Månads arkivering maj 2002

Eberhard Berg
Smärtförvandling
Studentlitteratur

Vad ligger det för budskap i att så många människor i västerlandets industrisamhällen har förlorat sin funktion på grund av smärta ? Och vilket budskap ligger det i att frekvensen ryggsjukdomar, muskelsmärtor, allergi och cancer, för att inte nämna själslig plåga är så hög, undrar Eberhard Berg. Han är läkare och har under lång tid varit ortopedspecialist. Han övergav sjukhusmiljön för att arbeta med människor som fastnat i långvariga smärtsituationer.
Han menar att vår tids medicinska förhållningssätt ofta är av begränsat värde för den som drabbats av en långvarigt handikappande smärta. Långvarig smärta är en komplicerad självunderhållande process där många fler faktorer än trauma och sjukdom har betydelse, menar han.
Boken tillägnar han alla som plågas av långvarig smärta, oavsett om den sitter i kroppen eller själen samt den som vårdar, behandlar eller rehabiliterar dessa patienter.
Genom boken vill författaren öka förståelsen av smärtans funktion i människans liv.

Stephan Rössner
Hälsa till alla!
Brombergs

Våren är en årstid när det är lätt för många av oss att leva sunt. Våren är pånyttfödelsens och förhoppningarnas tid. Det finns ingen som försöker lansera ett seriöst bantarprogram veckorna före jul, men när våren kommer blir vi starka och företagsamma och hoppas att komma i baddräkten ännu en gång.
Med utgångspunkt från årstiderna vill Stephan Rössner lära oss att leva sunt året runt. Han menar att årstiderna påverkar vår livsstil på ett dramatiskt och omväxlande sätt.
Flera forskare har visat att vi tycks gå upp i vikt mot slutet av året, men tyvärr försvinner inte dessa kilon när vårvintern kommer.
Stephan Rössner är professor vid Överviktsenheten på Huddinge sjukhus, han är författtare till ett flertal böcker om vikt och hälsa och flitig debattör i hälsofrågor.
?Hälsa till alla? är ingen bantningsbok i vanlig mening utan ger råd om hälsa i ett vidare perspektiv, hur vi kan må bättre både fysikt och psykiskt genom att ta tillvara naturens och årstidernas växlingar.

Enligt en undersökning som publiceras i lördagens nummer av Lancet har meskalin använts sedan 5 700 år tillbaks i tiden. Kaktusfynden har gjorts i Shumlagrottan vid Rio Grande i Texas i USA. Enligt kol-14-metoden har fynden åldersbestämts till att vara runt 5700 år gamla.

Enligt Jan G Bruhn, vid Uppsala Universitet, som har utfört analyserna, är detta det äldsta plantfynd som vid en kemisk analys har gett en bioaktiv substans.

Med hjälp av både vätskekromatografi och gas-/masspektrometri har proverna analyserats och meskalin har påvisats i de båda analyserade proverna.

Resultaten styrker tesen att indianer i Nordamerika kände till och använde psykotropa droger så långt tillbaks som 5 700 år.

Meskalin är en naturlig hallucinogen från peyotekaktusen med psykotropa effekter. Den framställdes på laboratorier redan 1918 för att användas som medicin inom den psykiatriska vården.

Indianerna i Mexico har använt torkade bitar, ofta i samband med religiösa riter. Meskalin narkotikaklassades 1966 i Sverige. Det är starkt beroendeframkallande.

Vad är genusmedicin?

Vi ska studera biologiska skillnader avseende sjukdom mellan män och kvinnor. Förhoppningsvis kan vi då hitta skillnader, som inte enbart är hormonella. Dessutom hoppas vi finna mekanismer och lösningar till olika sjukdomar.

Varför är det viktigt?

Därför att kvinnosjukdomar ska inte bara gynekologer ta hand om. Den vanligaste dödsorsaken bland kvinnor är faktiskt hjärtinfarkt, inte någon sjukdom i bröst eller livmoder.
Sen har frågan även kulturella aspekter. Kvinnor får malignt melanom på benen medan män får det på ryggen. Kvinnor i muslimska länder drabbas i mindre utsträckning av malaria, kanske eftersom de bär slöja?

Vad väckte ditt intresse?

Det var en fallrapport i New England Journal of Medicine för länge sedan. En kvinna kom in med hjärtinfarkt. Men eftersom hon menstruerade vid tillfället var det ingen som visste om hon kunde behandlas med streptokinas trots att hon uppfyllde alla kriterier för trombolys. Hon ballongdilaterades istället.

Hur länge sitter du?

Det är en halvtidstjänst, tre plus tre år. På den andra halvtiden jobbar jag kliniskt och med forskning på kardiologkliniken.

Några specifika läkemedelsfrågor som är viktiga?

Där finns mycket att göra. Läkemedel bryts ner olika hos män och kvinnor och biverkningar skiljer sig åt, till exempel får kvinnor mer hosta av ACE-hämmare. Dessutom rapporterar kvinnor mer biverkningar.

Ulf Edstedt, vd, Läkemedelsindustriföreningen

Den viktigaste frågan är hur den nya Läkemedelsförmånsnämnden tänker agera. Ser den som sin uppgift att medverka till att sjukvården och den enskilda patient så snabbt som möjligt får tillgång till nya innovativa läkemedel? Eller ser den som sin uppgift att i första hand bli landstingsbudgetens förlängda arm? Svaret kommer på sikt att få stor betydelse för tilltron till den svenska sjukvården.

Jane Ahlqvist-Rastad, informationsläkare, Läkemedelsverket

Vi måste få bättre möjligheter att följa upp effekt, biverkningar och hälsoekonomi av nya läkemedel! När man idag introducerar nya läkemedel är kunskapen om hur dessa fungerar i en oselekterad patientgrupp i klinisk vardag begränsad, trots att ofta ett stort antal kliniska läkemedelsprövningar genomförts. De juridiska problemen med registeruppföljning måste därför lösas. Särskilt viktigt är att integritetsskyddet för patienterna kan garanteras på ett trovärdigt sätt.

Mikael Hoffman, chef, Läkemedelsenheten, Östergötland

För de närmaste åren står det klart vilken ersättning varje landsting får från staten för läkemedelsförmånen. Inom överskådlig tid kommer därför i praktiken statens anslag vara en direkt måttstock för landstingen. Viktigare än läkemedelsförmånsnämnd, apoteksmonopol, egenavgift et cetera är hur och med vilka syften uppräkningen av ersättningen från staten skall ske i framtiden! Dessutom borde de demokratiskt styrda landstingens ökade ansvar för läkemedel avspeglas i debatten inför landstingsvalen!

Carola Lemne, vd, Danderyds sjukhus AB

När politiker debatterar läkemedel blir det lätt fokuserat på olika tekniska lösningar av läkemedelsförmåner och högkostnadsskydd. Långsiktigt vore det minst lika angeläget hur vi skall förhålla oss till de ständigt ökande möjligheter till behandling som läkemedelsutvecklingen leder till. Hur mycket har vi råd med? Hur skall vi mer professionellt väga kostnaden och nyttan av ett läkemedel mot kostnaden och nyttan för en ny operationsteknik eller en ny magnetresonanskamera? Hur skall vi som samhälle kunna lära oss att hantera att kostnader kan uppstå i en av våra ?portmonnäer medan besparingen eller nyttan uppstår hos någon annan? Denna oförmåga till helhetstänkande runt kostnader och nyttor av läkemedel och andra behandlingsformer, ser jag som ett av de större långsiktiga hoten mot bästa möjliga utnyttjande av samhällets gemensamma sjuk- och friskvårdsresurser.

Barbro Westerholm, ordförande, Sveriges pensionärsförbund

Den fråga som ligger mig varmast om hjärtat nu är att få fart på forskningen kring äldre och läkemedel. Det måste avsättas pengar för detta. Hur kan användningen förbättras genom att förbättra kunskaperna hos såväl konsumenter som förskrivare, hur kan vi minska biverkningsförekomsten till nytta för de enskilda patienterna men också för vården som slipper använda resurser för att behandla komplikationerna. Det är med sådan kunskap vi kan åstadkomma en rationell användning av läkemedlen och läkemedelspengarna, inte genom att neka bland andra äldre läkare att skriva ut läkemedel med subvention.

När de etiska aktiefonderna lanserades på 90-talet var reglerna enkla: Vapen, alkohol och tobak var bannlysta, ibland också spel och pornografi.

Miljökrav har förts in successivt och nu lanserar många fondbolag ? bland andra Banco, Robur, KPA och Humanix ? också fonder som tar hänsyn till mänskliga rättigheter och socialt ansvar.

Även Sjunde AP-fonden styr en del av sina placeringar utifrån etiska krav och KPA:s moderbolag Folksam har lovat att hela koncernens kapitalförvaltning ? 105 miljarder kronor ? ska vägledas av hänsyn till miljö och mänskliga rättigheter (MR).

Hittills har de nya etiska kraven lett till att världsföretag som Coca-Cola, Disney, Nestlé, Sony, Unilever, General Motors, Texaco, Wal-Mart och Siemens svartlistats på olika håll.

Orsakerna varierar, men det kan gälla ras- eller könsdiskriminering, barnarbete, urusla arbetsvillkor, orimligt låga löner eller långa arbetsdagar vid fabriker i tredje världen, hårda tag mot fackföreningar eller brott mot miljökonventioner.

Försprång mot andra

Än så länge har inte ett enda läkemedelsbolag straffats ut från någon svensk fond för brott mot FN:s deklaration om mänskliga rättigheter eller mot konventioner från ILO, FN:s organ för arbetsrätt.

? Läkemedelsbranschen har under lång tid varit tvungen att arbeta förebyggande, precis som de stora gruv- och oljebolagen, eftersom det finns stora etiska risker i de branscherna, säger Ulrika Hasselgren, vice vd för Caring Company, landets ledande konsultbolag för etiska analyser.

? I positiv bemärkelse har det tvingat fram policys, planer och uppförandekoder. På så sätt kan man säga att läkemedelsbranschen har ett försprång mot andra branscher.

Tonika Hirdman är ansvarig för etikanalys på Banco Fonder, som tar hjälp av det brittiska konsultbolaget GRM. Hon håller med om att läkemedelsbranschen är påpassad sedan länge och därför nu har lättare än andra att anpassa sig till aktiemarknadens nyväckta intresse för etik.

? Samtidigt finns ju många kontroversiella frågor: Genmodifiering, patent på gener, djurförsök. Men också arbetsvillkor och mänskliga rättigheter, eftersom storbolagen ofta har produktion eller paketering i u-länder, säger Tonika Hirdman.

? Läkemedelsbranschen går inte att jämföra med textil- eller leksaksindustrin, där utbildningsnivån är lägre och där prispressen ? och därmed risken för orimliga arbetsvillkor ? är mycket större.

Svartlistade företag

Banco har inte svartlistat ett enda läkemedelsbolag. I Sverigefonden är Astrazeneca ett av de tyngsta innehaven och i Globalfonden finns företag som Johnson & Johnson, Pfizer, Pharmacia och Aventis.

Därmed intar Banco en mer förlåtande attityd på miljöområdet än Humanix, som ägs av Danske Bank och sex ideella organisationer, bland andra Rädda Barnen, Röda Korset och Världsnaturfonden.

Humanix har valt bort Pharmacia, på grund av dotterbolaget Monsantos verksamhet med genmodifierade organismer (GMO). Aventis har fått ?rött ljus? av samma skäl.

? Men vi håller på och ser över det kriteriet. Kanske är det inte rimligt att de som sysslar med GMO generellt ska åka ut, det kan ju visa sig vara något som blir mycket positivt för tredje världen, säger Martin Pitura, analytiker på Humanix.

Humanix har svartlistat Johnson & Johnson, Merck KGaA, UCB och Baxter av miljöskäl. Det beror på att koncernerna har bolag som tillverkar giftiga kemikalier som ska fasas ut enligt OSPAR-konventionen om skydd för den marina miljön i Nordatlanten.

? Det gäller till exempel kadmium, kvicksilver, bromerade flamskyddsmedel och vissa ftalater, berättar Anita Lindberg, på Caring Company, som jobbar för Humanix.

? De här koncernerna har kvar verksamhet inom agrokemi eller industrikemi. Rena läkemedelsbolag bör klara kriteriet, som gäller enbart produkter som marknadsförs ? inte processkemikalier för eget bruk.

Ingen högriskbransch

Humanix har valt bort ett tiotal bolag för att de inte lämnat tillräckligt uttömmande svar ? eller inte svarat alls ? på Humanix frågor. Dit hör Abbott, Amersham, Allergan, Bristol-Myers Squibb, Merck & Co och Pfizer.

? Vi efterlyser större öppenhet från läkemedelsbolagens sida. Särskilt de amerikanska jättarna är inte så måna om att svara på frågor, kanske har det med företagskulturen att göra, säger Martin Pitura.

Ändå är läkemedel inte en högriskbransch i de index som Humanix arbetar med.

? Läkemedelsbranschen har generellt hög utbildningsnivå, relativt höga löner och är inte arbetskraftsintensiv. Dessutom betraktas processindustrier generellt som en lägre risk än leverantörsintensiva branscher, berättar Anita Lindberg.

Ett annat angreppssätt är att se var i världen företagen är verksamma. Utifrån listor som bland andra Amnesty gör upp, finns minst ett tjugotal länder med svag lagstiftning kring mänskliga rättigheter och arbetsrätt, till exempel Colombia, Indonesien, Mexico och Kina. Företag som är aktiva i de länderna får finna sig i hårdare granskning.

Fondbolaget Robur anlitar inga etikkonsulter utan gör analyserna själva. Robur har nordiskt fokus i sina etiska fonder och Anna Nilsson, ansvarig för miljö- och etikanalys, rankar Astrazenecas miljöarbete högre än Pharmacias.

? Under de sex år vi gjort miljöanalys, har Astrazeneca hela tiden lyckats bättre än Pharmacia. Astrazeneca är mer systematiska och har ett brett ledningssystem som fokuserar på miljö, hälsa och säkerhet.

Men under de år Astrazeneca ägde Syngenta, var Robur kallsinniga.

? När Syngentas verksamhet med GMO kom in i bilden, då gick vi ur. Det är en försiktighetsprincip när det finns oklarheter om de långsiktiga ekologiska effekterna, säger Anna Nilsson.

? På sikt kan GMO vara lösningen på många problem, men just nu är det för många osäkerheter, då vågar vi inte gå in.
Astrazeneca får gott betyg av Robur även när det gäller mänskliga rättigheter:

? De har börjat jobba systematiskt med uppförandekoder för sina leverantörer och hur de ska utvärderas. Jag tror att Astrazeneca ligger bra till jämfört med konkurrenterna, för i dag är det få läkemedelsbolag som systematiskt kontrollerar sina leverantörer vad gäller mänskliga rättigheter, säger Anna Nilsson.

? Sedan finns ju relevanta frågor som handlar om vilken forskning man bedriver och vilka sjukdomar man inriktar sig på att bota: Är det västvärldens sjukdomar eller u-landssjukdomar? Subventionerar man aids-medicin till Sydafrika eller tar man ut fullt pris? Hur tänker man i prissättning och var marknadsför man sina produkter?

Stora principfrågor

Robur går inte så långt som att studera läkemedelsbolagens prissättning på i-lands- respektive u-landsmarknader.

? Men det är stora principfrågor att brottas med för branschen. För oss är det viktiga frågor att ställa och det är klart att det är graverande om svaren inte faller väl ut, säger Anna Nilsson.

Som ett positivt exempel nämner hon Astrazenecas 150 miljoner kronor stora satsning på ett forskningscentrum i Bangalore i Indien, där man forskar efter mediciner mot flera u-landssjukdomar, främst tuberkulos.

? Läkemedelsbolagens arbete kan även gälla ren katastrofhjälp eller samarbete med Röda Korset. Så branschen är väldigt intressant ur etisk synvinkel. Få branscher kommer så nära grundläggande etiska värden ? rätten till ett liv och människors lika värde, säger Anna Nilsson.

Och framöver är de viktigaste MR-frågorna kanske inte hur läkemedelsbolagen behandlar sina anställda, utan hur de agerar som världsmedborgare.

På sin spets

För ett år sedan stormade det rejält kring ett konsortium av läkemedelsbolag som hotade sydafrikanska staten med rättegång, för att skydda sina patent på hiv-/aids-mediciner.

Även om kriterier för sådana etiska frågor ännu inte finns skarpt formulerade, så tas de med i bedömningen redan nu.

? Enskilda händelser eller misstag är sånt som händer, säger Ulrika Hasselgren.

? Men när det blir återkommande händelser, som tas upp på hög juridisk nivå av FN:s organ eller andra övervakande organisationer, då måste vi beakta den informationen.

Tonika Hirdman på Banco håller med om att stormen kring aids och patenten i Sydafrika var en viktig händelse för läkemedelsindustrin.

? Där ställdes etikfrågan på sin spets. Bolagen hade en poäng i att de måste skydda sina patent, annars skulle det drabba den framtida forskningen. Å andra sidan är aids ett jätteproblem i Sydafrika och u-länder har inte råd att köpa in dyra mediciner från multinationella bolag i i-världen.

? Så det var en mycket komplicerad fråga som vållade en etisk debatt, men jag anser att den är avklarad nu, i och med att bolagen drog tillbaka sin stämning mot Sydafrikas regering.

Obehaglig utveckling

Trots att djurförsök orsakar mycket debatt och ibland våldsamma protester från djurrättsaktivister, så är det inget som etiska aktiefonder i Sverige riktar in sig på.

? Nej, jag har noterat skillnaden mot till exempel England, där djurförsök är oerhört viktigt för etiska placerare. De svenska kriterierna är fokuserade på människor och natur, men djur är inte alls med, konstaterar Anna Nilsson på Robur.

Tonika Hirdman på Banco har ändå sett en trend vad gäller djurförsök:

? Protesterna har lett till att verksamheten allt mer läggs ut på företag som är specialiserade på djurförsök, ofta i de forna öststaterna. De stora läkemedelsbolagen har omfattande krav på etik och öppenhet kring djurförsök, men om den läggs ut till mindre företag i Polen eller Tjeckien, där reglerna inte är lika omfattande, så leder det till mindre insyn ? vilket är en obehaglig utveckling, säger Tonika Hirdman.

Göran Ando har en bakgrund i Astra, Glaxo och Bristol-Myers och har sedan 1995 arbetat för Pharmacia där han är vice VD och chef för forsknings- och utvecklingsavdelningen.

? Utvecklingskostnaderna för ett nytt läkemedel har stigit till över 600 miljoner amerikanska dollar och investeringarna ökar snabbt. Men produktiviteten minskar faktiskt, säger Göran Ando.

I stort sett överallt i världen sker nedskärningar i sjukvården. Läkemedel och vård bekostas på olika sätt, men en sak är densamma: betalkraften är låg.

? Även mycket bra mediciner hålls tillbaka i utvecklingen och det blir allt mer väsentligt med verkliga innovationer. Bara en liten förbättring jämfört med gamla medel räcker inte längre.

Många läkemedelsproducenter jobbar hårt på att korta tiden för forskning och utveckling. Men ansträngningarna är inte särskilt framgångsrika, menar Göran Ando. Fasen för godkännande av ett nytt läkemedel är i och för sig kortare än förr, men både den prekliniska och den kliniska fasen blir allt längre när kraven på säkerhet stiger.

Ett enormt slöseri

Enligt Göran Ando bör den verkliga stöten sättas in på ett annat ställe: fler läkemedel måste klara sig hela vägen från upptäckt till produkt.

? Bara 20 procent av alla läkemedel klarar sig genom fas två, och bara 50 procent genom fas tre. Det är ett enormt slöseri! Vi spenderar pengar och kompetens på sådant som aldrig blir något, säger Göran Ando.

? Kan vi förbättra det genom att tidigare i processen se om något går fel, så får vi enorma vinster.

Han pekar på tre sätt att åstadkomma detta: biomarkörer, nya djurmodeller och bättre företagskommunikation.

När utvecklingen av ett läkemedel avbryts i ett sent stadium är vanliga orsaker att toxiciteten visat sig vara för hög, effektiviteten låg eller terapimarginalen för liten. Alltså måste metoder utvecklas för att öka förutsägbarheten, menar Göran Ando.

? Och det måste göras innan medlet är utvecklat, annars förlorar man för mycket tid och pengar. På Pharmacia försöker vi finna en eller två biomarkörer för varje sjukdom vi jobbar med, och det arbetet startar långt innan vi hittat den verksamma molekyl vi söker.

Som biomarkör definierar Göran Ando vad som helst som i människan visar om man träffat det relevanta målet. Det kan exempelvis vara förändringen av ett visst ämnes halt i utandningsluften eller blodet.

När han talar om nya djurmodeller menar han inte nya djurslag ? möss och råttor är de vanligaste försöksdjuren och bör så förbli, tycker han. Däremot kan man använda den nya gentekniken till att modifiera djuren så att deras symtom och reaktioner blir mer lika människans.

Oenighet och dålig kommunikation i företaget ökar också risken för att kostsam forskning måste avbrytas.

? Den näst vanligaste anledningen till att ett projekt stoppas är strategiska överväganden. Man slutar inte för att det gått dåligt utan för att man bestämt sig för att satsa på något annat. Då fanns det kanske ingen enighet från början om att arbeta med just det projektet, eller ens med den sjukdomen. Alla, från laboratoriet till marknadsföringsavdelningen, måste vara eniga om vad det är som en dag ska säljas.

Skjuter i höjden

Det blir allt vanligare med samarbeten mellan läkemedels- och bioteknikföretag. Göran Ando påpekar att detta är en ny situation, som tar tid att lära sig.

? Vi måste anpassa oss efter att andra påverkar vår framtid. Mycket tidigt, redan innan man startar samarbetet, behöver man sätta sig ner med den blivande partnern och reda ut vilka förutsättningar och förväntningar som finns. När vi arbetar med ett litet bioteknikbolag kan det vara deras enda projekt och en livsnerv, och då måste vi vara känsliga för det och inte agera storebror. Man måste bygga en situation där båda parter vinner.

När man hör Göran Ando tala om riskerna och läkemedelsbolagens situation idag är det lätt att få intrycket att en svår kris närmar sig. Men någon stor oro känner han inte.

? Visst finns det utmaningar, men det är ju inget totalt minfält. Den största direkta risken är nog att våra läkemedelsmyndigheter får allt mer press på sig att göra strikta bedömningar. De begär mer testdata samlade över längre tid. Det har ju hänt olyckor där läkemedel fått dras in sedan de gjort skada, och det är alltid fruktansvärt. Men när allt mindre risker accepteras kommer framstegen också mycket långsammare.

Om utvecklingen går snabbare och konkurrensen hårdnar ? går läkemedelskonsumenten verkligen säker?

? Ja, det tycker jag. Kostnaderna för nya läkemedel skjuter i höjden med alarmerande fart, och det kan faktiskt tas som intäkt för att vi satsar mer än någonsin på att utvärdera riskerna.

Komplicerad fråga

Man kan inte diskutera läkemedelsutveckling utan att prata om patent. Göran Ando medger gärna att frågan är komplicerad.

? Vi är en innovationsindustri. Patenten är en absolut livsnödvändighet. Pharmacia lägger 20 miljarder om året på utveckling och forskning och vi är helt beroende av patenten för att få tillbaka pengarna. Men är det rätt att patentera annat än nya läkemedel? Kan man gå vidare till att ta patent på målmekanismer för läkemedel, eller hela verkningskedjor i sjukdomar? Det är jag mindre säker på.

När det gäller patentens inflytande i fattiga länder är Göran Ando mer övertygad.

? Det påstås ofta att patenten hindrar befolkningen i utvecklingsländer från att få läkemedel till rimliga kostnader, men det finns inga riktiga belägg för det. I större delen av exempelvis Afrika har man över huvud taget inga patent. Att få moderna mediciner ut till fattiga länder är ett stort och viktigt problem, och läkemedelsföretagen måste vara en aktiv part i debatten kring det. Men jag tror inte patenten har med saken att göra.

Trots att han ser svårigheter både idag och i framtiden för läkemedelsbranschen, är Göran Ando optimistisk.

? Det finns utmaningar, men samtidigt är det så mycket positivt som händer. Forskningen rör sig snabbt framåt, och det känns himla kul. Det byggs stora kemiska bibliotek med lovande substanser, och de genomsöks automatiskt, dygnet runt. Vi har många chanser att få fram mycket bättre mediciner.

Det svenska apoteksmonopolet har visat sig seglivat, trots ett tilltagande förändringstryck från omvärlden. Avregleringar har genomförts inom bland andra postväsende och telefoni, monopolet har mött principiellt motstånd från såväl EU, OECD som Konkurrensverket, statliga utredningar har med flertalet
remissinstansers samtycke föreslagit hela eller partiella avregleringar och många av våra grannländer har reformerat sina apotekssystem i antimonopolistisk riktning.

Bäst eller sämst i klassen?

Monopolets kritiker påtalar gärna att Sverige tillsammans med Nordkorea och Kuba är de enda länder med ett statligt monopol på läkemedelsförsäljning, och ser det som outgrundligt att vi spelar i samma division som dessa sista bastioner av kommunistisk diktatur.

I andras ögon har vi världens bästa apotekssystem med låga handelsmarginaler, hög säkerhet och belåtna kunder.
En av EU-kommissionens uppgifter är att se till att medlemsstaterna inte ger stöd till offentliga företag som strider mot den gemensamma marknaden och konkurrensreglerna. Att Sverige ändå har kunnat behålla sitt statliga monopol på detaljhandel med läkemedel beror på att EU-reglerna under vissa förutsättningar tillåter att länder behåller befintliga monopol vid inträdet i EU.

Ännu har dock ingen EU-prövning av apoteksmonopolet för brott mot EU:s konkurrensregler kommit till stånd, i likhet med prövningen av Systembolagets monopol för några år sedan. Många har ifrågasatt huruvida åtminstone försäljningsmonopolet på receptfria läkemedel skulle klara en sådan prövning.

Styv vänsterkuling

Varför har då Sverige ett apoteksmonopol? Med tanke på situationen i vår omvärld och avregleringsivern inom andra samhällssektorer känns frågan mer relevant än den omvända.

Till bakgrunden hör att det vid tidpunkten för förstatligandet 1971 rådde styv vänsterkuling.

? Anledningen till att reformen kom till stånd var främst ideologisk. Föreställningen att socialiseringar och stordrift var av godo genomsyrade hela samhället. Det betraktades som fult och farligt att tjäna pengar på sjukdom och neurosedynkatastrofen fanns i färskt minne. Man övervägde till och med att förstatliga läkemedelsindustrin och nådde en bit på vägen genom övertagandet av ACO och uppköpet av delar av Kabi, säger Göran Alsterlind, apotekare och framtidsanalytiker.

? Apoteksbolaget blev till en början en ganska lyckad konstruktion, och fungerade bra fram till början av 1980-talet. Sedan dess har dock stora förändringar skett i omvärlden och idag får de yngre generationerna lida för systemets dysfunktioner.

Låga marginaler

Tidsandan och den dominerande ideologin i skiftet mellan 1960- och 70-talet skapade alltså monopolet, men de ideologiska argumenten verkar ha förbleknat till förmån för mer praktiska i det nutida försvaret för apoteksmonopolet. Företrädare för såväl Landstingsförbundet som regeringen talar gärna om de internationellt sett låga marginalerna på detaljistnivå.

? Lars Engqvist brukar när han får frågan hänvisa till de låga kostnaderna i apoteksledet och att dagens system allmänt är effektivt. Men överhuvudtaget har han vid ganska få tillfällen behövt försvara apoteksmonopolet offentligt på senare år. Det kan delvis bero på att så många andra omstruktureringar på området har aktualiserats och debatterats. Det finns ju heller inget förändringstryck från landstingen eller läkemedelsindustrin i frågan, säger Anders Blanck, departementsråd på Socialdepartementet.

Ett nytt avtal mellan staten och Apoteket väntas bli klart till hösten.

Dålig tillgänglighet

En av de dysfunktioner som Göran Alsterlind talar om är de tillgänglighetsproblem som Apoteket brottas med och som förklaras av rekryteringssvårigheter, flykt av anställda
till läkemedelsindustrin, pensionsavgångar med mera. Problem med förkortade öppettider och igenbommade apotek på somrarna har blivit en årlig följetong.

Kanske ljusnar bilden på sikt eftersom större kullar av farmacevter är på gång från landets allt fler farmacevtiska utbildningsorter. I en aktuell intern utredning inom Apoteket föreslogs nyligen bland annat ett 50-tal nyetableringar av apotek och att ett hundratal befintliga apotek utökar sina öppettider på lördagar.

Göran Alsterlind menar dock att detta inte är tillräckligt.

? Vi skulle behöva dubbelt så många apotek som idag. Dessutom ligger många av dagens apotek på fel ställen och är för stora. Tillgänglighetsproblemet är inte möjligt att lösa på ett tillfredställande sätt inom ramen för monopolet.

Sista striden

Han tror att apoteksmonopolet kommer att förpassas till historien senast 2007.

? Men det kan mycket väl ske tidigare. Kraven på ett effektivare system från de yngre generationerna kommer att bli allt starkare, oberoende av vänster- eller högervärderingar. Det är främst vissa ?äldre? som tror på det nuvarande systemet. Men en debatt om en avreglering av apoteksmonopolet lär bli något av sista striden för mer dogmatiskt lagda grupperingar 40-talister inom regeringskansliet, Landstingsförbundet och Apotekets styrelse.

Hur skulle den enligt många oundvikliga avregleringen gå till på bästa sätt? Ska man tillåta fri apoteksetablering eller börja med att bara tillåta receptfria läkemedel i butikerna? Ska Apoteket AB helt eller delvis säljas ut?

? Det vore ogynnsamt att skapa en situation som liknar den inom sjukvården, där tidigare landstingsdrivna verksamheter sålts ut och bara ägarstrukturen har förändrats. Bättre vore att på ett konstruktivt sätt ge helt nya aktörer möjlighet att etablera sig. Apotek kan mycket väl vara offentligt ägda, samtidigt som man ger enskilda farmacevter, andra entreprenörer samt svenska och internationella kedjor chansen. Men Apoteket AB har nog dessvärre en orealistisk uppfattning om sin roll i ett avreglerat system, säger Göran Alsterlind.

Många som Läkemedelsvärlden har pratat med anser att Stefan Carlsson, Apotekets vd, arbetar efter en hemlig agenda. Han har fått fritt spelrum att på bästa sätt förbereda Apoteket AB för den dag som monopolet avvecklas.

? Absolut. Han renodlar företaget och verksamheten, säger Ulf Söderberg, vd på Bringwell.

? Visst är det så. Det han håller på med nu kan inte vara något annat än förberedelser inför en avreglering som han tror sig veta kommer, säger Ralph Nilsson, vd på Kronans Droghandel.

? Om han är klok gör han det men de politiska signalerna går i andra riktningen, säger Per-Olof Jönsson, vd på Coop Hälsa.
Stefan Carlsson själv förnekar en dold agenda.

? Den finns inte. Däremot har jag ett ansvar både mot ägarna och de anställda att sköta och förvalta företaget på bästa sätt. Om monopolet en dag avvecklas vill jag att Apoteket AB ska stå så starkt rustat som möjligt för att klara konkurrensen.

Stefan Carlsson, och andra som förespråkar monopolets fortlevnad, hänvisar bland annat till enhetlig prissättning, trygghets- och säkerhetsfrågor, glesbygdens läkemedelsförsörjning samt Apotekets samlade kompetens.

Bättre för konsumenten

I Sverige i dag finns ett tiotal aktörer som kan tänkas hoppa in på en avreglerad läkemedelsmarknad den dag apoteksmonopolet avvecklas.

? Apoteket AB kommer alltid vara den största aktören, men vi andra kommer att ta vår beskärda del. När monopolet avvecklas kommer etableringen öka starkt för att sen falla tillbaks till en rimlig nivå som marknaden klarar att hantera, säger Ulf Söderberg.

Han tror att det kommer att ta fem år och kosta mycket pengar innan marknaden stabiliseras.

? Men jag tror inte resurserna blir avgörande, snarare hur vi hanterar uppdraget mot kunderna.

Per-Olof Jönsson är vd för Coop Hälsa, den del inom kooperationen som arbetar med affärsutveckling inom hälsoområdet. Han tror på ett liknande scenario:

? Det är realistiskt med fem till sex aktörer eftersom det behövs en marknadsandel om 15-20 procent för att klara sig.

Coop tillhör de aktörer som vill att monopolet ska avregleras. Generellt för de som förespråkar en avreglering kan sägas att de vill öka tillgängligheten med fler försäljningsställen med förlängda öppettider och ge bättre service där kunderna finns.

? Apoteken i Sverige har på senare tid lokaliserats till vårdcentraler och sjukhus. På kontinenten finns apoteken istället där människor bor och arbetar, säger Per-Olof Jönsson.

? Primärt handlar det om tillgänglighet. I dag finns 900 apotek i Sverige. Det ska jämföras med de 3 000 försäljningsställen det kan bli. Det är en väsentlig förbättring för konsumenten.

? Förmodligen skulle man lösa bristen på farmacevter också. På våra stormarknader kan en farmacevt färdigställa påsen med läkemedel men vem som helst kan lämna ut den.

Därför ser Per-Olof Jönsson med intresse hur man i Danmark har löst försäljningen. Där finns mediciner i tobakskiosken där man även säljer sprit och tobak.

? Det säljs separat dels för att det är stöldbegärligt och dels för att det måste förknippas med någon form av rådgivningskontakt.

Det främsta skälet för dagligvaruhandeln att driva frågan är för att förbättra tillgängligheten och förenkla för kunderna ? att kunna handla olika saker vid samma tillfälle.

? För oss är det komplementär försäljning, vi tjänar inga jättestora pengar på det, säger Per-Olof Jönsson på Coop.

Internationell konkurrens

Bringwell, som är lillebror i sammanhanget, satsar på ett hundratal butiker runt om i landet, centralt belägna där ett stort antal kunder rör sig dagligen. Dagligvaruhandeln, bland andra Ica, Coop, Hemköp och Åhléns, kommer istället att etablera sig i sina befintliga butiker över landet.

Ica skissar på ett ?drugstore?-liknande koncept i samarbete med holländska företaget Etos medan Coop räknar med att ha fullvärdiga apotek på sina stormarknader och större butiker.

Även grossisterna, KD och Tamro, är tänkbara kandidater vid en avreglering, liksom deras internationella kollegor som bland annat tagit en stor bit av kakan i Norge. De svenska grossisterna hävdar dock att inga konkreta planer finns.

? Frågan är än så länge hypotetisk. Men i partihandelstermer, om möjligheten ges som i Norge, är det klart att partihandeln kommer att vara med, säger Ralph Nilsson, som är positiv till en avveckling.

Men han tror att avvecklingen av monopolet ligger långt bort.
Även om det skulle kunna gå snabbt, kräver den politiska processen, och vissa lagändringar, sin tid, anser Per-Olof Jönsson på Coop.

? Lagstiftningen kräver säkert en förberedelsetid på 15-18 månader. Men vi har färdigutvecklade koncept så vi behöver bara 6-9 månader för att komma igång.

Stefan Åkesson, vd på Tamro, är dock mer skeptisk till en avveckling.

? Det fungerar bra i dag. Läkemedel är inte vilken handelsvara som helst och ska inte finnas överallt.

Samtliga aktörer säger sig ha mer eller mindre färdiga koncept att sjösätta och kan vara igång inom ett år om det krävs.

Farmacevterna är viktiga

Alla aktörer hävdar att den farmacevtiska kompetensen ska tillgodoses. Exakt hur är av naturliga skäl oklart eftersom inget beslut om avmonopolisering ännu är taget.

? Om vi får sälja potenta läkemedel kommer vi att tillsätta den kompetensen, säger Ulf Söderberg.

Var kompetensen ska tas ifrån är ganska givet.

? Vi ser Apoteket AB som en god rekryteringsbas. Vi lockar med bättre löner och förmåner, ett friare ansvar och samtidigt en möjlighet att komma i kontakt med andra varumärken och andra produkter, säger Ulf Söderberg.

Kompetensen behöver inte nödvändigtvis finns på plats fysiskt i butiken eller på försäljningsstället. Flera talar om att tillhandahålla produktinformation via kundterminaler, internet, telefon och tryckta broschyrer. Det blir sannolikt bara på de större försäljningsställena som farmacevter kommer att arbeta.

? En orsak att de väljer Coop kan vara vårt holistiska synsätt där läkemedel ingår i en större hälsostrategi. En annan är en lönekonkurrens som kan bli och en tredje är delegering till andra personalgrupper som kan lämna ut påsen för att minimera konsekvenserna av farmacevtbristen, säger Per-Olof Jönsson.

För att säkerställa farmacevtisk kompetens på de avreglerade apoteken tycker Coop att man ska avveckla fullt ut, även det receptbelagda monopolet.

? På det viset kan vi garantera fullvärdesapotek i våra större butiker och stormarknader där det finns ett kundunderlag. Där ska vi ha anställd farmacevtisk kompetens. De ska också vara backup till de mindre butikerna som inte bär en egen farmacevt, säger Per-Olof Jönsson.

Liten lobbyverksamhet

Bringwell är ett av de få företagen som aktivt arbetar med monopolets avvecklande. Bland annat görs det genom lobbyverksamhet samt genom den verksamhet som snart drar igång från Norge.

? Tanken är att förpacka och skicka dosläkemedel till svenska landsting. Just nu förhandlar vi med några landsting i mellersta Sverige och intresset är stort, säger Ulf Söderberg.

Han menar att enligt EES-avtalet är det fullt lagligt att skicka läkemedel från Norge till Sverige och på det viset komma runt det svenska distributionsmonopolet.

? Vi har snart en avsiktsförklaring färdig och kommer att starta en testversion i mindre skala. Inom ett halvår är vi igång.
Genom att komma igång med projektet blir det en realitet för landstingen och kommunerna.

? Eftersom vi då kan sälja läkemedel billigare kan vi få kommittéer och landsting att tala för vår sak.

Per-Olof Jönsson på Coop tror inte på Bringwells idé.

? Den modellen är omöjlig. Problemet för Bringwell är att Apoteket kommer att göra samma sak och slå ut dem inom några veckor.

Coop sköter lobbyverksamheten på mer traditionellt vis.

? Det gör vi i första hand genom att jobba på att öka tillgängligheten tillsammans med Apoteket AB. Bland annat genom teknisk samverkan där Apoteket AB öppnar apotek på våra stormarknader och gallerier, säger Per-Olof Jönsson.

På Coop Forum i Västerås ligger Sveriges första och enda detaljhandelsintegrerade apotek, innanför kassalinjen. Det är ett testapotek placerat så som framtida apotek kan tänkas placeras efter en avreglering. Till hösten ska Coop och Apoteket utvärdera projektet. Per-Olof Jönsson är nöjd.

? Inte bara jag utan även stormarknadschefen, kunderna, apotekschefen och apotekskunderna. Det förenklar för kunden och förbättrar tillgängligheten.

? Jag hoppas att det blir fler sådana apotek på våra stormarknader.

Tomt i glesbygd

Monopolet försvaras ofta med hänvisning till glesbygden. Endast monopolet kan garantera en trygg läkemedelsförsörjning på lika villkor och till samma pris oavsett bostadsort.

Enligt dem själva ska även utmanarna finnas i glesbygden

? Visst ska vi finnas i glesbygd, absolut… Se hur det var före apotekens förstatligande 1970. De stora betalade lite extra för att finansiera glesbygden, säger Ulf Söderberg.

Enligt honom krävs det ett teoretiskt befolkningsunderlag på 3-4 000 personer för att ekonomiskt bära ett apotek. Men han kan inte garantera deras existens.

? Som samhället ser ut idag kan vi inte bedriva filantropisk verksamhet. Vi får inte sätta människors hälsa på spel men samtidigt måste vi leverera vinst och avkastning till våra ägare.
Ulf Söderberg är noga med att påpeka att Bringwell inte kommer att vara ensamma ute i glesbygden. Dessutom, som ett komplement till glesbygdsetableringen, nämns också försäljning via telefon och internet, något som Apoteket AB precis har startat men kommer att omfatta hela landet innan året är slut.

Coop väljer en liknande strategi, under förutsättning att man får samhällsstöd.

? Den typen av verksamhet i glesbygd går inte att driva utan stöd från samhället. Då kan man tänka sig handel via internet, lanthandelsbil och olika samarbeten med bensinmackar.