Månads arkivering juni 2002

Sveriges nye socialminister, Lars Engqvist, slängdes rätt in i frågan om apoteksmonopolets vara eller icke vara då han tillträdde strax efter utgången av remisstiden på Lars Jedings läkemedelsutredning. Lars Engqvist kom med andra ord rätt in i en beslutsfattar-process utan att ha varit med i förarbetet. Knappast någon avundsvärd situation.
Med detta som bakgrund är det kanske inte så konstigt att tjänstemännen på Socialdepartementet svävar lite på målet på frågan om när en proposition om apoteksmonopolet kan tänkas komma.
Under hösten -99 är det besked som oftast lämnas.
Det framstår dock mer och mer som att den uppskjutna propositionen inte beror så mycket på Lars Engqvists nyliga socialministeransvar som på ren partitaktik. Socialdemokraterna vet inte själva riktigt hur de vill ha det och vill därför använda tiden för att sondera terrängen i det egna partiet.
Men det kan, i det rådande läget, visa sig vara en mycket olycklig taktik.
Apoteket AB är idag ett sargat företag. Efter flera år med ledningsproblem som manifesterat sig i ett antal omorganisationer, två sparkade VD:ar på mindre än tre år och tilltagande offentlig kritik står idag Apoteket utan ordinarie VD och med en personal som är tämligen desillusionerad.
Efter ett besparingskrav som resulterat i personalnedskärningar samtidigt som införandet av läkemedelsreformen och det nya högkostnadssystemet har ökat arbetsbördan på de som är kvar är apotekspersonalen idag dessutom trötta. Mycket trötta.
Efter otaliga utredningar vars resultat har pendlat fram och tillbaka utan att några beslut fattats, samtidigt som den senaste utredningen har dragits i långbänk är apotekspersonalen dessutom vilsna och utan någon klar framtid.
Apoteket AB är med andra ord ett företag som till stor del består av trötta, vilsna och desillusionerade yrkesmän och -kvinnor som just nu står utan både ledare och någon klar framtid. Detta är frukten av ägarkollapsen i början av 90-talet som resulterade i dålig styrning, brist på ledarskap och politisk obeslutsamhet.
Låt inte det arvet gå vidare, Lars Engqvist. För upp frågan om den framtida läkemedelsförsörjningen högt upp på dagordningen och se till att presentera en proposition redan under våren 1999. Dagens ovissa situation skapar ett vakuum i vilket all utveckling avstannar. Det är omöjligt för Apotekets ledning att veta åt vilket håll de ska styra företaget, det är samtidigt omöjligt för andra intresserade aktörer att agera inför en eventuell avreglering. Postorderföretaget Ellos, som tidigare visat intresse för läkemedelshandel, har t ex tröttnat på den utdragna processen och lagt de planerna på hyllan. Åhléns likaså.
Men det finns en annan grupp som kanske är den som kommer att ta mest skada av en allt för utdragen process, och det är apotekspersonalen. Ska denna trötta, vilsna och desillusionerade skara yrkesmän och -kvinnor behöva vänta ytterligare ett år på att få ett besked på hur deras framtid kommer se ut efter millenieskiftet kan det få mycket allvarliga konsekvenser.
De som kan lämnar företaget för annan verksamhet med tydligare framtid och det blir också svårt att nyrekrytera till ett företag med så oklara utsikter, något som redan nu börjar synas i de lediga tjänster som det faktiskt inte finns några sökanden till. De som blir kvar tappar ytterligare fart av den oklara situationen och degenererar långsamt som yrkesmänniskor. Sammantaget kommer detta att innebära att startsträckan för Apoteket kommer att bli väldigt lång när väl socialdepartementet har bestämt sig för om man vill ha ett monopol eller inte.
Så, Lars Engqvist, lämna inte apotekspersonalen i sticket i det partipolitiska taktikspel som nu bedrivs utan lämna besked i monopolfrågan innan det är för sent.

Att influensavaccinering för personer över 65 års ålder är visat kostandseffektivt håller de flesta med om. Men fördelen med vaccinering för dem yngre än 65 är mindre säker. I en nyligen publicerad artikel i JAMA har detta undersökts.
Under två influensasäsonger, 1997-98 och 1998-99 följdes 1 184 respektive 1 191 personer. Studien var dubbelblind, randomiserad och placebokontrollerad. Slumpmässigt utvaldes om deltagarna skulle få trivalent inaktiverat influensavaccin eller steril koksaltlösning som injektion.
Deltagarna själva meddelade undersökningssköterskan om eventuella influensasymptom. Från dessa personer togs näs- och halsprov för odling och klassificering. Deltagarna utrustades med en termometer, loggbok samt instruktioner för ifyllnad.
Både direkta och indirekta kostnader inkluderades i den ekonomiska analysen. De omfattar bl a läkarbesök, kostnad för vaccinering, mediciner, sjukhusvistelse, minskad arbetsinkomst mm.
Författarna kommer fram till att den totala kostnaden för de vaccinerade deltagarna var högre än kostnaden för de som fick placebo. De drar slutsatsen att vaccinering av personer yngre än 65 kan minska influesainsjuknande, bortavaro från arbete och antalet läkarbesök när vaccin och virus stämmer överens, men de flesta år är det inte kostandseffektivt med influensavaccinering. 
 JAMA. 2000;284:1655-1663

Antiinflammatoriska terapier som inhalerade kortikosteroider eller nedokromil rekommenderas vid behandling av barn med astma, trots att man egentligen vet ganska lite om långtidseffekterna av behandlingen.
Mellan december 1993 och september 1995 ingick 1 041 barn från fem till och med tolv år i en randomiserad studie gjord av forskare vid John Hopkins University i Baltimore USA för att granska långtidseffekterna av behandlingen hos barn med lindrig till måttlig form av astma. Forskarna ingår i The Childhood Asthma Management Program Research Group. 311 av barnen fick 200 µg budesonid,
312 fick 8 mg nedokromil och 418 fick placebo.
Forskarna fann, oväntat, att vare sig budesonid eller nedokromil förbättrade barnens lungfunktion. Graden av förändring utifrån FEV, forcerad expiratorisk volym, under en sekund, var inte bättre hos de barn som inhalerade bronkdilaterare jämfört med placebogruppen.
Däremot förbättrades luftvägarnas reaktivitet statistiskt signifikant hos de barn som inhalerade budesonid jämfört med både placebo- och nedokromilgruppen och att de barnen fick bättre kontroll över sin astma. Behovet av sjukhusvård var betydligt lägre i den gruppen än de båda andra.
Den biverkan man fann i form av hämmad tillväxt var liten och övergående.
Forskarna menar att inhalerade kortikosteroider är en effektiv och säker långtidsbehandling för barn med astma.
I en kommentar till studien anser dock två läkare vid Children´s Hospital i Boston, Mary Ellen B Wohl och Joseph A Majzoub att man, innan mer forskning gjorts, bör vara restriktiv med kortikosteroider vid behandling av barn med lättare astma. 

NEJM 2000;343:1054

Kvinnor har länge varit oroade över att p-piller skulle öka risken för bröstcancer. Tidiga studier gav olika resultat, men en stor meta-analys med data från mer än 50 studier gav lugnade besked. Den visade på en relativ risk vid användning av p-piller på endast 1,24 samt att risken upphörde tio år efter att kvinnan slutat med p-piller.
Eftersom de flesta som använder
p-piller är unga är en risk på 1,24 mycket liten. Det innebär att en kvinna på
20 000 i åldern 20 till 25 får bröstcancer. Studien tydde dessutom på att bröstcancer hos kvinnor som använt p-piller upptäcks tidigare, vilket kunde vara det som orsakat ökningen. 
Men frågan är om dessa resultat gäller för kvinnor som har en ärftligt ökad risk för bröstcancer? Det är fortfarande en öppen fråga om hormontillförsel kan öka risken för bröstcancer i högre grad hos kvinnor som har anlag för bröstcancer genom mutationer i BRCA1 och BRCH2 generna. Populationsstudier tyder på att det skulle vara så och dessutom vet man att risken för bröstcancer kan minskas vid användning av selektiva östrogenreceptormodulerare som tamoxifen och raloxifen. 
En ny studie av Grabrich och medarbetare (JAMA 2000:284:1791-98) har undersökt sambandet mellan p-piller och ärftlig bröstcancer. Studien följde 426 familjer mellan åren1944 och 1952 när det gällde förekomst av bröstcancer hos nära släktingar till bröstcancerpatienter. Man tog hänsyn till faktorer som ålder, utbildning, rökning, om man opererat bort äggstockarna mm. Studien fann därefter ett signifikant samband mellan användning av p-piller och risk för bröstcancer hos systrar och döttrar till drabbade. Den relativa risken var
4,6 för familjer med 3 medlemmar med bröstcancer och 11,4 för familjer med
5 eller fler släktingar med bröstcancer.
Studien fann också att den ökade risken vid p-pilleranvändning bara gällde kvinnor som ätit p-piller före 1975. Släktingar i första ledet som använt p-piller efter 1975 hade en relativ risk för bröstcancer som bara var 0,9.
Det innebär att den ökade risk som identifierades i studien verkar vara begränsad till en äldre form av p-piller med högre nivåer av östrogen och progesteron än som används idag. Alternativet är att det beror på att genomsnittsåldern hos de som använt
p-piller efter 1975 vid studiens slut bara var 43 år och att det är för tidigt för att bröstcancer ska ha utvecklats hos många kvinnor i den gruppen.
Som så många andra studier har Grabrich och medarbetare alltså besvarat vissa frågor men samtidigt väckt nya.
En faktor i sammanhanget, som kommenteras i samma nummer av JAMA, är att kvinnor som har ökad risk att få bröstcancer också har en ökad risk att få cancer i äggstockarna. Eftersom observationsstudier har visat att risken att få cancer i äggstockarna minskas vid användning av p-piller, har kvinnor med ärftligt ökad risk för bröstcancer därför ofta fått rådet att använda p-piller för att reducera risken. 

Hur ska läkaren ställa sig till kraven på att både göra det bästa för den enskilde patienten och samtidigt ta hänsyn till samtliga patienters behov genom att tänka hälsoekonomiskt? Vilka blir konsekvenserna av en förändrad läkemedelsförmån? Vilka kunskaper behöver läkarna för att kontinuerligt kunna erbjuda patienterna en anpassad, effektiv och kostnadsmedveten behandling?
Det här är frågeställningar som ska debatteras vid ett symposium på läkarstämman under ledning av Mikael Hoffmann.
? Det handlar om en yrkeskårs vånda inför yrkesrollen och det handlar om risken för utbrändhet, säger han. Läkemedelskostnaderna ökar kraftigt och hur vi som läkare agerar påverkar i stor utsträckning. Vi måste balansera mellan olika intressen och det är svåra val för den enskilde läkaren.
Frågan handlar om läkaren finns där för patienten eller för patienterna? Är det den enskilde patienten som sitter framför läkaren som är viktigast eller är det samhällets totala läkemedelskostnader?
? Vi som läkare har naturligtvis ansvar för bägge, säger Mikael Hoffmann. Endast genom att ta ansvar för bägge dimensionerna kan läkarna bevara en handlingsfrihet som gynnar den enskilde patienten. Om vi inte tar ansvar för den enskilde patienten förstörs patientläkarrelationen. Om vi inte tar ansvar för samhällskostnaderna så kommer någon annan yrkeskår eller subgrupp inom läkarkåren att ta de beslut som innebär prioriteringar och avgränsningar för läkarna.
Riktlinjer för behandling gäller bara för grupper av patienter poängterar Mikael Hoffmann. Läkarens roll i sjukvården är att anpassa behandlingen efter den enskilde patientens behov och önskemål.
Han menar att läkarna själva måste komma med lösningar på det här problemet, ingen annan kommer att göra det.
? Även om Landstingsförbundet och politiker nationellt vill en sak är det vi själva som måste ta initiativet till den här diskussionen ute på våra arbetsplatser och inom våra landsting, säger han. Det handlar om att behålla den fria förskrivningsrätten eller inte.

Läkemedelsutredningen om förskrivningsrätten
Vid symposiet medverkar också Olof Edhag som tidigare i höst lade fram sin läkemedelsutredning. Enligt direktiven skulle han komma med förslag som leder till bättre kontroll över kostnadsutvecklingen. Där är kvalitén i läkemedelsförskrivningen av grundläggande betydelse, menar Olof Edhag. Nyckelorden ansvar och stöd bör kopplas samman på ett tydligare sätt.
Han föreslår ingen generell inskränkning i den fria förskrivningsrätten utan ser hellre andra åtgärder som syftar till en förbättrad uppföljning av läkemedelsförskrivningen. Därför vill han att alla recept ska vara försedda med information som identifierar förskrivarens arbetsplats samt att man på frivillig väg inför förskrivarkoder.
Inom några landsting har budgeten för vissa mycket speciella läkemedel lagts ut på särskilda kliniker där läkare i öppenvård fått utbildning. I andra fall har särskilda mottagningar inrättats för att diagnostiken av en viss sjukdom ska ske på ett enhetligt och kostnadseffektivt sätt som möjligt. Det är sådana lösningar som Olof Edhag vill stödja.

Klopidogrel ett tydligt exempel
Debatten om det nya trombocythämmande läkemedlet klopidogrel (Plavix) som förts i Läkartidningen (nr 11, 19, 22) är ett tydligt exempel på läkarens dilemma inför nya dyra läkemedel där fördelarna framför äldre billigare behandling är måttlig.
Kjell Asplund vid medicinkliniken på Norrlands Universitetssjukhus i Umeå menar att klopidogrel bara ska användas när patienten får biverkningar av annan trombocythämmande behandling. Läkemedlet är enligt honom dyrt och ger bara marginella kliniska vinster jämfört med ASA.
Folke Lindgärde vid Universitetssjukhuset MAS i Malmö menar däremot att han som kliniskt verksam läkare måste utgå från vilken terapi som är den bästa för den enskilde patienten. Om man ska snegla på landstingspolitikernas önskemål finns det risk att patienten kommer i kläm.  
Lars Janzon, också vid MAS, tycker inte att det är läkarens uppgift att utifrån ekonomiska överväganden ta ställning till om man ska använda det ena eller andra preparatet. Den ansvarige läkaren måste i första hand vara patientens företrädare. Hur ska man kunna råda patienten att ta det billigaste alternativet när det finns studier som visar att det faktiskt finns läkemedel som är lite bättre, undrar han.
Men Kjell Asplund tycker att man gör det lätt för sig om man bortser från kostnaderna när man förskriver dyra läkemedel med liten marginalnytta. ?Om vi som läkare frånhänder oss allt ansvar för läkemedelskostnaderna så kan vi vara fullständigt säkra på att andra beslutsfattare med svag förankring i den kliniska vardagen kommer att ta över. Med en lättsinnig inställning till läkemedelskostnader riskerar vi att sättas under förmyndare.?

Många anser att australiensaren Barry Marshalls ?återupptäckt? av magsårsbakterien Helicobacter pylori var 1980-talets största medicinska händelse. Det tog dock åtskilliga år innan den vetenskapliga världen insåg att bakterien, vars existens varit känd sedan 1890-talet, hade en nyckelroll vid utvecklingen av magsår.
Idag vet man att nästan alla sår i tolvfingertarmen och en stor del av såren i magsäcken orsakas av bakterien. ?Bara? omkring 20 procent av de infekterade, som består av uppemot halva jordens befolkning, drabbas dock av magsår. Detta kan delvis förklaras av att de bär på mer aggressiva former av bakterien, men även individuella genetiska faktorer och miljöfaktorer spelar in.
1989 upptäcktes att en kombination av protonpumpshämmaren omeprazol tillsammans med två antibiotika gav lovande resultat vid helicobacterinfektion, en behandling som idag är väletablerad.
? Vi har lärt oss bota en av 1950- och 60-talens stora folksjukdomar, säger Lars Engstrand, forskare vid Smittskyddsinstitutet.

Första klassens carcinogen
Från 1987 och framåt har forskningsvolymen inom fältet ökat exponentiellt och idag publiceras mellan tre och fem vetenskapliga arbeten om Helicobacter ? dagligen.
Sedermera uppdagades ett samband mellan helicobacterinfektion och magcancer, och 1994 klassificerade International Agency for Research on Cancer bakterien som en första klassens carcinogen. Forskningsresultat har visat att infektionen ger en nära tiofaldig ökning av risken att utveckla magcancer och omkring 50 procent av alla fall av magcancer antas ha en koppling till bakterien.
På senare tid har utveckling av vaccin och storskalig förebyggande medicinering förts fram ? inte minst av läkemedelsindustrin ? som tänkbara sätt att eliminera ett stort antal av magcancerfallen. Vaccinutvecklingen har dock inte gått enligt planerna och något fungerande vaccin kommer antagligen inte att se dagens ljus inom den närmaste framtiden.

Virulensfaktorer visar vägen
Någon omfattande preventiv medicinering är inte heller aktuell i dagsläget, men kan detta kanske bli verklighet i framtiden för patienter som drabbats av aggressiva bakteriestammar. I en studie som nyligen publicerades i tidskriften PNAS visade en amerikansk forskargrupp att förekomsten av vissa s k virulensfaktorer hos Helicobacter pylori ger en förhöjd risk att drabbas av duodenalsår och magcancer.
Faktorn BabA2 (Blood-group antigen-binding Adhesin 2) skulle t ex enligt forskarna kunna bli en användbar markör för att identifiera patienter i riskzonen. Epidemiologiska studier har tidigare även visat på ett samband mellan två andra virulensfaktorer och förekomst av sår i tolvfingertarmen.

Resistensrisk och cancerskydd
Studier har nu påbörjats för att undersöka förekomsten av dessa virulensfaktorer i stora material av Helicobacter-infekterade patienter. I dessa studier deltar bl a forskare vid Smittskyddsinstitutet och Karolinska institutet.
? Vi hoppas att man som resultat av denna forskning ska kunna förutsäga konsekvenser av Helicobacterinfektioner på ett bättre sätt, säger Lars Engstrand.
Frågan är dock om vaccinering och massmedicinering verkligen skulle göra mer nytta än skada. En av invändningarna baseras på att antibiotikabehandling riktad mot Helicobacter pylori kan få konsekvenser på resistensmönstret hos bakterier i patientens normalflora. Detta har bland annat en aktuell studie vid tre sjukhus i Dalarna visat, där 100 personer som behandlats med omeprazol, klaritromycin och metronidazol utvärderades.
Resistensen mot klaritromycin hos stafylokocker, enterokocker och streptokocker med flera bakterier i normalfloran visade sig öka efter behandlingen.
Bakterien har även på senare tid visat sig minska risken för matstrupscancer. En studie genomförd av Henrik Simáns forskargrupp vid Lunds universitet visade nyligen att infekterade individer löper
3,5 gånger lägre risk än andra att drabbas. Detta talar alltså för att en intensiv behandling inriktad på att eradikera Helicobacter pylori inte bara är av godo.
Å andra sidan har andra forskningsresultat alltså visat att infektion med bakterien är kopplad till en relativt stor riskökning för att utveckla magcancer; totaleffekten är alltså negativ. Man har också kunnat visa att Helicobacter pylori kan orsaka akut och kronisk magkatarr (gastrit) och ytterligare en cancerform, s k MALT-lymfom.

Producerar antibiotisk peptid
Antibakteriella peptider återfinns hos såväl människor som växter och djur och fungerar som ett medfött skydd mot tusentals mikroorganismer. Den första gruppen antibakteriella peptider, cecropinerna, identifierades 1981 hos silkesfjärilen Hyalophora cecropia.
I fjol kunde professor Staffan Normark och medarbetare vid Karolinska institutet visa att Helicobacter pylori har förmågan att tillverka en typ av peptider som är mycket snarlika cecropinerna.
Produktionen av ämnet i magsäcken skulle enligt forskarna kunna medverka till att skapa balans i tarmfloran, t ex vid cytostatikabehandling ? ytterligare ett argument för att vara försiktig med att eliminera bakterien genom vaccinering eller liknande.

Överflöd gör vaccin överflödigt
I Sverige sjunker antalet helicobacterinfekterade personer stadigt. Minskningen beror inte bara på att en effektiv behandling finns att tillgå; smittorisken har också minskat tack vare vår allt högre levnadsstandard som inneburit minskad trångboddhet och bättre hygien. Idag bär bara omkring vart tionde barn i Sverige på en helicobacterinfektion, medan uppemot halva den äldre befolkningen är smittad.
Utrotningen av bakterien i industrialiserade länder som Sverige skulle teoretiskt sett alltså kunna ?sköta sig själv? i takt med den ökande välfärden.

Protonpumpshämmarna är nog svårslagna vad gäller felaktig förskrivning, konstaterar Anders Norlund.
Han är hälsoekonom på SBU och projektsamordnare för rapporten Ont i magen.
I rapporten, som redovisar det vetenskapliga underlaget kring magont, beräknar man att 30-50 procent av läkemedelsförskrivningen, 1998 detsamma som
500 miljoner kronor, avser funktionell dyspepsi. Anders Norlund karakteriserar det som anmärkningsvärt eftersom det inte är en godkänd indikation.
? Slutsatsen man kan dra av de kliniska studier som gjorts är att protonpumpshämmare inte är mer effektiva än placebo vid behandling av funktionell dyspepsi.
Det skrivs med andra ord ut placebo för en halv miljard kronor.

Hälften har känslig mage
Funktionell dyspepsi eller vad som i vanligt tal brukar karakteriseras som ?känslig mage? är en uteslutningsdiagnos, dvs när en utredning inte har kunnat påvisa någon organisk orsak eller någon rubbning av magtarmkanalens funktion.
Utifrån de epidemiologiska studier som gjorts beräknar man att ungefär 30 procent av den vuxna befolkningen under en tremånadersperiod haft dyspepsi, som är det sammanfattande begreppet för ihållande smärta eller värk lokaliserad till övre delen av buken. Av dem är det bara en av tio som har ulcus och en av sju som har en refluxsjukdom vilket innebär att de allra flesta, ungefär hälften, har ont utan att man kan finna sjuklig förändring, dvs funktionell dyspepsi.
Orsaken till de flesta magbesvär är alltså fortfarande en olöst gåta.
Ungefär hälften av de vuxna med magbesvär uppsöker läkare. Det motsvarar 275 000 personer om året. Hos hälften av dessa kan vare sig en påvisbar orsak eller en effektiv behandling säkerställas ens efter omfattande undersökningar. Men allt för många av dem lämnar ändå doktorn med ett recept i handen. Förskrivning av läkemedel har kommit att bli ett förstahandsval vid magbesvär.
? Det borde finnas bättre sätt att behandla de med känslig mage än att skriva ut mediciner på felaktig indikation och som inte ger bättre effekt än placebo, säger Anders Norlund.
För man vet också att många av patienterna med funktionell dyspepsi kommer tillbaka eftersom magsårsmedicinen inte fungerat. En bättre dialog mellan patient och läkare, kognitiv terapi, behandlingsteam med psykolog och kurator är några förslag som Anders Norlund har på en förbättrad och effektivare vård av personer med funktionell dyspepsi.

Oförändrade kostnader
Samhällets totala kostnader, för dyspepsi uppskattas idag till runt fyra miljarder kronor per år. Det är ungefär lika mycket som för 25 år sedan omräknat i dagens penningvärde.
Vad som skett är istället en gigantisk omfördelning av kostnaderna. I mitten av 70-talet stod magsårsmedicineringen för ett par tre procent av kostnaderna. Idag har de ökat till närmare en tredjedel av den totala kostnaden, vilket enligt SBU till stor del förklaras av förskrivningen på indikationer som saknar vetenskaplig grund.
Medan kostnaderna för kirurgiska åtgärder sjunkit kraftigt, 30-40 miljoner jämfört med för 25 år sedan, har samtidigt läkemedelskostnadernas andel ökat markant, från 2-3 procent till 25-30 procent av den totala kostnaden idag. Och en stor del av den ökningen förklaras alltså av förskrivningen på indikationer som saknar vetenskaplig grund.
Men trots att antalet operationer och därmed följande konvalescens minskat har sjukskrivningar på grund av dyspepsi inte gjort det. De förfaller tvärtom ha ökat.
Det förefaller alltså inte som att protonpumpshämmarna har gjort oss friskare.
? Att man trots den förbättrade behandlingen som ju protonpumpshämmarna innebär, för ulcus och refluxsjukdomar, inte har färre sjukskrivningsdagar är onekligen överraskande, säger Anders Norlund.

Nexium är resultatet av ett intensivt forsknings- och utvecklingsprogram inom Astra och Astrazeneca under den senaste tioårsperiden. Den aktiva substansen är den s k s-enantiomeren av omeprazol, esomeprazol, vars farmakokinetik avviker från racematet omeprazols i fördelaktig riktning.
Genom att renodla den ena isomeren i omeprazol, hävdar Astrazeneca att man för första gången lyckats ta fram en protonpumpshämmare som uppvisar signifikanta kliniska fördelar jämfört med just omeprazol. Lovorden uteblev dock i Läkemedelsverkets slutbedömning av preparatet i augusti där omdömet blev ?effektivt men inget nytt?. Ett dilemma för Nexium är att de befintliga protonpumpshämmarna med Losec i spetsen redan är mycket effektiva läkemedel; flera bedömare har därför framfört tvivel på att det finns något större uppdämt behov för den nya produkten.
För ett nytt preparat med kliniska fördelar jämfört med sin föregångare sätts i regel priset högre än för dessa. Astrazeneca frångick till vissa marknadsbedömares förvåning denna princip vid lanseringen av Nexium och valde en mellannivå; billigare än Losec men dyrare än konkurrerande preparat. Valet av prisnivå har enligt vad Läkemedelsvärlden erfar varit föremål för omfattande diskussioner inom företaget. Vissa bedömare har gjort gällande att den trevande försäljningsstarten i Sverige kanske kan tvinga fram ytterligare prissänkningar.

Krympande marknadsandel
Den helsvenska innovationen Losec är alltjämt världens mest lukrativa läkemedel, men på hemmaplan är preparatets marknadsandel idag krympande. En bakomliggande orsak är att landets läkemedelskommittéer, som Läkemedelsvärlden tidigare rapporterat, i stor utsträckning valt att ta bort Losec/Losec MUPS från sina rekommendationslistor. Förklaringen till detta är i sin tur främst den aktiva prissänkningsstrategi som företaget bakom konkurrentpreparatet Lanzo, Wyeth Lederle, tillämpat på senare tid.
I läkemedelskommittén i Örebro läns landsting anser man till exempel att ?prisskillnaden nu är så stor att det är svårt att motivera Losecrecept?, och i tunga regioner som Stockholm, Skåne och Uppsala rekommenderas idag Lanzo istället för Losec. Men trots att Lanzo idag är den mest rekommenderade protonpumpshämmaren är Losec/Losec MUPS alltjämt den som säljer överlägset bäst, med en marknadsandel i dagsläget på omkring 80 procent räknat i utförsäljningspris och strax under 70 procent räknat i volym. Med tanke på att patentet för Losec snart går ut ligger den stora utmaningen för Astrazeneca i att få så många som möjligt av denna majoritet av förskrivare att ?konvertera? till Nexium.
Värt att notera är att den totala förskrivningen av protonpumpshämmare under 1990-talet ökat med över 1000 procent och att marknaden alltjämt är stadigt växande.

?I linje med förväntningarna?
Hur Nexium kommer att förändra konkurrensbilden på protonpumpshämmarmarknaden återstår att se. Läkemedelskommittéerna håller som bäst på att ta ställning till preparatet. Expertgruppen inom Stockholms läns landsting, Läksak, har dock redan markerat att Lanzo även i fortsättningen kommer att vara deras förstahandsval (se även Läkemedelsvärlden 9/00), och en rundringning till några av landets läkemedelskommittéer som Dagens Industri nyligen genomförde visade på en relativt skeptisk inställning.
Hittills har försäljningssiffrorna för Nexium i Sverige ? till skillnad från i Storbritannien där preparatet också lanserats ? inte imponerat. Preparatet såldes till apoteken för 340 000 kronor under de första försäljningsveckorna i augusti, för 1,3 miljoner i september och för omkring 2 miljoner kronor i oktober. Höga initiala lagernivåer på apoteken kan dock tänkas förklara de blygsamma siffrorna.
Astrazeneca uppger dock att det kommer att ta uppemot ett halvår att träffa alla landets läkemedelskommittéer.
? Den hittillsvarande försäljningsutvecklingen i Sverige ligger i linje med våra förväntningar, säger Steinar Höeg, vd för Astrazenecas marknadsbolag i Sverige. 

Ett av huvudargumenten i marknadsföringen av Nexium är att esomeprazol utgör den mest potenta av omeprazols två enantiomerer, vilket gör att läkemedlets fulla potential utnyttjas.
Överläkaren Ayman Al-Shurbaji vid avdelningen för klinisk farmakologi, Huddinge sjukhus, hävdar att detta är ett sakfel.
? Både R- och S-formen är farmakologiskt inaktiva men omvandlas i parietalcellernas sura miljö till en aktiv förening som utövar den farmakologiska effekten. Denna aktiva förening är identisk i Losec och Nexium. Det finns ingen farmakodynamisk skillnad mellan S-och R-formen. Både S- och R omeprazol metaboliseras främst via det polymorfa enzymet CYP2C19. S-formen har visserligen en lägre första passage-metabolism, vilket leder till en något högre biotillgänglighet, men skillnaden är liten och man har inte kunnat påvisa att hämningen av syrasekretionen är större med Nexium 20 mg än med Losec i samma dos.
Enar Carlsson, docent i farmakologi vid Astrazeneca, bemöter kritiken.
? Det är riktigt att både R- och S-isomererna av omeprazol i sig är inaktiva. Båda omvandlas i parietalcellens sura miljö till samma aktiva förening, sulfanomid, som blockerar protonpumpen. Försök in vitro med isolerade parietalceller har också givit identiska dosresponsförhållanden för omeprazol och dess två isomerer.
? Metabolismen är däremot stereoselektiv med lägre clearance för S-isomeren än för R-isomeren. Detta innebär att identiska orala doser till människa ger olika plasmakoncentration och effekt. S-isomeren är signifikant mer potent än både R-isomeren och omeprazol.
? Motsvarande mönster har erhållits vid jämförelse av både 20 och 40 mg av esomeprazol och omeprazol. Vad som händer mekanistiskt på cellulär nivå är intressant och viktigt. Ur läkemedelssynpunkt och ur ett kliniskt farmakologiskt perspektiv anser jag att oral dos – och därmed belastning på det biologiska systemet – och förhållandet till effekt är av minst lika stor betydelse.
? Esomeprazol och omeprazol är ekvipotenta på parietalcellsnivå, men esomeprazol
är signifikant mer potent än omeprazol efter orala doser till människa, säger Enar Carlsson.

Att Astrazeneca nu med stor kraft marknadsför Losecs uppföljare Nexium har knappast undgått någon som arbetar inom vårdsektorn eller följer dagspressen. Medierapporteringen kring preparatet har varit intensiv, vilket förstås har att göra med preparatets nyckelroll för Astrazenecas framtid.
Trots att Nexium bara funnits på marknaden i några månader har debatten om huruvida det utgör ett värdefullt tillskott till terapiarsenalen eller inte redan varit omfattande i många forum (se t ex Läkemedelsvärlden 11/00). Flera läkemedelskommittéer håller dock fortfarande som bäst på att ta ställning till preparatet och marknadens slutliga dom lär vänta.
Anslaget i rapporteringen kan stundtals tyckas varit väl tufft med tanke på att preparatet bara funnits på marknaden i några månader; ?Fiaskostart för Nexium?, ?Läkare ratar Nexium?, ?Flopp för Nexium? och ?Dumpning av priset Nexiums enda hopp? lyder några av de braskande rubrikerna från bland annat Dagens Industri. Astrazeneca själva vidhåller dock att lanseringen förlöpt enligt planerna (se vidstående artikel).

Kritiserad kampanj
Flera konkreta inslag i Astrazenecas Nexiumkampanj har kritiserats från oberoende bedömare inklusive några av landets ledande kliniska farmakologer. Bland annat har de studier där 40 g Nexium jämförts med 20 mg Losec (i praktiken 10 mg s-omeprazol) ifrågasatts.
Rolf Håkansson, professor i farmakologi vid Lunds universitet kallar detta i ett inlägg i Dagens Medicin ?en något överraskande dosjämförelse? och hävdar att Nexiumstudierna ?tycks vara upplagda så att Nexium ska framstå som bättre än Losec, men resultaten ger knappast underlag för detta påstående. För alla oss som genom åren följt Astras verksamhet med beundran för nyskapande forskning och med respekt för saklig och vederhäftig marknadsföring är dessa krumbukter plågsamma att bevittna?. Mikael Hoffman, klinisk farmakolog vid universitetssjukhuset i Linköping, kritiserar också inslag i Nexiumlanseringen på debattsidan i detta nummer av Läkemedelsvärlden.
? Nexium är i grunden ett bra preparat men lanseringen har varit problematisk. Man får intrycket att forskarna blivit ifrånsprungna av marknadsavdelningen. Det hade varit ärligare att från början tala om vad det handlar om, d v s en förfining av omeprazol. Astrazenecas marknadsföring har förändrats i aggressiv riktning i och med lanseringen av Nexium, säger en person med inblick i företaget till Läkemedelsvärlden.
Nyligen såg sig Astrazeneca tvungna att dra tillbaka en av sina Nexiumannonser efter att professor Björn Beerman vid Läkemedelsverket i en anmälan till Nämnden för bedömning av läkemedelsinformation (NBL) kallat innehållet ?vilseledande och osakligt?. Åtgärder av denna typ är tämligen ovanliga i Sverige; bakgrunden till kritiken var att företaget bortsåg från två studier som talade emot den publicerade slutsatsen.
Ledningen för Astrazeneca i Sverige dementerar förstås att någon förändring skett i inriktningen på företagets marknadsföring. Steinar Höeg, vd för Astrazenecas svenska marknadsbolag, säger sig inte ha hört talas om några sådana resonemang.

Beryktat e-postmeddelande
Även om man bortser från sakargumenten som anförts i kampanjerna för respektive mot Nexium, Losec och Lanzo, rymmer striden om marknaden för protonpumpshämmarna många  ovanliga och principiellt intressanta inslag fjärran från den normalt jämförelsevis interna och stillsamma konflikthanteringen företagen emellan och inom ramen för IGM- och NBL-konstruktionerna.
Astrazenecas arbetsmetoder ? och Läkemedelsverkets ? aktualiserades till exempel tidigare i år efter det att en av Läkemedelsverkets experter, Kajsa Tunér, på ett tidigt stadium uttryckt skepsis mot Nexium i media.
Då kontaktade forskningschefen vid Astrazeneca Claes Wilhelmsson verket och meddelade sitt missnöje med uttalandet. Strax därpå distribuerade direktören Thomas Lönngren (tillträdande chef för EU:s läkemedelskontrollmyndighet EMEA) via e-post förhållningsorder om att information om Nexium i fortsättningen bara skulle lämnas av generaldirektören, professor Björn Beerman eller honom själv.
Läkemedelsverkets generaldirektör Gunnar Alvan förnekar att verket försökte tysta sin personal. Han befann sig vid tillfället i utlandet men hade per telefon godkänt innehållet i Thomas Lönngrens meddelande.
? Läkemedelsverkets värderingar bör först färdigställas innan man går ut med information. I det här fallet var inte kvalitetskontrollen färdig och den europeiska 90-dagarsproceduren för ömsesidigt godkännande hade just påbörjats. Uttalandet kom att framstå som om det var Läkemedelsverkets åsikt, säger Gunnar Alvan.
Urspårning
Astrazenecas huvudkonkurrent Wyeth Lederle kan knappast heller sägas ligga på latsidan i magsårskriget. Företaget med stridbare vd:n Peter Rost i spetsen uppvisar en medietillvändhet som står i tydlig kontrast till den traditionella ? men idag inte längre helt relevanta ? bilden av Astra som ett slutet, närmast fästningslikt företag.
Ett exempel på detta är den maillista till journalister som Rost själv upprättat. Ett antal av honom utvalda journalister förses genom denna kanal ? ofta flera gånger dagligen ? med artiklar som publicerats i nordiska media med anknytning till magsårskriget. På det stora hela har artiklarna inte oväntat en kritisk slagsida mot Losec/Nexium, men han distribuerar även då och då artiklar som är kritiska mot det egna företaget.
Någon kollegial självsanering av meningskiljaktligheter i all tysthet är det alltså inte tal om; magsårskriget förs på flera fronter varav medierna tycks vara en av de viktigare.
? Jag upplever att relationerna mellan dessa båda företag har spårat ur. Detta är förstås inte till gagn för vare sig sjukvården eller branschen. Den ena parten förefaller driva en mer aggressiv kampanj än den andra, säger läkemedelsindustrins informationsgranskningsman Gunnar Wennersten.

Smutskastning
Peter Rost vidarebefordrade vid ett tillfälle på sin maillista en artikel från Wall Street Journal som berättade att Astrazeneca varnats av FDA för sina marknadsföringstexter i samband med försäljningen i USA av bedövningspreparatet Diprivan.
Artikeln misskrediterar Astrazeneca, men Wyeth Lederle har ingen konkurrerande produkt på marknaden i USA och kan alltså inte anses involverade i historien.
Peter Rost bedömde dock artikeln som principiellt intressant och ser inget konstigt i det faktum att en vd för ett läkemedelsföretag personligen ägnar tid åt denna typ av informationsförmedling som lätt för tankarna till smutskastning.
? Med tanke på att det föreligger en marknadsetisk debatt mellan Astrazeneca och oss, där vi bland annat sett oss nödsakade att gå ut direkt till många läkare för att korrigera desinformation av en volym som vi inte tidigare sett, så var den artikeln av visst intresse för oss. Den visar att Astrazenecas aggressiva marknadsföringsstrategi kanske inte är unik för Sverige, utan kan vara del av den nya företagskulturen inom det sammanslagna Astrazeneca, säger Peter Rost.
Frågan är dock om inte det faktum att ett e-postmeddelande av denna typ skickades ut till pressen säger mer om Wyeth Lederles egen företagskultur.

Okonventionella metoder
Peter Rost har även flera gånger i media, framför allt i Dagens Industri och på den webbaserade nyhetstjänsten Ekonomi24, högljutt kritiserat inslag i marknadsföringen av Nexium och anklagat Astrazeneca för direkta lögner.
Det för branschen okonventionella beteendet kan kanske delvis förklaras med att företaget är avsevärt mindre i Sverige än Astrazeneca, och att man ser mediebearbetning som ett mindre personalbelastande sätt att skapa opinion än traditionell marknadsföring.
Wyeth Lederles argumentering för Lanzo baserar sig i princip uteslutande på prissättningen. Med hjälp av sin prisstrategi har man också lyckats ta stora marknadsandelar (se artikel på sid 35). När nyheter om det egna medlet saknas och huvudkonkurrenten med buller och bång lanserar en ny produkt får marknadsföringen förstås lätt en defensiv karaktär. Följaktligen går en stor del av Lanzomarknadsföringen just nu ut på att sprida negativt laddad information om Nexium.
? Strategin är tack och lov ovanlig i Sverige, man brukar snarare försöka framhålla fördelarna med det egna läkemedlet, säger Steinar Höeg.

Kritiserat utskick
Innovationsrikedomen hos Peter Rost och hans försäljarstab tycks det inte vara något fel på. I ett utskick nyligen uppmärksammade man den tungt informationsbelastade läkarkåren på just nyhetstjänsten Ekonomi24, i ett utskick med rubriken ?Det har kommit en ny tidning för ekonomiskt intresserade?. Bifogat fanns bl a ett nyhetsklipp från webbtjänsten med rubriken ?Svenska läkare säger nej till Nexium?.
Utskicket blev inte oväntat föremål för en anmälning till läkemedelsindustrins informationsgranskningsman (IGM) från Astrazenecas sida. Peter Rost kommenterar:
? Astrazeneca i Sverige har varit oerhört upprörda över den negativa press som drabbat dem. Kan man inte angripa pressfriheten kan man ju alltid anmäla företaget som skickar ut den fria pressens material. Man visar, när man på detta sätt försöker stoppa spridningen av offentligt tidningsmaterial som väl avspeglar den nuvarande debatten, sitt rätta ansikte som företag. Att man som företag ändå tar risken att utsättas för en offentlig debatt av denna karaktär, när man redan tidigare blivit anklagad för att försöka sätta munkavle på Läkemedelsverket, visar bara hur pressade man är.
IGM beslöt dock i oktober att fälla Wyeth Lederles marknadsåtgärd för brott mot fyra artiklar i branschens regler för läkemedelsinformation. I motiveringen anges bl a att ansvaret för att läkemedelsinformationen skall vara vederhäftig gäller denna i dess helhet, inklusive använda särtryck av publicerade artiklar, och att fullständig bevisskyldighet gäller oavsett varifrån uppgifterna hämtats.

Osanning blir sanning
Utöver det ovan nämnda fallet har Astrazeneca och Wyeth Lederle förstås IGM-anmält varandra ett antal gånger. Under Göran Wennerstens tid som IGM, fr o m hösten 1997, har marknadsföringen av Losec aktualiserats tre gånger och Lanzo fyra. Siffrorna är dock inte anmärkningsvärt höga mot bakgrund av att hela 273 ärenden diarieförts under tidsperioden.  Detta faktum kan förstås tolkas på olika sätt; en tänkbar förklaringsmodell kan vara att IGM/NBL inte ses som den viktigaste arenan för aktörerna i magsårskriget.
? IGM och NBL är normalt viktiga funktioner för självsanering inom branschen. Problem uppstår dock när en konkurrent som är sju gånger så stor som ett annat företag går ut med hela sin marknadsföringsmaskin och tänjer på sanningen, så är skadan redan skedd när väl ett IGM-beslut kommer. En osanning som upprepas tillräckligt många gånger
uppfattas som sanning, säger Peter Rost, och tillägger att hans företag nu söker legal rådgivning före sina Lanzo-aktiviteter.

Tillrättaläggande brev
De personliga brev som de båda företagen nyligen ansett sig nödsakade att skicka till stora läkargrupper andas ett visst mått av desperation.
Peter Rosts brev daterat 11 september är riktat ?till Sveriges läkare? och inleds med raden ?Baserat på uppgifter om Nexium i annonser såväl som media, som härrör sig från pressmeddelanden från Astrazeneca, vill jag tillrättalägga ett antal felaktigheter?. Brevet avslutas med ?Mot bakgrund av Läkemedelsverkets bedömning att Nexium liksom övriga protonpumpshämmare är ett effektivt läkemedel för behandling av syrarelaterade sjukdomar men inte visat sig tillföra något nytt, bör Lanzos låga pris vara en viktig faktor för ditt val av protonpumpshämmare?.
? Brevet handlar nästan uteslutande om Nexium och Losec och bekräftar bara Wyeth Lederles defensiva strategi i marknadsföringen av Lanzo, kommenterar Steinar Höeg.

Rykten och lösryckta fakta
Steinar Höeg såg sig månaden därpå tvungen att skicka ut ett brev av samma karaktär, som inleds med ?Jag är vd för Astrazeneca Sverige och skriver det här brevet för att ta upp en del rykten och lösryckta fakta om Nexium som jag vet sprids till läkare?.
Ett av ryktena är enligt Steinar Höeg att företaget skulle sätta in så många som hundra konsulenter i sin marknadsföring av Nexium. Enligt Steinar Höeg är siffran tagen ur luften och överdriven, men han anger inte den verkliga siffran.
Han radar sedan upp ett antal argument för Nexium och uppmanar de som hört annan information på annat håll att läsa i FASS, jämföra eller rentav räkna fram priset för en behandling med Nexium och andra protonpumpshämmare. ?Den som gör det tror vi kommer att välkomna Nexium?, avslutas brevet.

Häpnadsväckande brev
Frispråkige Peter Rost tycker inte oväntat att Steinar Höegs brev är häpnadsväckande. Flera läkare har enligt honom själv ringt honom och uttryckt detsamma.
? Steinar Höeg påstår bland annat att ?det finns andra protonpumpshämmare som är litet billigare per tablett, men räknat på behandlingskostnaden vid exempelvis refluxsjukdom är Nexium i de flesta fall den mest kostnadseffektiva protonpumpshämmaren?. Det här är ett påstående som inte har referens eller på något sätt förklaras, förutom raden ?Läs i FASS och jämför?. De läkare som gör det finner att påståendet är helt felaktigt, säger Peter Rost.
? Det här är det stora problemet, Astrazeneca har helt enkelt lovat för mycket och positionerat Nexium som kostnadseffektivt utan att bita i det sura äpplet och verkligen sänka priset kraftigt.

Sponsring nämndes inte
En annan originell episod i magsårskriget utgjorde den Gallupundersökning som statliga stiftelsen NEPI nyligen genomförde med finansiellt bistånd från Wyeth Lederle, och där stiftelsen i efterhand anklagats för att ha gått företagets ärenden.
I undersökningen kartlades 1 236 distriktläkares attityder till läkemedelskommittéerna och deras rekommendationer. Tre av fyra preparatrelaterade frågor i undersökningen handlade om protonpumpshämmare.
Studien visade att kommittéerna har ett stort inflytande över vilka läkemedel som skrivs ut, men också bland annat att ?åtta av tio läkare tycker det är bra att Losec inte längre rekommenderas av läkemedelskommittéerna?.
Som Läkemedelsvärlden kunde berätta i förra numret informerades inte de läkare som kontaktades av Gallup att Wyeth Lederle sponsrat studien. Inte heller i det pressmeddelande som NEPI skickade ut nämndes sponsorförhållandet. Karaktären på vissa av enkätfrågorna gjorde dessutom att misstankar om att Wyeth Lederle skulle haft inflytande över utformningen av frågorna låg nära till hands; att så var fallet dementeras dock förstås av såväl företaget som NEPI:s ordförande Arne Melander.
? Vi tycker att det är uppenbart att NEPI omedvetet gått Wyeth Lederles ärenden. Tidpunkten för den här undersökningen var precis enligt företagets önskemål, innan vi hunnit ut med information om Nexium, säger Staffan Ternby, informationschef på Astrazeneca.
Som Läkemedelsvärlden tidigare rapporterat visade Astrazeneca inte heller någon förtjusning över Läkemedelskommittén på Gotlands annonskampanj till allmänheten nyligen, som uppmanade till byte från Losec till Lanzo. Försäljningen av Losec minskade med hela 39 procent på Gotland månaden efter att kampanjen inletts.

Riskerar hård dom
Astrazeneca har på senare tid distribuerat en serie pressmeddelanden om Nexium, riktade till ?branschorienterad och finansiell press?. Här förekommer ett antal påståenden som enligt vad Läkemedelsvärlden erfar skulle haft svårt att klara en IGM-granskning. Bland annat hävdas att ?Nexium är ett nytt sätt att behandla Helicobacter Pylori?, ?Nexium är den första betydande förbättringen vid behandling av syrarelaterade sjukdomar på över ett decennium och kommer att erbjuda oöverträffade fördelar för patienter över hela världen? och att ?syrahämningen med Nexium är bättre, snabbare och mer varaktig jämfört med andra syrapumpshämmare?.
? I pressmeddelanden som riktar sig till en annan målgrupp än sjukvården, d v s till investerare och aktieägare, har företagen fria händer att beskriva en ny produkt med helt andra lovord än vad som skulle accepteras inom hälso- och sjukvården med dess höga krav på bevisskyldighet och dokumentation. Företaget riskerar istället att aktieägarnas dom blir hård om man sedan inte kan uppfylla vad som utlovats, säger Läkemedelsindustrins informationsgranskningsman Göran Wennersten.

Magsurt även i Danmark
Magsårskriget är inte begränsat till Sverige. I Danmark drog Wyeth Lederle nyligen tillbaka en kritiserad annonskampanj samma dag som domstolsförhandlingar skulle inledas. I de aktuella annonserna använde företaget omsättningsstatistik trots att företaget enligt gällande regler bara fick använda dessa för internt bruk. Företaget framhöll också bl a att preparatet är ?terapeutiskt identiskt? med Losec.
? Jag är djupt förargad över Wyeth Lederles handlingssätt. De har drivit sin kampanj ända fram till dagen före mötet i rätten. Wyeth Lederle har snyltat på vårt varumärke genom att jämföra med Losec utan att argumentera för sin egen produkts kvaliteter. Detta är ett grovt brott mot de danska reglerna för jämförande reklam och det vet Wyeth Lederle mycket väl, säger Torben Binderup, vd för Astrazeneca i Danmark till Dagens Medicin.
Danska Wyeth Lederle erkänner att några olyckliga formuleringar gjorts, men reserverade sig för att man även framöver kommer att göra jämförande reklam med Losec.

Dumpning av priset
Även Astrazeneca har nyligen hamnat i blåsväder i vårt sydliga grannland. Detta efter att ha erbjudit de danska kommunernas inköpscentral Amgros som upphandlar läkemedel till den danska sjukvården en rabatt på hela 98 procent (!) vid inköp av Losec. Sjukhusen skulle efter denna dumpning av priset bara behöva betala fem danska kronor för ett paket Losec som på apoteken kostar 255 kronor.
Sundhedsminister Sonja Mikkelsen ingrep när förhållandet uppdagades.
Hon menade att erbjudandet till Amgros ?inte var ett uttryck för ett reellt
pris på produkten utan snarare hade karaktär av olovlig reklam och marknadsföring?.
Det danska läkemedelsverket har nu granskat ärendet och kommit fram till att förfarandet inte strider mot reklamreglerna i läkemedelslagen. Hade man funnit erbjudandet olagligt hade utslaget blivit prejudicerande vilket i slutändan kunde blivit kostsamt för den offentliga sjukvården.

Skadar branschen
Det är nog riskfritt att påstå att magsårskriget idag är den allra mest infekterade uppgörelsen mellan företag på läkemedelsområdet i Sverige, något som blivit ännu tydligare i samband med Astrazenecas lansering av Nexium. Förutom de ovan redovisade förvecklingarna innefattar denna kamp om marknadsandelar bl a patentstrider och priskrig (se artikel på
sid 35).
Det ena företagets överläge vad gäller personella och monetära resurser i Sverige genomsyrar marknadskampen och gör David och Goliat-liknelsen ? som Wyeth Lederle knappast har något emot ? svår att undvika.
Astrazenecas marknadsföringsinsatser präglas av massiv tyngd och tar bland annat i anspråk hela uppslag i Dagens Medicin. Det i Sverige mindre Wyeth Lederle försöker istället med hjälp av okonventionella metoder, som tänjer på gränserna och säkerligen irriterar en och annan läkare, maximera effekten av sina knappare resurser.
Självsanering genom informella samtal mellan aktörerna eller via anmälningar till IGM har uppenbarligen inte räckt för att stävja övertrampen, och för branschens anseende är det högljudda magsårskriget förstås inte speciellt smickrande. Det är svårt att undvika att associera vissa av de mer dråpliga inslagen i magsårskriget till begrepp som pajkastning eller sandlådekrig. Flera läkare som Läkemedelsvärlden varit i kontakt med har reagerat negativt på såväl kvantiteten som delar av innehållet i företagens utskick.

?Offentlig prickning räcker?
Behövs hårdare tag för att tygla marknadskrafterna? En åtgärd som kanske skulle kunna aktualiseras är att göra IGM-straffavgifterna mer kännbara. Göran Wennersten är dock inte övertygad om att detta är rätt väg att gå.
? Jag får ofta frågan om de avgifter på 50 000 kronor som IGM och NBL belägger ett företag med som gjort avsteg från regelverket är kännbara eller ej. Företagen ser det inte enbart på detta sätt. Det är prickningen i sig som är kännbar och det faktum att den är offentlig. Besluten är ju offentliga och skickas ut till en rad medicinska tidskrifter. De distribueras också till alla medlemsföretag för kännedom, säger Göran Wennersten.
Från Läkemedelsindustriföreningens sida försvarar man den nuvarande självsaneringsmodellen.
? Min uppfattning är att detta system för övervakning av medlemsföretagens information och marknadsföring fungerar mycket bra. Brott mot reglerna minskar inte NBL:s och IGM:s betydelse utan understryker tvärtom deras viktiga roll, säger LIF:s vd Ulf Edstedt.
IGM ser inga tecken på att vi framöver kommer att få se motsvarande scenarion inom andra terapiområden.
? Jag har lyckligtvis inte sett några tecken på att denna typ av dålig affärssed kommer sprida sig inom branschen. Jag är övertygad om att IGM, NBL och LIF tillsammans kommer få rätsida på de uppkomna problemen, säger Göran Wennersten.

Ingen medling att vänta
Enligt Håkan Mandahl på LIF saknar dock branschföreningen direktiv att tillgripa kraftfulla åtgärder.
? Vi kan inte göra så mycket mer än att följa händelseförloppet och lita till det befintliga regelsystemets dämpande effekt. Vi försöker emellanåt gjuta olja på vågorna t ex genom att erinra parterna om vikten av ett så gentlemannamässigt uppträdande som möjligt, säger Håkan Mandahl.
Eventuell ?medling? i någon form skulle enligt Mandahl bara kunna aktualiseras om båda parterna vänder sig direkt till LIF, något som inte ännu skett.
Magsårskriget lär fortsätta.
 

Två år efter sin pensionering startade en ny karriär för Lars Werkö. 1987 blev han ordförande i SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering. Många andra hade gjort det på halvfart vid den åldern, men inte Lars Werkö. För honom var det en ny utmaning.
Som styrelseordförande på SBU kom Lars Werkös kritiska grundinställning väl till användning. Kritiken riktade sig, och riktar sig fortfarande, mot både läkemedelsföretagen, läkarna själva och forskarna.
? Det publiceras för mycket och det upprepas för mycket. I dag delas forskningen upp i småbitar och det blir vad jag kallar ?salamipublicering? av det.
Anledningen är en ökande konkurrens. Det finns fler förlag, fler tidningar och fler forskare i dag. Både företag och forskare är intresserade av att det publiceras.
? Tyvärr tror jag inte att det går att komma tillrätta med det. Däremot tror jag att de fackliga/professionella tidningarna har ett försprång för de behöver inte tjäna pengar på samma sätt.

Hindrar utvecklingen
Forskningen har utvecklats i ett rasande tempo. Från att ha varit mer patientnära och individuell har den blivit mer matematisk och statistisk och gått mot stora populationer. Lars Werkö ser en trend som går från patienten till labbet.
? Det har gått från in vivo till in vitro. Dessutom tror jag inte att dagens forskare alltid tänker på vad som egentligen ligger bakom deras resultat. I dag får man fram kurvor och medelvärden direkt ur datorn, medan vi satt och själva beräknade medelvärden och ritade våra egna kurvor. Det var mer hantverk förr.
Han verkar imponerad av alla de små innovativa forskningsföretag som skjuter upp som svampar ur jorden. Däremot är han mycket kritisk till hur de stora drakarna sköter sig.
? På till exempel Astrazeneca i Mölndal kan man inte gå från ett ställe till ett annat utan passerkort. I dag hindrar man folk från att träffas, tidigare var det en bunt engagerade individer som träffades och snackade i ett kör.
Werkö anser att dagens sekretess och passerkort sätter käppar i hjulet för det kreativa tänkandet på de stora läkemedelsföretagen.
Hässles framgångar berodde inte bara på Ivan Östholm och hans kollegor utan också på att de bodde grannar med varandra. De träffades även familjevis och grillade på lördagarna och pratade då inte bara familj utan även jobb.
? Det var ett mer gynnsamt klimat då. Den typen av miljöer borde uppmuntras idag. I USA är man bättre på det än här i Sverige.

Rastlös arbetsmyra
Lars Werkö har sökt ett enda arbete under sin karriär. Det var mot slutet av 50-talet som han sökte och fick en professur i medicin vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg.
Via medicinkliniken på Sahlgrenska hade Werkö under lång tid samarbetat med Astra.
? Jag satt också med i en massa utredningar och flög till Stockholm två dar i veckan för sammanträden. Det blev ingen tid kvar varken för studenter, forskarutbildning eller patienter.
Kanske får Werkö skylla sig själv för detta. Han berättar om en allmän uppfattning om honom som ganska rastlös. Skulle man ha en utredning snabbt gjord skulle man gå till Werkö. Eftersom han själv hade inställningen att ?ska man få något gjort är det lika bra att göra det direkt? gick det som det gick.
? När erbjudandet kom från Astra 1976 såg jag det som en chans att skära av allt annat. Det var inte så mycket att jag såg det som mer intressant, utan ett sätt att undkomma den officiella belastningen som bara hade blivit större och större.
Att ångra sig ligger inte för Lars Werkö. Varje gång han har bytt inriktning i yrkeslivet har han lagt det gamla bakom sig, även patienterna.

Missnöjda patienter oroar
Lars Werkö är i dag oroad över utvecklingen inom den svenska sjukvården med missnöjda och osäkra patienter och avsaknad av god kontakt mellan läkare och patient.
? Det krävs en bättre kontinuitet och en bättre organisation av sjukvården för att komma tillrätta med problemet, är Lars Werkös ordination
Jämfört med 1940-talet har vi ca tio gånger fler läkare i Sverige. Ändå talas det om läkarbrist och vakanta platser. Werkö förklarar det med neddragen arbetstid, för mycket pappersexercis och för många möten.
? Intresset för patienten står inte längre i centrum. Sjukvården tar inte hänsyn till patientens bästa. Om detta fortsätter kommer sjukvården förlora det anseende den har i dag.

Starkt kritisk inställning
Lars Werkö är känd som en het debattör som inte räds att sticka ut hakan. Generella hälsokontroller har länge varit en het potatis.
? Man vinner inget på dem. Jag är fortfarande av den åsikten att det är svårt att förutse sjukdom. Det är viktigare att hjälpa människor när de har blivit sjuka i stället för att göra friska människor till sjuka.
Men är det inte bra att upptäcka sjukdomarna tidigt?
? Det vet man ju faktiskt inte. Inom läkaryrket finns principen att inte skada, men risken med många hälsokontroller är att man snarare skadar än gör nytta.
Mycket av kritiken riktar sig mot politiker och kollegor som han inte tycker gör det bästa för patienterna och sjukvården.
? Ingen skulle få för sig att köra en gammal bil från 1930-talet med dagens resurser, men sjukvården går med samma organisation sen 1920-talet. Man borde fråga sig: ?Hur ska ett modernt sjukhus se ut??
Enligt Werkö måste man utgå från patientens behov, inte från vilken politisk majoritet det är i landstinget.
? Det måste bli ett stopp på alla systemskiften, det hindrar kontinuiteten. Jag tror att bolagisering av sjukhusen kan vara en början. Då arbetar man under Aktiebolagslagen och då är man skyldig att följa den, motsvarande krav finns inte i Hälso- och sjukvårdslagen.
Lars Werkö saknar riktiga ledare inom dagens sjukvård. Det måste komma några som är villiga att sticka ut hakan och vågar ta ledningen.
? Jag tycker inte att det är en politisk utan en medicinsk fråga hur man ska sköta sjukvården. Det är inte heller en ekonomisk fråga. Ekonomi är inte en fråga om pengar utan det handlar om att använda tillgängliga resurser på bästa möjliga sätt.

Arbetsgivaren bör betala
Med evidensbaserad medicin, ett av Lars Werkös skötebarn, följer att förkovra sig genom att läsa och gå på utbildningar. Det sker i princip uteslutande genom läkemedelsföretagens försorg i dag.
? I många andra yrken är det arbetsgivaren som står för vidareutbildningen, varför inte här? Huvudmännen borde inse att antingen får man betala läkares vidareutbildning via priset på läkemedel eller på något annat sätt. Jag tycker att det borde vara på något annat sätt.
? Huvudmännen borde se till att all sjukvårdspersonal får tid till förkovring. Det blir mycket pengar men samtidigt kan det inte vara billigt att låta läkemedelsföretagen stå för vidareutbildningen, det tas ju tillbaka på priset på läkemedel.

Mannen bakom masken
Lars Werkö arbetade kvar på Astra två år över den officiella pensioneringsåldern. När de flesta andra pensionärer hade latat sig och njutit av ålderdomen blev han istället ordförande för SBU. Vad driver honom? För Lars Werkö är svaret enkelt.
? Nyfikenhet. Jag vill veta hur saker och ting hänger ihop. Dessutom har jag svårt att tacka nej till en utmaning. Det är väl det gamla maffiabegreppet, att inte kunna säga nej, säger Lars Werkö och skrattar.
Onekligen är det så att Werkös arbete har gått ut över familjen. Eftersom han själv sätter ordet ?arbetsam? överst på listan som sina styrkor är det lätt att förstå att familjen har kommit i kläm.
? När jag fick erbjudandet att åka till New York 1946 var jag gift och hade två små barn men det var inte tal om att de skulle följa med. Men jag tvekade inte heller att åka. Det var självklart.
Lars Werkö stannade i New York i knappt ett år. Helt fri från förpliktelser vad gällde familj och rutinsjukvård kunde Werkö satsa all tillgänglig tid på att lära sig vetenskapligt arbete och tekniker på Bellevue Hospital.
? Det var stimulerande. De möjligheterna hade jag inte kunnat få i Sverige, berättar Lars Werkö.
Det är ingen tillfällighet att Lars Werkös inställning till läkaryrket har präglats av den karismatiske överläkaren Hilding Berglund, som också var den som ?skickade iväg? Lars Werkö till USA.
? Han verkade bohemisk på många sätt men hade en strikt bedömning av medicinska frågor. Han uppfostrade oss alla som läkare. Jag har anammat mycket av Hildings omhändertagande, speciellt att lyssna på patienterna.

Mindre revirtänkande
Själv ser han sig som samma person på arbetet som på fritiden med en suddig gräns mellan de båda.
? Mina arbeten med många resor till andra länder har gått bra att kombinera med fritidsintressen som litteratur, teater och konst.
I ungdomen var han också duktig i simning och blev akademisk mästare i Stockholm med KI:s lag i vattenpolo.
Har du några goda råd att ge till dina yngre kollegor?
? Det behövs mer kollegialitet och mindre revirtänkande. Det måste bli mer fokus på patienten än på det egna reviret. Det är viktigt att vara flexibel och beredd på att saker och ting blir annorlunda.
 

Strax efter midnatt tisdag den 14 november avblåstes den första konflikten i svensk apotekshistoria. In i det sista förhandlade parterna för att undvika en strejk som samma dag skulle ha inletts bland 430 apoteksanställda. Konflikten bröt ut den 14 oktober då Sveriges Farmacevtförbund tog ut de 4 500 medlemmarna i övertids- och reseblockad. Konflikten drabbade främst kunder i storstadsområden där flera apotek fick stänga tidigare på dagarna.
Farmaciförbundet sade på ett tidigare stadium ja till en löneökning på 3,4 procent.

Avtalstiden avgjorde
I korthet innebär det nya avtalet mellan Sveriges Farmacevtförbund och arbetsgivarorganisationen Almega en generell höjning med 3,4 procent retroaktivt från den 1 juli. Dessutom införs ett ob-tillägg på lördagar och en konstruktion med kompetensutveckling som ska ge utslag i lönekuvertet. Med det menas arbetet med läkemedelsprofiler som nu ska införas på apoteken. Där kommer farmacevter att få gå en utbildning för att lära mer om läkemedelsprofiler och när man är klar med den ska man få ett lönepåslag. Hur stort det blir ska vara klart den 31/12 nästa år.
? Vi värderar uppgörelsen till 3,9 procent i löneökning, säger Camilla Frankelius, biträdande förbundsdirektör på Sveriges Farmacevtförbund. Anledningen till att vi kunde anta budet var att vi fick avtalsperioden kortad med två månader, det är främst det som ger den lönenivåmässiga vinsten i det hela. Vi vet någorlunda vilka krav som man ställer på arbetsmarknaden nu och inför nästa förhandlingar. Genom att man kan komma igång tidigare med ett avtal så är två månader procentuellt ganska mycket, särskilt när man har chans på ett mycket bättre avtal nästa gång.
Att avtalsperioden bara är tio månader betyder att nästa avtal kommer igång redan om en dryg månad.

Stort genomslag
Camilla Frankelius är glad över den stora uppmärksamhet och förståelse som konflikten har fått bland allmänheten.
? Det är en bivinst att vi har fått så stort genomslag för våra åsikter, säger hon. Vi känner oss stärkta efter konflikten och vägen dit har genererat mycket.
Konflikten har inte bara handlat om olika procent i lönepåslag, utan även om den allt mer pressade arbetssituationen.
?Ända sedan Åke Hallman lämnade vd-jobbet med en av de största fallskärmarna någonsin har nedskärningar, besparingar och ständigt nya krav på högre lönsamhet drabbat de anställda på apoteken?, skrev förbundsordförande Anders Carlsten och Inga-Lill Furberg, ordförande i apotekssektionen, i en debattartikel i Aftonbladet den 3 november.
? Det har lagrats upp en ilska ute på apoteken och det är naturligtvis inte en fråga som vi kan vänta med att ta itu med till nästa avtal, säger Camilla Frankelius. Vi har nu sett att den här lojala gruppen farmaceuter har fått allmänhetens samtycke för sina krav. Det har genererat en styrka.
? Dessutom har vi satt oss i respekt hos arbetsgivaren, säger hon. 

Huvudvärkstabletter och hostmedicin kommer snart att finnas i danska butiker, kiosker och på bensinstationer. Detta står klart efter att de politiska partierna i början av november efter långdragna förhandlingar nådde en uppgörelse i frågan. Högeroppositionen ville ha en mer långtgående liberalisering, medan vänsterpartierna motvilligt accepterade den föreslagna förändringen.
Sundhetsminister Sonja Mikkelsen (s) motiverade sitt lagförslag med att man vill göra receptfria läkemedel mer lättillgängliga för konsumenterna i såväl städer som på landsbygden. Prissättningen ska också liberaliseras enligt förslaget, och Sonja Mikkelsen tror att prisnivån nu kommer att sänkas tack vare större konkurrens.

Apotekare kompenseras
Vissa restriktioner kvarstår dock vad gäller de frisläppta preparaten; de tillåts till exempel inte i butikshyllorna utan måste placeras bakom disk. Vidare får barn under 15 år inte köpa medicin utanför apoteken, och vissa läkemedel kommer bara att få säljas i små förpackningar om maximalt tio tabletter.
De danska apotekarna har tidigare varit motståndare till liberaliseringen, bland annat av ekonomiska skäl, men får nu kompensation; apoteken tillåts hålla öppet längre och varje apotekare tillåts driva fyra apotek istället för endast ett som idag.
På Danmarks Apotekerforening är man övervägande positiva till förslaget i sin helhet, men varnar bland annat för en större läkemedelsförbrukning med ökad risk för felmedicinering som följd.

I ett avsnitt av SVT:s Reportrarna i oktober uttryckte  Apotekets vd Stefan Carlsson en viss förvåning inför detta  faktum och deklarerade att företaget skulle titta närmare på saken.
Bindningar ska anges
Nu har redaktionskommittén för Läkemedelsboken enligt Stefan Carlsson diskuterat frågan ingående.
? Vid inbjudan till författarskap i nästa upplaga av Läkemedelsboken kommer frågan om jäv att påtalas. Vår bedömning är att medverkande läkare kan bedriva kliniska prövningar eller ha enstaka uppdrag, till exempel föredrag på symposier eller liknande, i sin egenskap av kliniska specialister. De skall dock inte ha stående konsultuppdrag åt ett enskilt läkemedelsföretag, säger Stefan Carlsson.
? Den läkare som omnämndes i Reportrarna, Jan Östergren, meddelade när han inledde sitt åtagande för Astrazeneca detta till redaktionen. Han ingår därför inte bland författarna i den kommande upplagan.
I vissa medicinska tidskrifter ställs krav på att författarna ska ange sina eventuella bindningar till kommersiella intressen. Enligt Stefan Carlsson är det lämpligt att detta deklareras även i framtida utgåvor av Läkemedelsboken.

Klara direktiv
Apoteket har inte någon generell, nedskriven policy för jäv som till exempel skulle kunna vara tillämplig för de apotekare som sitter i läkemedelskommittéer.
Enligt Stefan Carlsson har dock företagsledningen klart uttalat att de apotekare som medverkar i kommittéerna till exempel inte skall delta i resor på industrins bekostnad.
Linda Gyllenspetz, apotekschef på sjukhusapoteket vid Uppsala akademiska sjukhus och ledamot i läkemedelskommittén i Uppsala län, intygar att direktiven från ledningen till apotekare i läkemedelskommittéer och de som arbetar med upphandling varit tydliga sedan flera år tillbaka. Hon har dock inte sett något skriftligt dokument som bekräftar denna policy.
Även den övriga apotekspersonalen bjuds emellanåt in till olika typer av aktiviteter som arrangeras av läkemedelsindustrin. Oftast anordnas dessa av företag som har egenvårdsprodukter i sitt sortiment. Här är det upp till de enskilda apotekscheferna att bestämma huruvida man vill delta eller inte.
? Vår policy är att vi efter noggrann genomgång av programmet bestämmer om det kan vara relevant för oss att delta. Apoteket står sedan för kostnaderna och aktiviteten får inte ske på arbetstid, säger Linda Gyllenspetz.

När reglerna för receptfria läkemedel ändrades för tio år sedan uppmanade Läkemedelsverket en del företag att ansöka om receptbefrielse för vissa läkemedel. Sedan dess har man bara en gång, innan Norlevo, uppmanat ett företag att ansöka om receptbefrielse. Då gällde det Losec.
I Norge där Norlevo började säljas i våras har pillret på myndigheternas begäran varit receptfritt från början, berättar Mats Mogard företagets medicinske chef.
? Men eftersom preventivmedel är komplicerade frågor har vi väntat med en svensk ansökan tills vi fick expertisens stöd. Om de inte är positiva till receptfri försäljning är det ingen bra idé.
Men det stödet fick man på en workshop som Läkemedelsverket ordnade i början av november.
Få biverkningar
? Pillret uppfyller de kriterier som finns för att ett läkemedel ska säljas receptfritt, som till exempel låg risk för biverkningar, säger Arne Victor, docent vid Läkemedelsverket.
Men på grund av oönskad hög hormondos och risk för allvarlig rubbning av menscykeln om man tar akutpillret upprepade gånger under en cykel rekommenderas inte en sådan användning. Så använt skulle det också bli en mycket dyr preventiv metod. En behandling kommer att kosta cirka 90 kronor.
Akutpillret är inte heller lika säkert som preventivpiller, som är närmast hundraprocentiga, medan Norlevo, ger ett 95-procentigt skydd.
Det kanske viktigaste motivet till att man släpper Norlevo receptfritt är att minska antalet aborter. I Frankrike där pillret sålts receptfritt i ett år har abortsiffrorna dock inte sjunkit.

De tre senaste höstarna har Stockholms ålderspensionärer erbjudits pneumokockvaccinering  samtidigt med in-
fluensavaccineringen. Av länets cirka
260 000 pensionärer har runt 100 000 hittills anammat erbjudandet att för 150 kronor få två vaccinationer istället för en.
Överläkaren vid infektionskliniken på Karolinska sjukhuset, Åke Örtqvist, som tillsammans med smittskyddsenheten i Stockholm initierat kampanjen anser att det finns såväl medicinska som hälsoekonomiska skäl att rekommendera alla över 65 att vaccinera sig mot pneumokocksjukdom.
? Studier har visat att vaccinet ger ett cirka 70-procentigt stöd mot de allvarliga invasiva sjukdomarna, säger han.

Inget stöd
I det senaste numret av den oberoende franska tidskriften Prescrire (2000;09:48) får dock inte den rekommendationen något stöd. Vaccinet som består av polysackaridantigener från de 23 vanligaste av totalt 90 pneumokockserotyperna, har inte visat sig skydda mot lunginflammation orsakad av pneumoni hos äldre personer.
Inte heller har man funnit stöd för att det skyddar mot meningit eller bakteriemisk pneumoni. Prescrire skriver: ?Den enda tillförlitliga kliniska studie som gjorts på det 23-valenta pneumokockvaccinet konfirmerar resultaten från tidigare randomiserade prövningar på äldre vacciner och visar ingen preventiv effekt på pneumoni eller dödsfall. Vaccination med Pneumo 23 är inte motiverat enbart utifrån att någon är äldre än 65 år eller bor på institution.?
Till en liknande slutsats kommer också forskarna Andrew Moore, Philip J Wiffen och Benjamin A Lipsky i sin metaanalys publicerad i BioMed Central i oktober (www.biomedcentral.com/1471-2296). Det finns inte några randomiserade studier som ger belägg för att rekommendera pneumokockvaccin till högriskgrupper, anser de.

Sällsynt sjukdom
I båda studierna hänvisar man bland annat till en randomiserade studie som Åke Örtqvist själv gjort (Lancet 1998; 351:399-403). Även om det i den finns en tendens för att vaccinet skyddar mot allvarliga pneumokocksjukdomar är studien för liten för att vara statistiskt signifikant, hävdar man.
Det håller också Åke Örtqvist med om.
? Eftersom de invasiva sjukdomarna är sällsynta behövs det mycket stora populationer för att det ska bli statistiskt signifikanta data. Men tillsammans med de fallkontrollstudier som gjorts i USA kan man visa att pneumokockvaccinering ger ett cirka 70-procentigt skydd mot de allvarliga sjukdomarna. Däremot har det inte någon större effekt på vanliga pneumosjukdomar som till exempel lunginflammation.
Någonstans runt 30-40/100 000 ålderspensionärer räknar man med insjuknar i invasiv sjukdom. 1,5 miljoner svenskar är över 65 år.
? Det är trots allt en mycket ovanlig sjukdom och ännu ovanligare att den leder till döden. Jag kan till exempel inte minnas att vi här förra året hade någon som dog i den allvarliga formen, säger Bengt Norman, smittskyddsläkare i Östergötland och med i Socialstyrelsens expertråd.
? Istället för att rekommendera allmän pneumokockvaccinering, och till och med subventionera den, vore det vettigare att i så fall göra influensavaccineringen gratis för högriskgrupperna. Det är ju klart belagt att den minskar sjukligheten betydligt bland de äldre.
Än finns det inget som talar för att man ska vaccinera stora grupper med pneumokockvaccin anser Bengt Norman.
? Influensavaccineringen har ju också betydelse för pneumokocksjukdomar. Det är ofta de som insjuknar i influensa som sedan får en pneumokocksjukdom.
? Sedan får man inte glömma logistiken. Om alla ålderspensionärer skulle vaccineras också mot detta innebär det ett tryck på vårdcentralerna som de inte skulle klara idag.
Kritisk till att pneumokockvaccination ofta ?slinker med?, som han säger, i rekommendationerna om influensavaccination är också distriktsläkaren Jan Håkansson i Jämtland.
?Så länge det inte finns några belägg för att det har någon preventiv effekt är jag rädd att vaccinationsverksamheten kan råka i vanrykte av sådana här rekommendationer.