I Nederländerna är det helt i linje med vetenskap och beprövad erfarenhet att inte behandla öroninflammation (akut otitis media) med antibiotika. I till exempel Sverige, anses det strida mot den medicinska vetenskapen att inte göra det. Och det är troligare att en förkyld 30-åring får antibiotika i Frankrike än att en holländsk treåring får det för sina onda öron.
Ett lågt blodtryck som i USA, i princip, skulle kunna ge en lägre försäkringspremie, kan i Tyskland bli föremål för medicinering eller någon typ av kurbehandling. En patient med hjärtsvikt som i Sverige skulle behandlas med Lanacrist kan i Tyskland ordineras Comvalaria, ett naturmedel innehållande liljekonvalj.
Exemplen på olikheter i synen på sjukdomar och deras behandling kan göras lång, också mellan länder som är tämligen lika varandra. Det visar den amerikanska medicinjournalisten Lynn Payer i sin bok ?Medicine and Culture ? varietes of treatment in the United States, England, West Germany, and France? (Henry Holt & Co, 1988, nytryck 1996).
Lynn Payer har sedan över 20 år tillbaka intresserat sig för och studerat skillnaderna i diagnostisering och behandling av sjukdomar i olika länder. Ett intresse som väcktes när hon under en längre tid arbetade som tidningskorrespondent i Europa. Hon slogs då av hur läkare och patienter i olika närliggande länder kunde ha diametralt skilda uppfattningar både om sjukdomar och läkemedel. Det som är vetenskapligt och medicinskt rätt i ett land behöver nödvändigtvis inte vara det på andra sidan gränsen. Lynn Payer pekar på flera olika faktorer som orsak till dessa skillnader, men hävdar att kulturen är en av de viktigaste.
Samma diagnos ? olika orsaker
Ett fascinerande exempel är de fyra ländernas vanligaste förklaringar till orsaken bakom diagnosen kroniskt trötthetssyndrom. Franska läkare förklarar det gärna som något som beror på levern, konsumtionen av gastrointestinala mediciner är jämförelsevis hög i Frankrike. Tyska läkare vill förklara det som något som beror på lågt blodtryck medan britterna tror på depressionssymtom och amerikanska läkare kommer att leta efter ett virus eller en allergisk orsak.
Lynn Payers redovisning av skillnaderna mellan olika länder grundar sig oftast på ett stort material. Däremot är de orsaker hon anger till skillnaderna mer spekulativa, säger hon.
Hon kan med data visa att tyskarna äter enormt mycket mer hjärtmedicin än man gör i de andra länderna. Och hon visar att de grunder man i Tyskland hänvisar till när man diagnostiserar något som ett hjärtproblem inte skulle leda till den diagnosen i de andra länderna. Lynn Payers förklaring att det går att hänföra till tysk romanticism är den hon fått av tyska läkare. Själv menar hon att det är en lika god förklaring som någon annan.
Men oavsett vilket anser Lynn Payer att kulturen gör att man i alla länder gör vissa misstag inom medicinen.
? Att förstå den kulturella basen för dessa misstag kan kanske förebygga dem eller åtminstone minska deras inflytande, säger hon.
Många sanningar
? Det florerar många medicinska sanningar, konstaterar Kjell I Nederländerna är det helt i linje med vetenskap och beprövad erfarenhet att inte behandla öroninflammation (akut otitis media) med antibiotika. I till exempel Sverige, anses det strida mot den medicinska vetenskapen att inte göra det. Och det är troligare att en förkyld 30-åring får antibiotika i Frankrike än att en holländsk treåring får det för sina onda öron.
Ett lågt blodtryck som i USA, i princip, skulle kunna ge en lägre försäkringspremie, kan i Tyskland bli föremål för medicinering eller någon typ av kurbehandling. En patient med hjärtsvikt som i Sverige skulle behandlas med Lanacrist kan i Tyskland ordineras Comvalaria, ett naturmedel innehållande liljekonvalj.
Exemplen på olikheter i synen på sjukdomar och deras behandling kan göras lång, också mellan länder som är tämligen lika varandra. Det visar den amerikanska medicinjournalisten Lynn Payer i sin bok ?Medicine and Culture ? varietes of treatment in the United States, England, West Germany, and France? (Henry Holt & Co, 1988, nytryck 1996).
Lynn Payer har sedan över 20 år tillbaka intresserat sig för och studerat skillnaderna i diagnostisering och behandling av sjukdomar i olika länder. Ett intresse som väcktes när hon under en längre tid arbetade som tidningskorrespondent i Europa. Hon slogs då av hur läkare och patienter i olika närliggande länder kunde ha diametralt skilda uppfattningar både om sjukdomar och läkemedel. Det som är vetenskapligt och medicinskt rätt i ett land behöver nödvändigtvis inte vara det på andra sidan gränsen. Lynn Payer pekar på flera olika faktorer som orsak till dessa skillnader, men hävdar att kulturen är en av de viktigaste.
Vetenskap och/eller beprövad erfarenhet
Kjell Asplund beskriver som han tycker två huvudströmningar inom medicinen; den anglosaxiska traditionen i vilken den brittiska såväl som den skandinaviska och amerikanska har sitt ursprung.
? Vår sjukvård grundar sig till stor del på randomiserade prövningar och en kemisk medicin, medan man i Centraleuropa ? och dit räknar jag bland andra Tyskland och Österrike ? mer bygger sin praktik på beprövad erfarenhet, säger han.
I Centraleuropa har man också mer fysikaliska mediciner som kurortsvistelser, elektriska strömmar o s v, som Kjell Asplund anser vara mycket svagt vetenskapligt dokumenterat.
Längre ned på kontinenten ser han ett än mer heterogent mönster.
Att även länder med liknande medicinska synsätt och förklaringsmodeller hamnar så olika som till exempel England och USA gör i sin medicinska praktik förklaras av kulturen och ekonomin. I USA anses det i princip alltid bättre att göra något än att avvakta, medan man i England är skeptisk till nymodigheter. Och som det mesta här i livet har båda förhållningssätten för- och nackdelar.
? Ett exempel där det i backspegeln visade sig bra med engelsk skepticism är de hjärnoperationer vid stroke som var mycket vanliga i USA en period; man ledde in fungerande blodkärl till det dåligt försedda området i hjärnan. Operationerna fick ett oerhört genomslag i USA, vi var lite försiktigare och i England hade nog inte någon opererats när det visade sig att de här operationerna var totalt verkningslösa.
Ett exempel på det motsatta, där skepticismen är till förfång, tycker Kjell Asplund engelsmännens låga användning av acetylsalicylsyra som ett medel att förhindra slaganfall är. I stora delar av Europa förskrivs det till 70?80 procent av de som bedöms vara i riskzonen. I England bara till 30?40 procent.
? Risken minskar visserligen ?bara? med 25 procent, men det är ett billigt och enkelt läkemedel, utan kännbara biverkningar, säger Kjell Asplund.
Inte ekonomi
Att läkarnas olika synsätt i olika länder inte reflekterar olika länders ekonomiska situation visar en studie som jämförde engelska och amerikanska cancerspecialisters inställning till behandling. Specialister i onkologi tillfrågades om vilken behandling de skulle föredra om de själva drabbades. 90 procent av de amerikanska onkologerna ville genomgå en radikaloperation vid urinblåsecancer, medan endast en tredjedel av de brittiska sa sig vilja det. Skillnaderna mellan läkarna gällde också vid andra typer av cancer i underlivet.
Om de brittiska läkarnas generella inställning främst skulle reflektera det engelska sjukvårdssystemets dåliga ekonomi skulle deras svar när det gällde den egna hälsan rimligtvis varit annorlunda.
I stället visar den här studien att det finns andra värderingar som spelar roll ?över? och bortom ekonomiska ställningstaganden, skriver den amerikanska medicinjournalisten Lynn Payer i sin bok ?Medicine & Culture?.
Det ligger ju annars nära till hands att tro att de skillnader som finns mellan länder när det gäller den medicinska normen beror på att man saknar resurser, utbildning eller organisation. Att målen skulle vara desamma om man hade samma ekonomiska resurser och att läget nu är som det är därför att vissa länder helt enkelt varit framgångsrikare i sin läkekonst. Lynn Payer menar att det inte är hela sanningen och pekar på att man till exempel prioriterar de pengar man har olika. I England har man till exempel lika många geriatriker som hjärtspecialister, medan man i USA däremot satsar på betydligt fler hjärtspecialister än geriatriker.
Vem är dement?
? Bland de mer allvarliga och mest anmärkningsvärda skillnaderna tycker jag är att länder ofta har olika diagnoskriterier, säger Lynn Payer. Det gör det omöjligt att jämföra olika behandlingsmetoder och deras resultat. Och hon exemplifierar bland annat med de olika klassifikationssystem som finns för att diagnostisera demens och hyperaktivitet.
Att det finns så många fler dementa i USA per tusen invånare eller personer med hyperaktivitetsyndrom än i Europa beror på att de klassifikationssystem man använder sig av är olika. En grupp finska och amerikanska forskare fann att DSM-systemet ? som är det vanligaste i USA ? diagnostiserar fyra till tio gånger så många människor med demens som de ICD-kriterier, som är vanliga på kontinenten, eller CAMDEX som är ett engelskt system.
Det som forskarna främst reagerade på var att de olika systemen identifierade olika individer: Av 1 879 män och kvinnor över 65 år blev 449 stycken diagnostiserade som dementa utifrån något av systemen, men bara 20 personer utifrån alla tre system som jämfördes.
? Ja, det finns en amerikansk och en europeisk skola, konstaterar professor Bengt Winblad vid geriatriska kliniken på Huddinge sjukhus.
Och den amerikanska med vidare kriterier är enligt honom på väg att ta över.
Ökat intresse för kulturens betydelse
? Som tur är, säger Lynn Payer har allt fler forskare börjat intressera sig för de här skillnaderna.
Själv ger hon sedan ett par år tillbaka ut ett nyhetsbrev, ?Medicine & Culture Update ? International Differences, Outcomes and Values?, där hon bland annat rapporterar om sådan forskning.
Konsekvenserna av de här skillnaderna är flera, menar hon. Diagnostiserar man fler med en sjukdom resulterar det troligen också i att fler behandlas. Det positiva är att fler kan dra fördelar av behandlingen. Men det kan också innebära högre läkemedelskostnader liksom oförutsedda biverkningar av medicineringen.
Det är dock inte självklart att det bästa är att minimera de skillnader som finns mellan länder, tycker Lynn Payer. Det viktiga är att man blir medveten om att de finns. Beslutet om fördelarna med en behandling överväger riskerna och kostnaderna har med kulturella värderingar att göra.
? Till exempel är det bara helt nyligen som lågdos p-piller blev tillåtna i Japan. Skälet till att man tidigare inte velat godkänna dem var att japaner använder kondom som preventivmedel och myndigheterna var rädda att ett godkännande av
p-pillren kunde innebära en ökning av sexuellt överförbara sjukdomar, däribland aids.
? Problemet är inte att man bestämmer sig för olika behandlingar, utan att man tror att det finns ett rätt svar och på så sätt missar att ta med andra värderingar när man beslutar om en medicinsk åtgärd, säger hon.
Lynn Payers nyhetsbrev ?Medicine & Culture Update ? International Differences, Outcomes and Values? hittar du på Internet.
