Månads arkivering april 2002

Vid Karolinska institutets utbildningskongress nyligen presenterades två utvärderingar av det så kallade handdatorprojektet inom ramen för Stockholms läns landstings förskrivarstödssatsning Janus.
Medicinstudenter och läkare har testat två olika modeller av handdatorer.

Handdatorerna gör det bland annat möjligt att söka i FASS och kontrollera interaktioner och biverkningar via en läkemedelslista.

Testet av den först utvecklade applikationen, Janus Handy, visade att det farmakologiska konceptet höll. Datorn upplevdes dock av många som för stor och långsam.
Därför utvecklades applikationen Janus IQ, som anpassats till en mindre och lättare handdator med högre prestanda. Under vintern 2002 testade medicinarstudenter Janus IQ som i högre grad än föregångaren visade sig motsvara studenternas behov.

På tio år har antalet feta i Stockholm fördubblats. 50 000 stockholmare är nu så kraftigt överviktiga att de riskerar en för tidig död. De överviktiga barnen har femdubblats på 25 år och idag väger nästan var fjärde tioåring för mycket. Men nu ska trenden brytas; fetman ska minska och ökningen av den måttliga övervikten stoppas.

Det har Stockholms läns landsting bestämt. På tio års sikt ska det resultera i att invånarnas fetma halveras.

? Då ska stockholmarna vara tillbaka på samma nivå som i början av 1990-talet då cirka fem procent var kraftigt överviktiga, hoppas landstingsledamoten Birgitta Rydberg (fp), den politiker som initierade projektet. Hon är också med i projektets styrgrupp.

Beslutet är fattat och finns med i budgetarbetet. Det ska finansieras genom en omfördelning av den befintliga sjukvårdsbudgeten.

Ett paradigmskifte

Att man nu börjar betrakta fetma och övervikt som en sjukdom som ska förebyggas och behandlas beskriver Pål Rooth, överläkare vid Utvecklingscentrum för klinisk överviktsbehandling, som ett paradigmskifte.

? De här patienterna befolkar idag varenda distriktsläkarmottagning, men kallas något annat. Där behandlas de för hypertoni eller kanske går på diabetesmottagningen där 80 procent av patienterna är överviktiga.

Utvecklingscentrum som öppnade våren 2002 är en specialistklinik för behandling och metodutveckling. En kombination av föreläsningar om kost och motion, beteendeförändrande gruppbehandlingar, psykologiskt terapistöd, lågkaloridiet och läkemedel är behandlingsmetoderna.

Läkemedel beskriver Pål Rooth som viktiga kryckor när andra livsstilsomställningar misslyckats. Att subventionen drogs in tycker ha är ett stort problem.

? De tjockaste är ofta de fattigaste. Vi söker förstås dispenser, men vet fortfarande inte vilka kriterier som gäller.

Landstinget subventionerar

I den behovsanalys som ligger till grund för överviktsprojektet beskrivs också farmaka som en viktig del i viktbehandlingsprogram.

? En möjlighet vi diskuterar är om landstinget ska ta på sig kostnaden och betala subventionen för de patienter som ingår i ett behandlingsprogram och behöver läkemedel, säger Birgitta Rydberg.

? Det är en möjlighet landstinget har.

En av förutsättningarna för att halveringen av fetman ska lyckas är att primärvården förmås ta sig an den här uppgiften. Idag räknar man med att kanske en till två procent av de kraftigt överviktiga får behandling. På Utvecklingscentrum samarbetar man idag med tre vårdcentraler för att finna lämpliga former för det.

In med våg och måttband

På en av dem mäter och väger man nu alla som kommer på bokade besök. Efter ett antal hundra patienter har det visat sig att fetman i vissa åldersgrupper där är större och vanligare än i USA.

? Första steget är faktiskt att våga se att fetman finns, säger Pål Rooth.

? Och att ta fram vågen och måttbandet igen.

På två av vårdcentralerna har man börjat med gruppbehandlingar.

? Ska man lyckas med målsättningen kommer det att behövas massiva utbildningsinsatser. Inom primärvården vet man idag inte mer om fetma än vad allmänheten gör.

När handlingsprogrammet i sommar är klart är tanken att vårdcentraler i de olika sjukvårdsområdena utses som pilotprojekt för att testa de föreslagna metoderna.
Runt pilotcentralerna är strategin att få igång samarbete med skola, idrottsrörelse och andra som har betydelse för att minska BMI.

Skolmaten, lekparker, cykelbanor, det finns mycket som måste klaffa om vikten ska gå ned.

Bevara oss för ännu en myndighet på läkemedelsområdet. Det räcker mer än väl med de som finns. Den åsikten har en del remissinstanser uttryckt, även om de var positiva till att staten ska pröva vilka läkemedel som ska ingå i subventionen.

Det behövs helt enkelt inte en myndighet till på läkemedelsområdet anser bland andra patientorganisationer och Läkarförbundet. Istället har man velat att uppgiften skulle läggas på en redan befintlig myndighet.

Så blev det nu inte.

En försvinner

Dock kommer Riksförsäkringsverkets uppgift som varit att prissätta läkemedel att läggas på Läkemedelsförmånsnämnden, som därmed tar hand om både prissättning och subventionsfrågor. Den enhet på RFV som handlagt prissättningen kommer i princip att flytta över till förmånsnämnden.

Läkemedelsverket, Socialstyrelsen och Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) är de tre andra myndigheter som idag är engagerade i granskningen av läkemedel.
Läkemedelsverket väger tyngst när det gäller underlaget för de enskilda läkemedlen. SBU tar fram och värderar olika behandlingsmetoder och Socialstyrelsen jämför användningen i praktiken med de underlag som de två andra myndigheterna tagit fram. Så ser det ut i teorin.

Läkemedelsverket granskar och utvärderar de studier som ligger till underlag för ett eventuellt godkännande av ett läkemedel. Men man följer också användningen och biverkningar. Och man tar fram behandlingsrekommendationer. På hemsidan finns ett 50-tal.

? De baseras ofta på SBU-rapporterna. Man kan säga att vi konkretiserar dem, säger Björn Beerman på Läkemedelsverket.
Men medan SBU:s systematiska genomgångar av den vetenskapliga litteraturen ofta är ett tidskrävande arbete som kan sträcka sig över år, kan Läkemedelsverket jämförelsevis snabbt ta fram en behandlingsrekommendation om man anser det nödvändigt.

? Vi dammsuger ju inte, på samma sätt som SBU.

Det senaste exemplet är rekommendationerna för alzheimer/demens.

Tillsyn och prioritering

Förutom tillsynsuppgiften har Socialstyrelsen också regeringens uppdrag att ta fram kunskapsunderlag för prioriteringar inom sjukvården. I det arbetet tar man nu fram förslag på när och hur fem nya och dyra läkemedel ska användas.

Det första underlaget, om klopidogrel (Plavix) har varit ute på remiss. Arbetet med det här har fått en del kritik, bland annat från Landstingsförbundet och Läkarförbundet som menar att det inte kan vara Socialstyrelsens uppgift att titta på enskilda läkemedel och komma med underlag för hur de ska användas.

? Det behövs klarare snittytor mellan vad de två myndigheterna ska göra, säger till exempel Anders Milton på Läkarförbundet.

Marianne Boivie på Landstingsförbundet säger att hon tycker det är lite oroande om Socialstyrelsen börjar arbeta med enskilda läkemedel och hur de ska prioriteras i vården.

? Visserligen har jag sett att läkemedelskommittéerna välkomnar det här underlaget. Men för mig är det viktigt att Socialstyrelsen inte prioriterar ned sin roll som tillsynsmyndighet.

? Förmånsnämnden ska ju till exempel kunna begränsa subventionen av ett läkemedel till vissa indikationer. En viktig ny uppgift för Socialstyrelsen blir ju då att följa upp det.

Medan en del utomstående som Läkemedelsvärlden talat med antyder att det nog finns en maktkamp mellan främst Socialstyrelsen och Läkemedelsverket tillbakavisas det av företrädare på de två myndigheterna.

? Både vi och SBU ingår ju till exempel i arbetsgrupperna som arbetar med underlaget för hur de här fem läkemedlen ska användas. Det arbetet ingår i sin tur i framtagandet av nationella riktlinjer för vård av patienter med kroniska sjukdomar, säger Björn Beerman.

Några till engagerade

Förutom de statliga myndigheterna finns det ett antal andra myndighetsliknande eller offentliga institutioner som är engagerade i läkemedelsfrågorna. Apoteket AB ägs av staten och ska enligt avtalet, förutom att tillhandahålla läkemedel, också svara för producentobunden information till konsumenter och hälso- och sjukvården samt ha ett övergripande ansvar för läkemedelsstatistik.

IHE, Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi är ett helägt dotterbolag till Apoteket AB, som på uppdrag gör analyser och utvärderingar rörande bland annat läkemedel.

Nepi, Nätverket för läkemedelsepidemiologi är en statlig stiftelse som har i uppdrag att genom forskning, utbildning och information bidra till en bättre användning av läkemedel.

Landstingsförbundet har sitt Läkemedelsprojekt som i sju år arbetat med läkemedelsfrågor utifrån att landstingen ska ta det fulla ansvaret för läkemedelskostnaderna.

Till sist finns även landstingens läkemedelskommittéer som utifrån det underlag man fått från de tidigare uppräknade aktörerna ska komma med råd till förskrivarna om vad som är en bra användning av läkemedel.

Av de närmare 600 ansökningar som Läkemedelsverket behandlade i fjol avslogs endast nio. För fem år sedan behandlades bara runt 500 barn i Sverige med centralstimulerande medel.

– Behandlingen av barn med narkotikaklassade preparat är kontroversiell men kommer att öka eftersom den visat sig vara framgångsrik, säger Henrik Pelling, överläkare vi Barn- och ungdomspsykiatriska enheten på Akademiska sjukhuset i Uppsala till UNT.

Barn med ADHD löper enligt flera studier ökad risk att senare i livet utveckla missbruk, och kritiker menar att man ökar denna risk ytterligare om man ger dem centralstimulantia som amfetamin.