Månads arkivering juni 2002

Det är i lag förbjudet att i receptregistret söka efter personer som hämtar ut stora mängder läkemedel. Detta trots att det finns signaler om att det förekommer svarthandel med bland annat Viagra.

Till Läkemedelsinspektionen på Läkemedelsverket har det kommit in en rapport om en person som under två månader 1999 hämtade ut 240 stycken Viagratabletter på 50 milligram och 132 stycken på 100 milligram till ett sammanlagt värde av 28 000 kronor. Dessutom hämtade samma person ut 616 dygnsdoser Xenical och 650 tabletter Neurontin under den aktuella tidsperioden. Totalt är det läkemedel för cirka 50 000 kronor.

Recepten på Viagra var utskrivna av sex olika läkare och inköpen skedde på fem olika apotek. Recepten på Xenical och Neurontin var utskrivna av tre av läkarna som skrivit ut Viagra och de expedierades på fyra olika apotek.

 Men personen kan mycket väl ha hämtat ut ännu mer läkemedel, Läkemedelsverket har bara information om inköpen under drygt två månader 1999.

Svarthandel eller export

? Man har tidigare diskuterat problematiken med patienter som köper ut narkotika på det här sättet och sedan har det gått rykten att det skulle förekomma motsvarande för andra typer av läkemedel, säger Björn Beerman på Läkemedelsverket. Det här är ett av de första fallen som verifierar att det förekommer sådan här handel.

 Att det bedrivs svarthandel med Viagra i Sverige tror man kan bero på att en del män anser det pinsamt att köpa läkemedlet på reguljärt sätt. Däremot gäller detta knappast Xenical och Neurontin, varför privat export kan vara en möjlig förklaring till de stora inköpen.

? Xenical verkar folk inte vara så blyga att köpa med tanke på omsättningen, säger Björn Beerman.

Han tror inte heller att det är personer som inte har tillräckligt stor övervikt för att få det på recept som köper det svart. Receptinsamlingar har visat att patienter med ett BMI som inte uppfyller kravet ändå kan få det utskrivet.

Neurontin, som är ett förhållandevis dyrt antiepileptikum, stärker hypotesen att det är någon form av export.

? Men det är bara spekulationer, säger Björn Beerman. Det är bara vid systematiska receptinsamlingar som det går att visa.

Betydligt större problem

Enligt Inger Näsman på Apoteket är apotekspersonalen väl medveten om problemet och har iakttagit andra misstänkta fall. Det aktuella fallet upptäcktes av en slump av en apoteksanställd som arbetade på flera olika apotek. Det är därför troligt att problemet är betydligt större än bara detta enstaka fall, men det går inte att undersöka med nuvarande regler.

Det är nämnligen förbjudet att söka i receptregistret efter enskilda personers läkemedelsköp. Denna begränsning är till för att skydda enskildas integritet, men får här effekten att man inte kan granska omfattningen av detta problem.

På Socialdepartementet är dock misstankarna om olaga handel med Viagra och andra läkemedel helt okända.

? Det låter spontant som om man ska gå till botten med det här, säger Birgitta Bratthall. Det måste vara en helt udda företeelse och jag har inte hört talas om att vi skulle planera några åtgärder.

Viagra praktexemplet

Lennart Ernerot, som ansvarar för läkemedelsinspektionen på Läkemedelsverket, tycker att det är en brist i systemet när man kan hämta ut hur mycket läkemedel som helst på recept.

? Om det är en enskild läkare som förskriver på det sättet tappar han/hon så småningom sin legitimation, men det är en mycket lång process, säger han.

Apoteket borde ha ett skydd mot att enskilda personer tar ut enorma kvantiteter ? långt utanför det enskilda behovet för en enskild individ kan vara.

Läkemedelsvärlden ökade sin TS-kontrollerade upplaga med 3,3 procent under 1999. Det innebär att tidningen ökade sin upplaga för fjärde året i rad och är nu uppe i den nya toppnoteringen 9 500 exemplar. Det står klart efter att Tidningsstatistik, TS, den 1 mars offentliggjorde förra årets upplagesiffror.

Efter att de två föregående åren varit den medicinska tidning i Sverige som ökat mest får dock Läkemedelsvärlden detta år finna sig i att stå tillbaka på prispallen för både Dagens Medicin som toppar listan med en ökning med 6,2 procent och gratistidningen Medikament som ökat sin upplaga med 4,2 procent.

Växer organiskt

Medan både Dagens Medicin och Läkemedelsvärlden ökar sina upplagor genom tillskott av nya betalande prenumeranter gäller dock det motsatta för Medikament. Trots att tidningen redovisar en ökning av upplagan jämfört med 1998 minskar tidningens betalande prenumeranter med hela två tredjedelar och de som vill betala för Medikament är nu så få som 800 stycken. Istället är det en ökning av gratisupplagan med 2 400 exemplarsom gör att det totalt sett ser ut som en ökning.

Även Landstingsvärlden och Läkartidningen har tappat betalande prenumeranter under året och samtidigt ökat antalet gratisexemplar vilket lyft upp upplagan ? för Läkartidningen dock inte så mycket att slutsumman blir positiv.

Ledande farmaceuttidning

Läkemedelsvärlden försvarar också väl sin position som den ledande farmaceutiska tidningen på landets apotek. Det visar en läsarundersökning som genomfördes av Gallup i november i fjol. Läkemedelsvärlden når 96 procent av alla apoteksfarmaceuter och av dessa väljer 57 procent Läkemedelsvärlden som den bästa farmaceutiska tidningen. Som jämförelse väljer endast 20 procent Farmacevtisk Revy och bara 10 procent Farmacifacket.           

Godkännandet skedde i rekordtempo, fem månader efter ansökan i november. Den snabba handläggningen medför att AstraZeneca tidigarelägger lanseringen.

? Vi hoppas kunna komma ut i flera europeiska länder tidigt i höst, säger Staffan Ternby, informationschef på företaget.

När Losec godkändes så lades nya indikationer till en åt gången. Nexium gäller bredd från början ? behandling och förebyggande av magsår, läkning av syrarelaterade besvär i matstrupen och förebyggande långtidsbehandling.

Två nya varianter ingår i godkännandet. I dag är sju dagars trippelterapi (protonpumpshämmare plus två antibiotika) åtföljd av några veckors monoterapi med protonpumpshämmare gängse behandling av Helicobacter pyloriorsakade magsår. Om Nexium används ska det räcka med den första veckans behandling.

Den andra nyheten är att långtidsbehandling av halsbränna och sura uppstötningar kan ersättas av vid behov-medicinering. Enligt studier kan 90 procent av patienterna själva behandla sina symtom effektivt efter ett halvår.

Stora förväntningar

AstraZeneca har stora förhoppningar inför Nexiums framtid. Lanseringen kommer att vara företagets största och ambitionen är att flytta över så många som möjligt av de patienter som idag använder Losec.

Företaget har tack vare Losec hälften av den totala världsmarknaden idag när det gäller syrarelaterade magsjukdomar.

Inga nya kliniska data offentliggjordes när beskedet om godkännandet kom. Företaget kommer att lämna sådan information i maj vid konferensen Digestive Disease Week conference i San Diego, USA.

Sten Erik Jensen

Enligt ett pressmeddelande beslutade idag regeringen att förordna Ann-Christin Tauberman som generaldirektör och chef för Läkemedelsförmånsnämnden från den 1 oktober 2002 till den 30 september 2008.

Ann-Christin Tauberman har arbetat inom Regeringskansliet sedan 1983. Hon är idag departementsråd på Socialdepartementet, och sedan fem år tillbaka enhetschef för Socialförsäkringsenheten. Under våren 2002 har hon även varit ordförande i den organisationskommitté som förberett bildandet av den nya myndigheten Läkemedelsförmånsnämnden.

Myndighetens huvudsakliga uppgift är att ansvara för
subventionerings-och prisregleringsbeslut av de varor som ingår i
läkemedelsförmånerna. I den del som gäller prissättning av produkter inom läkemedelsförmånerna ska myndigheten överta de uppgifter som Riksförsäkringsverket idag har. Till den nya myndighetens ansvarsområden hör också att fatta beslut om huruvida nya läkemedel ska ingå i förmånerna, samt att avgöra om befintliga läkemedel ska tas ur förmånssystemet.

Den värsta perioden för de flesta pollenallergiker infaller under maj månad. I god tid innan dess kommer det i år att finnas ytterligare tre receptfria allergiläkemedel att köpa på apoteken. Becotide Nasal och den svagare varianten av Rhinocort Aqua blir receptfria den 1 april och Zyrlex redan i slutet av mars.

Becotide Nasal och Rhinocort Aqua är nasala steroider och används främst av allergiker med medelsvåra symtom. Många i den gruppen kombinerar näskortison med antihistamintabletter och receptfriheten gör att de nu kan ersätta läkarbesöket med egenvård.

? Det handlar om åtskilliga hundratusen allergiker som slipper gå till läkaren, säger Lars Gottberg, överläkare på allergimottagningen vid Huddinge sjukhus.

? Om den gruppen inte behöver belasta sjukvården kan tid och resurser satsas på patienter med svårare besvär, fortsätter han och anser att nässteroiderna är effektiva läkemedel som utgör ett perfekt komplement till övriga receptfria allergimediciner.

Liten risk för biverkningar

Då steroiderna nu blir receptfria finns det risk för att allergiker med lindriga besvär i onödan kommer att använda dessa preparat. Jane Ahlqvist Rastad, Läkemedelsverket, är dock inte oroad över den möjligheten.

? Vi har bedömt preparaten som effektiva och säkra och många läkare har näskortisonpreparat som förstahandsval vid förskrivning av allergimediciner, säger hon men understryker att patienten har ett eget ansvar och måste läsa bipacksedeln.

För att ett läkemedel ska godkännas för receptfrihet krävs bland annat att symtomen är lätta att känna igen för patienten och att läkemedlet ger få och lindriga biverkningar. Risken för systemiska biverkningar av nasala steroider är liten, men ökar om patienten samtidigt behandlas med andra lokala steroider.

? Läkarna måste fånga upp de patienter som kombinerar kortisontabletter och astmaspray med nasala steroider, säger Morgan Andersson, biträdande överläkare vid Institutionen för öron-, näs- och halsjukdomar i Lund.

FASS uppger att kortikosteroider först efter särskilt övervägande bör ordineras till gravida då det i djurförsök förekommit missbildningar på foster.

? Helst ska gravida allergiker använda Lomudal och Tavegyl, då man helt säkert vet att de preparaten inte ger upphov till fosterskador, anser Morgan Andersson.

Minskat missbruk

Under pollensäsongen får allergiker ofta problem med nästäppa och idag finns det ingen effektiv receptfri allergispray mot detta besvär. Många använder istället vanliga näsdroppar som Nezeril och Otrivin och blir beroende. Med nasala steroider kan missbruket successivt avbrytas och receptfriheten kan leda till att fler undviker kronisk nästäppa.

Camilla Nilsson

Enligt rapporteringen i media såg det ut som om PRV beslutat att AstraZenecas patentskydd upphört ? men så är alltså inte fallet. Verket ogiltigförklarade tilläggsskyddet för den rena substansen omeprazol, som återfinns i kapslar. Eftersom Hässles kapslar inte längre är registrerade kan inte tilläggsskyddet för dem längre gälla.

Mups-tabletten innehåller däremot ett magnesiumsalt som skyddas av ett annat tilläggsskydd som fortfarande gäller.

Bäddar för generika

Företaget Scand Pharm är det enda med generiskt omeprazol i landet.

? Vi hoppas komma ut på marknaden redan under våren, säger Lennart Söderman, VD för Scand Pharm.

Eftersom Scand Pharm räknar med att lägga sig tiotals procent lägre i pris blir det svårt för parallellimportörerna att behålla lönsamheten.

Men sista ordet är inte sagt. AstraZeneca kommer att överklaga PRV:s beslut till Patentbesvärsrätten, uppger informationschefen Staffan Ternby.

? Detta är fullkomligt orimligt och vi kommer givetvis att gå vidare, säger han.

Tysk framgång

AstraZeneca har nått ytterligare en framgång i det utdragna kriget om omeprazolmarknaden i Tyskland. I februari hänsköts ett mål om giltigheten på företagets tilläggsskydd till EG-domstolen, och nu har den tyska federala patentdomstolen tillbakavisat kravet på ogiltigförklaring av substanspatentet.

Det var Merck-dura som drev processen för att ogiltigförklara patentet. Ett tiotal generikaföretag har tagit uppemot hälften av omeprazolmarknaden i Tyskland.

Sten Erik Jensen

För att ett läkemedel ska inbegripas i läkemedelsförmånen måste Riksförsäkringsverket fastställa priset. Vid prissättning på parallellimport använder verket samma praxis som för generiska läkemedel, för vilka pristaket ligger tio procent under redan etablerade produkter.

Rättstvisten som nu nått EU-kommissionen inleddes för drygt två år sedan. Då beslutade sig parallellimportören Paranova för att pröva om verkets tioprocentsregel är lagligt förankrad när det gäller parallellimport och som pilotfall använde sig bolaget av Imigran. Trots att regeringen sedan dess har funnit att prissättningssystemet saknar stöd i lagstiftningen, fortsätter verket med sitt förfarande.

? Det verkar osannolikt att priserna av en ren slump hamnar på samma nivå som tidigare, säger Ulf Janzon, VD för Paranova i Sverige, och menar att det enda som hänt efter ett regeringsbeslut i oktober 1998 är att Riksförsäkringsverket upphört med att hänvisa till praxis.

Tyckande verk

Som belägg för att verket fortsatt med sin praxis har Paranova sammanställt en lista på läkemedel som prissatts efter regeringsbeslutet. Med få undantag ligger det fastställda priset för parallellimport kring tio procent lägre.

? Verkets prissättning strider mot ett EG-direktiv, säger Ulf Janzon.

Inom kort väntas svar från EU-kommissionen och om bolaget får rätt måste Riksförsäkringsverket antingen sluta med sin praxis eller låta ärendet prövas i EG-domstolen, något som kan ske inom ett halvår.

   ? Om kommissionen beslutar att pröva detta i domstol och det blir en fällande dom får vi anpassa oss efter det, säger Catharina Lindberg, Riksförsäkringsverket.

  ? Vi tycker att priserna för parallellimport ska ligga lägre än för andra läkemedel. Företagen går upp till 60 procent plus och en del av vinsten borde komma kunderna till del, säger hon och menar att om företagen får sätta ett högre pris så minskar besparingen för samhället.

 Catharina Lindberg anser också att apotekens merkostnad för lagerförvaring måste betala sig. Ulf Janzon tycker inte att det är verkets problem.

? Det är Apoteket som i så fall får ändra sin prissättning.

Att verkets rådande system skulle kunna minska konkurrensen och därmed ge onödigt höga läkemedelskostnader är inget som oroar Catharina Lindberg.

? Trots vår prissättning har vi mer parallellimport än de flesta andra länder, säger hon och berättar att i Sverige har handelsbolagen nio procent av marknaden.

Camilla Nilsson

Den som följer utvecklingen av internethandeln, slås av att den går fort. Redan idag handlar en miljon svenskar på nätet. En fjärdedel av SEB:s kunder använder sig av Internet för bankärenden. På hälso- och sjukvårdsområdet konkurrerar ständigt nya sajter om allmänhetens intresse: apoteket.se, glaxowellcome.se, medicallink.se, infomedica.se, pion.net, kroppsjournalen.se, vitea.se, netdoktor.se, diabetes.se m fl. Distributionen av läkemedelsinformation över nätet är med andra ord i full gång.

I USA växer internethandeln med läkemedel snabbt. En av de största aktörerna heter Drugstore.com och beräknar att fördubbla sin försäljning i år till mer än en miljard dollar. I England öppnade förra året internetapoteket Pharmacy2u.co.uk och nyligen Allcures.com. Bägge blev möjliga sedan Royal Pharmaceutical Society of GB utarbetat riktlinjer för internetapotek.

Alltför mycket av rapporteringen om internetapotek har haft sensationsprägel och fokuserat på olaglig försäljning av i första hand Viagra och Xenecal. Läkarnas och farmaceuternas egna tidningar har bemödat sig om att rapportera om dessa missförhållanden. Reportage om den lagliga handeln har varit mer sällsynta.

I det konsumentmedvetna USA har ledande organisationer intagit en annan attityd. På FDA.gov möts besökaren direkt av rubriken Buying Medical Products on Line? Shop Smart! På underliggande sidor ges goda råd till den, som tänker köpa läkemedel via nätet: handla inte receptbelagda läkemedel utan att besöka en läkare, handla inte om det inte finns en legitimerad apotekare angiven på sidan, undvik apotek som inte har adress och telefon i USA, tala med vänner och hälsopersonal och hör deras bedömning osv. FDA spårar även illegala apotek och skickar e-postvarningar till dem. Inom landet ingriper myndigheten direkt och via andra regeringar om de agerar från utlandet. Besökare på FDA.gov uppmanas dessutom att tipsa myndigheten om misstänkt illegala websidor.

Den rikstäckande apoteksorganisationen NABP (nabp.net) har utformat en kvalitetsstämpel för internetapotek, som följer uppställda kvalitetsmål. VIPPS, som det står på stämpeln, uttyds Verified Internet Pharmacy Practice Site. I Norden har NLN tagit ett liknande initiativ genom att föreslå blå svanmärkning av websidor, som uppfyller dess kvalitetsnormer.

Fördelarna med internetapotek är iögonfallande: Stort sortiment, inget köande, möjlighet till snabba prisjämförelser, tillgång till omfattande och läsaranpassad produktinformation (film och ljud väntar bakom hörnet), möjlighet till avspänd rådgivning. Apoteket AB har nyligen sammanställt en utredning, som visade att 50 procent av de tillfrågade kunderna kan tänka sig att köpa receptbelagda läkemedel via Internet och

42 procent att köpa receptfria. I Sverige innebär internetapotek dessutom ett stöd till glesbygden, eftersom fler kan bo kvar med hemleveranser.

För att få fart på internethandeln med läkemedel borde fler aktörer än Apoteket AB släppas fram. Då kan tillräckliga resurser frigöras för att utveckla de bästa koncepten för kunderna. Enklast är att börja med de receptfria läkemedlen och därefter inkludera de itererade recepten. När elektroniska recept blir vanliga, finns med denna start en struktur att ta hand även om dessa. Tillstånd att agera på en nordisk marknad bör ges inom ramen för existerande nordiskt samarbete.

Många yrkesgrupper på apotek och inom sjukvården har värdefulla kunskaper om kvalitetsfrågor inom läkemedelsförsörjningen. Dessa måste giftas ihop med olika entreprenörskap för att snabbt utveckla internetapoteken. Ur liknande äktenskap föddes för snart 100 år sedan den framgångsrika svenska läkemedelsindustrin.

Läkemedelskostnaderna fortsatte uppåt under 1999, något som knappast har undgått den som följer nyhetsrapporteringen i radio, TV och dagspress. Under fjolåret ökade kostnaderna (räknat som AIP, apotekens inköpspriser) med 1,9 miljarder kronor till 18,3 miljarder kronor, en ökning med drygt 11 procent sedan 1998. Kostnaden var 2,7 miljarder högre än 1996.

Prishöjningar står för en obetydlig del av kostnadsökningen; mindre än en halv procentenhet. Ökad användning (mätt som DDD, definierade dygnsdoser) stod för fyra tiondelar medan övergång till dyrare behandlingar och helt nya behandlingar svarar för drygt halva kostnadsökningen, det vill säga en miljard kronor.

Och av denna del av kostnadsökningen står bantningsmedlet Xenical och potensmedlet Viagra för hälften. Massmediabilden av att Xenical och Viagra driver på läkemedelskostnaderna får därmed sägas vara korrekt. Den totala effekten av dessa läkemedel på samhällsekonomin är dock en helt annan, och mer komplicerad, fråga där det ännu inte finns uttömmande svar.

Användningen, räknad som definierade dygnsdoser DDD, ökade med knappt 4,5 procent under 1999 till knappt 4,9 miljarder DDD. Det var en ökning med 0,3 miljarder DDD jämfört med 1998, men något lägre än hamstringsåret 1996 då användningen nådde strax över 4,9-miljarderstrecket.

Patienter fick betala mer

Från och med den 1 juni 1999 är gränsen för högkostnadsskydd i läkemedelssubventionen 1 800 kronor. Höjningen med 500 kronor medförde att patienternas andel av läkemedelskostnaden steg. Förra året betalade patienterna 4,4 miljarder kronor för receptbelagda läkemedel, en ökning med drygt 20 procent. Patienternas andel av hela kostnaden ökade från 21,4 procent 1998 till 22,8 procent 1999.

Landstingens/statens kostnader för läkemedel ökade samtidigt med 11 procent till 14,9 miljarder kronor.

Apoteket AB tror att läkemedelsförsäljning på recept fortsätter att öka under 2000. Enligt prognosen blir ökningen 8,5 procent, vilket skulle innebära en total försäljning på 20,1 miljarder kronor (AUP, apotekens utförsäljningspriser). Om ökningstakten blir densamma som under 1999 slutar notan på 20,7 miljarder kronor.

Dock tror Apoteket AB att kostnadsökningen blir lägre i år än förra året. Tre skäl är att kostnadsmedvetenheten hos landsting och förskrivare ökar, att patienterna får betala en större andel och det faktum att kostnadsökningstakten var lägre under andra halvåret 1999.

Backande vitaminer

Vi använder mycket vitaminer, drygt 50 dygnsdoser i genomsnitt varje år. Men användningen minskar, åtminstone den som säljs på apoteken. 1996 använde vi 15 procent mer vitaminer än 1999.

Bland läkemedel mot hjärt-kärlsjukdom visar de kolesterolsänkande statinerna en fortsatt stark ökningstakt. Det omfattande arbetet att förmå läkare att i större utsträckning förskriva medel som dokumenterat sänker dödligheten har pågått i ett decennium, men har inte förändrat förskrivningsmönstret.

Under förra året ökade användningen av diuretika med 1 procent, betablockerare och kalciumantagonister med 6 procent och ACE-hämmare med 7 procent. Den nya gruppen angiotensin-II-antagonister, där klinisk dokumentation fortfarande saknas, ökar kraftigt och tar marknadsandelar från de äldre typerna av hjärtläkemedel.

Kostnadsmässigt närmar sig den marknadsledande statinen Zocord Cipramil på andraplatsen i försäljningsstatistiken. Men den snabbaste ökningstakten står Lipitor för, som mer än fördubblade sin försäljning förra året. På den totala världsmarknaden tros Lipitor inom några år nå en total årlig försäljning närmare 100 miljarder kronor, det vill säga dubbelt så mycket som Losec-försäljningen idag.

Hässles Losec tillbaka i topp

Den totala Losec-försäljningen (parallellimporterade kapslar och Hässles Mups-tabletter) var knappt 1,1 miljarder kronor under 1999. En förändring jämfört med 1998 är att AstraZeneca under 1999 tagit tillbaka tappade marknadsandelar till parallellimportörerna.

Från att ha stått för mer än halva Losec-försäljningen 1998 gick parallellimportörernas andel ner till en tredjedel 1999. Detta avspeglas också i statistiken för företag. Cross Pharma och Medartuum, som dominerar Losecförsäljningen bland parallellimportörerna, backade kraftigt förra året trots ett generellt uppsving för parallellimporten.

Losecs ställning bland svenska förskrivare är oerhört stark, men en intressant fråga är om det faktum att allt fler läkemedelskommittéer ersätter Losec med billigare alternativ på rekommendationslistorna får genomslag på förskrivningsmönstret. AstraZeneca håller en hög profil trots denna tendens.

? Vi står fast med vårt pris på Losec. Vi ändrar inte vår nuvarande strategi, säger Staffan Ternby, AstraZeneca.

Sten Erik Jensen

Läkemedelsverket har hamnat i blåsväder efter förbudet mot den uppmärksammade reklamfilmen med den sjungande ?intelligenta värktabletten? Ipren. Bland annat hånades ?den humorbefriade småtyckaren vid Läkemedelsverket? i en krönika i Svenska Dagbladets Näringslivsbilaga. Även samma tidnings ledarsida har raljerat mot verket.

Så en självklar fråga till Läkemedelsverkets generaldirektör Gunnar Alvan är om myndigheten saknar humor.

? Förbudet mot Iprenfilmen är inget humorförbud. Något sådant har vi inte. Det vi förbjudit är en specifik film med påståenden som inte kan accepteras i läkemedelsreklam ? ingenting annat, säger Gunnar Alvan.

? Förbudet är alltså inte riktat mot gubben i sig, utan mot påståendena ?den intelligenta värktabletten? och ?söker själv upp var du har ont?. En personlig reaktion är att Iprenmannen är en kul krumelur som snarare väcker empati hos mig än får mig att skratta högt, säger han.

Att förbudsbeslutet i detalj beskriver ?en person iklädd blå trikåer med grodfötter och vit tablettliknande torso framsjunger ett reklambudskap till gitarrackompanjemang? innebär alltså inte att en annan film med Iprenmannen automatiskt skulle förbjudas, betonar Gunnar Alvan.

Företag testar gränserna

Iprenreklamen är ett uttryck för att läkemedelsföretagen letar efter nya sätt att marknadsföra sina produkter, hävdar Läkemedelsverket. Just TV-reklam och hemsidor på Internet är nya kanaler för kommersiell läkemedelsinformation.

? De försöker flytta fram sina positioner så mycket som möjligt. De testar

för att se var vår smärtgräns går, säger Gunnar Alvan.

Företagen ökade reklamsatsningarna för värktabletter med 30 procent under förra året. Och tonen hårdnar, konstaterade reklambranschtidningen Resumé tidigare i vinter.

Läkemedelsverket har till synes ökat sin aktivitet på reklamområdet. Under 1999 förbjöds två olika reklaminslag ? något som inträffar mycket sällan. Det ena var Iprenfilmen och det andra ett fall där Lilly upprepade tidigare fälld marknadsföring av icke godkända indikationer för Evista (raloxifen).

Dessutom ökade verket antalet anmälningar till NBL, Nämnden för bedömning av läkemedel ? från 13 ärenden 1998 till 21 stycken 1999.

? Men detta är inget uttryck för att vi har ändrat vår inställning ? att vi skulle tillämpa marknadsföringsreglerna striktare nu än tidigare. Den ökade aktiviteten beror på att företagen tar ut svängarna mer, hävdar Gunnar Alvan.

Tar sitt ansvar

Det primära myndighetsansvaret för att läkemedelsreklamen håller sig inom lagens råmärken ligger hos Läkemedelsverket. Ändå har verket ingen öronmärkt funktion för att utöva myndighetsansvaret. Inte heller har man någon särskild strategi för reklamövervakningen.

? Vi tillämpar snarare ad-hocprincipen, det vill säga att vi agerar när vi reagerat på någon reklamkampanj, säger Gunnar Alvan.

Han funderar över om det egentligen utifrån myndighetsansvaret är en korrekt policy att i så gott som alla fall anmäla reklam till NBL istället för att som med Iprenfilmen agera själva.

? I Iprenfallet kunde vi avstått från NBL-anmälan. Därmed inte sagt att jag tycker att NBL inte behövs. Det är funktionellt att branschen har en egen självsanerande instans vid sidan av vår myndighetsutövning. Konkurrande företag är oftast de som upptäcker när reklam trampar över gränsen till det otillåtna, säger han.

Risk för olika slutsatser

Men när man har två skilda system ? läkemedelslagen och industrins detaljregler för läkemedelsinformation ? för granskning av reklam finns också åtminstone en teoretisk risk att de olika granskarna kan komma till olika slutsatser. (Dessutom finns marknadsföringslagen för en generell bedömning av reklamen som tillämpas av Konsumentverket.) Vad ska företaget då rätta sig efter: NBL eller Läkemedelsverket?

? Det är omöjligt att samtidigt följa ett friande och ett fällande beslut i samma fråga. Har vi förbjudit någon reklam så gäller förbudet, såvida inte en domstol upphäver det, säger Bo Lindström, jurist på Läkemedelsverket som bland annat arbetat med Iprenfallet.

Företagen har lovat att respektera NBL:s bedömningar och de måste följa Läkemedelsverkets beslut för att undvika att vite utdöms.

NBL kan inte upphäva Läkemedelsverkets förbud. Men om NBL skulle fria reklam som Läkemedelsverket tidigare förbjudit kan företagets chanser att få rätt öka vid ett eventuellt överklagande till Länsrätten.

? Domstolen har ingen formell skyldighet att ta hänsyn till NBL, men på grund av svenska domstolars fria bevisprövning kan den låta NBL-utlåtandet påverka utgången i målet. Men hur det går i ett enskilt fall beror helt på de aktuella omständigheterna, säger Bo Lindström.

Applåderar ökad öppenhet

Det ökade informationsutbytet över gränserna, inte minst via Internet, gör det allt svårare att upprätthålla enbart nationella regler för läkemedelsreklam. Vi får in reklam som tagits fram utifrån utländska reklamtraditioner som är mer tillåtande än de svenska ? något som leder till fler ärenden i de granskande instanserna.

Dessutom suddas gränsen mellan reklam för receptfria respektive receptbelagda läkemedel ut. I USA har man stegvis underlättat för reklam om receptläkemedel till allmänheten, så kallad DTC (?Direct To Consumer?) . Enligt rapporter har detta dessutom lett till att patienternas följsamhet till läkarens ordination ökat.

Gunnar Alvan tror att inställningen att förhindra allmänheten från att ta del av information om receptbelagda läkemedel snart tillhör en förgången tid.

? Det är inte önskvärt att i längden undanhålla informationen för patienter och andra än vårdpersonal. Det fanns förr en oro hos farmaceuter och läkare för att patienterna inte skulle kunna hantera denna information vettigt, men den bottnar i ett förlegat skråtänkande.

? Läkare måste acceptera tanken att en del patienter kan veta mer om ett enskilt läkemedel än läkaren. Dock kan patienten i avsaknad av medicinskt yrkeskunnande inte avgöra vilken terapi som är mest lämplig. Patienten kan bidra med detaljkunskap, medan läkaren bidrar med sin medicinska helhetssyn i patient-läkarmötet, säger han. 

Sten Erik Jensen

Kartan över de stora läkemedelsföretagen ritas om igen. Nyss gick brittiska GlaxoWellcome och SmithKline Beecham samman till världens största läkemedelsföretag.

Ny tvåa blir amerikanska Pfizer efter det att företaget vann budgivningen om Warner-Lambert. Pfizers bud motsvarade närmare 800 miljarder kronor, något som Warner-Lamberts aktieägare inte kunde motstå.

Att American Home Products (AHP) i början av november 1999 bjöd drygt 600 miljarder kronor och hade ett avtal om samgående vägde lätt när Pfizer bjöd över. Som en tröst får AHP drygt 15 miljarder kronor i kompensation för det brutna avtalet.

Genom köpet kan Pfizer skörda hela vinsten från den framtida försäljningen av kolesterolsänkaren Lipitor (atorvastatin), som är på väg att bli världens mest sålda läkemedel, räknat i värde.

Försmådd gång på gång

AHP har framstått som de senaste årens förlorare på läkemedelsscenen. Under 1998 fördes diskussioner om samgående först med SmithKline Beecham, och senare med Monsanto/Searle. Båda affärerna sprack. En förklaring som förts fram i båda fallen var oenighet i den högsta ledningen.

Nu har SmithKline i stället lierat sig med Glaxo och Monsanto har offentliggjort sin förlovning med Pharmacia & Upjohn. Den senare fusionen ska föras vidare under namnet Pharmacia Corp.

Den heta frågan i fusionsväg är vilket företag som står på tur. En del rykten har florerat om Lilly på senaste tiden. Storsäljaren Prozac (Fontex) är på tillbakagång, något som sägs tala för en fusion.

Bristol-Myers Squibb har lanserats som tänkbar partner för Lilly. Vilken substans sådana rykten har återstår att se.

Sten Erik Jensen

Under det första året som bantningsmedlet Xenical funnits på marknaden har det förskrivits över tusen recept till barn och ungdomar under 18 år. Det visar statistik från Apoteket. Detta är anmärkningsvärt eftersom preparatet vare sig är testat eller godkänt för behandling av barn.

? Den här förskrivningen kan inte anses vara förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet och är därför felaktig, säger Björn Beermann vid Läkemedelsverket.

Kan påverka utvecklingen

Vid studier på vuxna har man sett att absorptionen av vitamin D och E samt betakaroten minskar vid behandling med Xenical. Det kan inte uteslutas att även absorptionen av andra ämnen viktiga för barnens utveckling kan påverkas. Detta innebär att Xenical-behandlingen kan minska barnens upptag av ett antal viktiga näringsämnen.

? Hos en person som växer och utvecklas kan det naturligtvis vara allvarligt om absorptionen av essentiella födoämnen påverkas, säger Björn Beermann.

Särskilt anmärkningsvärt är att åtta respektive 17 recept expedierats till barn mellan 0?4 år respektive 5?9 år, menar Läkemedelsverket.

Små barn kan inte vara överviktiga i ett medicinskt perspektiv enligt överläkare Claude Marcus vid Rikscentrum för överviktiga barn vid Huddinge sjukhus.

? Fetma hos en treåring är inte kopplat till övervikt senare i livet, säger han.

Socialstyrelsen utreder

Socialstyrelsen håller på att utreda förskrivningarna av Xenical till barn. Man har krävt in recepten för granskning och läkarna som förskrivit felaktigt riskerar kritik från Socialstyrelsen eller, om felen bedöms som allvarlig, att bli anmälda till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN.

Socialstyrelsen har dock ingen möjlighet att förbjuda en felaktig förskrivning i framtiden, bara kritisera den efteråt.

? Vi kan utdela allvarlig kritik och fortsätta att följa den här förskrivningen, men inte förbjuda den, säger Lennart Rinder, tillsynschef på Socialstyrelsen.

Apotekspersonalen som expedierat de uppenbart felaktiga recepten till små barn kan dock inte kritiseras. De kan inte vägra att expediera ett recept

? Men ett lämpligt förfarande är naturligtvis att ringa läkaren för att kontrollera förskrivnigen, säger Lennart Rinder.

Fredrik Hedlund

Losec/Losec Mups (omeprazol) har ett fast grepp över protonpumpshämmarmarknaden i Sverige ? 90 procent av marknaden. Men andelen minskar, fast inte alls lika snabbt som i andra länder.

Utvecklingen kan påskyndas av att utmanaren Lanzo (lanzoprazol, Wyeth) nu rekommenderas av 21 läkemedelskommittéer, medan Losec rekommenderas av 19. Trenden är att Losec tas bort från listorna och ersätts av Lanzo och/eller Pantoloc (pantoprazol, Nycomed).

Läkemedelskommittéernas makt över vilka läkemedel som förskrivs ska ökas enligt landstingens önskemål. Förskrivarnas framtida val av protonpumpshämmare blir intressant att följa när allt fler kommittéer väljer bort omeprazol.

Losec för dyrt

I november valde Norrbotten att rekommendera enbart Pantoloc. Losec var för dyrt och Pantoloc ansågs vara lättare att ta för patienterna än Lanzo.

I Skåne, Stockholm, Uppsala Kalmar och Södra Älvsborg rekommenderas numera enbart Lanzo. I Kronoberg rekommenderas Lanzo för alla indikationer utom NSAID-orsakade magsår där Losec ska väljas, eftersom Lanzo tidigare inte hade den indikationen.

Även i andra kommittéer diskuteras ändrade rekommendationer. Särskilt känslig är en eventuell skrivning om begränsningar för Losec i Västsverige, där lojaliteten med Hässle/Astra är stark.

En majoritet av landets läkemedelskommittéer, 16 av 25, rekommenderar både Losec och Lanzo. Tre stycken rekommenderar dessutom Pantoloc.

Styra på olika sätt

Rekommendationslistorna är en metod att försöka styra över förskrivningen från dyra till billigare alternativ.

I Östergötland kan man styra mot lägre läkemedelskostnader genom att utnyttja läkemedelsbudgeten. Där  har man gått längst i att decentralisera ut läkemedelsbudgeten på vårdcentraler och kliniker. Både Lanzo och Losec finns med på listan.

I Södermanland, som har både Losec och Lanzo på listan, skriver man att Lanzo 15 mg är förstahandsval för underhållsbehandling av refluxesofagit.

Miljoner att spara

Kostnaden är det som i första hand fäller avgörandet när protonpumpshämmare väljs. Några större skillnader i klinisk effekt tycks inte finnas.

Konkurrenterna är avsevärt billigare än både Losec Mups och parallellimporterade Losec-kapslar. Hela den svenska notan för protonpumpshämmare skulle teoretiskt sänkas med  åtminstone 100?200 miljoner kronor om det billigast alternativet användes.

Om Sverige närmar sig grannländernas marknadsandelar för Losec-konkurrenterna skulle tiotals miljoner kronor sparas varje år. I Danmark, Norge, Finland, Storbritannien och USA ligger lanzoprazols andel av protonpumpshämmarmarknaden på 20?30 procent.

Lanzo  hade en marknadsandel på 6,9 procent (räknat i definierade dygnsdoser) 1999, jämfört med Losecs 91,3 procent. I januari i år var andelarna 9,8 procent respektive 87,7 procent. Andelen för Pantoloc  ligger runt 2 procent. Pariet (rabeprazol, Janssen-Cilag), den senaste protonpumpshämmaren, ligger på några tiondels procent.

Sten Erik Jensen

Cyklo-F används vid rikliga menstruationsblödningar och är identiskt med receptbelagda Cyklokapron. I journalsystemets alfabetiska varuregister hamnar cytostatikamedlet Cyklofosfamid emellan dessa två preparat. För drygt ett halvår sedan klickade en läkare av misstag på fel rad och skrev ut Cyklofosfamid istället för avsedda Cyklo-F. Läkaren anger preparatens snarlika namn och deras uppställning i varuregistret som en del av förklaringen till förväxlingen.

Olika kolumner

I de datoriserade journalsystemen sorteras preparaten i bokstavsordning. Läkemedel ur olika klasser står efter varandra i varuregistret med styrkor och förpackningsstorlekar i särskilda kolumner. Inget förutom varunamnet markerar när nästa preparat tar vid i listan.

  ? I det här fallet var förpackningsstorlekarna olika och läkaren riktade blicken på fel kolumn, förklarar Åke Hazell, verksamhetschef på vårdcentralen där förväxlingen inträffade.

 Något tidigare fall av förväxling mellan dessa preparat har inte rapporterats, men Åke Hazell anser ändå att något måste göras.

? Varunamnet Cyklo-F borde ändras då det lätt kan uppfattas som en förkortning, säger han.

Spydde tjugo gånger

Inte heller på apoteket uppdagades felet trots att patienten enligt egen utsago påtalat att hon inte kände igen varunamnet.

? Det är svårt att åtgärda felläsningar, säger Jan-Olof Brånstad, Apoteket AB, och berättar att antalet felexpedieringar har ökat, men att det sannolikt beror på det ökade antalet ordinationer.

Det var läkaren själv som upptäckte misstaget efter drygt två månader och kontaktade patienten.

? Kvinnan hade drabbats av kraftigt illamående och spytt över tjugo gånger, säger Åke Hazell, men betonar att hon idag är helt återställd.

Namnbyte inte nödvändigt

Läkemedelsverket, som godkände varunamnet Cyklo-F för tre år sedan, menar att namnen inte är så lika att det krävs en namnändring.

? Inom ett halvår kommer Cyklofosfamid att försvinna från marknaden och det löser just detta problem, säger Trygve Bringhammar, inspektör på Läkemedelsverket.

Han anser vidare att risken för felaktiga receptutskrifter kan minimeras med hjälp av diagnoskoder, vilket innebär att journalsystemet reagerar om inte diagnos och ordinerat preparat stämmer överens.

Personligt varuregister

 I Blekinge är hela primärvården datoriserad och erfarenheterna därifrån tyder på att varuregistrets uppbyggnad är det största bekymret.

? Problemet går att lösa genom att varje läkare upprättar ett personligt varuregister, säger Thomas Olson, Apoteket AB i Karlskrona, och menar att en ändrad tillgång till varuregistret minskar förväxlingsrisken.

Karin Andersson, Socialstyrelsen, tror att ett personligt register i journalsystemet mycket väl kan förhindra förväxlingar.

? Det är dock frivilligt och upp till läkarna själva att införa det, säger  hon.

Både apoteket och vårdcentralen har anmält händelsen enligt Lex Maria och ärendet är nu under utredning.

Camilla Nilsson

I västvärlden finns en växande motvilja mot en alltför frikostig användning av antibiotika mot halsont. Variationen i behandlingsstrategi är stor och patient/ läkarrelationen har stor betydelse.

Det finns tre huvudskäl för allmänläkare att ge halsontspatienten antibiotika: för att minska komplikationsrisken, lindra och förkorta tiden med symtom samt hänsynstagande till den individuella relationen med patienten.

Trots att behandling funnits under åtskilliga decennier har endast några få randomiserade placebokontrollerade studier av effekter genomförts.

Bland bakteriella infektioner som orsakar halsont är grupp A-streptokocker vanligast. Ett antal andra streptokocker finns också, bland annat grupp C och G.

En V-penicillinkur i tio dagar eradikerar 90 procent av grupp A-streptokocker, enligt tidigare studier. Detta är också en terapi som rekommenderas av WHO. Ett viktigt skäl är att man därmed minskar risken för följdkomplikationer som akut reumatisk feber.

Men i västvärlden är eradikering numera inte ett huvudmål för behandlingen, eftersom allvarliga komplikationer av streptokocker grupp A är ovanliga. Symtomlindring blir ett viktigare skäl. Därför prövas kortare behandlingstid än tio dagar. För ett par år sedan avbröts en svensk studie där behandlingstiden var fem dagar i förtid på grund av bristande effekt.

I en holländsk studie utförd bland

43 allmänläkarmottagningar ingick

561 patienter, 15?60 år (medelålder

28 år). För att ingå i studien hade de haft halsont i mindre än sju dagar och uppfyllde minst tre av fyra kriterier: självrapporterad feber, frånvaro av hosta, svullna lymfkörtlar i halsen och beläggning på tonsillerna.

Patienterna randomiserade till en av tre grupper: V-penicillin i sju dagar, V-penicillin i tre dagar plus placebo i ytterligare fyra dagar, eller placebo i sju dagar. Doseringen var två tabletter à 250 mg tre gånger dagligen. Följsamheten kontrollerades under behandlingstiden. Patienter förde dagbok över hur symtomen utvecklades, liksom återgång till normala aktiviteter, skolgång och arbete.

Efter 14 dagar kom patienterna på återbesök till sin husläkare. Efter två, fyra och sex månader intervjuades de per telefon. Under hela studien noterade läkaren samtliga kontakter med patienten.

Antalet dagar fram till symtomfrihet minskade med 1,9 dagar för ?sjudagarsgruppen? jämfört med ?tredagarsgruppen? och med 1,7 dagar jämfört med placebo (p<0,001 i båda fallen). ?Tredagarsgruppen? tillfrisknade inte snabbare än placebogruppen. Detta återspeglades också i det att ?sjudagarsgruppen? återgick till vanliga dagliga aktiviteter två dagar tidigare än de övriga.

Tidigare studier var visat måttligare effekt, 0,5?1 dags symtomavkortning. Men olika inklusionskriterier, bakteriella analysmetoder och kliniska endpoints försvårar korrekta jämförelser.

I Holland handläggs halsont på grundval av kliniska iakttagelser och inte efter snabbtest för bakteriell status. 80 procent av patienterna i studien gav positivt streptokocksvar. Hälften hade grupp A-streptokocker och en tiondel hade antingen grupp C, grupp G eller annan streptokockgrupp.

Eradikering av grupp G (88 procent) och grupp A (72 procent) var effektivare än av grupp C-streptokocker (40 procent) efter sjudagarskuren. Tredagarskuren åstadkom eradikering i halva omfattningen. Placebo eradikerade var tionde förekomst; vid grupp A endast i 5 procent av fallen.

Incidensen av nya episoder av halsont eller infektion i de övre luftvägarna inom en halvårsperiod var densamma för sju dagars behandling och placebo. Tre dagars behandling ledde visserligen till fler episoder, men inga fler läkarbesök.

I en ledarkommentar sägs att beslut om val av behandling i det enskilda fallet gäller det att väga fördelar och bieffekter, kostnader och risk för allvarliga komplikationer. Att förvänta sig en enda linje baserad på medicinska bevis är att begära för mycket. Utmaningen för forskarna är att ta reda på mer fakta som i slutändan kan reducera användningen av antibiotika. 

British Medical Journal 2000;320: 130?1, 150?4

När man provar ut nya läkemedel brukar de jämföras med placebo, populärt kallat sockerpiller. Är det nya läkemedlet bra ska det vara effektivare än placebo. Men man blir allt mer uppmärksam på att också sockerpiller kan vara effektivare än ingen behandling alls.

Placebo kan sägas vara hjärnans förväntan inför en behandling. Vi människor är duktiga på att suggerera oss själva och låter oss gärna luras av sockerpiller om vi får veta att medicinen hjälper.

Men placebo är inte bara blindtabletter utan ingår som företeelse även i vår vardag. Att våra förväntningar har stort inflytande över vårt tänkande och därmed uppfattningen om vår omvärld är en gammal filosofisk sanning.

Placeboeffekten som en tillgång i behandlingen har varit delvis outnyttjad inom skolmedicinen och det är relativt sent som man börjat bedriva forskning kring effekten.

Även om placebo och placeboeffekter har fått ökad uppmärksamhet på senare år finns mycket kvar att lära, menar Erik Hägg, överläkare vid medicinkliniken, Umeå universitetsjukhus.

? Den vetenskapliga litteraturen om placebo är omfattande, men består till stor del av fallrapporter, vilket innebär att man får akta sig för att generalisera, säger han. En svårighet är att i de kliniska prövningar som ligger till grund för mycket av vår kunskap om placeboeffekterna inte gör det möjligt att skilja mellan effekten av det naturliga förloppen och placeboeffekten.

Många faktorer bestämmer placeboeffekten

Placeboeffekten har visat sig kunna vara verksam inom breda medicinska områden oavsett typ av behandling. Det är en läkande kraft som uppvisar stor variation och obestämbarhet.

Hos en och samma person kan placeboeffekten variera vid olika tidpunkter liksom vid skilda sjukdomstillstånd. Var själva behandlingen ges liksom vad patienten ordineras verkar också ha betydelse för placeboeffekten. En studie har till exempel visat att sannolikheten att få effekt av placebo är större på stora, mer prestigefyllda sjukhus än på små vårdcentraler.

Relationen mellan läkare och patient har betydelse liksom proceduren vid konsultation, utredning och behandling. Det har visats att placeboeffekten är större då patienten får injektioner i stället för orala medel och kapslar har större effekt än tabletter. 

Enligt de placebostudier som gjorts verkar det också finnas en viss tidsgräns för effekterna av placebo. Om patienten har prövat många olika slags behandlingar verkar det som om placebo har sämre effekt.

Allt som läkaren gör i möten med en patient ? talar med, tar blodtrycket, opererar bort något organ, ställer en diagnos eller skriver ut ett recept ? kan ha en önskad eller oönskad placeboeffekt.

Doktorn som placebo

Självförtroendet hos den behandlande doktorn är viktigt för resultatet av en behandling, de förväntningar läkaren lyckas skapa hos patienten har en tendens att infrias. En bra doktor ska alltså vara engagerad, kunnig och ha ett empatiskt beteende. Att läkaren framhåller sin egen betydelse ? till exempel sätter upp diplom på väggen ? kan ha en direkt positiv behandlingseffekt. 

I det perspektivet är det inte lika lätt för farmaceuten att generera placeboeffekt. Farmaceutens framtoning är inte lika glamorös och deras roll är ofta att varna för biverkningar och interaktioner. Studier har till och med visat att blotta vetskapen om att en biverkan kan förekomma kan framkalla den biverkan.

I medeltal har placeboeffekten i randomiserade läkemedelsstudier visats vara cirka 30 procent. Bäst är effekten dokumenterad när det gäller olika smärttillstånd där man vid artrit och ryggskott har noterat ända upp mot 60 procents placeboeffekt.

God lindring av placebomedicin finns också noterat för hypertoni, astma, magsår och vid olika slags hudåkommor. Placebo kan även påverka fysiologiska tillstånd som sömn, vakenhet, hjärtfrekvens och muskelkraft.

Förväntanseffekt

Eftersom en stor del av placebo bygger på förväntanseffekt kan även muntlig information ge effekt. Ett verbalt stimuli kan till och med häva ett läkemedels farmakologiska effekt. Det visar ett amerikanskt experiment där några gravida kvinnor ordinerades kräkmedel. Kvinnorna, som fick den kraftigt verksamma kräksirapen, fick samtidigt informationen att det skulle hjälpa mot deras illamående. Trots att medlet normalt är mycket effektfullt var det ingen som kräktes.

Ett annat exempel gäller astma där man kan framkalla respektive lindra anfall med inhalerad koksaltlösning beroende på vad patienten tror sig få.

Det bemötande patienten får i sjukvården har stor betydelse för placeboeffekten. Det visar bland annat en studie vid en svensk vårdcentral, 100 patienter med halsfluss randomiserades slumpmässigt till två grupper där den ena gruppen fick mycket vänligt bemötande, en grundlig undersökning och ingående information om behandlingen.

Den andra gruppen bemöttes inte lika vänligt och man gjorde bara en snabb undersökning. Båda grupperna fick Kåvepenin. Vid efterundersökning visade det sig att betydligt fler i den första experimentgruppen tyckte att behandlingen hade haft effekt.

Viktigt att få en diagnos

En annan studie gällde 200 primärvårdspatienter vid en allmänpraktik i Storbritannien med diffusa besvär som yrsel, trötthet, hosta och smärta, men utan objektiva fynd eller säker diagnos. De randomiserades till två huvudgrupper. En grupp fick diagnosen luftrörskatarr och information om att de skulle bli bra inom några dagar. Hälften av dessa fick läkemedel samtidigt som läkaren påstod att det skulle vara mycket effektivt. I den andra gruppen fick patienterna ingen diagnos alls. Även här fick hälften medicin, men läkaren sade att han inte visste om den gav effekt.

Vid uppföljning efter två veckor hade 64 procent i den första gruppen och 39 procent i den andra blivit bättre. Det hade ingen betydelse om de hade fått läkemedel eller inte.

Kraftig effekt av kirurgi

Inom kirurgin har endast ett fåtal rena placebostudier gjorts, men gemensamt är att de visar en kraftig placeboeffekt. En av dessa rapporterar om ett antal kärlkrampsoperationer i USA på 1950-talet. Kirurgen skar av en artär, arteria mammaria, för att påverka blodförsörjningen till hjärtmuskeln vilket resulterade i att kärlkrampsbesvären minskade.

Samtidigt genomfördes i samma syfte så kallade blindoperationer, i stället för att skära av artären gjorde kirurgen endast ett ytligt snitt i bröstväggen. Även efter detta ingrepp blev patienterna av med sina besvär och de första operationerna stoppades därför som oetiska.

Varför placeboeffekterna är starka inom kirurgin beror troligen på att kirurgpatienter på ett mycket påtagligt sätt upplever att sjukvården satsar på dem. En gammal iakttagelse är att cancerpatienter, som bedömts som icke operabla, mår bättre efter ett kirurgiskt öppnande. Patienterna känner att läkaren i alla fall försökt göra någonting för dem.

Ulcus-kirurgi var tidigare en vanlig rutinbehandling. Nu när vi vet att magsår beror på bakterier låter det osannolikt att 80 procent av patienterna som opererades blev bra.

Homeopati kan lova mycket

Inom alternativmedicinen är placeboeffekter betydligt vanligare än inom den traditionella medicinen och där ställer inte hälso- och sjukvårdslagen några hinder för terapeuten när det gäller att utlova behandlingsresultat.

Många av dessa metoder verkar trots att de egentligen inte borde göra det. Inom homeopatin där man har spätt ut de medel man använder så att de helt saknar verksamma molekyler får man ändå ofta en god effekt. Detta påstås bero på att molekylerna gjort  avtryck i den homeopatiska medicinen. Skeptiker menar att det nog har mer med terapeuten att göra och med patientens förväntningar.

Har man rätt att medvetet lura patienten, undrar Kjell Asplund, vid Umeå universitetssjukhus.

? Läkaren har en obligatorisk skyldighet att ge patienten fullvärdig och begriplig information. Där har vi ett handikapp gentemot alternativmedicinarna. De kan säga vad de vill. Det är en klar distinktion mellan att ha en legitimation och inte, säger han.

Idealpatient får bra placeboeffekt

Tidigare försökte man hitta gemensamma drag för personer som svarar bra på placebo. Gemensamma drag som studierna hittade för sådana personer var att de ofta bagatelliserar sin smärta, de var positiva till vården och har en stor förmåga att tro.

Det verkar till och med som om den här egenskapen, att man är positiv och ställer upp på vårdens villkor, kan vara bra för ens överlevnad. Det visar en studie på lipidsänkare respektive betablockerare och placebo. Den visar att de som är följsamma till behandlingen överlever i mycket större utsträckning än de som inte är följsamma. Effekten är lika stor om man tar lipidsänkare, betablockerare eller placebo. Enligt studien skulle det alltså vara viktigare att lyda doktorn än att ta verksamma mediciner.