Om man hittar ett fungerande vaccin kommer det att leda till frågeställningar om man ska behandla friska personer med insulin. Kommer det i så fall att leda till att den autoimmuna reaktionen dämpas eller att återstående betaceller får vila? Frågorna är många och fortfarande är man bättre på att identifiera riskindivider än att kunna förebygga sjukdomen. 
Sulfatid kandidat för vaccin
En fettmolekyl som heter sulfatid spelar en viktig roll vid uppkomsten av både typ 1- och typ 2-diabetes. Bakom upptäckten av sambandet med diabetes står professor Pam Fredman vid institutionen för neurokemi vid Göteborgs universitet och diabetologen Karsten Buschard i Köpenhamn.
Sulfatid är en sockerförsedd fettmolekyl som bildas i de insulinproducerande betacellerna i bukspottkörteln och molekylen kommer ut på cellernas yta i samband med att insulinet frisätts. Man har också sett att sulfatidmolekylens struktur har förändrats hos patienter med åldersdiabetes.
Pam Fredmans forskning visar att det är möjligt att screena stora populationer och hitta individer som är på väg att drabbas av typ 1-diabetes. Med ett vaccin som innehåller sulfatid hoppas forskarna att kroppen ska kunna vänja sig vid ämnet. Därmed skulle immunförsvarets aktivitet mot dessa celler kunna dämpas. Pam Freedman försöker nu intressera läkemedelsindustrin för forskningen.
Fetma och typ 2-diabetes
Forskare har hittat nya bevis för att insulinreceptorer i hjärnan hos möss är involverade i reglering av aptit och vikt. I en studie vid Joslin Diabetes Center i Boston blockerade man effekten av insulin i hjärnan vilket gjorde att mössen åt mer, gick upp i vikt, och utvecklade insulinresistens i hela kroppen. Studien bekräftar tidigare forskning som visat att insulinreceptorer i hjärnan hjälper till att kontrollera födointag och kroppsvikt.
Huruvida insulinresistens i hjärnan leder till fetma eller är ett resultat av det är fortfarande oklart, menar forskarna. Mössen hade också förhöjda nivåer av ?fetmahormonet? leptin. En slutsats i studien är  därför att insulinresitens och leptinresistens samverkar vid fetma och diabetes.
Kan kroppen bilda
eget insulin?
Identifieringen av en av de gener som är viktiga för bukspottkörtelns utveckling i början av fosterutvecklingen kan i framtiden bli viktig för diabetesbehandling. Bukspottkörteln består huvudsakligen av två typer av celler, de exokrina som producerar matspjälkande enzym och de endokrina som bildar och utsöndrar hormoner som exempelvis insulin.
I en uppmärksammad artikel i Nature hösten 1999 beskrev Helena Edlund och hennes medarbetare vid Umeå universitet vilken molekylär mekanism som avgör om cellerna i bukspottkörteln ska få en hormonproducerande eller matspjälkande uppgift. Hon menar att en hoppfull möjlighet är att odla diabetikerns egna stamceller och göra en kroppsegen transplantation för att sedan få dem att bilda betaceller.
Den kliniska användningen ligger dock långt fram i tiden, menar Helena Edlund. Just nu håller hon på att undersöka möjligheten att patentera en signal som styr betacellernas funktion.
Immunsuppressiva medel
Tidigare har flera studier med immunsuppressiva behandlingar visat en viss effekt när det gäller att förbättra symtom vid typ 1-diabetes, men det har inte visat effekt på längre sikt. I djurstudier har man däremot fått starka bevis på att immunsuppression kan förhindra och till och med få sjukdomen att gå tillbaka.
Nu har forskare vid Columbia-universitetet i New York gjort en fas I/II-studie med ett nytt immunsuppressivt läkemedel (hOKT3gamma1(Ala-Ala)) på patienter med nyligen diagnostiserad typ 1-diabetes i åldern 8 till 35 år. Målet är att förhindra förlust av insulin sekretion som kan uppträda under de första två åren efter diagnos. Till skillnad från tidigare immunsuppressiva medel har det nya läkemedlet inte samma allvarliga biverkningar.
Enklare diagnosmetoder möjliggör immunisering
Typ1-diabetes beror på ett fel i kroppens sjukdomsbekämpande immunsystem som resulterar i att de insulinproducerande cellerna förstörs. I början av 1980-talet upptäckte forskare markörer för så kallad pre-diabetes i blodet. Dessa antikroppar kan ses upp till åtta år innan en individ utvecklar kliniska symtom på diabetes. Forskare vid Joslin Diabetes Center i Boston, i USA, började testa insulininjektioner som ett sätt att förhindra eller fördröja utvecklingen av diabetes hos de som har förstadier till sjukdomen. Dessa hade identifierats genom screening av släktingar till personer med diabetes.
Studierna visade att små dagliga doser av injicerat insulin till personerna med stor risk att utveckla typ 1-diabetes kan fördröja sjukdomen i upp till åtta år. En studie startade i början av 1990-talet på 15 unga individer med hög risk för typ 1-diabetes. Den visar att ingen av de som fick dagliga insulininjektioner hade utvecklat sjukdomen. En del hade följts i nästan åtta år.
Forskarna menar att en fördröjning av sjukdomen med bara ett par år medför stora vinster. Det ger inte bara en ung person mer sjukdomsfri tid, utan det medför också att barnet blir mer psykosocialt mogen att klara av behandlingen. En fördröjning kan också bidra till att minska komplikationerna.
Med hopp om att kunna fördröja sjukdomen intensifieras ansträngningarna att ta fram enklare och snabbare diagnosmetoder. 85 procent av nyligen diagnosticerade typ 1-patienter har ingen familjär historia av sjukdomen. Forskare vid Joslin Diabetes Center och andra institutioner arbetar på att ta fram ett test som med hjälp av ett enkelt blodprov kan upptäcka de som löper risk att utveckla typ 1-diabetes och andra autoimmuna sjukdomar. 

Nya forskningsresultat och nya läkemedel kan komma att förändra behandlingen av typ 2-diabetes. I och med de nya glitazonerna finns det nu fler läkemedel som är speciellt riktade mot insulinresistensen. Långtidsstudier kommer att visa om de kan minska risken för hjärtkärlsjukdom ? en av komplikationerna vid typ-2 diabetes. Det är också viktigt att visa att de är fria från de allvarliga leverbiverkningar som det första medlet i klassen, troglitazon uppvisade
Det 40 år gamla läkemedlet metformin, som används för överviktiga typ 2-patienter, har fått en ny renässans. Studier tyder på att intensivare och tidigare behandling med metformin leder till minskade komplikationer av sjukdomen.
Dagens rekommendationer
Enligt dagens rekommendationer börjar patienter med typ 2-diabetes behandlingen med att förändra diet- och motionsvanor och för omkring en tredjedel av patienterna är det tillräckligt. För en annan tredjedel krävs läkemedelsbehandling med sulfonureider, biguanider eller en kombination av något av dessa och ett glitazonpreparat. För den sista tredjedelen av patienterna krävs behandling med insulin redan i inledningsskedet.
De olika läkemedlen har olika verkningsmekanismer. Sulfonureider som glibenklamid och glipizid stimulerar insulinfrisättningen och biguaniden metformin ökar effekten av insulin genom att minska glukosnybildningen i levern och förbättra glukosupptag i muskulaturen. Eftersom de verkar via skilda mekanismer ger varje kombination en tilläggseffekt.
Påverkar insulinresistensen
Glitazoner, som tillhör substansfamiljen tiazolidinedioner, är den nyaste kategorin blodsockersänkande läkemedel som specifikt riktar in sig på insulinresistens och som dessutom förbättrar rubbade blodfetter. Företagen hoppas att detta innebär att de kommer att hejda sjukdomens fortskridande och reducera risken för långtidskomplikationer.
Glitazonernas verkningsmekanismer är inte helt klarlagda, men man vet att de ökar kroppens känslighet för insulin och medför en förbättrad reglering av blodsockernivån. Den verksamma substansen ökar känsligheten för insulin i de perifera cellerna genom att binda till en cellkärnreceptor, PPAR-gamma, vilket leder till aktivering av gener som är involverade i glukos- och fettmetabolism. 
Med de nya glitazonerna finns det tillsammans med metformin två typer av läkemedel som påverkar insulinresistensen. Eftersom metformin har funnits så länge finns det bra dokumentation på långtidseffekter, vilket fortfarande saknas för glitazonerna. Det finns inga jämförande studier mellan de två läkemedelstyperna, men glitazonerna anses mer potenta än metformin.
De har också olika biverkningsprofil. Metformin kan ge biverkningar från mage och tarm medan glitazonerna har den nackdelen att man går upp i vikt med cirka 3 kg. Forskningen tyder dock på att det är det mindre farliga fettet som ökar och trots att man går upp i vikt förbättras insulinresistensen.
Två nya glitazoner
Från och med i höst finns det två nya glitazoner på den svenska marknaden, rosiglitazon (Avandia) och pioglitazon (Actos). Rosiglitazon är godkänt i Sverige och övriga EU-länder sedan juli i år och pioglitazon kommer i slutet av året. Indikationen är patienter med typ 2-diabetes som inte svarar på behandling med metformin eller sulfonureid som enda behandling. Det förskrivs i kombination med något av dessa medel. I USA är rosiglitazon även godkänt för monoterapi, vilket det troligen kommer att bli även här.
De två nya glitazonerna förefaller säkrare och möjligen effektivare än troglitazon, det första medlet i klassen, som drogs tillbaka från den amerikanska marknaden efter kort tid när det inträffade allvarliga leverbiverkningar.
Det har gjort att man i Europa varit extra försiktig med att godkänna glitazonerna som monoterapi. Man har också krävt att leverstatus skall kontrolleras under det första årets behandling och än finns inga rapporter om leverpåverkan.
Det finns ännu inga jämförande studier mellan de olika glitazonerna, men allt tyder på att det är ganska små skillnader. Det är för tidigt att säga något om deras effekt på hjärtinfarkt. Företagen har åtagit sig att göra sådana studier, men de kan komma tidigast om fem år. Den minskning som glitazonerna visat på lipidnivåer tyder på att de kan ge positiva effekter på kardiovaskulära faktorer.
Uppsving för metformin
Metformin används idag för överviktiga typ 2-diabetes patienter med ett BMI över 30. Ett av de mer kontroversiella resultaten i den stora UKPDS studien var att metformin visade sig vara bättre än kostbehandling och lika bra som intensiv behandling hos överviktiga diabetespatienter. Studien visade också på en lägre risk för komplikationer för överviktiga patienter som behandlats med metformin som initial terapi.
Man ska dock komma ihåg att UKPDS studien är gjord på patienter med nyupptäckt typ 2-diabetes och att de stora behandlingsproblemen med dålig kontroll av blodglukos ofta kommer först efter sex till tio års sjukdom.
Metformin har ökat sin försäljning med drygt en fjärdedel under de senaste åren. En av anledningarna till det ökade intresset för läkemedlet kom i och med att det introducerades på den amerikanska marknaden för två år sedan. Därmed var det lättare att göra stora studier där man kan dokumentera läkemedlets effekt.
Något som ytterligare kan bidra till metforminets uppsving är att det är ett billigt läkemedel, eftersom alla patent för länge sedan gått ut.
Vidareutveckling av insulin
Insulinbehandlingen vid både typ 1- och 2-diabetes ska täcka behovet av hastigt stigande och sjunkande insulinkoncentrationer i samband med måltider, kombinerat med en viss basal nivå av insulin i fastande tillstånd. Ett framsteg är att det nu finns kortverkande insulinanaloger som kan ges till måltider i motsats till humant insulin som ska tas en halvtimme före måltid.
Nyligen godkändes Lantus (insulin glargin) i USA och Europa för behandling av båda typerna av diabetes. Det är en långverkande syntetisk insulinanalog som ges via injektion på kvällen. Enligt företagets studie ger Lantus en jämnare nivå av blodglukos än humant insulin.
 Det är godkänt i Europa, men företaget har problem med att få fram tillräckliga mängder av läkemedlet och förser i första hand större marknader som USA.
Professor Christian Berne vid Akademiska sjukhuset i Uppsala som har deltagit i studier med Lantus menar att det har lite bättre effekt på morgonblodsocker vilket kan ge en del teoretiska fördelar.
? Den här typen av insuliner, liksom de mycket snabbverkande insulinerna, utgör små men viktiga framsteg i diabetesbehandlingen, säger han.
Insulinpump bara för svårinställda
Insulinbehandling med extern buren pump är en metod som är framtagen för att efterlikna den normala bukspottkörtelns produktion. Den programmerbara dataenheten ger hundratals små insulininjektioner per dag via en slang med en nål som sitter i huden på magen. Vissa pumpar kan också programmeras och ställas in för att passa den enskilde individens olika behov under dygnet.
För att kunna använda pumparna krävs att patienten själv kan reglera sin insulindos och sköta en insulinpump. Man måste också mäta sitt blodsocker flera gånger om dagen. Det finns också vissa risker om pumparna inte fungerar genom att patienten då saknar basal insulinbehandling. Dessutom är det en dyr behandling.
Många problem med inhalerat insulin
Studier med inhalerat insulin visar att det kan bli en möjlighet för diabetiker att slippa sprutor i framtiden. Vid den stora europeiska diabeteskongressen i Jerusalem i mitten av september presenterades resultaten av den första studien på långtidseffekter av inhalerat insulin. Den visar att det kan vara lika effektivt som injektion och att det inte skadar lungorna.
Experter vid konferensen var eniga om att patienter med typ 1-diabetes, som inte bildar eget insulin, aldrig kommer att kunna vara utan sprutor. Däremot kan det innebära en möjlighet att reducera antalet injektioner.
Inhalation kan också bli ett alternativ till injektioner för diabetiker som behöver en snabb dos akut. Det kan också bli användbart i förebyggande behandling för att fördröja sjukdomen hos barn som har diabetesantikroppar och en genetisk disposition att utveckla typ 1-diabetes.
Flera företag arbetar med att ta fram ett inhalerat insulin, men svårigheterna är stora, främst när det gäller att få rätt dos att nå lungorna. Det kommer också att bli en dyr behandling eftersom det ger en betydligt sämre biotillgänglighet än vid injektion.
Det har också gjorts misslyckade försök att ta fram en nasal beredning.

Kostnaderna för diabetesvården har mångdubblats under de senaste 20 åren, men överdödligheten hos diabetiker har inte minskat. Det är fortfarande 10?15 års skillnad mellan diabetiker och resten av befolkningen. Det visar preliminära resultat av en studie som allmänläkare Jan Stålhammar vid  Eriksbergs vårdcentral i Uppsala har gjort.
Forskningsprojektet, som startade 1999 och ska mynna ut i en doktorsavhandling, omfattar 2 125 diabetespatienter under åren 1975?1994. Han följer användningen av diabetesläkemedel och annan läkemedelsbehandling och resultatet jämförs sedan med en kontrollgrupp på drygt 6 000 icke-diabetiker. Diabetesstudien baseras på databasen vid vårdcentralen i Tierp, sex mil norr om Uppsala.
Diabetespatienterna har flyttat ut från medicinklinikerna och sköts idag i första hand i primärvården. Terapin har blivit mer intensiv, man börjar läkemedelsbehandling tidigare och kombinerar ofta flera läkemedel. I dag behandlas även typ 2-diabetes med insulin, något som var otänkbart i mitten av 80-talet
Först 2001 räknar Jan Ståhlhammar med att projektet ska vara avslutat. Resultaten är än så länge preliminära men visar att kostnaderna mångdubblats.
Bättre livskvalitet
Resultaten i studien är dock inte så negativa som det kan verka, menar professor Christian Berne vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.
? Dödligheten bland resten av befolkningen har ju också gått ned, bland annat beroende på minskad dödlighet i hjärkärlsjukdom, säger han. Det betyder att diabetespatienterna också lever längre idag. Det är gapet mellan grupperna som är oförändrad.
? Dessutom har läkemedelsbehandlingen lett till bättre livskvalitet. Det är något som inte undersöks i den aktuella studien, säger han.

På 1970-talet revolutionerade spektroskopin och den moderna kromatografin läkemedelsutvecklingen.
Under det följande årtiondet såg en rad nya molekylärbiologiska metoder dagens ljus och strukturbaserad så kallad ?drug design? blev ett etablerat begrepp.
Vad kommer man då i framtiden att minnas från 1990-talet?
Utvecklingen inom genforskning och bioinformatik ligger förstås nära till hands. Visserligen är kunskapen om genernas komplexa funktioner och samspel idag fortfarande mycket begränsad, men molekylärgenetiken har på senare år radikalt förbättrat möjligheterna att identifiera terapeutiska måltavlor.
Genforskningen och dess etiska aspekter har också fått stor uppmärksamhet och det faktum att kartläggningen av den mänskliga arvsmassan nu i princip är slutförd har väl knappast undgått någon. Frågan är dock om inte genombrottet för den sk kombinatoriska kemin under 1990-talet kommer att betraktas som minst
lika viktigt av framtidens läkemedelsutvecklare.

Bibliotek som handelsvara
Kombinatorisk kemi är ett samlingsnamn för processer som syftar till att snabbt syntetisera stora grupper av organiska föreningar utifrån vissa förutbestämda kriterier.
Dessa substanssamlingar, som brukar kallas bibliotek, har idag blivit en handelsvara bland aktörerna på läkemedelsområdet. Beroende på hur mycket man vet om den blivande målmolekylen kan biblioteken göras mer eller mindre fokuserade. I biblioteken letar man ofta efter vissa organiska molekyler (?lead compounds?) med biologisk aktivitet som man sedan kan optimera med hjälp av så kallad drug design.

Första robotläkemedlet
Även utvecklingen av tester för biologisk aktivitet har gått fort ? idag kan mellan 100 000 och 200 000 föreningar i veckan testas inom ramen för robotiserad så kallad ?high throughput screening? (HTS).
Så gott som alla större läkemedelsföretag har anammat den kombinatoriska kemin och HTS-tekniken; i Sverige finns
till exempel Astrazenecas HTS-laboratorium i Lund. Bristol Myers Squibb rapporterade nyligen att deras första ?robotläkemedel? nått fas II. Substansen, som kallas BMS-201038 och sänker plasmakolesterolnivåerna, har sitt ursprung i ett fokuserat kombinatoriskt bibliotek som syntetiserats av en robot.

Tid är stora pengar
Den kombinatoriska kemin fick sitt stora genomslag i början av 1990-talet. Utvecklingen skedde förstås inte ?av sig själv?; i bakgrunden fanns marknadsekonomiska drivkrafter. Mellan tio och femton år togs då i anspråk för att föra ett nytt läkemedel till marknaden och notan landade ofta i storleksordningen 500 miljoner dollar.
Läkemedelsföretagen har därför stora summor att tjäna på varje vecka som kan kapas i pipeline. Eftersom kliniska studier är relativt svåra att forcera satsar man i första hand på att påskynda prekliniken. I stor utsträckning har man också lyckats, idag brukar mellan fem och åtta år anges som det normala tidsintervallet för utveckling av ett nytt läkemedel. En stor del av dessa tidsvinster har möjliggjorts tack vare den kombinatoriska kemin.
En annan drivkraft bakom utvecklingen är framstegen inom genforskningen, som kraftigt ökat antalet potentiella måltavlor för läkemedel. Detta har i sin tur skapat ett nästan gränslöst behov av nya molekyler att testa.

Yrkesroll i förändring
Utvecklingen av den kombinatoriska kemins metoder har skett parallellt med att allt effektivare metoder för substansupprening tagits fram. Tillsammans med högkapacitetsmetoderna för test av biologisk aktivitet har detta förändrat läkemedelskemin i grunden.
? Yrkesrollen har förändrats kraftigt på senare år tack vare de nya verktygen. Den kombinatoriska kemin har inneburit ett uppsving för disciplinen och en oerhörd effektivisering av arbetet, samtidigt som tidspressen ökat markant, säger Mats Larhed, forskare vid avdelningen för organisk farmaceutisk kemi, Uppsala universitet.
? Idag hittar man betydligt oftare läkemedelskemisten framför datorn än intill rundkolven på labbänken. Förtrogenhet med datorer har blivit allt viktigare. Har man en kombinerad IT- och organkemisk kompetensprofil går man verkligen en ljus framtid till mötes på arbetsmarknaden.

Behov av kunskap kvarstår
Genom den kombinatoriska kemin kan man idag skapa ett nästan oändligt antal kemiska strukturer, och genom HTS-teknologin kan dessa snart testas mot i princip vilken biologisk måltavla som helst.   En fråga som lätt infinner sig är huruvida empirismen håller på att konkurrera ut vetenskapen inom läkemedelskemin. Behövs verkligen vetenskaplig skolning och fördjupade kemikunskaper när datorer och robotar ändå gör jobbet så bra?
? Fortfarande krävs ett stort mått av logik och organkemiska färdigheter om man ska lyckas ta fram en läkemedelskandidat. Många typer av molekyler är trots allt svåra att ta fram och organisk kemi tar fortfarande tid. Det blir visserligen allt lättare att analysera och upprena molekyler men samtidigt försöker vi lösa allt svårare uppgifter. Behovet av kemister i den prekliniska forskningen ökar hela tiden, säger Mats Larhed.

Värmning med mikrovågor
Anders Hallbergs och Mats Larheds forskargrupp arbetar bland annat med en mikrovågsbaserad teknologi för kombinatorisk organisk syntes. I konventionella mikrovågsugnar erhålls i regel en ojämn värmefördelning, men i den sk Single Mode Applicator som gruppen använder får man istället ett jämnt värmemönster och kan monitorera temperaturen noggrannt.
Uppvärmningen (så kallad ?microwave flash heating?) ? och därmed reaktionen ? går betydligt snabbare jämfört med konventionell värmning i autoklav.
Reaktionsblandningar baserade på en standardlösning förs in i reaktionskammaren med hjälp av en robotarm och bestrålas i exempelvis fem minuter vardera.

Nytt centrum skapas
Farmaceutiska fakulteten i Uppsala har nyligen i hård konkurrens med flera andra lärosäten i landet fått anslag från Wallenbergstiftelsen för att inrätta ett centrum för kombinatorisk kemi. Tio miljoner satsas av stiftelsen och samma summa från universitetet. Ett av huvudmålen är att få fram disputerade forskare som är skolade i dessa metoder, som idag alltså är väletablerade inom industrin.

En analys av Världshälsoorganisationen WHO visar att diabetes kommer att öka från nuvarande 150 miljoner till 300 miljoner diabetiker före år 2025. WHO har därför betecknat diabetes som en epidemi.
Ännu mer alarmerande är att debutåldern för typ 2-diabetes, som är den vanligaste formen av sjukdomen, sjunker och idag är två tredjedelar av världens diabetespatienter under 65 år. I USA har man till och med sett en ökning av typ
2-diabetes hos tonåringar.
Att båda typerna av diabetes ökar kan tillskrivas vår livsstil, vi sitter allt mer stilla och har ett allt högre kaloriintag.
I Sverige har 300 000 personer eller
3 till 4 procent av befolkning diabetes och av dessa har 90 procent typ 2-diabetes. Det finns också många oupptäckta fall.
? Man räknar med att det finns lika många okända som kända fall av typ
2-diabetes, säger docent Stig Attvall, överläkare vid Diabetescentrum på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg.
För ett år sedan ändrade Socialstyrelsen riktlinjerna för att fastställa diagnosen typ 2-diabetes från ett fasteblodglukos över 6,7 mmol/l till över 6,1 mmol/l. Detta innebär att ytterligare 30 000?50 000 personer i Sverige kommer att få diagnosen typ 2-diabetes.
För typ 1-diabetes ligger nivån kvar på 6,7 mmol/l. Tidigare har samma gräns gällt för båda typerna av diabetes. En anledning till att man nu har ett lägre gränsvärde för typ 2-diabetes är att det sker förändringar i de stora blodkärlen (hjärta och hjärna) redan vid den lägre glukosnivån.
Många patienter med typ 2-diabetes har dessutom förhöjda blodfetter och högt blodtryck vilket ökar risken för kranskärlsjukdom ytterligare. Patienterna löper också risk att drabbas av komplikationer i ögon och njurar.

Börjar med insulinresistens
Senare års forskning har gett insikt om att insulin är en förutsättning för många funktioner i kroppen. När samspelet mellan insulin, glukos och fetter störs ökar risken för diabetes. Forskningen tyder på att de flesta fall av typ 2-diabetes börjar med insulinresistens eller nedsatt insulinkänslighet.
Hos en frisk person producerar bukspottkörteln automatiskt lämplig mängd insulin för att underlätta transporten av blodglukos till cellerna. Insulinresistens uppträder när kroppen inte kan utnyttja sitt eget insulin tillräckligt effektivt. Följden blir att bukspottkörteln måste frisätta mer och mer insulin för att försöka upprätthålla normala blodsockerhalter. De insulinproducerande cellerna i bukspottkörteln blir gradvis defekta och minskar till slut i antal.

Stor procent ärftligt betingad
Ny kunskap visar att de ärftliga faktorerna är minst lika betydelsefulla för typ
2-diabetes som för typ 1-diabetes. Epidemiologiska data visar att 5 procent av barn till typ 1-diabetiker får samma sjukdom, medan hela 40 procent av barn till föräldrar med typ 2-diabetes får sjukdomen.
Frekvensen av typ 2-diabetes varierar också mycket kraftigt mellan olika befolkningsgrupper. Bland vissa indianstammar i USA drabbas hälften av befolkningen av typ 2-diabetes. I andra befolkningsgrupper drabbas bara någon enstaka procent av sjukdomen, det gäller exempelvis afrikanska kvinnor och kineser.

Vikten en risk
Den som bär på anlag för typ 2-diabetes är sårbar för vissa faktorer som bidrar till sjukdomens debut och svårighetsgrad. För mellan 70 och 80 procent är övervikt den viktigaste bidragande orsaken. Det beror på att personer som är överviktiga har en stor mängd fettceller som leder till att många av kroppens övriga celler (i likhet med fettcellerna) inte kan tillgodogöra sig insulinet.
Risken ökar också med stigande ålder. Det beror på att cellerna hos åldrande människor i viss mån förlorar sin förmåga att utnyttja insulinets effekter. Andra faktorer som bidrar till insulinresistens är brist på motion och rökning.
Omvänt kan ökad fysisk aktivitet och viktreduktion minska insulinresistensen. Nyttan av att röra på sig har visats i många studier. En daglig promenad förbättrar tillståndet väsentligt ? även om det inte resulterar i att man går ner i vikt.

När ska man behandla?
Det finns rekommendationer om målnivåer för blodsocker, blodtryck och lipider i behandling av patienter med typ 2-diabetes. Hur väl man lyckas uppnå dessa nivåer beror till största delen på två faktorer; intensiteten i behandlingen och nivån på de målnivåer man har vid början av behandlingen. 
Epidemiologiska data visar klart att det inte finns några naturliga trösklar under vilka risken för mikrovaskulära och makrovaskulära komplikationer kan förhindras fullt ut, men att risken ökar stadigt med ökade nivåer av riskfaktorer.

Blodsocker påverkar riskfaktorer olika
Resultaten av den stora UKPDS studien (UK Prospective Diabetes Study) som kom i slutet av 1998 bekräftar denna uppfattning för både blodsocker och blodtryck. Den pågick i över 10 år och baserades på 55 000 patientår. 
Sammanfattningsvis visar studien att bättre kontroll av blodsocker hos patienter med nyligen diagnostiserad typ 2-diabetes reducerade risken för ögonsjukdom med 25 procent och risken för tidig njurskada med en tredjedel.
Den visar också att bra kontroll av blodtrycket reducerar risken för mikrovaskulär sjukdom, stroke och dödsfall relaterade till diabetes.
? I studien kan man se att en sänkning av glukosnivåer har större betydelse för komplikationer i ögon och njurar, säger professor Ulf Smith på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. För hjärtkärlsjukdom har blodsockerkontroll relativt sett mindre betydelse än andra riskfaktorer som blodfetter och blodtryck.
I det fallet kan behandling med glitazonerna ? en ny klass läkemedel mot typ
2-diabetes ? eventuellt ge bättre resultat, eftersom de även påverkar blodfetterna. Men det vet man först när det kommer resultat från långtidsstudier.
UKPDS presenterade också data på hur sjukdomen fortskrider. Hos personer med typ 2-diabetes stiger blodglukos med i genomsnitt 1 mmol/L per
4 år och alla patienter med typ 2-diabetes behöver förr eller senare insulin. Studien visar också att patienterna behöver ett nytt läkemedel för sitt blodsocker efter i genomsnitt vart fjärde år.

Behandla ännu tidigare
Det är känt att det är svårt att bibehålla sänkningar av glukoskoncentrationer och blodtryck även när man lägger till fler  läkemedel som i korttidsanvändning har visat bra resultat. Det bekräftades också i UKPDS studien.
? Det betyder att man kanske bör starta behandlingen vid ännu lägre nivåer än de som används idag, säger Stig Attvall.
Eftersom insulinresistens ofta kommer långt innan typ 2-diabetes kan upptäckas vore det allra bästa om det fanns enkla metoder att mäta insulinresistens.

Nya riktlinjer
I slutet av november kommer Läkemedelsverket att publicera nya rekommendationer för behandling av typ 2-diabetes baserat på en workshop som hölls under våren. Professor Christian Berne vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, är en av experterna som arbetar med de nya  riktlinjerna. Han säger att resultaten från de stora studierna som kommit på blodsocker, och blodtryck, ? som den stora UKPDS studien ?  motiverar ändrade riktlinjer för behandlingen av typ
2-diabetes. När det gäller lipider som riskfaktor finns det fortfarande mindre underlag att bygga ändrade rekommendationer på. 

Den 2 oktober presenterades den senaste i en lång rad av offentliga utredningar på läkemedelsområdet, fd överdirektören Olof Edhags genomlysning av läkemedelsförmånen.
De förändringar som föreslagits i liknande utredningsarbeten på senare tid har inte mötts av någon större entusiasm av regeringen och samlar idag damm på Regeringskansliet. Frågan är om inte det aktuella betänkandet, ?Den nya läkemedelsförmånen? (SOU 2000:86), åtminstone delvis kommer att gå samma öde till mötes. Socialminister Lars Engqvist deklarerade nämligen samma dag som utredningen offentliggjordes att den expeditionsavgift om 40 kronor per recept som utredningen föreslår för personer som uppnått högkostnadstaket inte kommer att bli verklighet. Tanken med extraavgiften var att dämpa de kostnadsdrivande effekterna som dagens frikortssystem medför.
Kritiken mot förslaget om extraavgiften har varit massiv, inte minst från landets patientföreningar. I ett gemensamt upprop från 37 förbund för handikappade och kroniskt sjuka nyligen på DN Debatt beskrevs utredningen som ?ett ovärdigt slag mot de svagaste?, något som säkert antyder inriktningen på flera av de remissvar som inom kort kommer att insändas till Socialdepartementet. Engqvists snabba nej till avgiften tog dock delvis udden av kritiken.

Svaga grupper värnas
Återstår gör flera förslag som istället i linje med utredningsdirektiven syftar till att värna om utsatta grupper som långtidssjuka och personer med höga läkemedelskostnader. För att förbättra läkemedelshanteringen i de kommunala sjukhemmen föreslås t ex att landstingen inrättar läkemedelsförråd som läkare kan ordinera läkemedel från utan kostnad för den boende.
Dessutom sänks kostnadstaket för flerbarnsfamiljer till 900 kronor för barnen tillsammans, en halvering av nuvarande belopp.
Mot bakgrund av att läkemedelskostnaderna ökat från 10 till 23 miljarder kronor mellan 1990 och 1999 har utredningens kanske tyngst vägande direktiv varit att bryta denna ?skenande? kostnadsutveckling. En generell lagstiftning om generisk substitution avvisas dock, liksom inskränkningar av den fria förskrivningsrätten.

Ny nämnd inrättas
Olof Edhag lanserar istället ett förslag om en ny statlig nämnd med uppgift att besluta om vilka läkemedel som ska subventioneras. Avgörande för detta ska vara huruvida läkemedlet är kostnadseffektivt och ändamålsenligt jämfört med andra behandlingsalternativ. Inte minst lär de omdebatterade sk livsstilsläkemedlen hamna på den nya nämndens bord.
För att uppnå en mer rationell läkemedelsanvändning föreslås att sjukvårdshuvudmännen tillförsäkras ökade resurser för utbildning av läkare. Utredningen argumenterar även för utveckling av datoriserade förskrivarstöd i stil med det sk  JANUS-projektet som nu tas fram av Stockholms läns landsting i samarbete med Karolinska Institutet.

Trappan går i graven
Ett centralt förslag i utredningen är slopandet av den s k högkostnadstrappan (se även Läkemedelsvärlden 6/00). Detta innebär att personer med en lägre årsförbrukning än 1 800 kronor får betala fullt pris för sina läkemedel, dvs mer än idag. Samtidigt kommer sannolikt fler personer än idag snabbare att nå högkostnadstaket och därmed erhålla frikort.
Om alla förslag i ?Den nya läkemedelsförmånen? skulle genomföras ? vilket alltså redan avvisats från ministerhåll ? skulle man enligt Olof Edhag åstadkomma en besparing på drygt 3,5 miljarder kronor årligen.

Av den totala kostnaden på 61 miljoner förra året var drygt hälften, 23 miljoner, kundförluster ? kunder som inte slutbetalat sin skuld.
? I praktiken innebär det att andra kunder får betala för de som inte gör det genom högre priser, säger Tor-Olov Mellgren på Riksförsäkringsverket. Apoteket AB är visserligen ålagd av riksdagen att erbjuda kredit, men enligt avtalet ska man också täcka sina egna kostnader för kreditgivningen, vilket man inte gör idag.

Äldre handlar inte på kredit
Det är också allt fler som utnyttjar möjligheten till kredit. Drygt 100 000 har aktiva konton hos apoteket.
? När systemet infördes var det främst med tanke på äldre som kunde behöva dela upp medicinkostnaden. Men statistiken visar att det främst är åldersgruppen 30?50 år som utnyttjar möjligheten, säger Tor Olov Mellgren.
Riksförsäkringsverket har uppmärksammat regeringen på de här kostnaderna.
Om delbetalningssystemet ska vara självfinansierat måste man överväga att höja faktureringskostnaden, som idag är fyra kronor och effektivisera indrivningen av medicinskulderna föreslår RFV.
? Det är tveksamt om en effektivare indrivning skulle bli en besparing kommenterar Thony Björk, informationschef på Apoteket AB. Ofta handlar skulderna om så små belopp att kostnaderna för indrivningen blir högre.
För att minska antalet obetalda räkningar finns det förslag om att införa ett system som gör det möjligt med fasta månatliga överföringar från kundens bankkonto till apoteket.

Bakom kampanjen står Sahlgrenska universitetssjukhuset. Finansiär är läkemedelsbolaget Janssen-Cilag, vars epilepsimedicin Topimax visat sig ha viktreduktion som biverkan. Det är i första hand för att finna försökspersoner till en studie på det läkemedlet som bantningsmedel som kampanjen dragits igång. Ansvarig för studien, kallad TOP 33, är professor Lars Sjöström vid institutionen för invärtes medicin vid Sahlgrenska sjukhuset. Den görs i samarbete med 20 medicinkliniker i landet.
Gensvaret på kampanjen har varit stort, tusentals svar kom in redan efter första kampanjdagen.

Rara fåglar
Men av de cirka 100 000 intresseanmälningarna är det bara 600 som ska tas ut till TOP 33-studien. För att vara intressant som försöksperson ska man förutom en övervikt, BMI 27 eller högre, också ha en obehandlad eller enbart kostbehandlad typ 2-diabetes. Och de är enligt Johan Järte på Janssen-Cilag ?rara fåglar?, det vill säga svåra att hitta.
? De flesta med känd typ 2-diabetas behandlas ju medicinskt och därför har vi gjort bedömningen att vi behöver så här många intresserade för att vaska ut 600 lämpliga för just den här studien.
Av de 100 000 ska 35 000 sållas ut som stämmer med kriterierna. Av dessa räknar man med att 2?4 000 efter screening också visar sig ha diabetes.
? Man får räkna med att närmare 70?80 procent sedan faller bort av en mängd skäl. Och då återstår det ungefär 600 som bedöms lämpliga och som vill delta i studien, säger professor Lars Sjöström.
De som inte tas ut till studien kommer inte att lämnas åt sitt öde utan erbjudas annan behandling inom den ordinarie vården försäkrar Lars Sjöström.
? Läkarkåren i de regioner som deltar har i förväg fått information. Vår kampanj innebär förstås ett ökat tryck från den här patientgruppen.
Den etiska kommittén har godkänt inte bara studien utan också reklamkampanjen.

Risk för förskrivning
Eftersom det blivit känt bland allmänheten att epilepsimedlet har effekt mot fetma finns det förstås en risk att läkarna kommer att utsättas för ett tryck att skriva ut det innan studierna är klara och indikationen godkänd, säger Lars Sjöström.
? Men jag hoppas att läkarkåren står emot.
Och samma sak säger Johan Järte.
Men han tycker samtidigt att det är bra att de överviktiga ger sig till känna och kräver behandling.
På det sättet blir också kampanjen en prelansering för kommande mediciner.
Enligt Lars Sjöström är flera företag i startgroparna för att kliniskt pröva nya läkemedel mot fetma. Studier som Sahlgrenska räknar med att man också ska ansvara för.
? Genom den här kampanjen har
vi  registrerat tusentals människor som inte kom ifråga för TOP 33-studien men som får möjlighet att delta i andra prövningar.

För första gången på 18 år får
en svensk Nobelpriset. Professor Arvid Carlsson delar årets Nobelpris i medicin med de två amerikanska forskarna Paul Greengard och Eric Kandel.
Arvid Carlsson, Farmakologiska institutionen vid Göteborgs universitet, belönas för sin upptäckt att dopamin är en signalsubstans i hjärnan och att dopamin har stor betydelse för kontroll av våra rörelser. Hans forskning ledde till insikten att Parkinsons sjukdom orsakas av dopaminbrist i vissa delar av hjärnan och till att man kunde få fram ett effektivt läkemedel (L-dopa) mot sjukdomen.

Dopamin lokaliseras
Arvid Carlsson genomförde från slutet av 1950-talet en rad banbrytande arbeten som visade att dopamin är en viktig signalsubstans i hjärnan. Tidigare trodde man att dopamin endast var ett förstadium till en annan signalsubstans, noradrenalin.
Arvid Carlsson utvecklade en förfinad kemisk analysmetod som gjorde det möjligt att med hög känslighet mäta halten av dopamin. Han fann att dopamin fanns i särskilt höga koncentrationer i de basala ganglierna som bland annat har stor betydelse för att kontrollera muskelrörelser.
I en serie försök använde Arvid Carlsson en substans från växtriket, reserpin, som gör att synapsernas förråd av flera signalsubstanser töms ut. När han gav reserpin till försöksdjur förlorade de sin spontana rörelseförmåga. När djuren behandlades med L-dopa, ett förstadium till dopamin, försvann symtomen och försöksdjuren kunde röra sig normalt. Han kunde också visa att behandling med L-dopa ledde till att nivåerna av dopamin i hjärnan normaliserades.
Som en följd av dessa försök utvecklades L-dopa som läkemedel. Än idag är L-dopa den huvudsakliga behandlingen vid Parkinsons sjukdom. Behandlingen kan kompensera dopaminbrist i hjärnan och normalisera rörelseförmågan.

Zimeldin drogs tillbaka
Förutom den framgångsrika behandlingen av Parkinsons sjukdom har Arvid Carlssons forskning ökat förståelsen för hur flera andra läkemedel verkar. Han visade att antipsykotiska läkemedel påverkar signalöverföringen med dopamin genom att blockera dopaminreceptorer och att rubbningar i serotoninomsättningen har betydelse vid depression.
På Hässle och senare på Astra ledde forskningen till en ny typ av läkemedel mot depression, zimeldin. I de kliniska studierna på patienter var zimeldin lika effektivt som tricykliska antidepressiva utan att ha deras antikolinerga biverkningar.  Men snart efter lanseringen kom rapporter om allvarliga neurologiska biverkningar och Astra valde att dra tillbaka medlet i stället för att förbättra det ? ett kontroversiellt beslut.

Fortsätter forska
Numera är Arvid Carlsson pensionerad men det betyder inte att han har trappat ned. För ett par år sedan grundade han forskningsföretaget A Carlsson Research AB som i dag har 33 anställda.
Man arbetar med utveckling av flera nya preparat för Parkinsons sjukdom och schizofreni genom en princip som håller halterna av dopamin inom strikta gränser.

De läkemedel som förbrukas på sjukhusens kliniker betalas av landstingen. Dessa upphandlar genom avtal med läkemedelsföretagen och leveransen sker via apoteken. Tack vare konkurrensen erhåller landstingen rabatter på i genomsnitt tio procent från företagen, men landstingen förlorar ändå på dagens system för upphandling av läkemedel till slutenvården.
Landstingen tvingas nämligen först köpa in läkemedel till ordinarie pris från apoteken. Först när avtalsperioden är slut betalas rabatten ut till klinikerna utifrån den reella försäljningsvolymen, antingen års-, halvårs- eller kvartalsvis.

Lösningar har avvisats
?Boven i dramat? är apotekens datasystem, som än så länge inte mäktar med olika priser på olika läkemedel. Förlorarna blir de redan hårt belastade sjukhusklinikerna som alltså blir av med räntepengar, medan läkemedelsbolagen vinner motsvarande belopp på det nuvarande systemet. Apoteket har dock flera gånger föreslagit lösningar på problemet som läkemedelsindustrin inte godtagit.
? Rabatterna i vårt landsting ligger på 36-40 miljoner om året och räntan på dessa belopp är inte obetydlig. Med producenter som vi handlar mycket av försöker vi därför få till stånd rabattavtal för så korta tidsperioder som möjligt, säger Christer Reinefelt, ansvarig för upphandling av läkemedel i Region Västra Götaland.
I några landsting har man prövat en ny modell; landstingen får här köpa läkemedel till rabatterat pris direkt från apoteken, som sedan fakturerar läkemedelsbolagen månadsvis.
En grupp med representanter för Landstingsförbundet, Läkemedelsindustriföreningen och Apoteket AB arbetar nu med att finna en lösning på problemet som alla parter kan acceptera.

Att en majoritet av de opinionsbildande svenska läkarna är involverade i olika typer av samarbeten med läkemedelsindustrin är ett välkänt faktum. Problematiken aktualiserades senast i ett avsnitt av SVT:s Reportrarna 3 oktober. Nu visar det sig att självaste IGM, Läkemedelsindustrins informationsgranskningsman Göran Wennersten, samarbetar med läkemedelsföretaget Schering-Plough.
På företagets hemsida presenteras en service för dermatologer som är ?framtaget av docent Göran Wennersten vid Betaniakliniken i samarbete med Schering-Plough?. Detta har fått Anders Hernborg, distriktsläkare i Laholm, att reagera.
? Är det verkligen lämpligt att IGM, som skall granska industrin utifrån en oberoende position, har ett nära samarbete med ett av de företag vars reklam han är satt att granska? Jag har inga detaljuppgifter om samarbetet men principiellt sett måste detta vara olämpligt, säger Anders Hernborg.
Samarbetet mellan Schering-Plough och Göran Wennersten involverar producentneutral patientinformation som den senare utarbetat. Företaget erbjöd sig på 1980-talet att trycka upp och distribuera materialet till intresserade dermatologer. Göran Wennersten anser själv att Anders Hernborgs fråga är mycket relevant.
? Jag har ställt frågan till mig själv. Problemet är att kontakten var etablerad långt innan jag blev IGM. Trösten är att jag hela tiden hållit en helt produktneutral linje och i de texter med patientråd som jag utarbetat aldrig framhållit något av företagets läkemedel. Jag har inget löpande kontrakt med Schering-Plough, jag anlitas aldrig av dem som sakkunnig på något sätt för övrigt och jag har inga ekonomiska samband som jag är beroende av, säger Göran Wennersten i ett e-postmeddelande till Läkemedelsvärlden.
? I granskningsarbetet har jag möjlighet att förklara mig jävig och skicka eventuella ärenden vidare direkt till NBL. Där sker samma sak, ledamöter med engagemang i ett företags ärende får lämna rummet. Jag kommer att göra samma sak den dag jag är tveksam i ett ärende som gäller Schering-Plough.

Undviker bjudluncher
Wennersten har avgjort tre ärenden där Schering-Plough blivit anmälda, samt ett
initiativärende där företaget var involverat. I samtliga fall har företaget fällts.
? Så länge utgången blir fällande tycker jag det hela är ok. Skulle jag tveka eller känna för att fria kommer jag förklara mig jävig och skicka ärendet till NBL. Detta har också skett i ett initiativärende, som kom att ingå i ett vägledande NBL-utlåtande.
? Jag försöker undvika att gå på möten, luncher och andra inbjudningar som mina kollegor får. Jag har heller inga aktier i läkemedelsindustrin, säger Göran Wennersten.

Nyligen genomförde opinionsinstitutet Gallup tillsammans med stiftelsen NEPI, Nätverk för läkemedelsepidemiologi, en undersökning av 1 236 distriktsläkares attityder till läkemedelskommittéerna och deras rekommendationer.
Gallup och NEPI utformade tillsammans frågorna i undersökningen, som lästes upp per telefon. Studien finansierades dock av läkemedelsföretaget Wyeth Lederle. Företaget marknadsför bland annat magsårspreparatet Lanzo, en av huvudkonkurrenterna till Astrazenecas Losec och Nexium.
De deltagande läkarna underrättades inte om att studien betalats av Wyeth Lederle i samband med telefonintervjun. Istället meddelades de enligt Gallups frågeformulär att ?vi genomför en undersökning för bland annat NEPI:s räkning. NEPI är en statlig stiftelse som verkar för en bättre användning av läkemedel?. Inte heller i det pressmeddelande som NEPI distribuerade efter att studieresultaten offentliggjorts anges att Wyeth Lederle sponsrat studien.

?Irrelevant fråga?
Resultaten presenterades vid en presskonferens i september och fick ett stort genomslag i riksmedia. ?Läkare ratar Losec och Nexium? löd rubriken i Dagens Industri, medan andra nyhetsinslag fokuserade på undersökningens huvudresultat, dvs att kommittéerna har ett stort inflytande över vilka läkemedel som skrivs ut.
Av de fyra specifika frågor som handlar om namngivna läkemedel i frågeformuläret, ägnas tre åt protonpumpshämmare. I en av frågorna uppmanas läkarna att bedöma framtidsutsikterna för Astrazenecas Nexium.
? Frågan är irrelevant för undersökningens huvudsyfte eftersom många läkemedelskommittéer inte hunnit ta slutgiltig ställning till preparatet vid tidpunkten för studien. Dessutom innehåller formuläret ett sakfel, man kallar Nexium den femte protonpumpshämmaren men det är ju en renodling av den första, säger Folke Sjöqvist, professor emeritus i klinisk farmakologi vid Karolinska Institutet/Huddinge sjukhus.

Fadäs som inte bör upprepas
I ett brev till NEPI:s styrelse som Läkemedelsvärlden tagit del av riktar Folke Sjöqvist hård kritik mot stiftelsens agerande. Han medverkade själv i den statliga utredning som ledde fram till att NEPI bildades.
? Jag tror inte att någon i den utredningen överhuvudtaget kunde tänka sig att en situation som denna skulle kunna uppkomma. NEPI:s styrelse bör nu se över organisationens arbetsformer och förhindra att en liknande fadäs upprepas i framtiden, säger Folke Sjöqvist.
Jan Håkansson, distriktsläkare och ordförande i Jämtlands läns läkemedelskommitté, är även han kritisk mot NEPI:s agerande.
? Visst är det egendomligt att NEPI indirekt deltar i ett företags kampanj på detta sätt, säger Jan Håkansson.

Erkänner misstag
Arne Melander, verksamhetschef för NEPI, erkänner att misstag begåtts.
? Jag borde för att undvika missförstånd sett till att det i Gallups kontakter med läkarna och i vårt pressmeddelande framgick att Wyeth Lederle stod för Gallups kostnader. Mot bakgrund av Folke Sjöqvists kritik beklagar jag detta. Vid presskonferensen där studien presenterades underströk jag dock det aktuella sponsorförhållandet och visade en overheadbild som angav detta, säger Arne Melander.
? Studien är rent deskriptiv och redovisar distriktsläkares uppfattningar och åsikter. Jag har svårt att tro att mina kollegor skulle ange olika uppfattningar beroende på vem som betalde Gallup för att genomföra telefonintervjuerna, säger Arne Melander, som också understryker att NEPI inte haft eller har någon som helst ekonomisk eller annan relation med Wyeth Lederle i ärendet.
? NEPI:s deltagande i enkäten betingades uteslutande av intresse för studien, säger Arne Melander.
? Frågorna om Nexium var väl motiverade eftersom det inte minst för kommittéerna är angeläget att få en uppfattning om hur snabbt och i vilken omfattning distriktsläkare skapar sig en uppfattning om nya läkemedel redan innan kommittén tagit ställning i frågan.