Månads arkivering juni 2002

Enligt Tidningsstatistik, som mäter och kontrollerar dags- och fackpressens upplagor, ökade Läkemedelsvärlden förra året sin upplaga med 1 700 exemplar till den nya toppnoteringen 11 200 exemplar. Det står klart sedan TS den 1 mars offentliggjorde förra årets siffror.

Återtar förstaplatsen

Därmed återtar Läkemedelsvärlden förstaplatsen i klassen ?Ökar mest? med en ökning på 17,9 procent. Dagens Medicin halkar ner till andra plats med 3,2 procent och Farmacifacket hamnar på tredjeplats med 2,7 procent. Gratistidningen Medikament stannar på fjärdeplats med 1,8 procent. Även sett till antalet exemplar ökar Läkemedelsvärlden mest. Intressant att notera är att Läkartidningen och Landstingsvärlden båda tappar i upplaga.

Sett till prenumererad upplaga är Läkemedelsvärlden större än tidningar som Landstingsvärlden, Medikament, Farmacifacket och Farmacevtisk Revy.

Nya prenumeranter tillkommer

Läkemedelsvärldens totala upplaga ökade förra året bland annat genom att 400 nya prenumeranter tillkom. Det gör Läkemedelsvärlden till den tredje största prenumererade tidningen efter Läkartidningen, som tappade 700 prenumeranter, och Dagens Medicin, som ökade med 600 prenumeranter.

En läsarundersökning som Gallup genomförde i november 1999 visar att Läkemedelsvärlden är den ledande farmaceutiska tidningen på landets apotek. Läkemedelsvärlden når 96 procent av alla apoteksfarmaceuter och av dessa väljer 57 procent Läkemedelsvärlden som den bästa farmaceutiska tidningen. Som jämförelse väljer bara 20 procent Farmacevtisk Revy och endast 10 procent Farmacifacket.

I den svenska Stop-2 ingick 6 614 patienter (varav två tredjedelar kvinnor) i åldern 70?84 år med hypertoni (_180/_105 mm Hg systoliskt/diastoliskt blodtryck). Patienterna randomiserades till att få antingen konventionell behandling  (50 mg atenolol, 100 mg metoprolol, 5 mg pindolol eller 25 mg hydroklorotiazid plus 2,5 mg amilorid dagligen) eller ACE-hämmare (10 mg enalapril eller 10 mg lisinopril dagligen) eller kalciumantagonister (2,5 mg felodipin eller 2,5 mg isradipin dagligen).
Patienterna följdes i fem år. Efter den inledande dostitreringsperioden kom patienterna på återbesök två gånger per år. Fatal stroke, fatal hjärtinfarkt och annan fatal kardiovaskulär sjukdom fastställdes. Analys skedde enligt principen ?intention to treat?.
Sänkningen av blodtrycket var likvärdig i de tre grupperna och risken för totalmortalitet, kardiovaskulär mortalitet samt hjärt-kärlsjukdom var likvärdig i de tre grupperna. Dock fanns en signifikant lägre risk för hjärtinfarkt i ACE-hämmargruppen jämfört med kalciumantagonistgruppen. Biverkningar var vanliga. Ankelödem rapporterades för 25 procent av patienterna i kalciumantagonistgruppen och torrhosta hos 30 procent i ACE-hämmargruppen.
Studien bekräftar att även äldre över 70 år med hypertoni har medicinsk nytta av blodtryckssänkning. Författarnas slutsats är att eftersom gamla och nya läkemedel är medicinskt likvärdiga så bör val av terapi baseras på andra faktorer såsom kostnader, biverkningar och annan sjukdom som kan påverka terapin.
Ett problem i utvärderingen av resultatet är att 46 procent av deltagarna hade mer än ett hypertoniläkemedel vid sista besöket som ingick i studien. Men 62 procent av patienterna som fick konventionell behandling stod kvar på den terapi de randomiserats till. Motsvarande siffror för kalciumantagonister och ACE-hämmare var 66 respektive 61 procent.
I ledarkommentaren understryks att många gamla med hypertoni har andra svåra sjukdomar och ofta redan står på åtskilliga läkemedel. Att addera ytterligare farmaka kanske inte alltid ger en total pluseffekt. Förskrivare och patient måste överväga hur negativa biverkningarna av hypertonibehandling är för den enskilde.
Med tanke på kostnadseffektiviteten har åsikten att tiaziddiuretika bör vara förstahandsval för äldre med hypertoni stärkts med Stop-2, skriver ledarskribenten.
Studien sponsrades av nuvarande AstraZeneca, Novartis och MSD.
The Lancet 1999;354:1751?6, 1744?5

Det är knappast en helt oäven gissning att framtidens läkemedelsutveckling mer än idag kommer att basera sig på patofysiologiska mekanismer på gennivå. De flesta sjukdomar beror ju helt eller delvis på rubbningar som kan härledas till vårt arv. 
? Den pågående kartläggningen av människans genom har en avgörande betydelse för läkemedelsutvecklingen. Detaljerad kunskap om hur cancer uppstår och utvecklas och forskning på gennivå om ateroskleros, demens, osteoporos, psykoser och den inflammatoriska processen kommer att ge nya infallsvinklar för läkemedelsbehandling, säger Gunnar Alvan, professor i klinisk farmakologi och generaldirektör vid Läkemedelsverket.

Nya metoder och mekanismer
Enligt Gunnar Alvan kommer läkemedelsutvecklingen att förändras i sina metoder, alltifrån den basala, hypotesformulerande läkemedelsforskningen till de avslutande kliniska prövningarna.
? Nya metoder för att förstå och utnyttja sambandet mellan läkemedlens dosering, koncentrationerna i kroppen och dess effekter kommer att tas i bruk. De kliniska prövningarna kommer säkert också att förfinas och bli effektivare. Redan idag är det vanligt med att man parallellt med eller innan den verkliga prövningen också gör en datasimulering för att bli mer säker på vad som händer när ett stort antal patienter behandlas med ett preparat, och denna utveckling lär fortsätta.
På mekanistisk nivå kommer de traditionella enzymhämmarna och receptorproteinantagonisterna enligt Gunnar Alvan att få ökad konkurrens av DNA-fragment, exempelvis sk antisensepreparat (se angränsande artikel), monoklonala antikroppar och hämmare och stimulerare av hittills okända fysiologiska system.

En sjukdom kan vara flera
Enligt många bedömare har den humangenetiska kunskapsexplosionen också stor potential som vägvisare till rätt läkemedelsval och dosering via enkla gentester. En annan aspekt av detta fortfarande jungfruliga fält som brukar kallas farmakogenetik är att en sjukdom med entydig symtombild, men heterogen ärftlig bakgrund, skulle kunna vara flera sjukdomar som bör behandlas olika (se även Läkemedelsvärlden 9/99). Men har denna nya disciplin, farmakogenetiken, verkligen så stor potential som vissa gör gällande?
? Ja, jag tror att möjligheterna kan vara mycket stora. Eftersom egenskaper lagrade i vårt genom är en dominerande orsak till sjukdom, måste den medicinska forskningen i detalj reda ut vilka genotyper som samverkar med andra faktorer för att utlösa sjukdom och på vilket sätt det sker, säger Gunnar Alvan.
? Därmed finns möjligheten att högt blodtryck eller andra sjukdomar där den molekylärmedicinska bakgrunden är heterogen bör behandlas på olika sätt. Möjligheten bör undersökas för alla sjukdomstillstånd med mångfacetterad ärftlig bakgrund.

Svart låda
För bara ett decennium sedan trodde man att cystisk fibros var en närmast monogen sjukdom, orsakad av ett eller ett fåtal förändrade anlag.
? Nu har man kunnat visa att omkring 900 olika mutationer har betydelse för sjukdomens utveckling. Min uppfattning är att många av våra stora folksjukdomar är ärftligt ? och därmed patogenetiskt ?  heterogena, säger Gunnar Alvan.
? Sedan är frågan om det verkligen går att utforma en så specifik läkemedelsbehandling att man verkligen kan dra nytta av kunskapen om anlag och patogenes hos den enskilde patienten. För många sjukdomar, exempelvis psykoser, är den genetiska komponenten fortfarande närmast en svart låda.

Livsavgörande farmakogenetik
? En annan aspekt av farmakogenetiken är dock omöjlig att bortse ifrån, möjligheten till en mer individualiserad läkemedelsdos. Grupptillhörigheten vad gäller förmågan att bryta ned läkemedel kan ha en avgörande betydelse för vilken dos som är lämplig. Skillnaden kan vara tiofaldig eller större för vissa preparat, och detta är något som inte uppmärksammas tillräckligt i sjukvården. I vissa fall kan farmakogenetiska egenskaper till och med vara livsavgörande för uppkomst av biverkningar vid läkemedelsbehandling.
? Så länge våra läkemedel är små molekyler som bryts ned i levern av Cytokrom
P-450 systemet kommer också farmakogenetiska egenskaper att vara avgörande för risken för läkemedelsinteraktioner. Två läkemedel som utnyttjar samma enzym för sin nedbrytning konkurrerar om dess kapacitet och resultatet kan bli höga blodkoncentrationer av ett eller bägge medlen, något som i många fall har stor praktisk betydelse.

Enorm forskningsaktivitet
Många kliniska prövningar med genterapi, dvs tillförsel av genmaterial som sedan aktiveras och initierar bildning av protein, pågår världen över, inte minst på cancerområdet. Succén har dock uteblivit hittills, mycket på grund av att man inte hittat fullgoda tillförselsystem (vektorer). 
? Jag tror att genterapi där den tillförda genen ger ett protein som ersätter en defekt funktion hos patienten blir verklighet inom några år. Många är besvikna på att genterapi i klinisk skala ännu inte blivit framgångsrik, men den enorma grundforskningsaktivitet som finns inom detta område är imponerande, och det som fungerar i laboratoriemiljö brukar förr eller senare kunna överföras till kliniken.
? Förutom problemen med tillförselsystem kan det tänkas vara svårt att beräkna doseringen så att ?lagom? aktivitet alstras i den funktion som skall stödjas av behandlingen. Oförutsedda problem som toleransutveckling eller aktivering av tumörgener kan också tänkas dyka upp. Ändå är uppslaget att utnyttja tillfört genetiskt material, kanske speciellt som cancer- eller infektionsbehandling, mycket spännande, säger Gunnar Alvan.

Djurorgan vanligare
På senare tid har transplantation av djurorgan till människa, och kanske inte minst genombrottet för odling av mänskliga embryonala stamceller, aktualiserats allt mer i massmedierapporteringen.
? Det här är också områden som har stor potential. Vad gäller celler är dock än så länge tillgången på material och inte minst de etiska problemen hinder för utvecklingen. Metoderna kan dessutom säkert förbättras.
? Vävnadsodling för terapeutiskt bruk kommer dock säkert att bli allt vanligare. Celler och organ från djur kommer troligen också att utnyttjas i allt större utsträckning i framtiden, säger Gunnar Alvan. 

Deras värderingar och ställningstagande förenar snarare än skiljer dem åt. De är bröder, och de står nog snarare närmare varandra än de flesta andra. I själva verket har de delat vått och torrt mer än de flesta.
Båda har en mycket våt historia ? som simmare i svenska eliten, med SM-guld och internationella tävlingsuppdrag. Men när de sportsliga och yrkesmässiga ambitionerna så småningom krockade valde de båda medicinens väg.
Det finns en tydlig koppling mellan yrkesvalet och simningen. Som tränare hade de båda nämligen dåvarande överläkaren i röntgen vid lasarettet i Skellefteå, Carl-Gustav Zachrisson. Brödernas namn är Furberg, med betoning på första stavelsen. Storebror Curt föddes 1936 och lillebror Bengt 1941 i Skellefteå ? ?Sta?n som man sade då?, minns Curt.
Zachrisson var en bra rollmodell.
? Bland dem vi tränade med blev uppemot tio stycken läkare, minns bröderna.

´
Start i Uppsala
Efter studenten påbörjade Curt Furberg sina medicinstudier i Uppsala i januari 1956. Men när läkarutbildningen startat i Umeå flyttade han dit 1959. Nio år senare var han den förste som både fått klinisk utbildning och disputerat vid den nya medicinska fakulteten. Disputationen skedde 1968, ämnet var klinisk fysiologi.
Bengt Furberg valde Göteborg som arena för sina inledande medicinstudier. Senare blev det Umeå och ännu senare Uppsala, dit han kom 1970. Disputationen avklarades 1975 och ämnet var, självfallet, klinisk fysiologi. Detta var den första specialistkompetensen.
Vadan detta intresse för klinisk fysiologi?
? Vi har båda varit intresserade av det som går att mäta, säger de.
? Senare i livet har jag förstått att detta var en bra skola för att öva upp det kritiska sinnet; att förstå att man inte bara kan tro på alla mätvärden som kommer fram ur apparaterna, säger Curt Furberg.
? Dessutom förstod man hur viktig kvalitetskontrollen är, som att varje morgon förvissa sig om att ekg-skrivarens papper gick exakt 50 millimeter per sekund, kompletterar Bengt.

Norröver och västerut
Efter disputationen i Umeå 1968 fick Curt Furberg en överläkartjänst i Boden och flyttade norrut. Men detta att redan vid 32 års ålder ha nått en position han kunde behålla arbetslivet ut var ingen stimulerande upplevelse.
Med Gösta Tibblin som mentor började han intressera sig för preventiv kardiologi. Men resurserna till forskning var begränsade. Annorlunda var det ?over there?. Så 1973 bar det iväg över Atlanten för familjen Furberg.
? Vi tänkte oss först ett år i Minneapolis, men jag blev kvar och till och med amerikansk medborgare, säger Curt Furberg.
National Institutes of Health, NIH, hade resurserna, och möjligheterna var hart när obegränsade. Curt Furberg fick tolv år hos NIH i Washington.
? Jämfört med Sverige var det natt och dag. NIH hade pengarna men också krav på de anställda. Avgränsningen mot industrin var mycket tydlig. Forskare fick inte ha några uppdrag från industrin. Det var bara vetenskapliga ambitioner som drev oss.
Idag har NIH:s hårda regler mjukats upp, och dess forskare kan exempelvis hålla föreläsningar i industrins regi. Industrin kan också sponsra forskningsprojekt, även om myndigheterna inte ger sponsorn någon insyn eller något inflytande över projektet.

I broderns fotspår
I mitten av 1970-talet var det även dags för Bengt Furberg med familj att röra sig norröver. Från Uppsala flyttade han, via en kort mellanlandning i Gävle som klinikchef, till en tjänst på kardiologen i Umeå.
? Så blev jag specialist i invärtesmedicin på kuppen, konstaterar han.
Men sammantaget blev det jobbigt med långa tuffa arbetsdagar, oregelbundna arbetstider och små barn i familjen, så Bengt sökte sig till lugnare arbetsförhållanden. Han sadlade om?
? Jag blev rehabdoktor och arbetade i ett par år med patienters återhämtning efter hjärtinfarkt och stroke. Då blev det mer av ett vanligt 8?5-jobb.
Efter rehabiliteringserfarenheterna följde arbete med företagshälsovård fram till mitten av 1980-talet. Då lyckades storebror Curt locka över brodern till USA. Under ett år producerade Bengt Furberg ett 20-tal artiklar, något av ett rekord enligt brodern.
? Det var inte så märkvärdigt. Jag bara skrev, alla data fanns redan framtagna av andra, säger Bengt Furberg.

Förberedelser för en ny karriär
Året i USA ägnade Bengt Furberg också åt de studier i läkemedelsepidemiologi och klinisk prövningsmetodik. Detta skulle han snart få nytta av efter hemkomsten till Sverige igen. Men först var det dags att skaffa ytterligare en specialistkompetens. Under Hans Åberg blev han specialist i allmänmedicin i Umeå.
? Det är väl inte så vanligt med tre specialistkompetenser. Om jag velat kunde jag skaffat papper för företagshälsovård och rehabiliteringsmedicin också, säger han.
Men har man börjat flacka runt är det lätt att fortsätta. Så efter ett år i Umeå var det dags att packa kappsäcken och flytta tillbaka ner till Göteborg. I hård konkurrens från ett 40-tal andra med minst docentstatus fick han platsen som medicinsk chef för Glaxo i Mölndal.
Vad tyckte den industrikritiske brodern om detta steg?
? Jag har absolut inget emot industrin i sig. De flesta företag arbetar seriöst och har samma mål som oberoende forskare ? att ta fram sanningen och utveckla nya produkter man hoppas kan hjälpa patienter.
? Instämmer, särskilt de stora företagen har råd att misslyckas. De behöver inte till varje pris få ut ett mindre lyckat läkemedel på marknaden. Den etiska nivån kan nog vara svårare att upprätthålla för mindre företag, säger Bengt.
En värdemätare på den etiska nivån hos företagen är om de registrerar alla studier de initierar och att de offentliggör resultaten även om de är negativa i företagets ögon.
? Glaxo var först med den policyn 1992. Vi insåg att det lönar sig inte att försöka begrava resultat. Förr eller senare kommer de ändå fram. Vi drev kravet på öppenhet hårt från nordisk sida, säger Bengt Furberg.
? Det är ett mänskligt drag att inte vilja skylta med ?ofördelaktiga? forskningsresultat. Det förekommer också bland fristående forskare. Man försöker vinkla till sina data som ett försvar precis som företag försöker försvara sina produkter, säger Curt Furberg.

Raggade prövningar till Sverige
Bengt Furberg kom till ett expansivt Glaxo när flera nya läkemedel var under utprövning. En viktig del i hans arbete var att förmå företagsledningen i England att lägga kliniska prövningar i Sverige; ?roffa åt oss så många prövningar som möjligt?.
Ett hjärtebarn var att argumentera för att sumatriptan (Imigran) skulle provas mot Hortons huvudvärk ? en liten indikation men med stark svensk forskningstradition.
? Mycket tack vare Göran Ando, då forskningschef på Glaxos huvudkontor i London, lyckades vi driva genom två prövningar där 40 procent av patienterna var svenska. Prövningarna resulterade i att Imigran fick indikationen Hortons huvudvärk, ett tillstånd där det tidigare saknades behandling, säger en påtagligt nöjd Bengt Furberg.
Av de patienter som ingick i prövningar med Imigran hade Sverige lika
många patienter som USA. Inför registreringen av astmamedlet Serevent var 17 procent av patienterna svenska. I vilken mån Zofran kunde minska illamående hos cancerpatienter provades på Radiumhemmet.

Slutet av pionjärperiod
Bröderna Furberg fick vara med om slutet på en period av läkemedelsutveckling som i långa stycken hade pionjärkaraktär.
? Under 1970- och 1980-talen saknade många sjukdomar effektiv behandling. Nya substanser kunde testas mot placebo och man kunde få tydliga utfall av prövningarna. Idag skulle ingen etisk kommitté acceptera placebokontrollerade studier av nya substanser mot hjärtinfarkt. Nu måste man jämföra med någon substans som redan dokumenterat klinisk effekt. Detta har skapat en helt ny situation inom företagsvärlden, säger Curt Furberg.
? Konkurrensen har hårdnat sedan dess. I USA finns ett 80-tal läkemedel godkända mot hypertoni. Företagen försöker därför designa sina studier så att utfallet blir så gynnsamt som möjligt, vilket inte alltid innebär mesta medicinska nytta för patienterna.
Läkemedel mot hypertoni och Curt Furberg ? då kan man inte undvika kal-
ciumantagonister och det tyska företaget Bayer. Curt Furberg har tidigare berättat om de hot han fick ta emot när debatten var som hetast.
? Det var olustigt. Pengar kan driva folk att göra vad som helst. Man måste vara beredd på att möta hårt motstånd när man tar ställning. Debatten lärde mig mycket om hur företagen fungerar, säger han.
   Men idag är de hårda orden historia. Och tre företag som tillverkar kalciumantagonister finns med bland dem som anlitar Curt Furberg som konsult.
   ? Det händer att de ber mig att granska säkerhetsaspekterna i uppläggen till deras nya studier, säger Curt Furberg med ett leende.

Nya strategier
En effekt av att det redan finns effektiva läkemedel är att nya läkemedel oftast bara har marginellt bättre effekt än de etablerade. För att kunna dokumentera statistisk förbättring behövs allt större patientgrupper.
? Och att dokumentera lägre mortalitet hinner man kanske inte göra förrän patentet gått ut och generikakonkurrenter kan utnyttja resultatet! påpekar Bengt Furberg.
Det behövs nya strategier för läkemedelsterapin i framtiden. Curt Furberg drar en parallell till skjutvapen.
? Gamla läkemedel är som att skjuta med en kanon rakt in i ett buskage med baktanken ?alltid träffar man något?. I morgon är det luftgevär som gäller och ett synligt mål att sikta på. Förhoppningen är att framsteg inom genetiken ska möjliggöra skräddarsydd behandling för den enskilde patienten, säger han.
Detta får sannolikt genomgripande effekter på hur läkemedelsindustrin kommer att organiseras i framtiden. En tydlig trend är redan att företagen köper upp, eller skriver samarbetsavtal med små innovativa forskningsbolag. De stora företagen inlicensierar produkter och tar dem till marknaden.
? Det är ingen slump att AstraZeneca nu minskar antalet forskare, säger Bengt Furberg.
Kartläggningen av generna och samband till sjukdom är en nyckelfråga. I ett projekt ska kunskap om det genetiska arvet och sjukdom hos Islands invånare och deras förfäder screenas och ställas samman i en enorm databas. Men sådana jätteprojekt väcker också motkrafter.
? Exemplet från Island kan aldrig upprepas i USA. Där är individens integritet helig. Att kartlägga hela befolkningars arvsmassa leder också till nya diskussioner om moral och etik. Ska man informera personer och anhöriga när man hittar anlag för framtida sjukdom? Den diskussionen har knappast börjat ännu, säger Curt Furberg.

Civilkurage lönar sig
Curt Furberg har heller inte svårt att nå ut med sina åsikter. Hans namn förekommer regelbundet i stora prestigeladdade vetenskapliga tidskrifter; the Lancet, Jama, British Medical Journal, Circulation etc. Under åren 1993?1997 var han den åttonde mest citerade författaren inom det kardiovaskulära fältet.
? Min erfarenhet är att civilkurage lönar sig i längden. På det hela har jag ett fantastiskt spännande jobb. Jag får jobba med livsviktiga frågor och jag står fri att uttrycka mina åsikter, säger han.
? Folk läser det jag skriver och jag blir sällan refuserad, trots att jag skriver tillspetsat. Man måste formulera åsikterna tydligt för att få igång debatten.
Och han har många idéer till kommande brännbara artiklar. En handlar om att läke-
medelsverken blundar för att ett läkemedel som godkänts för korttidsbehandling kommer att användas under lång tid av en del patienter. Efter ett tag kommer larm om att flera patienter behöver en levertransplantation och läkemedlet dras in.
? Myndigheten går fri eftersom beslutet sade korttidsanvändning, men den amerikanske läkaren blir ansvarig. När myndigheten kräver regelbundna leverprover, så säger all praktisk erfarenhet att efter några månader tas proven allt glesare och sedan kommer larmrapporterna, säger Curt Furberg.
Ett annat angeläget område är underbehandling med beprövade läkemedel.
? Alla hjärtsviktspatienter borde få ACE-hämmare och många även beta-
blockerare. Om betablockad användes efter hjärtinfarkt enligt dokumenterad erfarenhet skulle 18 000 människor räddats från en för tidig död varje år bara i USA.

Aldrig till salu
Efter tio år på Glaxo jobbade Bengt Furberg ett år i USA, på samma sjukhus som brodern. Sedan dess är han konsult inom kliniska prövningar, hjälper biomedicinska företag att hitta finansiärer, är rådgivare vid finasiell analys av läkemedelsföretag och skriver ytterligare en bok angående elementa om kliniska prövningar för läkare.
   Man kan bli lurad av Bengt Furbergs timida framtoning. Men bakom den fasaden huserar en integritet lika stark som hos den stridbare brodern.
   ? Möjligheten att tycka fritt är oerhört viktig för mig. Jag talar gärna om vad jag tycker, oavsett om omgivningen gillar det eller ej. Min uppfattning är aldrig till salu.
   Och här finns på något vis förklaringen till slutordet. Mycket mer förenar än skiljer bröderna åt.
? Vi har stått varandra nära hela livet, Bengt och jag, säger Curt Furberg, med en stor portion värme i rösten, i bjärt kontrast till kylan utanför mässhallarna i Älvsjö, där läkarstämman pågick för fullt. 

Förvåning och besvikelse. Det är två reaktioner efter MSD:s snabba agerande när preliminära resultat från Elite-II-studien presenterades i november. Enligt den finns inga signifikanta skillnader mellan losartans (Cozaar, MSD) och kaptoprils effekt på dödlighet vid hjärtsvikt.
Trots det neutrala utfallet meddelade företaget att man i dagsläget inte ansöker om indikationen hjärtsvikt i USA. Dessutom drar företaget tillbaka förstahandsindikationen i ett 20-tal länder.
Det finns ingen medicinsk grund till MSD:s beslut. Den mest sannolika förklaringen är att företagets högsta ledning agerat med företagets anseende för ögonen. ?Man tar hänsyn till Wall Street och företagets traditionstyngda etiska kodex?, säger en person med insyn i företaget.

Hopp för sviktpatienter
Ronnie Willenheimer, kardiolog vid Universitetssjukhuset MAS i Malmö, var koordinator för den svenska delen av Elite:
? Eftersom vi i tio år misslyckats med att förmå läkare att ge sina sviktpatienter ACE-hämmare i tillräcklig omfattning hade vi hoppats på nya angiotensin-II-antagonister som losartan, säger han.
Trots ACE-hämmarnas sedan länge dokumenterat livsförlängande effekt vid hjärtsvikt, och trots entydiga rekommendationer, får färre än var tredje sviktpatient ACE-hämmare. Ronnie Willenheimer säger att det finns en djupt rotad skepsis mot ACE-hämmare bland svenska läkare.
? Det grundar sig på fel som gjordes när ACE-hämmarna var nya. I början användes för höga doser, speciellt vid behandlingsstart, vilket orsakade skador för en del patienter. Trots att vi idag har lärt oss att använda dem rätt så finns det fortfarande ett stort inbyggt motstånd bland annat bland distriktsläkare; det första ryktet är svårt att tvätta bort. Vi har nästan gett upp kampen att vända strömmen och har i stället riktat blickarna mot andra alternativ.

?Inkonsekvent?
Ronnie Willenheimer är förvånad över MSD:s reaktion.
? Agerandet är inkonsekvent. Om några länder bedömde att Elite-I var tillräckligt för förstahandsindikation vid svikt så kan ju inte det neutrala utfallet av Elite-II vara skäl för omvärdering. Snarare stärker studien indikationen.
Företagets snabba reaktioner riskerar att skada losartans värde på lång sikt.
? MSD skic-kar ut dubbla signaler, vilket är det värsta man kan göra. Man säger att studien inte påvisar några skillnader, men  ändå vidtar företaget drastiska åtgärder innan studien offentliggjorts. Detta skapar osäkerhet. Även om indikationen inte ändras i Sverige så kan det faktum att MSD dragit tillbaka indikationer i andra länder göra svenska läkare mer försiktiga att använda losartan. I värsta fall får vi då en upprepning av det som drabbade ACE-hämmarna ? patienter får inte en behandling de mår bra av.
Ronnie Willenheimer anser att företaget lika väl kunde ha vänt på slutsatserna från studien.
? Eftersom losartan statistiskt sett inte var sämre än kaptopril finns ingen anledning att inte söka förstahandsindikation för losartan. Dessutom tolereras losartan signifikant bättre än kaptopril.
I Sverige är losartan godkänt för behandling av hjärtsvikt i andra hand när ACE-hämmare inte är lämpliga. Någon ändring har ännu inte diskuterats inom Läkemedelsverket. Verket har nyligen haft en workshop kring behandling av hjärtsvikt. Rapporten därifrån är vilande i avvaktan på publicering av Elite-II.

Hoppgivande studie
När Elite-I-studien avslutades för ett par år sedan fann man, som ett bifynd , att losartan hade en signifikant bättre effekt på mortaliteten vid hjärtsvikt än kaptopril. Det rörde sig om närmare en halvering.
Med detta fynd i ryggen initierade MSD en ny studie, Elite-II, vars syfte var att direkt jämföra effekten på dödligheten av losartan och kaptopril, en väl beprövad ACE-hämmare. Förhoppningen var självfallet att studien skulle konfirmera de hypoteser som genererades av den första studien.
Men så blev inte fallet. Man såg inga signifikanta skillnader mellan substanserna med avseende på de primära frågeställningarna. Snarare fanns det en svag, statistiskt icke-signifikant tendens att kaptopril var effektivare än losartan. Definitiva analyser får vänta tills hela studien publicerats.

Förbryllande skillnader
I Elite-I var mortaliteten 46 procent lägre för losartan. I Elite-II var den 12 procent högre för losartan. Att skillnaden är så stor kan troligen inte förklaras enbart med att antalet patienter var drygt fyra gånger fler i den senare studien, eller att uppföljningstiden var olika lång.
Patienturvalet var sannolikt olika. Den första utfördes på centra med stor forskningsvana där man har ett stort antal ?proffspatienter? som levt länge med sin svikt. I Elite-II deltog företrädesvis ?vanliga? sjukhus. Möjligen har därför många patienter i Elite-II kortvarig sviktsjukdom.
? Kanske visar det sig att effekten av losartan och kaptopril beror på hur länge patienten haft sin svikt. Det får vi se när studien publiceras, säger Ronnie Willenheimer.
Om utfallet av Elite-II blev en besvikelse för MSD så kan det bädda för konkurrenterna till losartan, eftersom MSD:s tidsmässiga försprång minskar. Inom något år förväntas resultat från två andra sviktstudier med angiotensin-II-antagonister: Val-Heft (valsartan, Novartis) och Charm (kandesartan, AstraZeneca).
Upplägget i dessa studier är dock annorlunda. I Val-Heft liksom i en del av Charm ges angiotensin-II-antagonister på toppen av annan behandling ? inklusive ACE-hämmare. I båda studierna används högdoser till skillnad mot Elite-studierna.
? Jag skulle vilja prova effekten av losartan i motsvarande höga dos, säger Ronnie Willenheimer. 

Att jobba för kanadensiska motsvarigheter till läkemedelskommittéer kan leda till personliga konsekvenser. Det har forskaren Anne Holbrook erfarit. 1997 fick hon den kanadensiska delstaten Ontarios uppdrag att utvärdera läkemedel för halsbränna, magsår och andra gastrointestinala besvär.
I början av 1998 var ett förslag till riktlinjer klart. Bland annat sades där att Losec och två andra protonpumpshämmare var utbytbara.
Konsekvensen skulle bli att läkemedelsförmånen i delstaten inte skulle täcka kostnaden för Losec, som är dyrare än konkurrenterna. Och skulle Ontario byta ut Losec skulle andra delstater kunna följa efter.
AstraZeneca reagerade på förslaget och Anne Holbrook läste alla studier om igen, men kom till samma slutsats ? Losec var utbytbart inom klassen protonpumpshämmare.

Hotfullt brev
I slutet av februari 1998 fick Holbrook ett brev från företagets juridiska ombud. Där påstods att förslaget till riktlinjer var olagligt eftersom de läkemedel Losec jämfördes med inte hade godkänts med samma indikation i Kanada.
Advokaten hotade med att företaget skulle ta ?lämpliga steg ? inklusive legala åtgärder för att försvara sina intressen? om Holbrook fortsatte att driva förslaget.
När Anne Holbrook vände sig till dem som anlitat hennes tjänster för att få hjälp fick hon beskedet att korrespondens skulle gå dit i fortsättningen. Men detta friade inte henne från risken att bli stämd.
När detta skrivs har forskaren inte blivit stämd, men AstraZeneca har åtminstone vunnit tid. Inte förrän nu, vid detta årsskifte ska riktlinjerna publiceras.

Verket tog inte intryck av Pharmacia & Upjohns argumentering till fördel för reklamfilmen om Ipren (se Läkemedelsvärlden nr 12/99 sidan 7).
? Vi accepterar inte påståendet ?intelligent värktablett?. Inget läkemedel är så smart att det kan söka upp sitt mål, trots att det varit en önskedröm för industrin under decennier, säger Gunnar Alván, generaldirektör för Läkemedelsverket.
Därför förbjöd verket företaget att använda reklamfilmen om Ipren vid ett vite på 500 000 kronor.
Samtidigt gör även NBL, Nämnden för bedömning av läkemedel, en prövning, som väntas bli offentlig kring årsskiftet.

Respekterar beslutet
Hans Wahlén, VD för Pharmacia & Upjohns marknadsbolag, säger att företaget är angeläget om att följa gällande regler.
? Vi följer självklart Läkemedelsverkets beslut och har ingen ambition att testa var gränserna går för reklamen.
Samtidigt välkomnar han en debatt som kan leda till tydliga gränser mellan det som är tillåtet respektive ej tillåtet. Läkemedelsinformation riktad till allmänheten i TV och på Internet är nya företeelser och entydig praxis vore angelägen.
Att Iprenreklamen uppmärksammats är tillfredsställande tycker Hans Wahlén. Ambitionen är inte att öka användningen av smärttabletter utan öka ibuprofenandelen och minska paracetamol och acetylsalicylsyra.
? Det är svårt att intressera allmänheten för smärttabletter. Vi har lyckats öka marknadsandelarna för ibuprofen, men vill komma upp till de nivåer där många andra länder ligger, säger han.

Landstingsförbundet har gjort en hemställan till regeringen om att göra en lagändring som ska göra det möjligt för apotekspersonal att kontakta läkare och diskutera förskrivning av lugnade medel eller värktabletter om de misstänker att en kund missbrukar läkemedel via recept från flera olika läkare. Idag sätter sekretessregler stopp för sådana kontakter. 
Läkemedelskommittén i Jönköpings län tog upp frågan i somras efter ett extremt fall. Roger Hammarström, tidigare ordförande i kommittén , berättar att det också varit en återkommande punkt i kommitté-diskussionerna att det finns mycket på författningssidan som är begränsande och stelbent. Det är orimligt att integritetsspärrarna är så hårda, menar han. Precis som man har en kvalitetssäkringslag inom sjukvården skulle man ha en motsvarighet på apoteken.

Skyldighet att informera
? När apotekspersonal ser en förskrivning som uppenbart inte är förankrad i normal läkekonst så borde det inte bara vara en rättighet utan en skyldighet att man ska informera förskrivaren om det, säger han.
Förslaget från Jönköpings läkemedelskommitté innebär också att kommittéerna bör informeras i alla sådana fall och förslagsvis också ges möjlighet att i samråd med patienten besluta om en behandlande läkare.
Landstingförbundet skickade skrivelsen på remiss till samtliga 21 medlemmar, och förutom Jönköping var 15 positiva till kommitténs förslag.
Landstingsförbundet håller med majoriteten av medlemmarna om att hindren som finns idag för apotespersonalen att agera bör undanröjas.

Naturläkemedlet johannesört kan i kombination med ett antal läkemedelsbehandlingar resultera i allvarliga interaktioner, vissa potentiellt livshotande. Därför har Läkemedelsverket gått ut och varnat allmänheten för att ta johannesörtspreparat tillsammans med någon som helst läkemedelsbehandling. Tillverkarna av johannesörtspreparat har även fått dra tillbaka alla förpackningar och märka om dem med en varning mot att kombinera produkten med läkemedel.
? Det var ett svårt beslut, säger Jane Ahlqvist-Rastad på Läkemedelsverket, men eftersom det verkar vara så många enzym och potentiellt många läkemedel som påverkas av johannesört valde vi att gå ut med en varning, av respekt till allmänheten, för att ge dem valet.

Omfattande påverkan
Läkemedelsverket har under en tid fått in ett antal rapporter om interaktioner mellan johannesörtspreparat och olika läkemedel. Även i den internationella vetenskapliga litteraturen har rapporterna blivit allt vanligare. I motsats till den normala situationen vid läkemedelsinteraktioner så är det inte bara ett eller ett fåtal system som påverkas av johannesört utan många.
Läkemedel som det redan nu finns interaktionsrapporter om är warfarin, ciklosporin, p-piller, digoxin, teofyllin, amitriptylin, nortriptylin, sertralin och nefazodon.
Effekten är i de flesta fall en lägre plasmakoncentration av de aktuella läkemedlen vilket kan resultera i terapisvikt med mycket allvarliga följder. Eftersom de flesta av dessa läkemedel i hög grad elimineras via metabolism ligger det nära till hands att anta att johannesört inducerar ett antal av leverns cytokrom P 450-enzym.
De enzym man tror induceras av johannesört är CYP 1A2 (teofyllin), CYP 2C9 (warfarin), CYP 2C19 (amitriptylin och nortriptylin) och CYP 3A4 (ciklosporin, amitriptylin och nortriptylin).

Måste göra studier
Utöver dessa farmakokinetiska interaktioner har dessutom fem äldre personer drabbats av s k serotoninergt syndrom, d v s ett tillstånd orsakat av ett överskott av serotonin ? ett potentiellt dödligt syndrom ? när de kombinerat johannesörtsextrakt med de antidepressiva läkemedlen sertralin och nefazodon.
Naturläkemedelstillverkarna måste nu, förutom att märka om alla förpackningar, också genomföra interaktionsstudier för att säkerställa orsakssambanden bakom dessa rapporter. Studierna, som beräknas bli klara till sommaren, kommer sedan att avgöra hur Läkemedelsverket agerar när det gäller tillståndet att sälja johannesört i Sverige.

För att få en ökad medvetenhet och ett större engagemang hos de tre yrkesgrupperna läkare, sjuksköterskor och farmaceuter om hur viktigt det är att nå en god följsamhet till den ordinerade läkemedelsbehandlingen har sex organisationer på området enats om gemensamma mål.
Apotekarsocieteten, Apoteket, Landstingsförbundet, NEPI, Svenska Kommunförbundet, Svenska Läkarsällskapet och Svensk sjuksköterskeförening konstaterar att följsamheten till läkemedelsordinationerna är låg, i långtidsmedicinering inte över 50 procent.
De hävdar i rapporten att bättre följsamhet främst kan åstadkommas genom att se patienten som en partner i terapiarbetet. Det allra viktigaste är att det finns en samstämmighet mellan den professionelles och patientens syn på avsikten med behandlingen.

Patienten en partner
Baserat på det har organisationerna formulerat tre mål för att kunna uppnå det och ger förslag på hur det ska gå till.
För det första ska patienten ses som en partner. Läkaren, sköterskan eller farmaceuten ska verka för att patienten deltar aktivt i behandlingen och tar ansvar för att genomföra behandlingen.
Det andra målet är att vid ordination och uppföljning av läkemedelsbehandling ta reda på hur patienten ser på sin sjukdom och dess behandling samt att man förvissar sig om att patienten vet varför han/hon får sin medicin och hur läkemedlet ska användas.
Det tredje är att professionerna ska utveckla förståelse för varandras funktioner, samverka och ta till vara varandras kompetens kring läkemedel.
För att nå målen ska varje organisation genom sina styrelser eller andra beslutande organ göra de föreslagna målen till sina.

Pharmacia & Upjohn går samman med det amerikanska företaget Monsanto. Det nya företaget blir världens elfte största läkemedelsbolag och får ett marknadsvärde på över 50 miljarder dollar.
Huvudkontoret för det nya företaget kommer att ligga i Peapack i den amerikanska delstaten New Jersey. Vad det nya företaget ska heta är ännu en öppen fråga. Klart är däremot att Fred Hassan blir vd medan Monsantochefen Robert Shapiro de första 18 månaderna går in som styrelseordförande.
Monsanto är ett bioteknik- och läkemedelsföretag. Vid fusionen kommer Monsantos lantbruksdel att bilda ett dotterbolag. De tillverkar det kända bekämpningsmedlet Roundup och är ledande inom genmanipulerade grödor.
Monsantos läkemedelsdel Searle tillverkar det smärt- och inflammationsdämpande läkemedlet Celebra (Celebrex i många länder), som har blivit en storsäljare. En annan storsäljare är sömnmedlet Ambien.

Tummen ner för affären
Det är ett högst kontroversiellt bolag som Pharmacia & Upjohn går samman med. Monsanto stämdes för ett par veckor sedan av amerikanska bönder för försäljning av genmanipulerade livsmedel.
I Sverige har Naturskyddsföreningen deklarerat sin kritik av affären. Ordförande Göran Enander uppmanar alla aktieägare att säga nej till affären.
Fred Hassan erkänner att Monsanto har problem med sin framtoning. ?Det är ett pr-problem framför allt i Europa?, sade han vid en telefonkonferens. Men han trodde att motståndare och politiker så småningom kommer att inse nyttan med genmanipulerade produkter.
Marknadens dom över affären är hård, den är inte bra för något av bolagen. Att båda bolagen nu visat sina kort öppnar möjligheter från andra aktörer om alternativa lösningar är en allmän bedömning.

Svenskt inflytande minskar
I och med fusionen kommer endast någon futtig procent av det nya bolagets aktier att ägas av svenskar. Det aktieägaravtal som gjordes upp när Pharmacia och Upjohn gick ihop sträcker sig fram till bolagsstämman år 2001. Därmed försvinner också garanten för svenskt inflytande i det nya bolaget. Sören Gyll ersätts som ordförande av Monsantos VD Robert Shapiro.
Sverige tappar också greppet om den viktiga forskningen genom att Pharmacia & Upjohns forskningschef Göran Ando får underordna sig Monsantos Philip Needleman.
Den svenska delen i det nybildade bolaget riskerar att drunkna i det amerikanska bolaget, befarar man från fackligt håll.
Det nya företaget kommer att satsa på  sjukdomsområden som reumatism och inflammationer, antibiotika, onkologi, hjärtkärlsjukdomar, CNS, oftalmologi, urologi och gynekologi.
I Sverige finns forskning främst inom området diabetes, fetma och tillväxtfaktorer. Dessa områden finns inte i Monsantos forskningsportfölj, vilket kan vara positivt ur svensk synvinkel. Däremot kan det italienska bolaget få stryka på foten eftersom cancerforskningen är ett prioriterat område inom Monsanto.

Nu har AstraZeneca presenterat namnet på Losecs efterföljare. Nexium (esomeprazol) är namnet på produkten som företaget räknar med att lansera under andra halvåret 2000. Produkten kommer som tablett ? samma teknik som Losec Mups. Ansökan om godkännande har lämnats in i både Europa och USA.

Företaget anser att Nexium sätter en ny standard för behandling av syrarelaterad sjukdom i mag-tarmkanalen. Esomeprazol utgör den ena av två enantiomerer av omeprazol (Losec) och påstås ha överlägsna farmakokinetiska egenskaper jämfört med omeprazol: mindre systemisk clearance, ökad biotillgänglighet och mindre variabilitet.

Detta ger sammantaget en effektivare kontroll av syraproduktionen. AstraZeneca hoppas kunna ta ut ett högre pris för Nexium än för Losec med hänvisning till att den nya produkten är effektivare.

Men oavsett hur effektiv Nexium visar sig vara kommer AstraZeneca att få arbeta hårt med att övertyga läkare och de som håller i sjukvårdspengarna om att ett högt prissatt Nexium är mer kostnadseffektivt än de protonpumpshämmare som säljs för halva priset.

Ett dilemma är naturligtvis att dagens protonpumpshämmare är så pass effektiva som de är. För övrigt har redan ett antal av landets läkemedelskommittéer ersatt Losec med billigare alternativ i sina rekommendationslistor.

?Första som är bättre än Losec?

AstraZeneca säger att Nexium är den första protonpumpshämmare som visat kliniska fördelar jämfört med Losec ? ?10 procent bättre?. När detta skrivs har dock inga kliniska data presenterats, men resultat från studier med totalt mer än 15 000 patienter blir snart tillgängliga.

? De första studierna publiceras i de stora vetenskapliga tidskrifterna under första kvartalet 2000, säger Staffan Ternby, informationschef på AstraZeneca.

Men hur mycket av en bättre effekt som i så fall beror på att esomeprazol är bättre än omeprazol är oklart. Möjligen kan det vara en dosfråga. I de kliniska studierna har företaget jämfört 20 mg Losec med Nexium 40 mg. Det har sagts att det vore mer rättvist att jämföra 40 mg Nexium med 80 mg Losec (eftersom enbart hälften av omeprazolmängden i Losec når de syrabildande parietalcellerna och därmed kan utöva sin effekt). Men det finns ingen dokumentation för Losec 80 mg.

Skeptisk pionjär

Bernhard Jaup, överläkare vid Länsdelssjukhuset i Säffle och docent i gastroenterologi, tillhör de kliniker som använt protonpumpshämmare sedan Losec kom ut på marknaden i slutet av 1980-talet. Han har goda erfarenheter av terapin och ser inte heller några avgörande skillnader i klinisk effekt mellan de olika preparaten.

? Det är inte lätt att utveckla något som är mycket bättre än dagens terapi. Möjligen skulle vi behöva en snabbverkande protonpumpshämmare, eftersom det idag tar fyra till sex timmar innan vi ser symtomlindring, säger han.

? Innan jag sett resultat från kliniska studier är jag tveksam inför Nexium, särskilt om priset blir högre än för Losec. Den billigaste protonpumpshämmaren är idag nästan 50 procent billigare än Losec och lika bra. Det blir svårt att motivera en ännu högre kostnad för något som bara är marginellt bättre.

Nexium kan vara värdefull om preparatet kan förkorta dagens behandlingstider. Standardbehandling vid magsår är protonpumpshämmare plus två antibiotika under sju dagar följd av ytterligare tre veckors behandling med protonpumpshämmare: Denna terapi botar nio av tio patienter.

? Kan vi med Nexium halvera behandlingstiden vore det ett framsteg, annars inte. Detsamma gäller vid refluxesofagit, säger Bernhard Jaup.

Med tanke på landstingens ökade medvetenhet om läkemedelskostnader kan det bli svårt att motivera användning av Nexium, tror han.

Kritisk faktor

Mer än hälften av Losecförsäljningen sker för indikationen inflammation eller symtom i matstrupen (GERD). För Nexiums kommersiella framtid är det avgörande för AstraZeneca att försöka slussa över dessa patienter från Losec till Nexium.

Det framgår också av godkännandeansökan som tar upp sex indikationer, varav fyra handlar om refluxsjukdomen. De övriga två rör Helicobacter pylori-associerade sår på tolvfingertarmen.

Även om försäljningen av Nexium går bra så får AstraZeneca inte behålla hela vinsten på försäljningen. På grund av Astras gamla avtal med MSD ska nämligen det amerikanska företaget ha 20?27 procent av överskottet.

Den 1 januari 1900 hade Läkemedelsvärldens föregångare, Svensk Farmacevtisk Tidskrift, på första sidan en artikel om staphisagroin, en ny alkaloid från Delphinium Staphisagria. Ingen sekelskiftesyra precis och ingen revolutionerande upptäckt, men tidstypisk. Framställning av pikrat, guld- och platinadubbelsalt, smältpunkter och resultat av elementaranalyser återges.

Den 1 januari 2000 är det svårt att välja något nytt. Det finns så mycket. Läkemedelsforskningen expanderar oavbrutet tack vare molekylärbiologins hissnande utveckling. Det tog tio år att kartlägga den första miljarden baspar i människans DNA. De återstående två miljarderna beräknas i stort vara avklarade år 2000. Seklets sista nobelpristagare i kemi har avbildat enstaka atomer med hjälp av laser.

Men läkemedelsforskningen står inför problem. Den blir alltmer kostsam, störs av företagsfusioner och möts av motkrafter: människors rädsla för manipulation av DNA, för handel med mänsklig vävnad, motstånd mot register och flykt till ockultism.

I alla länder ökar konsumtionen av läkemedel. Det speglar hälsans ökade betydelse för alla folk samt att allt fler åkommor är behandlingsbara. Läkemedel används dessutom i industriländer i allt större utsträckning för att förebygga sjukdom: öka östrogenhalten, sänka blodfetter, nikotinsubstitution?

Ökad läkemedelsanvändning ökar antalet misslyckade terapier. Outcomes research är ett nytt forskningsområde. Läkemedelsbehandling blir därmed, liksom biltrafiken en angelägenhet för samhället, som alstrar mycket gott, men också har sitt pris. Läkemedlens betydelse i samhället leder till att läkemedelsområdet politiseras. Aldrig har så många utredningar tillsatts och aldrig har så många debatter om läkemedlens roll pågått. Nyligen gick läkemedel om bilar som Sveriges största exportnäring och ligger nu tvåa efter verkstadsindustrin.

Statens finanser räcker inte längre till för att erbjuda befolkningen önskad vård. En återgång till mer enskilt ansvar aktualiseras. Privata sjukhus, slut på statens apoteksmonopol, fler receptfria läkemedel och mer egenvård är på tapeten.

Allt fler yrkesverksamma kallar sig professionella och allt färre professioner överlever. Lärare, läkare, sjuksköterskor och apoteksfarmaceuter ser sig som professioner, men allmänheten ser dem som offentliganställda. De hjälper människor enligt olika rekommendationer.

Den behandlade patienten har fått patientinflytande och blivit konsument. Allt fler kollar upp informationen om sina mediciner. De vill ha fler informationskällor och bestämma själva. Ungdomar, som kommer att bestämma över första halvan av 2000-talet, handlar sina läkemedel där det är enklast ? över Internet.

I patient-FASS 2000 har 300 nya läkemedel tillkommit sedan utgåvan 1998. I 1900-talets första nummer av Svensk Farmacevtisk Tidskrift presenterades ett nytt läkemedel. Det var hämolum hydrargyro-jodatum mot syfilis. Det ansågs inte fullkomligt fritt från biverkningar men resorberades väl. ?Efter ingifning? av 150 piller à 0,1 gram uppmättes 1-2 mg kvicksilver i en halv liter urin. Liknande förgiftningar orsakade av läkemedel blev ovanliga under seklet. Neurosedynkatastrofen på 60-talet blev dock en påminnelse, att vägen framåt inte blivit spikrak.

Läkemedelsutvecklingen under 1900-talet byggde alltmer på vetenskapligt utförda kliniska prövningar. Den utgör, trots vissa bakslag, en av seklets största triumfer. Syfilis kunde från och med 40-talet behandlas med penicillin. Dessvärre kom syfilis att ersättas av en annan fruktad sjukdom ? AIDS.