Månads arkivering maj 2002

Varken Norge eller Danmark har haft statliga monopol, utan har dominerats av fristående, privata apotekare.

I Norge är det sedan 1 mars 2001 tillåtet för andra än farmacevter att äga apotek, även om en farmacevt måste stå för driften.

Tre stora kedjor, brittiska Alliance Unichem, tyska GEHE och norsk-finska Apokjeden, har lagt ut mer än en miljard kronor på att köpa upp apotek, vilket gjort många norska apotekare till förmögna förtidspensionärer.

Kedjorna har integrerats med grossister. Unichem har köpt Holtungs av Kronans Droghandel, GEHE köpte Norsk Medisinaldepot från staten och heter numera Vitusapotek, medan Apokjeden slog ihop sig med finländska Tamro.

Yrkeskunskapen utarmas

I slutet av april var 454 av Norges 482 apotek i privat ägo och de tre kedjorna kontrollerade 268 av dem, alltså nästan 60 procent. Men fler köp är på gång, så före årets slut väntas kedjorna kontrollera minst 80 procent av de privata apoteken. Nästan alla de nyöppnade är belägna i tätorternas shoppingstråk.

? Visst, så blir det när marknaden styr, säger Vibeke Lem Nordahl, generalsekreterare i branschorganisationen Norges Apotekerforening.

? Men inget apotek i glesbygd har lagts ner. Två som varit i farozonen har räddats av de avtal som träffades med kedjorna när lagen infördes.

Hon tycker att erfarenheterna hittills är övervägande positiva.

? Vi har inte sett till några oseriösa aktörer på marknaden. Och effekterna av generisk substitution, som infördes i nya lagen, har sparat 100 miljoner kronor åt samhället på mindre än ett år, säger Vibeke Lem Nordahl.

Men på några håll är överetableringen ett faktum, så sju apotek som öppnats det senaste året har redan stängts eller ska stängas.

Martin Bjerke, ordförande för facket Norges Farmaceutiska Forening, tycker att liberaliseringen mest varit negativ.

? Den kraftiga expansionen, kombinerat med bristen på farmacevter och kostnadskonkurrens mellan kedjorna, har lett till färre farmacevter per apotek. Många av de nya apoteken är små och har bara 1-2 farmacevter, då blir yrkeskunskapen utarmad.

? Det har blivit mer att göra, ökad stress och därmed risk för säkerheten.

? Kedjornas köp av apotek blev dyrare än de trodde och nu vill storkapitalet ha tillbaka avkastning på sina investeringar. Då kapar man gärna personalkostnader, säger Martin Bjerke.

Utebliven priskonkurrens

Än så länge konkurrerar kedjorna om kunderna med service, till exempel med kvällsöppet. Men någon prispress ? vilket norska regeringen hoppades på ? har inte synts till. Norska motsvarigheten till Konkurrensverket har aviserat en större undersökning senare i år.

? Det finns det all anledning till, säger Anders Anell, vd för IHE (Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi), som följt utvecklingen i Norge, Danmark och Island, där man avreglerade redan 1996.

Han är inte förvånad över att priskonkurrensen uteblivit.

? Här finns nu ett oligopol som kan jämföras med byggsektorn i Sverige. Tre kedjor kontrollerar marknaden, varför skulle de konkurrera med priser? Det innebär bara att alla tre får det sämre.

? Den norska lagen är både förändringsbenägen och konservativ på samma gång. Konservativ på så sätt att man till exempel inte tillåter internetapotek, utan vill ha kvar apoteken i den gamla formen.

På Island uppstod priskonkurrens som gick så långt att äldre patienter fick sin medicin gratis (?100 procent rabatt på patientavgiften?).

? Det som hände var att några yngre isländska farmacevter, utbildade i ekonomi, började konkurrera med priset för att etablera sig. Något motsvarande behövs i Norge för att få en prispress.

? Men det är inte lätt utan rabatter från grossisterna ? som nu är kopplade till de tre storkedjorna ? eller om man inte tillåts sälja på nya vägar, till exempel via internet, säger Anders Anell.

Fruktar ökad förbrukning

Norges förra regering, under Jens Stoltenberg (s), ville utvärdera den nya lagen i tre år innan ytterligare steg togs. Men Kjell Magne Bondeviks borgerliga regering, som tillträdde i höstas, vill gå snabbare fram. Därför utreds nu om man ska tillåta receptfria läkemedel i affärer, något som norska Apotekerforeningen är betänksam inför. Föreningen påpekar att Norge har den lägsta läkemedelsförbrukningen i OECD-länderna och fruktar en ökad förbrukning.

Apotekerforeningen vill vänta på erfarenheter från Danmark, där det 1 oktober 2001 blev tillåtet för dagligvaruhandeln att sälja receptfria preparat mot bland annat åksjuka, förkylning, håravfall och värk.

Hittills har närmare 1 000 butiker och bensinmackar fått säljtillstånd av Läkemedelsstyrelsen, mot en avgift på 2 500 kronor per år. Försäljningen måste ske över disk, får inte ske till barn under 15 år och värktabletterna får inte säljas i större förpackningar än tio tabletter.

Storsäljaren har blivit rökavvänjningspreparat, där butikerna nu står för cirka 30 procent av omsättningen i Danmark. Men totalt har de aktuella läkemedlen bara ökat i försäljning med 1,5 procent efter 1 oktober.

Och Paul Bundgaard, ordförande i Danmarks Apotekerforening, är överraskad.

? Klart mindre än vi trodde, vi märker det knappt. Jag tror att våra mycket lojala kunder har bestämt sig för att ?läkemedel ska man köpa på apoteket?, med undantag för impulsköp av mindre förpackningar pain-killers och nikotinpreparat.

Priserna på de berörda läkemedlen har inte sjunkit.

? Reformen har inte blivit så negativ som vi befarade, konstaterar Paul Bundgaard.

Däremot har Apotekerforeningen fått juridiska tvister att brottas med. Danska Coop har börjat använda det gröna korset som symbol, vilket föreningen protesterar mot, och Seven-Eleven-kedjan använder ordet apotek i sin skyltning, något som är förbjudet enligt lag.

? Ser vi sådana skyltar, så blir det polisanmälan, säger Paul Bundgaard.

Nils Lewinsky tog farmacevtexamen 1973, har jobbat som läkemedelskonsulent och hälsokosthandlare och på svenska apotek i 15 år. I höstas nappade han på en annons om jobb i Norge och dubblade sin lön ? från 25 000 till 50 000 kronor.

Avregleringen i Norge, tillsammans med en farmacevtbrist på mer än 200 personer, har drivit upp lönerna kraftigt. En farmacevt med tillstånd att driva apotek kan tjäna 750 000 kronor per år, men redan ingångslönerna ligger 7 000?9 000 kronor högre per månad än i Sverige.

? Lönen var en viktig orsak, säger Nils Lewinsky, som arbetar på ett litet nyöppnat apotek i Nitterdal, nordost om Oslo, med fyra anställda.

Han tycker inte att skillnaden är så stor i det dagliga arbetet.

? Administrativt är det jobbigare, för det norska systemet har krångligare registrering och många olika typer av recept.

Mer stressigt?

? Tja, man känner hårdare press om det är kö. Kunderna får inte bli irriterade och gå till konkurrenten i stället, säger Nils Lewinsky.

Bitter konkurrens

Hans värsta konkurrenter finns knappt två mil bort, i Oslo centrum, dit många pendlar. Men i själva Nitterdal är Nils arbetsgivare, NMD-kedjan Ditt Apotek, på väg att skapa ett lokalt monopol.

? Vi har två apotek i Nitterdal och ska nog öppna ett tredje, för att stänga ute konkurrenterna.

Vad saknar du från Sverige?

? Informationsstödet från centralt håll, det är inte lika bra här.

Detsamma säger Jenny Petersen, som gick ut receptarieutbildningen i Uppsala 1998 och som jobbat på apotek i Hägersten och Solna. Hon flyttade ut hösten 2000, när hennes norske make fick jobb i Telemark.

? Informationen var mycket bättre i Sverige, till exempel att det kom informationsfarmacevter varannan vecka och höll möten om nya läkemedel. Även vad gäller dialogen med kunden fick jag mer stöd i Sverige, av informationsfarmacevten och av datasystemet.

Jenny jobbar på ett Vitusapotek i Porsgrunn, 13 mil sydväst om Oslo. Där finns nu fyra apotek, varav två öppnats det senaste året.

? Jodå, här i Porsgrunn är konkurrensen bittert hård. Det gäller att alltid fråga om receptet får ligga kvar. Ju fler recept vi har liggande, desto fler kunder kan vi få tillbaka.

? Har vi inte en vara på lager får vi ta in den ? eller byta till något annat, så att kunden inte går till konkurrenten. Generisk substitution använder vi oss av ofta, något som den nya lagen föreskriver. För det mesta kan vi göra det utan att kontakta läkaren först.

Även Jenny höjde sin lön kraftigt, med cirka 10 000 svenska kronor i månaden. Men hon konstaterar att det är färre farmacevter per apotek i Norge.

? Det är stor skillnad. Ett motsvarande apotek i Sverige hade nog haft fyra farmacevter. Nu är vi två här, men enstaka dagar har jag jobbat ensam ? och då blir man sliten.

Ett samhällsägt, enhetligt apotekssystem ? som i Sverige ? är den bästa modellen, både för kunder och personal, säger Britt-Marie Skoglösa, ordförande i Farmaciförbundet.

? Vi står bakom principen med lika priser över hela landet, lika tillgänglighet för alla. Man ska få samma service vare sig man bor i glesbygd eller i Stockholms innerstad.

Och det kan bara samhället garantera?

? Ja. Vi hör ju från Norge hur kedjorna köper apotek i städernas attraktiva lägen, men inte i glesbygd. Om vi tillåter privata ägare i Sverige, skulle det nog bli likadant här, säger Britt-Marie Skoglösa.

Hon kan inte se några fördelar med att släppa in nya aktörer.

? Nej, särskilt inte om man ser till kostnader och samhällsnytta. I Norge har ju priserna inte sänkts. Visst har det blivit fler apotek, men de stängs redan på grund av överetablering. Våra medlemmar värdesätter anställningstrygghet och den känns inte bra i ett system där man öppnar många apotek, men stänger efter ett tag.

Avregleringen i Norge har bidragit till höjda löner ? är inte det bra?

? I enskilda fall, kanske. Men jag kan inte se att våra medlemmar gynnas av ett system där en receptarie inte ens kan få vara chef för ett apotek eller apoteksområde, som det är i Norge, säger Britt-Marie Skoglösa.

Vill se mångfald

Sveriges Farmacevtförbund är på rakt motsatt kurs och vill skrota monopolet.

? Vi vill se en mångfald av både ägarkonstellationer och sätt att bedriva verksamheten, säger förbundsdirektör Lennart Axelsson.

? Det kan vara statliga, kommunala, kooperativa eller privata företag ? och framför allt enskilda farmacevter ? som ägare. Det viktigaste vid en avreglering är just att återskapa entreprenörkraften inom farmacevtkåren. De måste ges förutsättningar att få pröva sina vingar, sina idéer, på en öppen marknad.

? Dagens system skapades utifrån förhållanden på 50- och 60-talen och har blivit omodernt. I dag gäller helt nya förutsättningar, främst en allt högre internationalisering som gör att vi inte kan bygga upp murar kring en bransch.

Vill ni tillåta försäljning av receptfritt i detaljhandeln?

? I första hand vill vi hålla samman försäljningen, på försäljningsställen med farmacevtisk kompetens. Var det sker är en bisak, vi ser gärna shop-in-shop-lösningar som i Västerås, där Coop och Apoteket visat att det är en fullt möjlig lösning.

? Apoteken måste finnas där kunderna finns, sådana beslut ska inte tas centralistiskt.
Ingen risk att glesbygdsservicen blir sämre?

? Nej, snarare tvärtom när fler aktörer släpps in och man kan bygga lösningar med till exempel detaljhandeln som ju finns på fler ställen än apoteken.

? Runt om i världen ? Kanada, Australien, Norge ? finns det fungerande glesbygdservice. Jag förstår inte varför den skulle vara bättre med ett monopol än med en fri marknad, där det faktiskt finns fler möjligheter, säger Lennart Axelsson.

Landstingsförbundet gav nyligen ut rapporten Alla kan vinn@! ? e-relationer öppnar vården. Den är en inventering av vad landstingen hitintills gjort, vad de skulle kunna göra i framtiden och problem i anslutning till det senare. Rapporten vill visa hur IT kan användas för att stärka patientens ställning, öka vårdens tillgänglighet samt öka kostnadseffektiviteten i densamma.

Många mindre projekt har redan bedrivits av enskilda landsting. Större satsningar utgör Infomedica (tillsammans med bland annat Apoteket AB) samt Vårdguiden. I rapporten hävdas att landstingen tidigt var ute på Internet. Undertecknad är inte lika imponerad som författarna av vad som åstadkommits. Fem år före landstingen – 1993 ? var till exempel Medical Link ute med medicinsk information och Kroppsjournalen kom 1997. Vid läkemedelsbehandling ger läkemedelsindustrin idag bättre stöd än landstingen.

Patientmakt

Rapporten lämnar vaga exempel på hur patientens ställning kan stärkas med landstingens IT-satsningar. De mest konkreta förslaget är att låta patienterna läsa sina egna journaler via nätet. Men i en refererad studie ansåg hela 51 procent detta vara en mycket ointressant tjänst. 24-timmarsservice för att boka tid, för information och upplysningar på olika språk är däremot värdefulla tjänster för att öka tillgängligheten till vården. I ovanstående studie angav patienterna att de allra mest såg fram emot att kunna förnya sina recept via nätet.

Besparingar

Stora förhoppningar finns att ökad e-kommunikation mellan vården och patienten ska göra den förra mer kostnadseffektiv. Sådana initiativ innefattar tidsbokning via nätet, lämna patientdata (svar på enkäter och testresultat) men framförallt att via information styra patienten till rätt vårdnivå. Nivåstyrning är ett gammalt sjukvårdpolitiskt mål, som åtminstone hitintills inte resulterat i några mätbara besparingar för landstingen.

Rapporten ger heller inget stöd för att utbyggd IT-användning skulle få fler att vända i vårdtrappan. Erfarenheter från England antyder istället att ökad sjukvårdsinformation driver upp efterfrågan på vård. Inte heller en IHE-studie, som rapporten hänvisar till, har kunnat visa att e-kommunikation är kostnadseffektiv för vården.

Få besök

Landstingsförbundet är angeläget att landstingen skall framstå som de centrala e-aktörerna på hälsoområdet. Problemet är att så få besöker landstingens hemsidor. När webbutredningen frågade allmänheten våren 2001 hade 85 procent aldrig besökt en landstingssajt. En förklaring till den låga besöksfrekvensen ges i en refererad undersökning, som menar att landstingen har ett avsändarperspektiv med fokus sin organisation. Patienterna å andra sidan vill ha svar på individspecifika frågor, som de har nytta av. Ytterligare en förklaring är troligen att landstingens patienter framför allt är äldre, som är ovana vid Internet.

Informationsövertag

Rapporten hävdar med rätta att den pågående utvecklingen av patientrollen är en viktigare drivkraft för förändring av vården än teknikutvecklingen. Men klart är, att den senare också påverkar patientrollen. Detta är nog en förklaring till de pågående mångmiljon-satsningar, som den offentliga sektorn gör för att flytta fram positionerna på Internet. Informationsövertag är ett etappmål i striden mellan offentlig och företagsdriven vård.

Alla kan vinna@! ger en bra översikt över Landstingsförbundets intentioner på informationsområdet. Rapporten är emellertid pratig och borde ha koncentrerats. Huruvida alla kan vinna på e-relationer i vården är tveksamt. Undersökningar inom National Health Service (den offentliga vården i England) visar att de stora vinnarna på ökad information ofta är yngre medelklass.

Söndagen den 2 juni spelar Sverige sin första VM-match i fotboll. England väntar på Saitama-stadion i Japan. På bänken sitter landslagsläkaren Anders Valentin som under hela våren jobbat intensivt med det medicinska förberedelsearbetet inför VM.

? Till helgen ska jag sammanställa en lista över samtliga läkemedel som vi ska ha med oss till Japan. Allt ska vara med, preparatnamn, generiska namn, styrka och antal avdelade enheter. Det blir ett ganska omfattande jobb, säger Anders Valentin, underförstått att denna byråkratiska del i jobbet kanske inte är det roligaste med att vara läkare för svenska fotbollslandslaget.

Han tar upp sin fickdator och öppnar ett Excel-dokument med landslagets samlade läkemedelsförråd om 54 preparat.

? Det är ett mindre apotek, konstaterar han.

Alla medel ryms dock i den silvergrå läkarväskan som ledsagar honom på allt fältarbete. I denna finns bot och lindring mot allt från fotsvamp till kärlkramp. En enkel klickning på skärmen och en lista visas över de preparat vars utgångsdatum har passerats. Det är uppenbart att det snart är dags för att rekvirera en förpackning Betapred.

Finger med i mycket

När Läkemedelsvärlden träffar Anders Valentin börjar planeringen inför VM verkligen att dra igång på allvar. Från att mest haft kontakt med övriga landslagsledningen vid skador blir det nu mer landslagssamlingar och förberedelsearbete för honom och hans kollega Magnus Forssblad.

Bägge är specialister i ortopedisk kirurgi. Lyckligtvis har det dock inte blivit så mycket jobb på den fronten detta år inom landslaget. Jämfört med hur det såg ut inför EM för två år sedan är skadeläget nu betydligt ljusare. Det enda stora orosmolnet är i skrivande stund lagkaptenen Patrik Anderssons knäskada. Huruvida han är spelklar till VM torde vara klart när detta läses.
I jobbet som medicinskt ansvariga ingår det inte bara att se till så att stukade vrister och sträckta ledband läks så fort som möjligt. Valentin och Forssblad har också ett finger med
i spelet när hotell ska bokas och menyer planeras.

? Som landslagsläkare har vi en allmänt hälsorådgivande funktion. Det är till exempel vårt ansvar att spelarna får en näringsriktig kost i rätt mängd. Det mesta av den här planeringen sköter landslagskocken Mats Broström, men som doktor stämmer jag av och godkänner menyerna, säger Anders Valentin.

För elitidrottsmän gäller det att inte slarva med kosten. Därför blir det upp till fyra kolhydratrika mål mat om dagen för svenska landslaget. Ibland kan dock undantag göras. Anders Valentin minns en episod under tiden som läkare för U21-landslaget. En betydelselös match skulle spelas mot Vitryssand i Örebro, och doktor Valentin bestämde att nu kunde det vara dags att göra något speciellt för grabbarna i laget. Till lunch beställde han därför fram ?jättestora? hamburgare och pommes frites.

? Jag tänkte att det här med kostuppladdning är ju långsiktigt. Så hamburgare strax innan match kan ju inte spela så stor roll. Dessutom blir ju spelarna mätta och glada. Och med mätta och glada spelare vinner man alltid med 5?0, försvarade jag tilltaget mot de andra ledarna som undrade vad som var på tok.

Hur slutade matchen? Jodå, 5?0 till Sverige. Sedan dess lär nog inte Anders Valentin få några problem att försvara liknande abrupta kostomläggningar i framtiden. Hamburgerteorin om mätta och glada spelare har ändå bara omvandlats i praktik vid ett tillfälle. Men Anders Valentin sticker inte under stol med att den kan komma att implementeras som överraskning för motståndarna i händelse av svenskt deltagande i VM-finalen.

Avsiktligt söndersparkade

Läkemedelsvärlden träffar honom på arbetsplatsen Artro Clinic på S:t Görans sjukhus i Stockholm. När han inte är på fältuppdrag är det här han spenderar sin mesta arbetstid. Enheten är Europas största idrottsmedicinska klinik, där det varje år görs runt fyratusen operationer. Idrottsanknytningen märks direkt i väntrummet där lagbilderna från förra säsongens elitserie i ishockey hänger på väggen. I läkarstaben har flera kollegor uppdrag åt olika landslag och klubbar, bland andra snowboardlandslaget, tennislandslaget, och Hammarby hockey.
Långt ifrån alla patienterna är dock några toppidrottare. Här behandlas fotbollsproffs i engelska Premier League såväl som stjärnor i Stockholms korpserie. Skadorna är de samma, men när man har att göra med yrkesmän i idrott läggs det andra etiska och sportsliga dimensioner i läkarrollen.

? Trycket från media är ofta hårt för att få uppgifter om skadeläget i landslaget. Vi avgör i samråd med spelarna vad vi kan gå ut med. Vissa spelare kan ligga i kontraktsförhandling med sina proffsklubbar och då är det kanske inte bra att uppgifter om skador läcker ut i pressen. Inför stora turneringar som VM är det inte heller bra att avslöja krämpor, eftersom vissa lag då kan rikta in sig på att förvärra skadan. Se på Maradona och Pelé som bägge blivit mer eller mindre avsiktligt söndersparkade i olika VM-turneringar.

Idrottsmedicin i olika tappningar har varit ett genomgående tema under Anders Valentins yrkesliv. I början av 1980-talet var han under två år läkare åt hockeyklubben Kiruna AIF. Och sedan 1987 har han haft samma position inom AIK fotboll. Det var också i AIK som Anders Valentin först lärde känna Tommy Söderberg, som var tränare i klubben i början av 90-talet. När Söderberg tog över U21-landslaget var det naturligt att Anders Valentin följde med, vilket alltså också skedde när Tommy Söderberg blev förbundskapten för landslaget 1999. Magnus Forssblad lärde känna Tommy Söderberg under den senares tid i Djurgården.

Samarbetet mellan landslagsläkarna och förbundskaptenerna tycks fungera alldeles utmärkt, vilket Anders Valentin intygar.

? Det är verkligen jättekul att jobba med Tommy Söderberg och Lasse Lagerbäck. De är mycket sympatiska och engagerade i sitt arbete, inte bara i resultaten utan också i det sociala. I landslaget har man inte bara en professionell funktion som läkare. Man blir en i laget; man är med och plockar koner, flyttar mål och kan om det behövs köra i väg och köpa sporttejp.

Omöjligt att dopa sig bra

Varför det är nödvändigt att skicka in en lista till VM-organisationen över landslagets alla läkemedel kan inte Anders Valentin svara säkert på. Det har inte varit ett krav vid tidigare stora turneringar, men nu är det nya regler som gäller. Ett kvalificerat antagande är dock att det har att göra med det allt mer överskuggande dopningsproblemet inom idrotten.

Jämfört med sporter som längdskidåkning och cykel har fotbollen varit relativt förskonad från stora dopningsskandaler. Åtminstone fram tills de senaste två åren, då ett antal fall i italienska Serie A har skapat rubriker. Incidenterna har uteslutande gällt bruk av den förbjudna anabola steroiden nandrolon.

Ändå kan den reella nytta med anabola steroider ifrågasättas. Fotboll är ju knappast en kraftsport, det är snarare talanger inom till exempel teknik och speluppfattning som gör en fotbollsspelare till stjärna. Sådana talanger kan man inte dopa sig till ? i vart fall inte med anabola steroider.

? Preparaten ger kanske lite extra muskulatur, något som kan vara en fördel i den tuffare fysiska belastningen i dagens toppfotboll. En hårdare konkurrens inom lagen kan också vara en anledning till varför vissa spelare tar till sådana här medel. Samtidigt påverkar steroiderna psyket. Aggressivitet och humörförändringar är välkända biverkningar som ju snarare försämrar prestationerna på plan, säger Anders Valentin.

Förvisso har svensk elitfotboll varit förskonat från dopningsfall. Men för landslagsläkaren är ändå alltså dopningsfrågorna allt mer påtagliga. Tillsammans med den ökade mediebevakningen är det den största förändringen i jobbet under senare år. Ibland går de bägge fenomenen hand i hand, som för ett år sedan då ett stort medieståhej bröt ut kring landslagsmittfältaren Yksel Osmanovski och den kodeininnehållande hostmedicinen Co-Efferalgan.

Inget lämnas åt slumpen

Medlet hade Osmanovski fått ordinerat av sin läkare i italienska proffslaget Bari. Olyckligtvis skrevs en annan medicin upp på det formulär som läkaren lämnade till dopningskontrollanten inför en ligamatch. När sedan Osmanovski testades positivt för morfin satte mediaspekulationerna i gång lagom till VM-kvalmatchen mot Slovakien. Det stod ganska snart klart att Osmanovski var oskyldig, att morfinet bara var en nedbrytningsprodukt från kodeinet och således inte hade kommit i in kroppen på egen hand. Men det krävdes flera turer innan han blev helt friad.

Enligt Anders Valentin ska inte liknande fall av ?misstagsdopning? inträffa inför VM, i varje fall ska riskerna minimeras. Inget lämnas heller åt slumpen.

? Under våren ska vi ha genomgångar med varje spelare om vilka eventuella läkemedel som han tar. De som exempelvis är astmatiker och är i behov av luftrörsvidgande medicin ska via fysiologiska test verkligen visa att behovet är medicinskt nödvändigt, säger Anders Valentin.

Hur kommer det att då att gå i VM? Om man får tro landslagets medicinman klarar Sverige att gå vidare från ?dödens grupp? till finalspelet.

? Sedan är siktet inställt på pallen.

Det talas allt mer om personligt designade läkemedel, alltså läkemedel som skall kunna skräddarsys i enlighet med patientens biologi genom gentest. I samband med att man färdigställde kartläggningen av det mänskliga genomet för något år sedan var detta en av de stora potentialerna man lyfte fram för den framtida forskningen. I debatten kring embryonala stamceller och terapeutisk kloning, som vi tagit del av under det senaste året, är det just möjligheten att framställa celler för transplantation som är genetiskt identiska med patientens som är det tunga argumentet för att tillåta forskningen.

Nå, detta låter väl bra? Om man kan få medicinerna att fungera bättre, kanske ta fram helt nya mediciner, vem har då något emot att bli genetiskt kartlagd? Kanske kommer vi i framtiden att komma till vårdcentralen beväpnade inte bara med det sedvanliga patientkortet med namn och personnummer, utan också med ett annat kort där magnetkoden innehåller vår ?genetiska makeup?. Visst ryms faror i att den genetiska informationen kan komma att användas av intressenter som inte har vårt eget bästa i sikte, som exempelvis försäkringsbolag som vill undvika svaga kunder, men det finns ju också stora fördelar för läkare och patienter. I stället för det svåra arbetet med att dosera och balansera olika läkemedel för att hitta den cocktail som passar individen, kan läkaren anpassa själva läkemedlet genom att ta del av patientens genetiska fingeravtryck. Kanske kan vi i framtiden helt enkelt ersätta läkaren med en dator som tar fram den korrekta medicinen?

Jag är övertygad om att det i praktiken aldrig kommer att bli så enkelt och mekaniskt att ställa diagnoser och skriva ut läkemedel. Dels har genetiker och stamcellsforskare själva pekat på att vägen till fungerande terapier är lång och osäker, då de biologiska sammanhangen har visat sig vara oändligt mer komplexa än vi anade för bara ett tiotal år sedan. Och dels rymmer själva mötet med läkaren en mänsklig dimension som aldrig kan ersättas med mer förfinad biologisk kunskap eller informationsteknologi. Läkaren själv är bästa medicinen som det ibland heter, och den personkemi det här handlar om är inte av det genetiska slaget.

Människor har i allmänhet en mycket positiv inställning till medicinsk forskning. Ny medicinsk kunskap är inte bara fascinerande att ta del av, den rymmer också möjligheter att hjälpa de som drabbas av sjukdomar och andra oförtjänade gräsligheter i livet. Likväl har just genetiker och stamcellsforskare inte bara hyllats utan också stött på patrull. Doktor Frankenstein har åter trätt in i vårt medvetande som en påminnelse om att medicinska teknologier kan ställas inte bara i det godas tjänst. Dolly har blivit en ikon för vad vi skulle kunna förvandlas till: identiska, avpersonifierade, vegeterande får.

Den skräck som omger reproduktiv kloning är i mina ögon inte särskilt realistisk. Det finns andra mer närliggande och akuta faror än den. Men jag finner skräcken och avskyn som många känner inför de möjligheter som genetiken öppnar intressant. Varför ryser mina humanistiska kollegor när jag talar om genetiska ?smart cards?? Svaret ligger nog inte bara i farhågor om att informationen skulle kunna användas på fel sätt, av företag, eller av samhället. Snarare är det så att de finner tanken att personlig identitet skulle kunna rymmas på ett magnetkort pervers och motbjudande i sig. Här har du mig, skulle man ropa, och vifta med ett kreditkort där inte bara banktillgångar, utan också generna fanns registrerade. Symbolvärdet av ett sådant kort skulle bli så stort att vi faktiskt i ökad utsträckning skulle börja tänka på oss själva i termer av genetiska sekvenser, även om vi alla vet att detta bara är en del av svaret på frågan om vår personliga identitet. Kanske skulle möten mellan människor och inte minst de äktenskapsförmedlingar där man försöker para ihop människor förändras? Det jag egentligen vill och är ämnad för finns ju på kortet ? där har du vår ?personkemi?.

Fulvestrant är i första hand avsett för behandling av framskriden bröstcancer hos kvinnor som passerat klimakteriet, där tamoxifen inte längre hjälper. Cancerceller kan utveckla resistens mot både tamoxifen och aromatashämmare.

? I ett längre perspektiv kan Faslodex vara ett alternativ till nuvarande behandlingar, säger Roger Henriksson, professor i onkologi vid Umeå universitet och medicinsk rådgivare åt Astrazeneca.

Enligt Roger Henriksson planerar Astrazeneca även studier på att kombinera fulvestrant med bland annat aromatashämmare. Meningen är att utnyttja läkemedel med olika verkningsmekanismer.

Fulvestrant har visat sig minst lika effektivt som aromatashämmaren anastrozol, och jämförs nu i en studie med tamoxifen. Det är det första antiöstrogenpreparatet som visat effekt hos patienter som inte svarat på tamoxifenbehandling.

Stor marknad för antiöstrogen
Antiöstrogener ges ofta i flera år efter operation för att hindra återfall. Det finns därför en stor marknad för läkemedel som fulvestrant.

? I Sverige har vi 6 000 nya bröstcancerfall varje år. Två tredjedelar av dem är hormonkänsliga tumörer, säger Roger Henriksson.

Fulvestrant godkändes av amerikanska läkemedelsverket, FDA, den 26 april i år. I Europa kan det bli godkänt nästa år, kanske till vintern. Innan dess är det för tidigt att säga något om vad priset blir. Men eftersom molekylen är svår att framställa och preparatet är helt unikt än så länge är det troligt att det blir dyrt.

Välkända biverkningar
Fulvestrant ges som intramuskulär injektion en gång i månaden.

? Patienten behöver inte bekymra sig, det är ingen risk att glömma pillren, säger Roger Henriksson.

De biverkningar som är kända än så länge är samma som vid annan antiöstrogenbehandling, framför allt blodvallningar. Symtomen påminner om klimakteriebesvär, eftersom klimakteriet också karakteriseras av minskad östrogenaktivitet.

Tillskott i bred arsenal
I dag är standardbehandlingen för postmenopausala kvinnor som opererats för hormonberoende bröstcancer tamoxifen, som har använts de senaste 25 åren. Behandlingen kan kombineras med kemoterapi. Tamoxifen är en partiell antagonist till östrogenreceptorn, och dämpar tillväxten av cancerceller. I många fall kan patienter utveckla resistens mot tamoxifen och preparatet kan också fungera som agonist till receptorn.

Ett alternativ till tamoxifen är aromatashämmare som anastrozol och exemastan. De hämmar det enzym som producerar östrogen hos kvinnor efter klimakteriet. Patienter kan utveckla resistens även mot aromatashämmare.

Fulvestrant är en antiöstrogen utan den agonisteffekt som tamoxifen kan ge. Preparatet bildar ett komplex med östrogenreceptorn. Komplexet kan inte bilda dimerer eller transporteras in i cellkärnan, vilket är avgörande för receptorns funktion. Båda receptorns aktiveringsfunktioner blockeras. Dessutom bryts komplexet snabbt ned i cellen. Fulvestrant kallas därför också för en receptornedreglerare, vilket alltså är ett helt nytt sätt att angripa hormonkänslig bröstcancer.

Enligt Apotekets informationsdirektör Thony Björk finns det ingen färdig plan för hur Apoteket ska hantera en avreglering.

? Vi jobbar inte på ett sådant sätt, vi jobbar för att åstadkomma en organisation som är effektiv oavsett situation.

? Det är klart att det skulle bli skillnad om vi fick konkurrens, den dag när det kommer konkreta förslag får vi fundera på det. Man ser ju vad som händer i våra grannländer och kan dra lärdom av det.

? Den roll Apoteket får beror på hur en avreglering skulle gå till, om Apoteket skulle styckas eller säljas ut eller något annat. Men jag tror att Apoteket skulle vara en stor aktör i många år efter en avreglering.

Nyttan med avreglering
Konkurrensverket har rekommenderat en avreglering av apoteksväsendet och pekar på positiva erfarenheter av den ökade konkurrensen på el- och telemarknaderna. Men Thony Björk håller inte med.

? Jag ser inte någon omedelbar nytta av en avreglering. Hypotetiskt kan det ju skapa nya möjligheter. Läkemedelskostnaderna tror jag inte kan skäras ytterligare i det ledet. Där ligger vi redan lågt, däremot kan man kanske komma neråt på industrisidan. Så jag tror inte att kunderna skulle ha något att vinna, generellt sett.

? Antalet farmacevter ökar ju inte, så ska man öka tillgängligheten får man minska farmacevttätheten på apoteken. Den utvecklingen har vi ju sett i Norge. Men där ser man ju också krav på ökad lönsamhet, och det kan man ju fråga sig om det är lämpligt i ett så subventionerat system.

? Farmacevterna skulle ju få fler arbetsgivare att välja på. Men innehållet i jobbet behöver inte bli mer intressant för det.

Eftersom antalet farmacevter är begränsat skulle en avreglering leda till konkurrens om arbetskraften, och förmodligen högre löner. Thony Björk tror att Apoteket är en attraktiv arbetsplats som kommer kunna behålla sina anställda.

Konkurrens från grossister
Thony Björk tror inte att det är de vanliga affärskedjorna som Åhléns och KF som är de farligaste tänkbara konkurrenterna till Apoteket.

? Jag tror det är grossisterna. Se på Norge: Efter ett år är bara nio procent enskilda privata apotek. I Sverige skulle det vara Kronans Droghandel och Tamro, även om de inte har sagt något om några planer för Sverige. Tamro har 40 procent av marknaden i Norge.

Ulf Bernitz, professor i EU-rätt vid Stockholms universitet och monopolmotståndare, tror att Apoteket skulle förlora ensamrätten åtminstone på de receptfria läkemedlen i en eventuell EU-rättegång. Thony Björk håller inte med.

? Jag tror inte att EU eller någon annan instans kommer ställa några krav på avreglering. Vi hindrar ju inte konkurrens, alla godkända läkemedel ska gå att köpa.

? Vi ligger i topp i kundmätningar jämfört med andra företag. Det finns inget tryck på att avreglera, utom från aktörer som själva skulle ha något att tjäna på det.

Den 17 september, några dagar före årssammankomsten, hade Apotekarsocietetens och statens förhandlare undertecknat en överenskommelse som gav staten makten över den svenska detaljhandeln med läkemedel. Apotekarkåren hade bara att anpassa sig till det nya läget. Tidningarna var fyllda med rapporter om höststormen och socialiseringen gick igenom utan någon större debatt. I riksdagsomröstningen som följde röstade alla partier ja. De fria apotekens tid var förbi.

Den som ledde förhandlingarna från statens sida var apotekaren Rune Lönngren, som också utförde den pågående läkemedelsförsörjningsutredningen. Han menar att apotekarna inte hade mycket att invända mot förändringen.

? Det illustreras kanske bäst av att i Apotekarsocietetens fullmäktige röstade 33 för och fyra emot förslaget.

Men vid den här tiden hade socialdemokraterna för enda gången i Sveriges historia egen majoritet i riksdagen, och apotekarna kunde inte få stöd någonstans. Leif H Eklund som då var vd för Apotekarsocieteten menar att röstsiffrorna inte säger allt.

? Det var ju med kniven på strupen förstås. När man hade insett läget så var det klokt att göra det bästa möjliga av situationen. Och det tycker jag att vi gjorde.

Motstånd i Vilda Västern
De mest högljudda motståndarna till förstatligandet fanns kring Göteborg, en falang som kallades ?Vilda Västern?. De funderade på att stämma staten och riva upp avtalet, men det rann ut i sanden. I slutänden accepterade även de förändringen.

? Relationen till Rune Lönngren var inte hjärtlig, om man ska uttrycka sig så. Lönngren är och var en begåvad apotekare, men han borde inte ägna sig åt att socialisera sina kollegor, ansåg man, berättar Bengt Hemvik, som var apoteksinnehavare i Partille utanför Göteborg.

? Men jag hade bara varit apoteksinnehavare i ett år och några månader. Jag kunde inte gå runt och vara bitter resten av livet.

20 års förberedelser
I och med avtalet i september 1969 var en lång process till ända. Den första utredningen som skulle se över handel och produktion av läkemedel tillsattes redan 1946. Regeringen ansåg att apoteksväsendet var ålderdomligt och att priserna var höga.

? Förstatligandet föregicks av propaganda redan från efterkrigstiden. ?Dyrt som på apotek?, stod det i annonser i veckopressen, med missvisande beskrivningar av prissättningen. Ett annat argument var att det var fult att tjäna pengar på sjuka människor, berättar Bengt Hemvik.

Utredningen var klar 1951 och det färdiga förslaget var i mycket likt dagens situation: Apoteken skulle inordnas i ett statligt aktiebolag, medan produktionen skulle förbli i privat ägo. Men flera av remissinstanserna ansåg att utredarna hade bundit sig vid ett förstatligande redan innan utredningen var klar och att flera viktiga frågor hade ignorerats. Utredningen ledde inte till någon proposition.

En ny utredning, med Rune Lönngren som enmansutredare, tillsattes 1963. Det fanns flera argument för att genomföra en förändring av apoteksväsendet. De regler som fanns gav ett offentligt sanktionerat, privat monopol. Även om apoteken var fristående så hade de i stor utsträckning gemensam ekonomi via Apotekarsocieteten, som tog in avgifter från apoteken, hade makten över distriktslaboratorierna och kunde styra enskilda apoteks ekonomi om det befanns nödvändigt. Societeten var i sin tur starkt styrd av staten, som reglerade avgifternas storlek.

Monopolet gav en gynnad sits för Apotekarsocietetens läkemedelsföretag Vitrum. Vidare ledde det komplicerade systemet för ekonomisk utjämning mellan apoteken till svaga incitament för rationaliseringar.

Socialiseringar i tiden
På socialdemokraternas partikongress 1968 kändes tydligt de vänstervindar som drog över världen. Kongressen diskuterade socialisering av finansväsende, industri och annat. Tre motioner begärde ett förstatligande av läkemedelsindustrin. Partistyrelsen menade att man skulle invänta utredningens resultat. Statsrådet Krister Wickman tyckte att man genom socialisering av detaljhandeln skulle kunna kontrollera läkemedelspriserna. Med hjälp av offentligt producerad läkemedelsinformation och läkemedelskommittéer skulle man kunna åstadkomma bättre läkemedelsanvändning. Därför skulle inte ett förstatligande av industrin behövas.

? Den svenska industrin var ändå bara en liten del. Det hade varit relativt verkningslöst att förstatliga eftersom ungefär hälften av läkemedlen importerades, säger Rune Lönngren.

Bengt Hemvik i Partille säger att apotekens förstatligande var politisk taktik.

? På partikongressen kom förslag på att förstatliga bankerna, läkemedelsindustrin och annat. För att visa sin dådkraft socialiserade regeringen apoteken, så hade de gjort något i alla fall.

Staten blev ändå en stor aktör i industrin. Samtidigt med apoteken köptes också ACO och Vitrum. Dessutom kontrollerade staten Kabi, Apotekarnes Droghandel AB och enheterna för läkemedelstillverkning vid Statens bakteriologiska laboratorium, Statens veterinärmedicinska anstalt och Militärapoteket.

? Det var en ganska stor del av läkemedelsindustrin. Det gav staten kunskap om hur marknaden fungerade, säger Rune Lönngren.

Den slutliga uppgörelsen
Förhandlingarna mellan staten och Apotekarsocieteten hade brutit samman under våren 1969 då Apotekarsocieteten inte ville acceptera att staten blev majoritetsägare till det bolag som skulle bildas. Man ville ha hälften. Regeringen gjorde dock klart att det inte var förhandlingsbart och societeten fick ge med sig.

Av societeten köpte staten Vitrum, ett par fastigheter, societetens tillverkningsorganisation och delar av den administrativa huvudavdelningen. Köpesumman var 31,9 miljoner kronor. Av dessa pengar förde societeten över ungefär hälften till en nybildad stiftelse som sedan köpte en tredjedel av aktierna i Apoteksbolaget, det som i dag är Apoteket AB. Stiftelsen skulle använda avkastningen på kapitalet till att bland annat främja information och statistik på läkemedelsområdet.

Apotekarsocieteten hade tidigare stått på tre ben: Man ledde landets apoteksväsende, företrädde apoteksinnehavarnas intressen och ägnade sig åt utbildning och forskningsstöd. Nu återstod bara det sistnämnda. Societeten fick inte verka fackligt, utan apoteksinnehavarna erbjöds medlemskap i Sveriges Farmacevtförbund, där de bildade en egen sektion.

Pengar mot protester
Staten löste in alla apotek enligt de sedvanliga regler som hade gällt när ett apotek bytte ägare. Den sammanlagda kostnaden blev 163,8 miljoner kronor.

? Den allmänna meningen var nog att de fick schysst betalt för sina apotek, säger Tomas Hedén, före detta apotekschef på C W Scheele i Stockholm.

? Man fick betalt för inventarierna och lagret, men man fick ingenting för goodwill. I dag skulle man kanske ha fått en fallskärm, men det fanns inte på den tiden, säger Bengt Hemvik.

Fast lite plåster på såren fick apotekarna. Pensionerna höjdes med 10 000 kronor om året, vilket dämpade många protester. Alla innehavare fick stanna kvar som föreståndare. De anställda övergick till att ha Apoteksbolaget som arbetsgivare. De som fått gå från Apotekarsocieteten till Apoteksbolaget fick behålla sina jobb eller fick andra tjänster med minst lika hög lön.

En lyckad affär
Apoteksbolagets konstituerande stämma hölls den 24 augusti 1970. Rune Lönngren, som alltså hade lett utredningen och förhandlingarna som ledde fram till förstatligandet, utsågs till styrelseordförande. Två tredjedelar av aktierna i bolaget var A-aktier som ägdes av staten, och Apotekarsocietetens tredjedel var B-aktier. Enligt avtalet skulle staten år 1985 lösa in societetens andel av aktiekapitalet om någon av parterna så önskade. Efter strandade förhandlingar om ägandeformen utnyttjade Apotekarsocieteten den rätten och investerade pengarna i värdepapper som med tiden har växt ansenligt i värde.

Genom förstatligandet kunde apoteksverksamheten delvis rationaliseras och centraliseras. Staten kunde också utnyttja monopolsituationen till att pressa läkemedelspriserna, som avsett.

? Sedan jag hade lämnat styrelsen 1977 gjorde revisorerna en utredning av verksamheten, och den gav ett mycket positivt resultat. En statlig utredning som i början av 1980-talet gjorde en utvärdering såg punkt för punkt hur man hade lyckats. Även här var det i stort sett positivt över hela linjen, säger Rune Lönngren.

Centralstyrt och effektivt
Tomas Hedén berättar hur effekterna av den snabba effektiviseringen märks än i dag.

? Man fick ett mindre personalbehov. Därför rådde anställningsstopp fram till en bit in på 1980-talet. Därför är det så i dag att det inte finns några apotekare som är ?halvgamla?. Produktiviteten var tidigare inte ens en tredjedel av vad den är i dag.

Men Bengt Hemvik på Västkusten tycker ändå att den gamla organisationen hade fördelar.

? Tidigare var det de som var ute på fältet som tillsatte styrelsen. Nu vände man på byttan så att befälet kom uppifrån. Det gamla systemet var ju demokratiskt.

Apotekarsocieteten tappade förstås mycket inflytande genom förstatligandet. Dåvarande vd:n Leif H Eklund blev ändå nöjd med resultatet, och beklagar att monopolet ser ut att vara i farozonen.

? Det är svårt att gå emot de vindar som blåser. Men skulle monopolet försvinna tror jag att man i efterhand kommer att se att det är något ganska välfungerande som man tagit bort.