Månads arkivering april 2002

Fetmabomben briserar

Den genomsnittliga västerländska människokroppen växer, liksom läkemedelsindustrins intresse för att hitta nya preparat mot fetma. Industrin spenderar för närvarande gigantiska belopp på en palett av tänkbara läkemedelskandidater.

? Företagen ser ingen ände på möjligheterna att göra vinster på framtida läkemedel mot fetma. Visst kan läkemedel utgöra en viktig del i behandlingen, men ska man nå framgång krävs förstås även livsstilsförändringar, säger Jarl Torgerson, överläkare och fetmaforskare vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.

? Sett i ett behandlingsperspektiv är det viktigt att inse att det sannolikt finns flera typer av fetma. I takt med att fetmans genetik nystas upp kan vi lära oss att skilja mellan olika fetmor, vilket gör att framtidens fetmabehandling kommer att kunna individualiseras och bli mer effektiv.


Nya medel måste bli bättre


De två omskrivna fetmapreparaten på den svenska marknaden, orlistat (Xenical) och sibutramin (Reductil), har en relativt blygsam effekt. Man uppnår i genomsnitt en viktnedgång på omkring tio procent på ett år, förutsatt att man kombinerar behandlingen med omläggning av kostvanor och motion.

? Ungefär hälften av denna effekt kan tillskrivas läkemedlen. Effekten är visserligen bättre än om man bara förändrar livsstilsparametrarna, men sämre än fetmakirurgi. Framtidens läkemedel måste bli bättre än så här och så blir nog också fallet, säger Jarl Torgersson.


Hysteri


Den mediala uppmärksamheten kring orlistat nådde nästan hysteriska proportioner i samband med lanseringen på den svenska marknaden 1999. Preparatets begränsade effekt och den borttagna statliga subventioneringen har dock gjort att intresset svalnat och förskrivningen har sjunkit drastiskt (se LMV 9/01).

Sibutramin hamnade nyligen i rampljuset efter att två dödsfall gjorde att preparatet tills vidare drogs in i Italien. Svenska Läkemedelsverket tog del av fallrapporterna och bedömde att ett samband mellan läkemedel och dödsfall sannolikt fanns i det ena fallet. En kontraindikation förelåg i detta fall, och efter kontroll av de dispensansökningar om subventionering av sibutramin som inkommit till verket kunde man konstatera att många ansökningar gällt patienter med kontraindikationer.
Läkemedelsverket har därför uppmanat läkarkåren att ta hänsyn till de gällande kontraindikationerna för att undvika onödiga risker.

Orlistat och sibutramin har ungefär likvärdig effekt, men olika verkningsmekanism och därmed olika biverknings- och effektprofil.

? Patientgrupperna är inte helt överlappande. Sibutramin kan till
exempel vara mer lämpat för individer som har ett ständigt sug, medan orlistat ofta passar patienter med ett mer passivt överätande, säger Jarl Torgerson.


Aptithämning huvudspår


Ett av huvudspåren i utvecklingen av nya läkemedel mot fetma är inriktat på central dämpning av aptiten.

? Den här är den mest lovande forskningsinriktningen i ett kortare perspektiv. Aptitregleringssystemet är mycket komplext och här finns många möjligheter till farmakologiska nedslag, säger Jarl Torgerson.

Dessa läkemedel har gemensamt att de ökar tillgängligheten i centrala nervsystemet av diverse neuronala signalsubstanser, exempelvis noradrenalin, serotonin eller dopamin.
I USA finns ett flertal noradrenerga substanser med begränsade effekter registrerade för korttidsbehandling, exempelvis MAO-hämmaren fentermin (Adipex P, Fastin) och dietylpropion (Tenuate). Två serotonerga medel, fenfluramin (Pondimin) och dexfenfluramin (Redux), fanns tidigare på samma marknad men drogs tillbaka 1997 efter ett antal dödsfall på grund av hjärtklaffsfibros.


Synd på bra effekt


Den kombinerade serotonin-, dopamin- och noradrenalinåterupptagshämmaren sibutramin finns alltså redan på den svenska marknaden. Sibutramin är dock inte bara en aptitdämpare utan har även en termogen effekt (se LMV 6/01).
Flera företag, exempelvis svenska Biovitrum (se artikel på sidan 35), har nya aptithämmande läkemedelskandidater i klinisk prövning. Rökavvänjningsmedlet bupropion (Zyban) utvärderas också i kliniska prövningar som aptithämmare.
Samma sak gällde till nyligen även epilepsimedlet topiramat (Topimax). Studierna, som bland annat genomförts vid Jarl Torgersons enhet på Sahlgrenska universitetssjukhuset, fick dock avbrytas på grund av negativa kognitiva effekter.
? Det var synd eftersom topiramat visade sig ha en god viktreducerande effekt. Biverkningsnivån är förmodligen svårare att acceptera vid fetmabehandling än vid tung epilepsibehandling. Möjligen skulle en annan beredningsform eller dosering kunna fungera bättre, säger Jarl Torgerson.

Fler andra tilltänkta fetmaläkemedel har mött samma öde. Studierna av Schering Ploughs dopaminantagonist ecopipam stoppades exempelvis under fjolåret på fas III-nivå. Medlet visade sig ge depressioner och en svensk patient som deltog i prövningarna begick självmord (se LMV 10/01).


Enorm renässans


Ett annan angreppspunkt i läkemedelsutvecklingen är upptaget av kalorier i mag-tarmkanalen. Den etablerade absorptionshämmaren orlistat (Xenical) binder till lipaser i tarmkanalen och hindrar att triglycerider i födan omvandlas till fria fettsyror som kan absorberas.
? Visst finns potential för nya läkemedel även här, men möjligheterna är större på aptitregleringssidan där det finns fler farmakologiska angreppspunkter, säger Jarl Torgerson.
Diabetesmedlet acarbose (Glucobay) verkar genom att påverka absorptionen av kolhydrater och används ofta hos överviktiga diabetiker. Ett annat diabetespreparat, metformin (Glucophage) har visat sig sänka kroppsvikten hos vissa patienter och utvärderas nu även på överviktiga icke-diabetiker.
? Metformin har fått en enorm renässans i behandlingen av diabetes. Man kan också tänka sig att medlet minskar risken för överviktiga att få diabetes, säger Jarl Torgerson.


Dött leptinspår


Såväl möss som människor som på grund av mutationer saknar hormonet leptin blir onormalt feta. 1994 upptäcktes genen för leptin och stora förhoppningar knöts till denna forskning.
Framställning av rekombinant leptin inleddes och kliniska prövningar påbörjades med så kallad LRT (Leptin Replacement Therapy). Personer som saknar defekter i leptingenen har dock hittills inte visat sig ha någon större nytta av behandlingen. Viktnedgångarna har varit blygsamma, till skillnad från biverknings- och administreringsproblematiken.

? Upptäckten av genen för leptin 1994 var en stor grundvetenskaplig framgång men forskningen blev inte det behandlingsgenombrott som man hoppats på. Spåret känns litet dött just nu men via modifierade molekyler eller nya administreringsformer är det inte uteslutet att man kan komma framåt, säger Jarl Torgerson.


Vallfärd till Danmark


En annan inriktning inom utvecklingen av fetmaläkemedel handlar om att öka den perifera förbränningen av fett. En del av sibutramins effekt beror på en sådan så kallad termogen effekt (se LMV 6/01).
? Tanken är tilltalande även om det nog är väl så bra att röra på sig. Det har visat sig vara svårt att påverka förbränningen läkemedelsmässigt, säger Jarl Torgerson.
I USA finns liksom i Sverige ännu inget fetmaläkemedel med denna effekt, förutom sibutramin, på marknaden ? men väl i Danmark. Nycomeds kombinationspreparat Letigen (efedrin och koffein) ökar ämnesomsättningen och har fått överviktiga västsvenskar att vallfärda över Kattegatt.
I Sverige bedriver bland andra bioteknikföretaget Karo Bio läkemedelsforskning med inriktning på att öka ämnesomsättningen.

En annan inriktning går ut på att via läkemedel skapa en omfördelning av kroppsfettet. Fragment av humant tillväxthormon utvärderas exempelvis i kliniska prövningar.
? Man kan kanske uppnå en mer gynnsam fördelning av fettet men frågan är om man får någon total minskning, säger Jarl Torgerson.


Nedvridning av termostat


En förklaring till uppkomsten av fetma kan vara en för högt inställd så kallad set point. Kroppen signalerar då att den är i balans först när den är rejält överviktig.
? Man skulle kunna leta rätt på ?termostaten? och vrida ner den med hjälp av läkemedel. Det återstår dock mycket grundforskning om fetmans genetik och fysiologi innan man kan komma vidare på detta spår. Men i en avlägsen framtid kan kanske potenta sådana läkemedel bli verklighet, säger Jarl Torgerson.

Fetmabomben briserar

Den genomsnittliga västerländska människokroppen växer, liksom läkemedelsindustrins intresse för att hitta nya preparat mot fetma. Industrin spenderar för närvarande gigantiska belopp på en palett av tänkbara läkemedelskandidater.

? Företagen ser ingen ände på möjligheterna att göra vinster på framtida läkemedel mot fetma. Visst kan läkemedel utgöra en viktig del i behandlingen, men ska man nå framgång krävs förstås även livsstilsförändringar, säger Jarl Torgerson, överläkare och fetmaforskare vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.

? Sett i ett behandlingsperspektiv är det viktigt att inse att det sannolikt finns flera typer av fetma. I takt med att fetmans genetik nystas upp kan vi lära oss att skilja mellan olika fetmor, vilket gör att framtidens fetmabehandling kommer att kunna individualiseras och bli mer effektiv.


Nya medel måste bli bättre


De två omskrivna fetmapreparaten på den svenska marknaden, orlistat (Xenical) och sibutramin (Reductil), har en relativt blygsam effekt. Man uppnår i genomsnitt en viktnedgång på omkring tio procent på ett år, förutsatt att man kombinerar behandlingen med omläggning av kostvanor och motion.

? Ungefär hälften av denna effekt kan tillskrivas läkemedlen. Effekten är visserligen bättre än om man bara förändrar livsstilsparametrarna, men sämre än fetmakirurgi. Framtidens läkemedel måste bli bättre än så här och så blir nog också fallet, säger Jarl Torgersson.


Hysteri


Den mediala uppmärksamheten kring orlistat nådde nästan hysteriska proportioner i samband med lanseringen på den svenska marknaden 1999. Preparatets begränsade effekt och den borttagna statliga subventioneringen har dock gjort att intresset svalnat och förskrivningen har sjunkit drastiskt (se LMV 9/01).

Sibutramin hamnade nyligen i rampljuset efter att två dödsfall gjorde att preparatet tills vidare drogs in i Italien. Svenska Läkemedelsverket tog del av fallrapporterna och bedömde att ett samband mellan läkemedel och dödsfall sannolikt fanns i det ena fallet. En kontraindikation förelåg i detta fall, och efter kontroll av de dispensansökningar om subventionering av sibutramin som inkommit till verket kunde man konstatera att många ansökningar gällt patienter med kontraindikationer.
Läkemedelsverket har därför uppmanat läkarkåren att ta hänsyn till de gällande kontraindikationerna för att undvika onödiga risker.

Orlistat och sibutramin har ungefär likvärdig effekt, men olika verkningsmekanism och därmed olika biverknings- och effektprofil.

? Patientgrupperna är inte helt överlappande. Sibutramin kan till
exempel vara mer lämpat för individer som har ett ständigt sug, medan orlistat ofta passar patienter med ett mer passivt överätande, säger Jarl Torgerson.


Aptithämning huvudspår


Ett av huvudspåren i utvecklingen av nya läkemedel mot fetma är inriktat på central dämpning av aptiten.
? Den här är den mest lovande forskningsinriktningen i ett kortare perspektiv. Aptitregleringssystemet är mycket komplext och här finns många möjligheter till farmakologiska nedslag, säger Jarl Torgerson.

Dessa läkemedel har gemensamt att de ökar tillgängligheten i centrala nervsystemet av diverse neuronala signalsubstanser, exempelvis noradrenalin, serotonin eller dopamin.
I USA finns ett flertal noradrenerga substanser med begränsade effekter registrerade för korttidsbehandling, exempelvis MAO-hämmaren fentermin (Adipex P, Fastin) och dietylpropion (Tenuate). Två serotonerga medel, fenfluramin (Pondimin) och dexfenfluramin (Redux), fanns tidigare på samma marknad men drogs tillbaka 1997 efter ett antal dödsfall på grund av hjärtklaffsfibros.


Synd på bra effekt


Den kombinerade serotonin-, dopamin- och noradrenalinåterupptagshämmaren sibutramin finns alltså redan på den svenska marknaden. Sibutramin är dock inte bara en aptitdämpare utan har även en termogen effekt (se LMV 6/01).
Flera företag, exempelvis svenska Biovitrum (se artikel på sidan 35), har nya aptithämmande läkemedelskandidater i klinisk prövning. Rökavvänjningsmedlet bupropion (Zyban) utvärderas också i kliniska prövningar som aptithämmare.
Samma sak gällde till nyligen även epilepsimedlet topiramat (Topimax). Studierna, som bland annat genomförts vid Jarl Torgersons enhet på Sahlgrenska universitetssjukhuset, fick dock avbrytas på grund av negativa kognitiva effekter.
? Det var synd eftersom topiramat visade sig ha en god viktreducerande effekt. Biverkningsnivån är förmodligen svårare att acceptera vid fetmabehandling än vid tung epilepsibehandling. Möjligen skulle en annan beredningsform eller dosering kunna fungera bättre, säger Jarl Torgerson.

Fler andra tilltänkta fetmaläkemedel har mött samma öde. Studierna av Schering Ploughs dopaminantagonist ecopipam stoppades exempelvis under fjolåret på fas III-nivå. Medlet visade sig ge depressioner och en svensk patient som deltog i prövningarna begick självmord (se LMV 10/01).


Enorm renässans


Ett annan angreppspunkt i läkemedelsutvecklingen är upptaget av kalorier i mag-tarmkanalen. Den etablerade absorptionshämmaren orlistat (Xenical) binder till lipaser i tarmkanalen och hindrar att triglycerider i födan omvandlas till fria fettsyror som kan absorberas.
? Visst finns potential för nya läkemedel även här, men möjligheterna är större på aptitregleringssidan där det finns fler farmakologiska angreppspunkter, säger Jarl Torgerson.
Diabetesmedlet acarbose (Glucobay) verkar genom att påverka absorptionen av kolhydrater och används ofta hos överviktiga diabetiker. Ett annat diabetespreparat, metformin (Glucophage) har visat sig sänka kroppsvikten hos vissa patienter och utvärderas nu även på överviktiga icke-diabetiker.
? Metformin har fått en enorm renässans i behandlingen av diabetes. Man kan också tänka sig att medlet minskar risken för överviktiga att få diabetes, säger Jarl Torgerson.


Dött leptinspår


Såväl möss som människor som på grund av mutationer saknar hormonet leptin blir onormalt feta. 1994 upptäcktes genen för leptin och stora förhoppningar knöts till denna forskning.
Framställning av rekombinant leptin inleddes och kliniska prövningar påbörjades med så kallad LRT (Leptin Replacement Therapy). Personer som saknar defekter i leptingenen har dock hittills inte visat sig ha någon större nytta av behandlingen. Viktnedgångarna har varit blygsamma, till skillnad från biverknings- och administreringsproblematiken.

? Upptäckten av genen för leptin 1994 var en stor grundvetenskaplig framgång men forskningen blev inte det behandlingsgenombrott som man hoppats på. Spåret känns litet dött just nu men via modifierade molekyler eller nya administreringsformer är det inte uteslutet att man kan komma framåt, säger Jarl Torgerson.


Vallfärd till Danmark


En annan inriktning inom utvecklingen av fetmaläkemedel handlar om att öka den perifera förbränningen av fett. En del av sibutramins effekt beror på en sådan så kallad termogen effekt (se LMV 6/01).
? Tanken är tilltalande även om det nog är väl så bra att röra på sig. Det har visat sig vara svårt att påverka förbränningen läkemedelsmässigt, säger Jarl Torgerson.
I USA finns liksom i Sverige ännu inget fetmaläkemedel med denna effekt, förutom sibutramin, på marknaden ? men väl i Danmark. Nycomeds kombinationspreparat Letigen (efedrin och koffein) ökar ämnesomsättningen och har fått överviktiga västsvenskar att vallfärda över Kattegatt.
I Sverige bedriver bland andra bioteknikföretaget Karo Bio läkemedelsforskning med inriktning på att öka ämnesomsättningen.

En annan inriktning går ut på att via läkemedel skapa en omfördelning av kroppsfettet. Fragment av humant tillväxthormon utvärderas exempelvis i kliniska prövningar.
? Man kan kanske uppnå en mer gynnsam fördelning av fettet men frågan är om man får någon total minskning, säger Jarl Torgerson.


Nedvridning av termostat


En förklaring till uppkomsten av fetma kan vara en för högt inställd så kallad set point. Kroppen signalerar då att den är i balans först när den är rejält överviktig.
? Man skulle kunna leta rätt på ?termostaten? och vrida ner den med hjälp av läkemedel. Det återstår dock mycket grundforskning om fetmans genetik och fysiologi innan man kan komma vidare på detta spår. Men i en avlägsen framtid kan kanske potenta sådana läkemedel bli verklighet, säger Jarl Torgerson.

Gå ner 20 kilo på en vecka!

I hälsokostbutiker och på internet finns en uppsjö av preparat som på olika sätt ska hjälpa bantaren. I reklamen utlovas till exempel att de binder fett i tarmen eller bränner fett i kroppen. Konsumentverket slår gång på gång ner på överdriven och lögnaktig reklam, men det dyker ständigt upp nya preparat.

I dag finns bara två godkända läkemedel mot fetma, och de har båda kraftiga biverkningar och begränsad effekt, för många patienter ingen effekt alls. Men att preparaten på internet inte är godkända som läkemedel behöver inte innebära att de är helt utan effekt. Vissa kan vara otillräckligt testade eller ha för kraftiga biverkningar. Och som alltid när man handlar på internet är det svårt att veta vad man verkligen får. Innehåller kapslarna de mängder som utlovas? Är det ens rätt preparat?

Farliga effekter

För några årtionden sedan kunde läkare skriva ut amfetamin som bantningspiller. Det förekommer inte längre, men i Danmark säljs det dopningsklassade efedrin med liknande effekt.

? Efedrin är pulshöjande, det fungerar i princip som adrenalin. Det har säkert effekt, men det är farligt för hjärtat, säger Charlotte Erlanson-Albertsson, professor i medicinsk och fysiologisk kemi vid Lunds universitet.

Charlotte Erlanson-Albertsson anser att det används många missvisande uttryck i marknadsföringen av bantningspreparat. Ett exempel är kapslar med olika typer av fleromättade fetter.

? Fleromättat fett höjer visserligen ämnesomsättningen, men knappast i de doser det handlar om. Man får snarare lägga om sin kost.

Fibrer och vinäger

Ett annat exempel är chitosan, ett slags fibrer som framställs av skaldjur. Det beskrivs som en ?fettmagnet?, som suger åt sig fett i tarmen.

? Fibrer hindrar fettnedbrytning, så i stora doser kan det ha effekt. Men det går lika bra med morötter.

Däremot tror Charlotte Erlanson-Albertsson att den populära äppelcidervinägern kan ha en viss effekt.

? Det gör magsäckens tömning långsammare. Det är surt så man kan inte slänga i sig några mängder av det. Det är aptithämmande.

? Generellt så tror jag att det är riskfyllt att höja ämnesomsättningen, men det kan vara bra att äta sura eller beska saker som sätter ner aptiten.

Skeptiskt på Apoteket

På apoteken finns vitaminer, mineraler och energitillskott, men bantningsmedlen lyser med sin frånvaro.

? Vi hade ett lågkaloripulverpreparat, Nutrilett, säger Birgitta Baltzar, produktansvarig för livsmedel på Apoteket. Anledningen till att vi tog in det, förutom att det fanns ett behov, var att det var en seriös text i paketet. De försökte lägga upp en riktig behandling. Sedan började det säljas i vanlig livsmedelhandel, så då fanns det inget skäl för oss att sälja det.

Birgitta Baltzar har aldrig fått någon förfrågan om att sälja några bantningsmedel på apoteken.

? De har väl mer vett än så. Vi har en allmänt mycket skeptisk inställning. Men är det så att någon skulle komma och påstå att de har en seriös dokumentation så får vi väl titta på det.

Fetmans farliga följder

En nyckel till kopplingen mellan fetma och andra sjukdomar är insulinresistens. Insulinets funktion är bland annat att få muskelcellerna att ta upp socker. Om blodsockret stiger ökar insulinproduktionen i bukspottskörteln för att kompensera. Men hos många överviktiga minskar cellernas känslighet för insulin. Bukspottskörtelns aktivitet ökar ytterligare, men det finns en gräns för hur mycket den klarar av.

Resultatet kan då bli det som kallas det metabola syndromet. Det finns olika definitioner på det, men de viktigaste delarna är fetma, högt blodtryck, höga halter av blodfetter och typ 2-diabetes. Typ 2-diabetes har ofta kallats åldersdiabetes på svenska, men det kryper neråt i åldrarna och har i vissa fall drabbat överviktiga tonåringar. 70-90 procent av dem som får typ 2-diabetes är överviktiga. Blodtryck, blodfetter och diabetes kan i sin tur leda till bland annat hjärt-kärlsjukdomar.

Inga enkla samband

Att blodtrycket stiger vid insulinresistens beror förmodligen på att de ökade insulinnivåerna påverkar njurarna. Men sambandet är inte helt enkelt, förklarar Stephan Rössner, professor vid överviktsenheten på Huddinge sjukhus och en av Sveriges ledande fetmaforskare. Efter en magsäcksoperation, som idag är den mest effektiva metoden att få en viktminskning, kan blodtrycket uppföra sig egendomligt.

? När man har opererat en patient så ser allting snabbt mycket bättre ut. Blodtryck, fett och socker sjunker. Men sedan börjar blodtrycket sticka upp igen efter ett tag. Då får man en situation där det metabola syndromet spricker. Insulinet

är fortfarande ok, men inte trycket. Det finns uppenbarligen flera mekanismer som vi inte förstår.

Bukfett värre än bakfett

Det farligaste fettet på kroppen är bukfettet. Stephan Rössner tror att midjemåttet mycket väl kan visa sig vara ett lika bra mått på risk som det etablerade BMI (se faktaruta). Det är det viscerala fettet som ligger kring tarmarna som orsakar problemen. Det är metabolt högaktivt.

? Det skickar in en massa fettsyror i levern, till exempel. När man äter en ostmacka så sätter bukspottkörteln igång att producera insulin. Om man då så att säga har grundat med det viscerala fettet så blockerar det receptorerna i levern. I stället åker insulinet ut i kroppen. Då får man den hyperinsulinemi som är startblocket för det här.

Män har lättare att bli feta om magen än kvinnor, men efter klimakteriet minskar olikheterna. Kvinnorna ligger ungefär tio år efter männen om man ser till risker för hjärtinfarkt med mera.

Hormonell utsöndring

Många sjukdomar är kopplade till övervikt. Med ökad kolesterolomsättning ökar även risken för gallsten. Kraftig övervikt leder till slitage på lederna. En tung bröstkorg kan ge sömnapné, andningsuppehåll under natten som ger dålig sömn.

På vilket sätt fetma ökar risken för cancer är oklart. De vanligaste formerna som hänger ihop med fetma är bröst och underliv för kvinnor och prostata och tarm för män. Tarmcancer kan tänkas ha ett samband med att all maten den överviktige äter skadar tarmen, eller att den ökade gallutsönd-ringen är skadlig. De andra formerna är i hormonellt känsliga organ, och fettvävnaden är kroppens största hormonella körtel. Bland annat kan fettet utsöndra östrogen. Men exakt hur sambandet ser ut där är inte känt idag.

Över huvud taget är sambanden mellan riskfaktorerna och följdsjukdomarna oklara.

? Vad man vet är att om man går ner i vikt, vare sig det är genom bantning eller motion, så minskar alla risker som tryck, fett och socker. Men det säger ju inte automatiskt att dödligheten går ner. Det kan ju hända att det är något annat som ligger bakom, säger Stephan Rössner.

Tjock och glad

Fetma behöver inte leda till stora besvär. Stephan Rössner har träffat män som väger 150 kg och är bra på att spela badminton och kvinnor som väger 120 kg och är ute och blir uppraggade på dansgolvet.

? Statistiskt sett så är feta människor inte glada, de mår dåligt av sin fetma och de har skavanker. Precis som det finns de som dricker en hela brännvin om dagen i 50 år utan att det händer något, så finns det de som är feta i 50 år utan att det händer något. Men statistiken är emot dem.

NSAID kan förebygga prostatacancer

Undersökningen pågick i sex år och 1 320 män ingick. Av dem som tog smärtstillande medel av NSAID-typ (oftast ASA) varje dag utvecklade fyra procent prostatacancer, jämfört med nio procent i kontrollgruppen. Studien var inte randomiserad eller dubbelblind. Effekten var tydligare hos män över 60.

Enligt forskarna kan NSAID skydda mot cancer genom att hämma COX-2, alltså på samma sätt som läkemedelsgruppen ger antiinflammatoriska och smärtstillande effekter. COX-2 har flera egenskaper som kan öka risken för cancer, bland annat kan enzymet oxidera ämnen som därigenom blir mer cancerogena.

I provrör har också NSAID kunnat minska tillväxten av cancerceller och öka apoptosen. I vissa studier har NSAID kopplats till minskad risk för cancer i tjocktarm, rektum, bröst och äggstockar.

Att den minskade risken var tydligast hos de äldsta männen i studien kan enligt forskarna bero på att NSAID framför allt skyddar mot latent prostatacancer, som kan förekomma hos så många som 40 procent av män över 50.

En begränsning i studien var att det inte var känt i vilken utsträckning kontrollgruppen tog NSAID, bara att de inte tog det varje dag.

Den vetenskapliga tidskrift som publicerat studien ger i en kommentar förslag till alternativa förklaringar till resultaten. En möjlighet är att män som tar smärtstillande varje dag, ofta ASA mot kärlsjukdomar, samtidigt tar vitaminer och mineraler som också kan påverka risken för prostatacancer. ASA verkar göra nytta på flera områden, men i kommentaren varnas också för biverkningar som magsår och hjärnblödning.

Mayo Clin Proc. 2002;77:219-22

Johannesört utan effekt

I undersökningen deltog 340 patienter med diagnosen depression. De delades upp i tre grupper som fick johannesört, sertralin (Zoloft) eller placebo. Under åtta veckor undersöktes hur försökspersonerna mådde. Varken johannesört eller sertralin gav bättre resultat än placebo på den skala som användes som huvudmått på depression, HAM-D-skalan. En tydlig skillnad syntes med en annan mätmetod, CGI-I. Enligt den var sertralin bättre än placebo och johannesört. Johannesört gav inte bättre resultat än placebo enligt någon av de mätmetoder som användes.

Ett antal studier har också visat att johannesört försämrar effekten av andra läkemedel, genom att örten påverkar enzymer i levern (se LMV 4/02).

JAMA 2002;287:1807-1814

Svårt att hindra hivsmitta från mor till barn i u-länder

I studien jämfördes tre olika behandlingar mot hivviruset och placebo. Den mest omfattande behandlingen minskade risken för smitta med

63 procent sex veckor efter förlossningen. Men majoriteten av kvinnorna ammade sina barn, och ett och ett halvt år efter förlossningen fanns knappast några skillnader mellan de olika behandlingsgrupperna. Bland de barn som ammats syntes över huvud taget ingen statistiskt signifikant skillnad.

Studien utfördes i Sydafrika, Uganda och Tanzania. Kvinnorna delades in i fyra grupper. Grupp A fick zidovudine och lamivudine från vecka 36 i graviditeten med extra täta doser under förlossningen. Både mor och barn fick ytterligare behandling i en vecka efter förlossningen. Grupp B fick motsvarande behandling under och efter förlossningen men placebo före. Grupp C fick enbart behandling under förlossningen. Den fjärde gruppen fick enbart placebo.

Som väntat var risken för smitta minst i grupp A, större i grupp B och i grupp C var risken nästan densamma som för placebogruppen. Efter sex veckor var 5,7 procent av barnen i grupp A smittade jämfört med 15,3 procent i placebogruppen. Efter ett och ett halvt år var siffrorna 15 respektive 22 procent.

Varje år smittas omkring 500 000 barn med hiv, de flesta av dem i Afrika. I i-länder är hivsmitta mellan mor och barn ovanlig, eftersom modern får trippelterapi så fort hivinfektionen är känd, och risken minskas ytterligare med hjälp av kejsarsnitt.

För närvarande pågår en dragkamp mellan Sydafrikas rättsväsende och regering, där regeringen hävdar att gravida kvinnor inte har rätt till hivläkemedel. Regeringen menar att det inte finns några bevis för att hiv orsakar aids.

Lancet 2002;359:1178-1186

Fler sjukdomar kan botas med nya vacciner

De flesta bakterier, virus och parasiter tar sig in genom kroppens slemhinnor i mag-tarmkanalen, luftvägarna och könsorganen. Därför finns här ett starkt immunförsvar som försöker bekämpa sjukdomsalstrare redan innan de hunnit ställa till skada. Men en vanlig vaccinationsspruta kan inte aktivera immunförsvaret i slemhinnorna. Därför arbetar forskare i stället med vacciner som kan tas oralt eller sprayas upp i näsan.

För att aktivera immunförsvaret i slemhinnorna kan de gifter som kolerabakterier och de E. coli-bakterier som orsakar diarré utsöndrar användas emot dem. Det berättade bland annat professor Jan Holmgren vid Göteborgs universitet på den internationella konferensen Society for General Microbiology i Storbritannien i april. Koleratoxinet kan ta sig ner i tarmen utan att brytas ner av matsmältningsapparaten. Där binder det till celler i slemhinnan och påverkar immunförsvaret på sätt som kan utnyttjas för att skapa immunitet.

Med rekombinant DNA-teknik kan man få bakterier att framställa proteiner som är sammansatta av en ofarlig del av koleratoxinet och det protein som man vill få kroppens immunförsvar att reagera på. Immuncellerna aktiveras av toxinet, och lär sig då också att känna igen det protein som finns kopplat till det.

Vid konferensen talade även Timothy Hirst från Bristols universitet. Forskare i hans grupp har utökat effekten av koleratoxinet genom att dessutom koppla det till en bit av ett protein från herpesvirus. De flesta människor bär på herpesvirus, ofta utan att ha några besvär av det, och immunförsvaret känner därför igen proteinet som skadligt. Med hjälp av dessa sammankopplade proteiner görs nu försök med vaccination mot allt från kariesbakterier till hivvirus.

Omvänd effekt

Med små förändringar i metoden kan de ihopkopplade proteinerna i stället användas till att få kroppens immunförsvar att sluta bekämpa partiklar. På det sättet ska man stoppa allergier och autoimmuna sjukdomar som MS, diabetes och reumatism. Oral tolerans, att små doser av ämnen som intas oralt kan dämpa immunförsvaret har varit känt länge. Det är ett sätt för kroppen att lära sig att inte reagera på alla de ofarliga ämnen som vi ständigt får i oss genom maten eller inandningsluften.

Det har varit svårt att utnyttja fenomenet praktiskt, men med hjälp av kopplingen till koleratoxin har Jan Holmgrens forskargrupp nått mycket goda resultat i djurförsök. Eftersom oral tolerans oftast kräver en längre behandling med små doser varje gång är det knappast något som kommer användas för att vaccinera hela befolkningen mot allergier och sjukdomar. I stället ska det användas för att ändra immunförsvarets respons hos dem som redan är sjuka.

Skydd för hjärna och mage

Flera grupper på konferensen i England presenterade forskning kring meningokocker, bakterier som kan orsaka dödlig hjärnhinneinflammation. Hjärnhinneinflammation tar flera liv i Sverige varje år, men är framför allt en stor hälsofara i fattiga länder. Andy Gorringe från England berättade om lyckade försök med ett vaccin som bygger på en ofarlig bakterie, N. lactamica. Människor som bär på bakterien tycks vara skyddade mot meningokocker. Forskarna upptäckte att bakterierna har flera ytproteiner gemensamt. Genom att föra in dessa ytproteiner, insatta i små fettbubblor, med hjälp av nässpray har de nått mycket goda resultat i djurförsök. För tillfället finns inget heltäckande vaccin mot meningokocker.

På konferensen berättade forskare också om forskning på vaccin mot Helicobacter pylori, en bakterie som är mest känd för att den orsakar magsår men som också kan ge magkatarr och cancer i magsäcken. Mer än hälften av mänskligheten är smittade av H. pylori. De studier som gjorts på människor har än så länge visat begränsade resultat, men förhoppningarna är stora efter flera lovande djurförsök.

Tablettvaccination mot allergi

Björkblomningen är i full gång och näsa och ögon rinner hos många svenskar. Under några år har vaccination mot pollenallergi använts i Sverige. Det har visat sig effektivt och används vid allvarliga fall. Under våren kommer en svensk studie prova att vaccinera med tabletter i stället för sprutor. Den nya produkten från ALK-Abello kommer att provas på allergikliniker i Stockholm, Uppsala, Linköping, Örebro, Göteborg, Malmö och Lund.

Allergivaccination är en långdragen process med behandling under flera år med låga doser av björkpollenprotein. Pollenallergi har blivit vanligare i Sverige de senaste årtiondena, varför är inte helt klarlagt.

Fluvastatin positivt efter kranskärlsvidgning

Lips-studien, som presenterades vid ACC-kongressen i Atlanta, redovisade en risksänkning med 22 procent (p=0,013) att drabbas av fatala och ickefatala hjärt-kärlkomplikationer hos dem som behandlades med fluvastatin jämfört med placebo. Studien omfattade 1 677 patienter som genomgick ballongdilatation av hjärtats kranskärl. Uppföljningstiden låg på mellan tre och fyra år.

Enligt Patrick Serruys från Rotterdam i Holland, som presenterade studien, fick patienterna 40 mg fluvastatin två gånger dagligen. Inklusionskravet var någon form av kardiovaskulär händelse efter en nylig ballongdilatation. Jämfört med placebo hade patienter på fluvastatin dessutom lägre kolesterolnivåer förutom lägre risk att drabbas av ytterligare allvarliga komplikationer som hjärtinfarkt, bypassoperation, ännu en kranskärlsdilatation eller att avlida.

Abciximab mer effektivt än tirofiban

Target-studien undersökte huruvida patienter med instabil angina eller hjärtinfarkt, som behövde dilateras, upplevde färre hjärtinfarkter beroende på om de gavs abciximab eller tirofiban.
Enligt studiens huvudprövare, Gregg Stone från New York, visade sig abciximab vara mer effektivt än tirofiban på studiens huvudparameter. Frekvensen av död, hjärtinfarkt och akut revaskularisering inom 30 dagar efter dilatation var 6,3 procent jämfört med 9,3 procent.

Efter sex månader var siffrorna 15,1 procent för patientgruppen på abciximab mot 17,6 procent för tirofibangruppen. Däremot sågs ingen effekt på enbart mortalitet, vare sig 30 dagar, ett halvt eller ett år.

Studien presenterades vid ACC-kongressen i Atlanta i slutet av mars.

Liten absolut skillnad i Life-studien

I Life-studien gav losartan en relativ riskreduktion med 13 procent jämfört med atenolol på det kombinerade effektmåttet kardiovaskulär död, stroke och hjärtinfarkt. Patienterna var hypertoniker, 55-80 år gamla, med EKG-verifierad vänsterkammarhypertrofi. Studien sponsrades av läkemedelsföretaget MSD.

I början av april diskuterades resultaten ur svensk synvinkel, vid ett möte på Läkaresällskapet i Stockholm.

Sans och eftertanke

En av deltagarna, Anders Hernborg, distriktsläkare i Laholm, manade till sans och eftertanke när resultaten tolkas. Han konstaterade att runt 90 procent av patienterna i studien stod på en kombination av losartan/atenolol med hydroklortiazid och eventuellt ytterligare blodtryckssänkare. Därför blir det svårt att dra någon riktig slutsats vad det är som ger den positiva effekten, tyckte han. Slutligen vände Hernborg på steken och presenterade resultaten på ett helt annat sätt:

? Efter fyra år på atenolol och hydroklortiazid har patienten 87,2 procents chans att vara frisk. Efter lika lång tid på losartan och hydroklortiazid har patienten 89,0 procents chans att vara frisk. Det är en absolut riskreduktion på 1,8 procent, sa Anders Hernborg.

Ur det perspektivet tyckte han att det är svårt att motivera losartans höga kostnad jämfört med atenolol. En behandling över ett år med losartan 50 mg kostar enligt Fass minst 2 663 kr. Motsvarande behandling med atenolol kostar minst 305 kr. Räknat på medeldosen i Life-studien, 82 mg för losartan och 79 mg för atenolol, blir kostnaden minst 3 445 kr med losartan och minst 358 kr med atenolol.

Patientens rätt

Björn Dahlöf, Östra sjukhuset i Göteborg, huvudprövare i och den som initierade Life-studien, kunde till viss del hålla med Anders Hernborg även om Dahlöf hellre visade bilder med den relativa riskreduktionen än den absoluta. Vidare förklarade han upplägget i studien, resultaten, dess implikationer samt försvarade valet av betablockeraren atenolol som jämförelseläkemedel. Dahlöf tryckte också på patientens lagstadgade rätt att alltid få den bästa behandlingen.

? Det kan inte vara rätt att läkaren i varje patientsituation ska tänka på de samhällsekonomiska konsekvenserna, tyckte han.

Brevtabbe av MSD

Någon vecka efter det svenska mötet skickade MSD ut ett brev till 7 000 läkare i Sverige. Brevet skrevs av Björn Dahlöf, på Göteborgs universitets brevpapper och förklarar resultaten i positiva ordalag. MSD skickade iväg brevet utan vare sig Dahlöfs eller universitetets vetskap.

? Studien är kalasresultat för oss, säger Gunnar Edung, marknadschef för Cozaar på MSD.

? Men i vår iver att snabbt få ut resultaten har vi missat några viktiga saker.

Bland annat missade MSD att tala om att det var företaget som skickade ut brevet då kuverten saknade avsändare. Man borde också skickat med ett följebrev. MSD kommer nu att skicka ut ett nytt brev för att förklara situationen.

Göran Bondjers, professor och preses vid Medicinska fakulteten vid Göteborgs universitet uppger att en jurist tittar på händelsen.

Läkemedelsindustrin borde diversifiera mera

Du har säkert hört det. Jodå, utan tvivel, det dyker nämligen upp allt oftare och i de mest skiftande sammanhang. Kanske har du till och med drabbats av dess eventuella effekter. Jag menar naturligtvis det populära uttrycket ?fokusera på kärnverksamheten?. Visst låter det fint? Oklanderligt och självklart på något sätt, som om det sagts av en för dyra pengar inhyrd konsult (vilket det inte sällan också har). Det finns emellertid en liten hake här: ibland verkar man inte riktigt ha bestämt sig för vad som ingår i kärnverksamheten, men det tycks inte spela någon större roll. Fokuseras skall det minsann ändå. Ett alternativ vore annars en mycket bred kärnverksamhet; då kunde den rymma allt och fokuseringen skulle inte märkas så mycket.

Det är förresten ett väldigt fokuserande på alla håll numera, man undrar hur vi överlevde förut. Inte minst inom sporten ska det ständigt fokuseras och gäller det till exempel ishockey är det lätt, då är kärnverksamheten att göra mål och vinna. Bara att fokusera på det, alltså. Å andra sidan: inriktar man sig för mycket på anfallsspel så kanske man öppnar för baklängesmål och förlust i stället? Mycket förenklat kan man väl säga att samma sak gäller för läkemedelsindustrin. En storsatsning på en produkt kan lämna ett annat terapiområde obevakat och vips är någon annan där och hugger.

Vad ?fokusera på kärnverksamheten? handlar om är förstås att plocka bort ovidkommande eller ? och det är här faran ligger ? till synes ovidkommande verksamheter eller företeelser. Risken finns att något som borde ha behållits försvinner av bara farten. Fast vem vet vad som kan bli en succé? Det handlar om prognoser, men så måste det ju alltid ha varit, vilket betyder att den som vågat satsa på lite annorlunda och vilda idéer antagligen har lyckats bättre än den som inte gjort det. Dessutom har personalen haft roligare under tiden.

Nej, i stället för att fokusera borde läkemedelsindustrin göra tvärt om och diversifiera mera (på konsultsvenska skulle det förmodligen kallas något i stil med att ?vidvinkla på skalverksamheten?). In med nya friska impulser från andra näringsgrenar; bilbranschen till exempel. Låt patienterna välja färg och form på sina tabletter. Affärspaket med lite läckrare förpackning och godare dragering. Ljuddämpare i stället för dimetikon. Årsmodeller. Begagnade läkemedel, den förra ägaren till burken var en gammal dam som bara tog en tablett på söndagarna. Eller snegla lite på auktionsbranschen: Medicin till högstbjudande. Läkemedel säljs i befintligt skick, kunden får ta allt ansvar och hela reklamationshanteringen kan elimineras. Kvalitetsauktioner med exklusivare läkemedel och billigare produkter i fyndlådor. Låna affärsidéer från dataföretagen, försäkringsbolagen, bankerna… Det är bara att vara lite kreativ ? om det ingår i kärnverksamheten, vill säga.

Så finns det förstås de som har en hel del att lära sig av läkemedelsbranschen också. Ett känt glassbolag omformulerade sin GB Sandwich härom året så där utan vidare. Det blev inget vidare heller och hade det varit ett läkemedel hade utvecklingsavdelningen efter pilotstudier aldrig föreslagit förändringen och vi på myndigheten hade förstås ändå sagt nej som vanligt. Till glassbolagets i fråga försvar måste emellertid sägas att klassikern Igloo i år är tillbaka i sortimentet. Se där en vidvinkling som piggar upp. Ska vi hoppas att det blir en trend och att Dr. Sloans liniment dyker upp på apoteken igen framåt hösten?

En sak till bara: Om du nödvändigt måste fokusera, glöm inte hjärnverksamheten!

Tror på magins krafter

Det började för 35 år sedan. Torbjörn Arnold blev ingift i en samisk släkt i Arvidsjaur. Dåvarande svärfars föräldrar hade varit botare och arbetade enligt den klassiska samiska folkmedicinen.

? Det väckte mitt intresse. Eftersom jag var intresserad av medicin och historia började jag intervjua honom så mycket jag kunde. Sen började jag läsa allt jag kom över om samisk kultur och tänkande och det har bara fortsatt. Jag har intervjuat säkert ett hundratal personer.

Samisk folkmedicin i dag är inte densamma som tidigare. Den utvecklas som allt annat.

? I dag är det lika mycket kristallhealing, magnetarmband och zonterapi som inom all annan folkmedicin. Trots att det finns rester av den gamla kunskapen som man försöker hålla fast vid.

Torbjörn Arnold ser som sin huvuduppgift att dokumentera och lämna tillbaka kunskapen till samerna. Enligt honom finns den bara som fragment bland dagens samiska befolkning. Men suget efter kunskapen är stor.

? Eftersom det här ingår i den samiska identiteten är intresset stort. Att vara same innebär att använda det som tillhör ursprunget. Samtidigt ser jag gärna att andra tar del av den.

Det som Torbjörn Arnold kallar för traditionell samisk folkmedicin är sånt som samerna har använt under de senaste hundra åren. Eftersom all folkmedicin ständigt utvecklas går det inte att säga att det här har ett rent samiskt ursprung. Mycket är inlånat från Finland och övriga Skandinavien. På traditionellt vis har man bytt erfarenheter och kunskaper. Precis som det görs i dag, i den moderna sjukvården som baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet.

Kan bara bota sjuka

Det är ingen slump att Torbjörn Arnold arbetar inom sjukvården. Helst var det läkare han ville bli men för mycket slarv i skolan satte stopp för de planerna.
? Jag började som praktikant utan lön på lasarettet i Köping. Sen fick jag via arbetsförmedlingen ett riktigt jobb på ett ålderdomshem utanför Köping. Där var jag ett år innan jag kom in på mentalskötarutbildningen i Sala och fortsatte med sjuksköterskeutbildning med psykiatri som specialitet. Så småningom läste jag även vidare till distriktssköterska # samt steg ett-utbildning i psykoterapi.
Valet var enkelt enligt honom själv.
? Jag kan inget annat. Och vill inget annat ? jag kan bara ?bota sjukdom?!
De samiska tankegångarna kring sjukdom liknar dem hos andra naturfolk. I allmänhet kan det beskrivas som att sjukdom orsakas av att något främmande kommer in i kroppen eller att något tas ifrån kroppen.
? Det som kommer in är sjukdomsandar och -demoner av något slag. Det kan vara från de döda, eller andra andeväsen.
De döda och deras andar har en stor betydelse i samisk folktro. När det onda kommer in måste det ut, bort eller förintas på något sätt. Det finns flera olika metoder att göra det på.
? Det skiljer sig inte så mycket från övrig europeisk folkmedicin. Ju starkare medicin ju lättare var det driva ut det onda som inte ville vara kvar i kroppen. Var det man gav riktigt hemskt, som till exempel exkrementer, då var det riktigt bra för då gav det onda sig av.
Samerna hade tre sätt att bli av med det onda, som är gemensamt med annan folkmedicin; det kan drivas ut, sättas bort och sättas tillbaka.
Med att sätta tillbaka menar de att ta boten där man fått soten. Om man grävt med händerna i en myr och fått utslag på händerna, ska man tillbaka till samma ställe. Där tvättar man händerna och säger något som gör att man sätter tillbaks det onda.
Att sätta bort det onda kan exemplifieras med tandvärk.
? Då kan jag ta sju stickor från en björk. Jag petar med stickorna en i taget i den onda tanden, gärna tills det blöder. Sen tar jag stickorna och går tillbaka till björken, gör en rispa i trädet och knackar in stickorna i trädet. Då har jag fört över tandvärken till stickorna och sen till björken. Björken får tandvärken men jag slipper den.
Det sista alternativet är att släppa ut det onda, genom åderlåtning (venöst blod) eller koppning (kapillärt blod). En liknande metod som samerna använde är att bränna tunder. Tunder är det gamla fornskandinaviska ordet för fnöske.
? Man gjorde små koner av fnöske, satte dem på speciella punkter, ofta i närheten av där man hade ont, tände på konerna som fick glöda ner tills de gjorde brännsår i huden. Såren skulle hållas öppna och det som rann ut var det onda. Än i dag finns det äldre samer här i Jokkmokk med # ärr efter tidigare brännsår. Metoden var vanlig och användes hemskt mycket.
Att bränna tunder beskrev redan Linné på sin norrländska resa. Han kallade det för moxabränning och det förekommer också i Kina.
Torbjörn Arnold berättar vidare om en läkare som arbetade en tid på vårdcentralen i Jokkmokk.
? Han hade varit i Kina ett halvår och lärt sig klassisk kinesisk akupunktur. Han upptäckte att de här brännsåren satt precis på de meridianer där man enligt den kinesiska akupunkturen ska sätta nålar för en speciell åkomma.
Kopplingen mellan tunderbränning och akupunktur visar sig trots allt logisk.
? När Sovjetstaten föll och gammal sovjetisk litteratur blev fritt tillgänglig kunde man läsa att tunderbränning finns som i ett band från den skandinaviska halvön, över Kolahalvön och hela Sibirien ända bort till Kina.

Uppdelad sjukvård
Det samiska sjukvårdssystemet var indelat i olika nivåer, precis som dagens allmänna skattefinansierade svenska sjukvård. Först kom allmänkunskapen i form av egenvård. Det var någon i varje familj som kände till vilka växter eller djurfetter som skulle användas för vilken åkomma.
? Nästa nivå var botaren, som en distriktsläkare. Ibland var botarna specialiserade, vissa var duktiga på åderlåtning och andra på koppning.
En specialitet som botarna praktiserade var stenbad. Det var ett annat sätt att ta boten där man fått soten.
? Den sjuke kommer till botaren som ser att här hjälper bara stenbad. Den sjuke klär av sig, man tar en pall, runt den byggs ett tält av slanor, filtar, hudar och annat. Under pallen grävs en grop i marken. Sen går botaren ut och hämtar tre stenar. Den ena ska ha legat helt under jorden; det är jordstenen. Den andra ska ha legat helt i vatten; det är vattenstenen. Den tredje ska ha legat helt i luft, uppe på berget; det är luftstenen. Sen går man hem med stenarna och tar det fjärde elementet ? elden.
? Stenarna hettas upp i elden tills de glöder. Sen läggs stenarna i vattnet under den sjuke som omges av tältet och ångorna från vattnet. När stenarna läggs i vattnet kommer en av dem att fräsa mer än de andra. Alternativt kommer en av dem att spricka. Då har man fått ett bevis på var sjukdomen kommer ifrån. Samtidigt får den sjuke bot från ångan som kommer från vattnet.
Det tredje och siste steget var noiden. Det var som att åka till specialisten på regionsjukhuset. När inget annat hjälpte kunde Noiden kämpa med dödsandarna, förhandla med dem och komma fram till vilket offer som behövdes för att släppa själen. Sen lämnade han tillbaka själen till den halvdöda kroppen.
? Noiden hade även annat för sig. Han kunde suga ut sjukdom som inte andra kunde. Han kunde avvisa sjukdom genom att spotta eller kräkas ut den. Han hade många metoder och kunde också beskyddas av sina speciella skyddsandar.
Det fanns olika metoder att bli noid, men den vanligaste var att man fick någon form av kallelse. Man kände på sig att man ska bli noid. Då sökte man upp en annan noid för att få undervisning som vanligtvis inleddes med att man blev utskickad i skogen en vecka eller två utan mat.
? Under den tiden är det meditation som gäller. Då skaffar man sig sina skyddsandar, hjälpandar och får kontakt med andevärlden. Sen kom man tillbaka och fick lära sig alla knepen av sin mentor. Vanligtvis var det en kallelse men det gick också i vissa släkter. Det kunde också hända i samband med en egen allvarlig sjukdom där man legat för döden och tillfrisknat ifrån. Då trodde man att man hade fått en ny chans av andevärlden.
I sitt arbete använde sig noiden av schamaniska metoder. Han använde bland annat trumman som ett redskap för att försätta sig själv i schamantrance för att frigöra själen för att kunna göra resan till andevärlden.
? Att försätta sig i trance var det flera som kunde. Men det vara bara noiden visste hur han skulle komma tillbaka igen.

Det finns en själskropp
Trots att allt förändras med tiden, finns det fortfarande aktiva botare och boterskor. Torbjörn berättar om en speciell botare som gick bort för ett tiotal år sedan.
? Han var specialist på eksem och psoriasis. Han blandade moderna och klassiska ingredienser samt en del magi.
Såg du honom arbeta?
? Ja då. Jag har själv psoriasis. Den på knäna har han botat. Men inte på armbågarma för han dog innan jag lät honom ta dem. I dag har jag ingen psoriasis på knäna.
Hur tolkar du det?
? Jag tolkar det som att han har en speciell mental kraft som han kan påverka med. Jag vet vilka ingredienser han använde i sin medicin och har funderat på att prova men jag vet inte om jag har den mentala kraften.
För första gången under intervjun tvekar Torbjörn Arnold. Han har svårt att förklara hur han tänker:
? Jag säger som så att jag har sett det fungera men varför måste jag förklara det. Det är på samma sätt med vissa läkemedel, vi vet att det fungerar men vi kan inte förklara hur eller varför. Jag förmodar att det är en kombination mellan ett medel och en mental kraft. Den som botar för över sin tro, sin kraft, till den som behandlas.
? Eftersom jag är utbildad inom psykoterapi är detta inte speciellt konstigt. Jag tror inte att vi kan dela upp allt i kropp och själ utan det finns någon sorts själskropp där de påverkar varandra. Det moderna tänkandet är på väg åt det hållet i dag. Därför kan folkmedicin och komplementär medicin få en stor betydelse i framtiden.

Handpåläggning och placebo
Torbjörn står med en fot i den traditionella medicinen och en fot i skolmedicinen. Men han ser inte det som ett problem.
? Det fungerar alldeles utmärkt. Jag får en större förståelse för den samiska folkmedicinen, jag kan förstå varför det fungerar, speciellt eftersom jag även är utbildad inom psykiatrin. Jag förstår det här med själens inflytande på kroppslig hälsa.
Han tycker sig också få en annan förståelse för skolmedicinen ? vi sysslar mycket med magi och övertro inom vår medicin.
? Vi sysslar med handpåläggning även inom sjukvården. Ingen blir bättre av att vi tar sänkan på dem men de kan känna sig bättre eftersom de blir omhändertagna. Det fungerar som ett slags åderlåtning. Vad vi gör och hur vi uppträder påverkar patienten.
? Ju mer jag håller på med det här desto mindre tveksam blir jag till att det finns starka gränser mellan kropp och själ. Kroppen är inte dualistisk utan det finns en helhet som består av både kropp och själ. Det hänger ihop.
Trots 35 års forskning använder han inte den samiska medicinen i arbetet. För det första får han inte, enligt svensk sjukvårdslag, och för det andra vill han inte riktigt.
? Samtidigt är det lite konstigt att jag inte får använda det här i mitt arbete. Det sägs ju att behandlingen i dag ska baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet. Det senare är det ju ? det är bot och metoder som är tusen år gamla.

Spännande område
Vad är det som gör att någon kan hålla på med ett forskningsfält i 35 år. Naturligtvis ett brinnande intresse. Men vad gör detta så intressant. Torbjörn Arnold svarar blixtsnabbt:
? Hemskt mycket. Dels är det björknäver. Samiska kvinnor satt tidigare i ett sittbad fyllt med en dekokt på björknäver när de hade underlivskräfta. Senare har det visat sig att det vita färgämnet i björken, betulinet, har en hämmande effekt på cancertumörer. I Kanada håller man just nu på att försöka utveckla ett läkemedel utav det här. Det har de samiska kvinnorna känt till i hundratals år.
Sen berättar Torbjörn att vid förkylning dricker samerna ett te gjort på skvattram, och att det dricks även vid andra virussjukdomar.
? Nu har ett företag nere i Småland visat att skvattram innehåller ett ämne som heter ledol (ledumkamfer) som hämmar tillväxten av hiv-virus. Det har alltså en antiviral effekt. Även detta har samerna använt i århundraden.
Den absolut vanligaste växten i samisk folkmedicin är kvanne. Den åt samerna på våren när man hade varit utan C-vitamin en längre tid och behövde fylla på.
? Men när man tittar i litteraturen innehåller kvanne nästan inget C-vitamin #. Vilken kvanne har man studerat då? Jo, kinesisk kvanne, men inte vår nordliga. Kvanne användes alltid vid infektionssjukdomar då den verkade ha någon stärkande effekt på immunförsvaret.
? Det finns massor av berättelser från Jokkmokks marknad där äldre # samer gick runt och tuggade kvannerot för att inte smittas av sjukdomar som gick runt på marknadsplatsen.

Material till flera böcker
När Torbjörn kommer hem efter arbetet på Jokkmokks vårdcentral ligger det digra materialet efter 35 års forskning och väntar. Men det är svårt att jobba heltid och hinna med att slutföra materialet.
? Det håller inte att komma hem klockan fem på kvällen och sätta sig två timmar på kvällen. Att sammanställa det är ett heltidsjobb.
I första hand siktar han på att skriva en bok om växterna inom samisk folkmedicin. Så småningom vill han även skriva en bok om andra behandlingsalternativ.
? Förhoppningsvis kan det bli en bok eller två. Först måste jag få ihop det till en bra löpande text som inte är någon telefonkatalog. Jag ska lägga in lite historier, berättelser, exempel ? det är redaktionellt arbete som nog tar sin tid #. Kan man få någon att sponsra ett halvår vore det underbart.

FAKTA
Född: I Köping, Västmanland, 1943.
Uppvuxen: I Köping fram till 20-årsåldern.
Utbildning: Distriktssköterska # med vidareutbildning i psykiatri och psykoterapi.
Fritid: Läser mycket, skriver och håller föredrag om samisk folkmedicin. I övrigt familjeliv och matlagning.
Familj: Ja, hustru och två döttrar och styvson, en bror i Täby.
Senaste film: Amelie från Montmartre, ?den var suveränt bra?.
Bok att rekommendera: Många?
Äger skoter: Nej, men väl skidor.
Favoritmat: Älg och ren, med ett gott rödvin.
Idrott: Simning, förr i tiden.
Nästa resmål: Tågluffa i Europa.

FAKTARUTA – SAMISKA BEHANDLINGAR
Infektioner behandlades med grankåda. Man gjorde en kådsalva som fick stelna till ett dragplåster. För att läka det efterföljande såret applicerades björklöv.
Tibastbär användes för att behandla rakitis. Fem bär kan vara dödliga för en vuxen, men man gav 1-2 bär till barn med rakitis.
Björnfett användes som salvbas och mycket annat och hade en central roll. I dag tror man att fettet kan ha en koppling till prostaglandinsyntesen.
Kvannerot tuggade man för att inte bli förkyld.
Björnen och renen var centrala djur. Alla delar av djuret var lika starkt som hela djuret självt. Fett från djuren användes liksom kroppsdelar. För att behandla ett ömmande knä trycktes en björntass mot det onda.

Kirurgiska ingrepp mer effektiva än läkemedel

Fetma förknippas med ökad mortalitet, ökad morbiditet samt ökad användning av läkemedel. Hur dessa faktorer påverkas av viktnedgång är däremot ännu okänt. I den avhandling som Kristina Narbro försvarade i november 2001 undersökte hon förhållandet mellan läkemedelsanvändning hos patienter med fetma jämfört med en normalviktig kontrollgrupp. Hon studerade också långtidsanvändningen av och kostnaden för läkemedel efter kirurgisk fetmabehandling. Avhandlingen är en delstudie i den stora studien ?Swedish Obese Subjects?, SOS, i Göteborg.

I den kirurgiska gruppen (510 patienter) var viktnedgången 25 procent efter ett år och 16 procent efter sex år. I en konventionellt behandlad jämförelsegrupp (455 patienter) sågs ingen viktförändring efter ett år men en ökning med 1 procent efter sex år.

? Den totala läkemedelkostnaden över sex år var ungefär lika i de båda behandlingsgrupperna, säger Kristina Narbro.

Påverkar både riskfaktorer och livskvalitet

De patienter som behandlades kirurgiskt använde mindre läkemedel mot diabetes och kardiovaskulära sjukdomar, men mer läkemedel mot anemi och magtarmsjukdomar. Den kirurgiska gruppens läkemedel kostade i snitt 1 849 kr per år (1 386 kr året före inklusion) mot 1 905 kr per år (1 261 kr året före inklusion) i den konventionellt behandlade gruppen. Skillnaderna var inte signifikanta. Om man därtill lägger kostnaderna för det kirurgiska ingreppet ökar den gruppen sin kostnad med runt 12 000 kr per år.

? Det är viktigt att inte enbart titta på kostnaden utan också se till att kirurgisk behandling är mer effektivt för att minska vikten och behålla den. Dessutom ses minskade riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom, förbättrad hjärtstruktur och hjärtfunktion och en förbättrad livskvalitet, säger Kristina Narbro.

Går det att dra någon slutsats ur ditt material om man ska erbjuda kirurgisk eller farmakologisk behandling?

? Egentligen inte, det är så beroende av vad patienten själv vill och hur patientens övriga sjukdomsbild ser ut.

Vad talar emot kirurgisk behandling?

? Det finns alltid en risk för komplikationer med en stor operation. Patienten måste också anpassa sitt ätande och sin livsföring till den mindre magsäcken. Man äter mycket mindre varje gång och kan inte heller äta all typ av mat. Trådig mat som till exempel sparris och blodiga biffar fastnar lätt i den trånga kanalen. Det är viktigt att patienten är motiverad och att man äter rätt och väl sammansatt kost.

Kristina Narbro är noga med att påpeka att man ännu inte vet om risken för hjärt-kärlsjukdom minskas genom att behandla fetma. Däremot vet man att riskfaktorer som blodtryck och blodfetter påverkas.

? Mortalitet vet man dock inte hur man påverkar. Ett stort antal epidemiologiska studier har visat att det är farligt att vara fet. Samtidigt har andra studier visat att det kan vara farligt att gå upp eller gå ner i vikt.

? Därför behövs det en studie som SOS-studien där vi orsakar en avsiktlig viktnedgång som bibehålls över en längre tid. Förhoppningsvis kan SOS-studien visa hur mortaliteten påverkas runt 2005, när vi beräknar att vi har fått 20 000 patientår i varje behandlingsgrupp.

Patienten ser sjukdomen som allvarlig

Ett begrepp som används inom den hälsoekonomiska forskningen är ?willingness to pay?, WTP. Då frågar man de drabbade hur mycket de är beredda att betala för att behandla sin sjukdom. WTP beskriver bland annat hur svår patienten tycker att den egna sjukdomen är.

? Det kan också vara ett sätt att värdera nyttan i pengar. I vårt fall ser vi det som ett uttryck för att patienterna tycker att det är en besvärlig sjukdom eftersom de är villiga att betala upp till dubbel månadslön för en behandling.

Kristina Narbro har sett en skillnad där vissa är villiga att betala mer än andra. Hon har också studerat vad som påverkar betalningsviljan.

? Givetvis påverkar inkomsten eftersom den är direkt kopplad till betalningsviljan. Vikt och utbildning var positivt kopplade till betalningsvilja, medan självupplevd hälsa, antal personer i hushållet, ålder och när fetman hade inträtt var negativt kopplade till betalningsviljan.

? Fetma är en sjukdom som måste tas på allvar. Det är viktigt att fundera över både behandling och prevention, att försöka utveckla fler behandlingsmetoder och både fler och effektivare läkemedel, säger Kristina Narbro.

Losartan bättre än atenolol i Life-studien

Jämfört med atenolol (Tenormin) minskar AII-antagonisten losartan (Cozaar) den relativa risken för kombinationen av stroke, hjärtinfarkt och kardiovaskulär död med 13 procent.

På enskilda parametrar var effekten på diabetespatienter ännu bättre med en relativ riskreduktion med 39 procent avseenden totalmortalitet. Risken för fatal och ickefatal stroke minskade med 25 procent.

Frekvensen nyupptäckt diabetes, under studiens gång, var 25 procent mindre bland dem som fick losartan. Om det beror av positiva effekter av losartan eller negativa effekter av atenolol besvarar dock inte studien.

Studien undersökte också vänsterkammarhypertrofi. Jämfört med utgångsvärdena uppvisade losartangruppen en signifikant bättre regress än atenololgruppen.

Studiens svenska huvudprövare, Björn Dahlöf från Östra sjukhuset i Göteborg, avslutade presentationen vid ACC i Atlanta med att betona att det är inte bara viktigt att trycket sänks utan också hur det sänks, samt att studien visar att det finns positiva effekter utöver blodtryckssänkningen.

Höga medeldoser

Vid den efterföljande presskonferensen, samt i andra sammanhang, har valet av jämförelseläkemedel, betablockaren atenolol, ifrågasatts. Enligt Björn Dahlöf valdes atenolol av flera anledningar. Atenolol hade redan vid studiens start i början av 1990-talet dokumenterad effekt på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet. Dessutom har betablockarna positiva effekter i högriskpatienter och atenolol är den betablockare som förskrivs mest i världen.

Enligt studiens inklusionskriterier skulle patienterna vara mellan 55 och 80 år gamla, de skulle ha hypertoni definierad som diastoliskt blodtryck på 95?115 mm Hg eller systoliskt på 160?200 mm Hg med EKG-verifierad vänsterkammarhypertrofi.

Patienterna fick till en början 50 mg losartan eller atenolol. Beroende på blodtrycket titrerades sedan studieläkemedel enligt följande schema: tillägg av 12,5 mg hydroklortiazid -> 100 mg studieläkemedel + 12,5 mg hydroklortiazid -> tillägg av någon annan blodtryckssänkande behandling, dock ej annan AII-antagonist, ACE-hämmare eller betablockerare. Blodtryckssänkningen i läkemedelsgrupperna var likvärdig.

Endast nio procent av patienterna stod enbart på 50 mg losartan medan så många som 68 procent behövde gå upp i dos eller tillägg. I atenololgruppen var det tio procent som stod på enbart atenolol medan 63 procent behövde högre dos eller tillägg. Medeldoserna var för losartan 82 mg och för atenolol 79 mg.

I losartangruppen var det 23 procent som under studiens gång avbröt läkemedelsbehandlingen mot 27 procent i atenololgruppen.

Full fart framåt

LIFE-studien har redan rönt stor uppmärksamhet över hela världen för sin kvalitet.

? Det är en oerhört välgjord studie men för mig är inte resultaten förvånande, säger professor Lars Rydén vid Karolinska sjukhuset i Stockholm i en kommentar.

? Studien har klart visat att den här typen av patienter ska ha losartan istället för atenolol. Sannolikt ska även diabetiker ha det.

Senare på kvällen var Lars Rydén moderator på ett internt MSD-möte för de 200 svenska prövarna som studiens sponsor MSD hade flugit till Atlanta för en total kostnad på runt 5 miljoner kronor.

Kvällens hjälte var otvivelaktigt Björn Dahlöf som hyllades av alla ?för en stor vetenskaplig bragd? som moderatorn uttryckte det. Björn Dahlöf inledde med att säga att vi har kommit fram till ett paradigmskifte med effekt och protektion utöver blodtryckskontroll samt bättre tolerabilitet och följsamhet.

Jonas Boberg var Life-prövare vid medicinkliniken vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.

? Det här är mycket intressanta resultat som klart har definierat losartans roll. Den här typen av patienter ska helt klart ha losartan och sannolikt kommer det att få genomslag på läkemedelskommittéernas rekommendationslistor, säger han i en kommentar.

Från MSD:s sida är scenariot klart.

? Med de här resultaten är det full fart framåt som gäller, säger Pär Sundquist, produktchef för Cozaar i Sverige.

Studien publicerades i brittiska Lancet den 23 mars 2002, tre dagar efter presentationen vid ACC i Atlanta.