Månads arkivering april 2002

Vid regeringssammanträdet den 25 april bestämdes att den nya Läkemedelsförmånsnämnden ska placeras i Uppsala eller i någon av kommunerna i norra Stockholm.

Den 8 maj har den nya nämndens organisationskommitté ett möte där ordförande Ann-Christine Tauberman kommer att lägga fram ett förslag.

? Vi har tittat på lite olika kontorslokaler i de norra delarna av Stockholm, samt i Uppsala, säger Ann-Christine Tauberman.

Hon räknar upp tre kriterier som hon ser som viktiga i lokaliseringsvalet:

1. Närhet till kommunikationer då de elva nämndledamöterna ska komma från hela landet.

2. Närhet till Stockholm eftersom tolv personer kommer att flytta över från Riksförsäkringsverket.

3. Närhet till de myndigheter som nämnden ska samarbeta med, t ex Läkemedelsverket, Socialstyrelsen med flera.

– Exakt vilket mitt förslag är vill jag dock först berätta för organisationskommittén den 8 maj, säger Ann-Christine Tauberman.

Vid vårens intagning till apotekar- och receptarieprogrammen vid Uppsala universitet antogs för första gången i historien samtliga sökande.
? Visserligen är det alltid lägre söktryck inför vårintagningen än på hösten, men det minskade intresset är tydligt även vid höstintagen, säger Lennart Dencker, dekanus vid farmacevtiska fakulteten i Uppsala.

Sämre förkunskaper

Han har tre huvudförklaringar till utvecklingen.
? Dels är allt färre ungdomar intresserade av naturvetenskap generellt, och dels har antalet farmacevtiska utbildningar i landet ökat ordentligt på senare år vilket gett en utspädningseffekt. En tredje förklaring är den dåliga tillgången på studentbostäder i Uppsala, något som orsakat stark kritik från studentkårerna.
Den lägre intagningspoängen har också lett till försämrade studieresultat.
? I den inledande grundkursen i läkemedelsutveckling och användning har det märkts tydligt att studenternas förkunskaper blivit sämre.
Lennart Dencker vill dock inte tala om kris.
? Vi kommer alltid att få studenter. Men ambitionen att få hit de bästa lever vi inte upp till i dagsläget.
Det nya apotekarprogrammet i Göteborg har idag ett högre söktryck (se LMV 9/01) än utbildningen i Uppsala. Lennart Dencker tror dock inte att Uppsalautbildningarna av någon anledning hamnat i vanrykte.
? Snarare är det så att presumtiva studenter har bilden att yrket innebär tråkigt och rutinmässigt skrankearbete på apotek. Detta har konstaterats i en undersökning vid Danmarks Farmaceutiske Höjskole.
? I Göteborg har man omarbetat en populär biomedicinarutbildning och gjort det bra. Nu har de ett stort upptagningsområde i västra Sverige där läkemedelssektorn traditionellt har en stark ställning. Dessutom får ofta allt som är nytt en viss attraktionskraft, säger Lennart Dencker.

Ambassadörsprojekt

För att vända utvecklingen arbetar farmacevtiska fakulteten bland annat med ett så kallat ambassadörsprojekt, där studenter besöker sina gamla gymnasieskolor och berättar om utbildningen.
? Jag tror snarare på en intensifierad satsning på detta än broschyrer och liknande. Vi vill visa upp den dynamiska universitetsmiljö och levande bioteknikindustri som finns här i Uppsala. Det är viktigt att kommunicera att det är lätt att få jobb efter avslutad utbildning.

Den 5 april röstade riksdagen som väntat igenom socialutskottets slutbetänkande om de nya läkemedelsförmånerna.

Debatten i kammaren föregående kväll var på det hela taget stillsam men hettade till i frågan om arbetsplatskoder kopplade till rätten att förskriva läkemedel med statlig subvention (se LV 4/02).

Socialutskottets ordförande Inger Burman (v), medgav att situationen för läkare som saknar arbetsplats ? och därmed arbetsplatskod åtminstone enligt regeringens intention ? blir problematisk med regeringens förslag.

? Men det är inte heller oproblematiskt att tänka sig att ett antal läkare utan anknytning till någon registrerad arbetsplats ska kunna fortsätta skriva ut subventionerade läkemedel utan det uppföljnings- och kostnadsansvar som bör finnas, sa Inger Burman.

Individuella koder

Miljöpartiet förespråkar som enda riksdagsparti individuella förskrivarkoder. Partiet gick på regeringens linje i frågan trots att man i en motion signalerat motsatsen (se LV 4/02).
Avgående språkröret Lotta Nilsson-Hedström förklarade hur man resonerat.
? Vi övervägde starkt att bejaka någon form av uppsamlingskod för de läkare som inte har eget företag eller en arbetsplats, så att de skulle kunna komma in i systemet och verka inom subventionen. Men vi bedömde slutligen att en sådan mellanform skulle permanenta arbetsplatskoden och försena den utveckling mot rent individuella koder som vi vill ha.

?Obegripligt?

Leif Carlson (m), ledamot i socialutskottet, var inte nöjd med denna förklaring.
? Med tanke på den motion som ni har skrivit är det fullständigt obegripligt att ni inte har stött vår reservation. Det Lotta Nilsson-Hedström nu säger och den bedömning hon gör är fullständigt obegriplig.
Moderaternas reservation gick ut på att låta regeringen återkomma med ett förslag som inte exkluderar några förskrivare.
Som Läkemedelsvärlden tidigare rapporterat är det nu upp till landstingen att slutligt avgöra om man vill förse förskrivare som saknar arbetsplats med koder.

Nio av tio rökare som försöker sluta utan hjälp återfaller. Av dem som använder exempelvis nikotinläkemedel eller terapi lyckas var tredje ? högst.

? Har man en gång börjat röka förändras hjärnan. Antalet nikotinreceptorer blir fler. Därför kan en enda cigarett leda tillbaka till beroendet ? kanske kan till och med passiv rökning ge återfall, säger Sabina de Villiers.
Hon är doktorand på Karolinska institutet i en forskargrupp som leds av professor Torgny Svensson. De arbetar på ett nytt vapen i kampen mot nikotinet: ett vaccin. Vaccineringen ska ta bort kicken genom att hindra nikotinet från att nå fram till hjärnan.
? Vaccinet har ingen effekt på abstinensen, säger Sabina de Villiers. Meningen är att återfallen ska hindras.

Inget välbehag

På egen hand är nikotinmolekylen för liten för att aktivera immunförsvaret. Den rör sig lätt genom biologiska membran och när man röker en cigarett når nikotinet snabbt hjärnan. Där ger det frisättning av dopamin.
Forskarlaget arbetar med att ta fram ett så kallat immunokonjugat bestående av nikotin kopplat till ett bärarprotein. När det injiceras i blodet ska immunförsvaret reagera och bilda antikroppar. Om en vaccinerad rökare tar en cigarett, binder antikropparna till det inhalerade nikotinet. Tillsammans med antikroppen blir nikotinmolekylen för stor för att tränga genom blod-hjärnbarriären.
Inget nikotin i hjärnan; inget dopamin; ingen välbehagskänsla.
? Rökaren kommer inte att uppleva någon effekt, utan bara känna lukten och smaken, säger Sabina de Villiers. Och de är ju egentligen negativa.
Hon är själv före detta rökare och vågar absolut inte prova en cigarett igen.
? Men tar man en cigarett efter att ha vaccinerats så borde det bli en besvikelse. Det skulle vara som att gå in på en restaurang och beställa något som ser gott ut men upptäcka att det smakar papp. Den restaurangen går man ju inte tillbaka till.

Konkurrerande projekt

Sabina de Villiers tror själv att obehagskänslan kan bli så stor att rökaren låter bli att försöka igen. För att lindra abstinensbesvär kan vaccinet kombineras med exempelvis bupropion. Nikotinersättning är förstås inte meningsfullt, eftersom nikotinet inte ger effekt.
Vaccinet har testats på råttor. Hos immuniserade djur ser man ingen frisättning av dopamin förrän vid mycket höga nikotindoser, och då är uppgången liten och fördröjd. Hittills har forskarna inte sett några biverkningar.
? Eftersom det inte bildas några stora immunkomplex får vi antagligen ingen aktivering av sådant som mastceller och makrofager, säger Sabina de Villiers.
Vaccinet bryts ner via immunceller. Nedbrytningsvägen för nikotin-antikroppskomplexet är fortfarande okänd.
? Antingen avlägsnas det också av immunceller, eller så bryts nikotinet ner den vanliga vägen, framför allt i levern, säger Sabina de Villiers.
Forskarlaget på Karolinska institutet är inte ensamma om att arbeta med ett vaccin för rökavvänjning. Två konkurrerande forskningsprojekt är kända, ett brittiskt och ett amerikanskt. Båda drivs av kommersiella företag. Det brittiska har påbörjat sina kliniska studier av preparatet, det amerikanska startar dem i år. På KI hoppas man få tillstånd av Läkemedelsverket för kliniska studier i början av 2003.
? Normalt är den viktigaste frågan vem som hinner först, säger Sabina de Villiers. Men i det här fallet är den kemiska strukturen på vaccinet väldigt viktig, och det är vår specialitet. Vi tror att vi har hittat den optimala varianten.
Immunokonjugatets kemiska struktur har visat sig spela stor roll för hur effektivt vaccinet blir. Att hitta rätt handlar enligt Sabina de Villiers både om tur och skicklighet.
? Vi är inte immunologer, det är vår svaghet. Men vi kan nikotin. Torgny Svensson har arbetat med ämnet i tjugo år.

Liten molekyl problematisk

Sabina de Villiers och hennes kollegor har undersökt en mängd olika konjugat. Nästan alla ger antikroppar, men beroende på hur nikotinet och proteinet binds samman så bildas olika antikroppar som binder olika starkt. Man har inte funnit några tecken på ospecifik eller felaktig bindning när man testat antikropparna för att utesluta att de angriper kroppens neurotransmittorer.
Jan Holmgren är professor i medicinsk mikrobiologi och föreståndare för Guvax, Göteborg University Vaccine Research Institute. Han tycker att projektet på KI låter intressant.
? Det finns klara möjligheter att få den typ av effekt man vill ha. Men det finns en risk att det visar sig svårt i kliniska tester att få tillräckligt höga nivåer av antikroppar i blodet.
Problemet är enligt Jan Holmgren att nikotinmolekylen är så liten. När antikroppar används mot exempelvis virus rör det sig om en liten molekyl som blockerar en stor partikel. Här är antikroppen istället en stor molekyl relativt det lilla nikotinet.
? För att antikropparna ska kunna stoppa nikotinet krävs kanske tusen gånger mer antikroppar än nikotin, rent viktmässigt. Under extrema betingelser kan kroppen producera tio mikrogram antikroppar per milliliter blod mot en så liten molekyl som nikotin, men där går gränsen.
Jan Holmgren är tveksam till om det går att nå de nödvändiga nivåerna.
? Men har forskarlaget lyckats få tillräckliga halter i djurförsök tycker jag att det verkar intressant att gå vidare med testerna.
Att upprätthålla halterna är ett mindre problem. Det kan lösas med ytterligare vaccineringar. På KI tror man att vaccinet eventuellt behöver injiceras två gånger det första året, därefter mer sällan.

Medveten om svårigheter

Professor Torgny Svensson är väl medveten om de svårigheter Jan Holmgren nämner, men är hoppfull:
? Hos råttorna har vi lyckats neutralisera en nikotinmängd som motsvarar tre cigaretter i ett enda bloss. Ska man döma av de försöken är det inga problem, men om vi kan åstadkomma samma antikroppstitrar i människa vet vi naturligtvis inte förrän vi har försökt, säger Torgny Svensson.
För att finansiera utvecklingen av vaccinet har han bildat forskningsbolaget Independent Pharmaceutica. Pengarna kommer bland annat från KI:s egen investeringsfond.

Möjligt röka igenom?

Docent Karl Olov Fagerström driver avvänjningsmottagningen Rökarens Informationscentrum i Helsingborg och är ordförande i styrelsen för Independent Pharmaceutica.
? Det kan naturligtvis visa sig att man kan ?röka igenom? vaccinationen, liksom man kan dricka igenom en antabusbehandling, säger Karl Olov Fagerström. I så fall riskerar man att få ännu mer skadeverkningar. Men jag tror att vaccinet kommer att fungera, och då blir det ett mycket gott alternativ för människor som inte lyckas sluta röka idag.
Vad vaccineringen kan komma att kosta vet man inte än.
? Kostnaderna för rökares skador är oerhört stora, säger Sabina de Villiers. Rent samhällsekonomiskt vore det bra om vaccinationen blev statligt subventionerad.

Tommy Eriksson är apotekare och arbetade på Malmö Allmänna sjukhus i slutet av 1980-talet. En dag kom en av överläkarna på akuten in och bad om hjälp med en patient som hade svårläkta sår i munnen och mag-tarmkanalen.

? Han sa att han hört att de gamla neurosedynet kanske kunde hjälpa och jag gjorde en litteratursökning, berättar Tommy Eriksson.

Det visade sig att sådana sår hade behandlats med talidomid med gott resultat. Patienten behandlades några dagar och symtomen försvann. Det väckte Tommy Erikssons nyfikenhet. Han gjorde mer omfattande sökningar på internationell forskning och fann att behandling med talidomid var ett helt vitt fält.

? Det fanns ingen systematisk forskning och inga svar på frågor som vilka doser man ska ge, hur man kombinerar med andra läkemedel eller hur man gör om patienten har en njursjukdom.

Lägre doser räcker

En forskargrupp startade i Lund kring talidomid. Tommy Eriksson som var en av dem, kartlade i sin avhandling från 1997 hur läkemedlet bryts ner i kroppen. Han menar att dosen sannolikt kan sänkas vid många tillstånd. Vid till exempel myelom används doser på upp till 800 milligram vilket ger många patienter biverkningar.

Tillsammans med forskarkollegor har Tommy Eriksson nyligen publicerat en sammanställning av talidomids farmakologi. Den visar att det fortfarande finns stora brister i kunskaperna. Bland annat saknas studier som belyser förhållandet mellan dosering och effekt.

Att talidomid oväntat fick en andra chans berodde bland annat på att den israeliske läkaren Sheskin 1965 av en slump upptäckte att talidomid effektivt hjälpte patienter med ENL, smärtsamma knölar under huden som orsakas av medicinering mot lepra. Chemie Grünenthal återupptog tillverkningen av talidomid, som sedan dess använts i WHO:s regi mot lepra.

Många indikationer

Talidomid används idag även för en rad sjukdomar, som svåra immunologiska och inflammatoriska tillstånd, vissa cancerformer som myelom och aidsrelaterade sjukdomar som avmagring och kaposis sarkom. Att talidomid har effekt på cancer beror på att det hämmar tillväxten av de små blodkärl som växer in i tumören och ger näring till den. Men exakt hur läkemedlet verkar har ingen forskare lyckats visa.

1998 godkändes medlet i USA vilket innebär att det får förskrivas av läkare. I Sverige får talidomid däremot bara användas på licens. Förra året kom 422 licensansökningar in till Läkemedelsverket och antalet har stadigt ökat de senaste fyra åren. De allra flesta licenser gäller patienter med cancerformen myelom.

? Det används bara till sällsynta sjukdomar där det inte finns andra alternativ, säger Nils Feltelius på Läkemedelsverket.

Enligt honom är talidomid på väg att godkännas även inom EU för behandling av lepra och han hoppas att det blir en stark kontroll av förskrivningen.

? Vår förhoppning är att det läggs någon form av restriktion, till exempel ett uppföljningssystem i samhällets regi. Det finns alltid en risk för illegal användning av sådana här medel.

Risk för upprepning

Inom Föreningen för de neurosedynskadade, FfdN, har medlemmarna länge oroligt följt hur användningen av talidomid ökar. Ett brittiskt tv-team, vars dokumentär sändes i svensk tv 1994, hittade ett antal barn i Brasilien med typiska neurosedynskador. De visade också att medlet såldes receptfritt.

? Där finns både en äldre generation skadade bestående av 450-500 personer, och en ung generation. Det föds neurosedynskadade barn varje vecka och det är särskilt tragiskt för de äldre att uppleva detta. Från början hade läkemedelsförpackningarna bara tyska varningstexter. Numera står det både på portugisiska och visas i bilder – många är ju analfabeter, berättar Björn Håkansson på Föreningen för de neurosedynskadade.

Han menar att risken för att barn ska skadas finns i alla länder som har lepra, till exempel Israel, Indien och stora delar av Afrika. Han är övertygad om att förr eller senare kommer även länder med mer strikt läkemedelskontroll att drabbas. Föreningens policy är att läkemedelsbolagen bör satsa pengar på att utveckla nya läkemedel istället för att använda gamla, som man vet är skadliga.

? Samtidigt är det svårt för oss att leka Gud och säga att medlet inte får användas. Det finns faktiskt patienter som blir hjälpta. Men ju fler som använder det, desto större är risken att nya barn skadas, konstaterar Björn Håkansson.

Den 24 november 1961 tvingades Chemie Grünenthal i Tyskland att stoppa försäljningen av läkemedlet Contergan. Samma dag hade en stor tidning avslöjat misstankarna om att medicinen, vars generiska namn var talidomid, orsakade svåra missbildningar.

Då hade tyska barnläkare sedan en lång tid närt samma misstankar och även kopplat in myndigheterna. Men läkemedelsföretaget förnekade samband och förhalade processen. För varje månad försäljningen fortsatte skadades många nya barn.

I Sverige, där läkemedlet såldes av Astra under namnet Neurosedyn, tog det ytterligare en månad innan medlet stoppades. Då skickades ett brev från Medicinalstyrelsen till samtliga läkare. Men allmänheten fick ingen information. Medicinalrådet Karl-Eric Lidner sa senare i en intervju: “…vad en sådan skrämmande varning skulle kunna ha lett till kan var och en spinna vidare på.”

Contergan lanserades stort i Tyskland 1957 och marknadsfördes som ett säkert och effektivt sömnmedel. Det användes också som lugnande medel, mot gravida kvinnors illamående och mot förkylning. Det skrevs även ut till oroliga barn. 1960 såldes femton ton av medlet i Tyskland, vilket motsvarade närmare hälften av Chemie Grünenthals omsättning. I flera delstater såldes det receptfritt.

Tyskland drabbades värst

De första varningarna om svåra biverkningar kom redan i slutet av 1950-talet. I oktober 1960 visades två svårt missbildade barn upp på de tyska barnläkarnas årsmöte. Liknande fall fanns på barnkliniker runt om i Tyskland.

Det var den tyske barnläkaren Widukind Lenz i Hamburg som kom på sambandet. Han hade upptäckt många fall av svåra missbildningar och trodde först att det berodde på något kemiskt ämne som tvättmedel. Men när en mamma till ett missbildat barn berättade att hon tagit Contergan, gick han igenom alla sina fall igen och det visades sig att läkemedlet var den gemensamma nämnaren.

Talidomid såldes på licens under minst femtio olika namn i 46 länder. Det innebar att det tog lång tid att sprida informationen om medlets farlighet över världen och många medicinförpackningar stod kvar i badrumsskåpen. Tyskland drabbades värst, med ungefär 5 000 skadade barn.

Kontrollen skärptes

Ett av få länder som inte godkände talidomid var USA. Läkaren Frances O Kelsey som var ansvarig för nya mediciner på det amerikanska läkemedelsverket, numera FDA (Food and Drug Administration), vägrade att godkänna läkemedlet trots starka påtryckningar, eftersom hon inte ansåg att företaget lyckades bevisa att medlet inte var skadligt.

Hon fick 1962 medalj av president Kennedy för sitt civilkurage och sin ?tvååriga kamp med tillverkarna av talidomid?. Talidomidkatastrofen kom att innebära att kontrollen av läkemedel skärptes betydligt i många länder.

När barnögonläkaren Kerstin Strömland läste medicin i början av 1960-talet gjorde gruppen en studieresa till Tyskland under kursen i barnmedicin. Studenterna fick vid ett tillfälle vara med när svårt missbildade barn utan varken armar och ben visades upp. Strax därefter var talidomidskandalen ett faktum.

Senare i sitt yrkesliv, på Östra sjukhuset i Göteborg, har hon kommit att koncentrera sig på olika typer av fosterskador. I slutet av 1980-talet undersökte hon tillsammans med den amerikanska barnögonläkaren Marilyn Miller de flesta svenskar med neurosedynskador, sammanlagt 86 personer. Totalt skadades 150 svenskar, varav en tredjedel dog tidigt i barndomen.

Det visade sig att en tredjedel av de undersökta hade både ansiktsförlamning och ögonmuskelförlamning. Andra vanliga skador var missbildningar av armar och öron och att tummar saknades. Dessutom fann de helt oväntat fyra personer med autism, vilket är många gånger fler än vad man kunnat vänta sig.

Inga ärftliga skador

Tyska läkare sammanställde på 1960-talet en tidtabell för när i graviditeten olika skador inträffar. Det kunde göras tack vare att många kvinnor visste exakt när de tagit tabletterna. Med hjälp av tabellen fann Kerstin Strömland och hennes kollegor att de autistiskas skador inträffat redan mellan dag 20 och 25 efter befruktning. De kunde alltså visa på ett möjligt samband mellan autism och mycket tidiga hjärnskador.

Nyligen har hennes forskargrupp också undersökt de neurosedynskadades barn, sammanlagt 64 stycken, för att ta reda på om även barnen har skador.

? Preliminära resultat visar att inget av barnen har skador som är typiska för talidomid, säger hon.

De neurosedynskadade blev pionjärer, kanske både på gott och ont. Tv-programmet Neurosedynbarnen av Maj Ödman bidrog till att ändra allmänhetens attityd till handikapp. De var den första gruppen handikappade som gick i vanliga skolor och de har varit en försöksgrupp vad gäller till exempel proteser och habilitering.

? De neurosedynskadade har nu kommit upp i 40-årsåldern och många har fått till exempel förslitningsskador, vilket försvårar deras liv. Deras situation skulle behöva lyftas fram igen. Nya undersökningar borde göras för att belysa deras problem och se vilken hjälp de behöver, säger Kerstin Strömland.

Sista dagen på Nordisk läkemedelskongress, onsdagen den 29 maj, kommer till stor del att ägnas åt hur läkemedel ska komma ut till kunder och patienter på bästa sätt.

Idag lägger sjuksköterskor på klinik en hel del tid på att sortera och dela ut läkemedel till patienterna, tid som hade kunnat gå till omvårdnad i stället. I brådskan är det också lätt hänt att det blir fel. Många äldre använder flera mediciner samtidigt och behöver mycket hjälp med att hålla reda på dem.

Till råga på allt blir det ofta fel när en patient överförs från en avdelning till en annan. Tommy Eriksson från sjukhusapoteket på universitetssjukhuset i Lund ska berätta om en undersökning utförd där. Resultatet var att 21 procent av läkemedlen antingen blev felaktigt överförda eller saknade dokumentation för varför de ändrats.

I Eksjö har Elisabeth Gustafsson arbetat med ett projekt för att komma tillrätta med problemen vid överföringar mellan enheter. I projektet har man arbetat med en gemensam läkemedelslista för att underlätta när patienter går från primärvård till medicinklinik. Ett datoriserat system skulle ge ordning och reda.

? Det blir bättre, men helt bra blir det inte.

Den största felkällan i försöket var att läkarna inte skrev in i de elektroniska journalerna när de satte ut läkemedel.

? Läkarna hinner inte, och anser väl inte det vara det mest väsentliga. De har så mycket att göra. Även om man datoriserar finns det problem kvar. Det var väl det vi tyckte var viktigt att se i projektet.

På kongressen kommer det också att bli en paneldiskussion där erfarenheter från de nordiska länderna jämförs och diskuteras.

Automatisk distribution

Senare samma dag kommer läkemedelsdistributionen på sjukhus att avhandlas. Det första föredraget, som enligt programmet ska handla om internationella trender på området, kommer snarare gå igenom Helsingborgsmodellen, ett system för automatisering av distributionen. Birgitta Seiving och Lina Mobärg ansvarar för föredraget, och senare på dagen kommer även Paul Kleiby, som har fungerat som konsult för projektet, att tala.

? Helsingborgsmodellen för logistik är att vi ser till helheten och inte som vi brukar, det lilla inom apotekets väggar. Vi började med att göra en analys från beställning till distribution och såg att fem procent av läkemedlen går via apoteket. Det ger ringa effekt att satsa på total säkerhet i en sådan liten del, säger Birgitta Seiving på sjukhusapoteket på Helsingborgs lasarett.

Med hjälp av en maskin som ger en plastpåse per dygn med de läkemedel som en patient ska ha ökade man säkerheten och sparade tid. Dessutom kopplades sjukhusets datajournalsystem ihop med Apotekets ATS-system. Därigenom kunde en notering i journalen leda till att läkemedlet beställdes, och instruktioner gick vidare till dospackningsmaskinen som doserade enligt den nya journalnoteringen. Att få alla datorsystemen att fungera ihop var komplicerat, men det gav utdelning. Kassationen och felfrekvensen blev mycket låg.

? Med de dosenheter man har i dag är kontrollen långt ifrån användarna. Med vårt system görs kontrollen på kliniken innan beställning, med apotekarna ute på klinikerna, säger Birgitta Seiving.

? Det gagnar patienterna och det sparar tid för sjuksköterskorna. De har annat att göra än att springa runt med pillerburkar. På Helsingborgs sjukhus kan man spara tid som motsvarar ungefär tio tjänster. Om man räknar på hela Skåneregionen blir det ungefär 100 tjänster.

Tydlig nettovinst

Vinsten med systemet är stor även om man räknar med det ytterligare jobb som behöver göras av apotekare. Merarbetet på apoteket motsvarade ungefär en dag per vecka och avdelning. Men på varje avdelning sparades arbetstid för sjuksköterskorna som motsvarade en halvtidstjänst. Systemet kommer nu att införas på alla avdelningar på Helsingborgs lasarett.

Om man jämför med andra länder ligger Sverige efter med automation av läkemedelsdistribution. Ann Slee kommer till kongressen för att berätta om erfarenheter från England. Där har problem med felaktig distribution kunnat minskas med tre fjärdedelar. Speciellt användbar har automatiseringen varit för patienter med begränsad kunskap om sin medicinering.

Under onsdagen kommer också delegater från de olika länderna att avhandla projekt för att förbättra läkemedelsanvändningen. Ett av de största problemen med läkemedelsbehandling är att patienterna ofta inte tar sina piller enligt ordinationen. I Sverige har Abla-projektet behandlat detta, och det finns naturligtvis även erfarenheter från de andra nordiska länderna.

Under det första kvartalet minskade ökningstakten i läkemedelsförsäljningen något jämfört med samma period förra året. Ökningen var 4,8 procent i förhållande till första kvartalet 2001. Motsvarande ökning var i fjol 6,1 procent.
Totalförsäljningen av läkemedel (förmån plus egenavgift) landade i mars på drygt 1,9 miljarder kronor.

Kanske kan de aktuella reformerna på läkemedelsområdet bidra till att ytterligare minska ökningstakten. Detta kommer förstås att bevakas med stort intresse av företrädare för staten, landstingen, läkemedelsindustrin med flera.
Från den 1 oktober införs allmänna byten till generika på apoteken. Reformens besparingspotential har ifrågasatts från många håll.

Samtidigt startar den nya läkemedelsförmånsnämnden sin verksamhet. Nämnden ska besluta huruvida läkemedel skall ingå i förmånen samt förhandla om läkemedelspriserna med industrin.

Läkemedlet är avsett för behandling av reumatoid artrit (RA) och förväntas bli godkänt om cirka ett år. I början av april lämnade företaget in ansökningar om godkännande till såväl den europeiska läkemedelsmyndigheten EMEA som amerikanska FDA.

Human antikropp

Liksom för föregångarna infliximab (Remicade) och etanercept (Enbrel) är måltavlan cytokinen TNF alfa, en faktor som har en nyckelroll i den inflammatoriska processen vid RA och andra autoimmuna sjukdomar.
Infliximab är en monoklonal antikropp som till 75 procent består av den konstanta delen av det humana immunoglobulinet IgG1, och till resterande del av en antikropp mot TNF alfa som härstammar från mus.
Etanercept-molekylerna består istället av två TNF alfa-receptorer som tillsammans med humant IgG1 bildar ett lösligt komplex.
Adalimumab blir därmed ? förutsatt att medlet godkänns utan större förseningar ? inte bara det första RA-medlet i form av en helt human monoklonal antikropp, utan även det första godkända läkemedlet av denna typ överhuvudtaget, även i ett globalt perspektiv.

Infektionsrisk

Läkemedelsgruppen har inneburit ett stort genombrott och medfört att många reumatiker kunnat byta en fysiskt begränsad tillvaro i rullstol mot ett betydligt mer aktivt arbets- och fritidsliv (se LMV 3/02). Medlen fungerar dock inte för alla patienter och långtidseffekterna är fortfarande okända.
Biverkningar i form av infektioner har aktualiserats vid behandling med TNF alfa-hämmare i klinisk praxis. En övergrip-
ande förklaring är att behandlingen hämmar en central del av immunförsvaret.

Dödsfall till följd av infektioner, exempelvis tbc, har förekommit hos patienter som behandlats med TNF-hämmare. Marie Vallgårda, överläkare och klinikchef vid reumatologen vid universitetssjukhuset i Örebro, uttryckte i Läkemedelsvärlden 3/02 uppfattningen att frekvensen av allvarliga infektioner tycks vara högre än vad som framgått av de kliniska prövningarna.
Risken för allvarliga biverkningar gjorde i början av februari att den europeiska läkemedelsmyndigheten EMEA manade Schering Plough, som tillverkar infliximab, att utfärda ett varningsbrev till alla läkare som antas förskriva medlet.

Klassbiverkningar troliga

Enligt Michael Hansen, medicinsk chef på Abbott, förefaller biverkningsprofilen för adalimumab relativt lindrig eftersom man slipper de biverkningar som har att göra med att substansen är helt eller delvis främmande för kroppen.
? Man kan dock inte utesluta klassrelaterade biverkningar.
En ökad infektionsrisk lär tillhöra den senare kategorin. Fas III-data om adalimumabs biverkningar, effektprofil med mera kommer att offentliggöras vid den internationella reumatologkonferensen i Stockholm 12-15 juni.

Som insulinspruta

Administreringen av de befintliga anti-TNF-läkemedlen är inte optimal; infliximab är exempelvis ett rent sjukhuspreparat som ges via intravenös infusion under två timmar var sjätte till åttonde vecka.
Abbotts nya läkemedel har här en möjlig ?selling point? eftersom medlet administreras via subkutana injektioner var 14:e dag.
? Patienten kan själv ta läkemedlet på samma sätt som vid insulinbehandling, säger Michael Hansen.

Lättare producera

Dagens TNF alfa-hämmare har visat sig svåra att framställa och leveransproblemen, framför allt vad gäller etanercept, har snarare varit regel än undantag. I Europa har bara de allra bäst behövande fått tillgång till etanercept och i Sverige har en nationell prioriteringsgrupp skapats för att ombesörja denna hantering (se LMV 3/02).
Michael Hansen tror dock inte att produktionskapaciteten för adalimunab kommer att underskrida marknadens behov.
? Vi kommer att kunna leverera. Molekylen är ju en hel antikropp till skillnad från etanercept som är en konstruerad molekyl och därmed svår att framställa.

De antidepressiva läkemedlen av SSRI-typ, citalopram (Cipramil) med flera, hämmar det neuronala återupptaget av signalsubstansen serotonin (5HT). En välkänd och ofta förekommande biverkning av medlen är viktminskning.
Under 1990-talet har experiment visat att en av de 14 serotoninreceptortyperna, 5HT2c, har en särskild betydelse för aptitregleringen. Biovitrums substans BVT 933, en selektiv agonist riktad mot denna receptor, har följaktligen visat sig ha aptithämmande egenskaper.

Snabb effekt

Substansen har i en nyligen avslutad studie (fas IIa) uppvisat en positiv, viktreducerande effekt åtminstone initialt. Den placebokontrollerade studien omfattade 154 överviktiga patienter som behandlades under fyra veckor. Två subgrupper fick BVT 933 i två olika doseringar medan en tredje grupp fick placebo.
Biovitrum slutförhandlar som bäst med en rad större företag om fortsatt klinisk utveckling av substansen, och forskningschefen Johan Kördel vill förstås inte avslöja vilken nivå av viktminskning som erhölls i studien.
? Jag kan säga så mycket att vi blev positivt överraskade över att man kunde se en effekt i båda grupperna redan efter fyra veckor. Viktminskningen var signifikant både kliniskt och statistiskt i de båda doseringsgrupperna jämfört med placebo.

Hjärt-kärlbiverkningar är vanliga vid medicinering med den etablerade aptithämmaren sibutramin (Reductil), en kombinerad serotonin-, dopamin- och noradrenalinåterupptagshämmare (se LMV 6/01), vilket nyligen uppmärksammades i media. Enligt Johan Kördel finns dock ingen anledning att tro att BVT 933 har en liknande biverkningsprofil eftersom mekanismen undviker direkt påverkan på blodtryck och hjärtfrekvens.

Dexfenfluoramin är en kombinerad serotoninåterupptagshämmare och serotoninutsöndrare, som i kombination med MAO-hämmaren fentermin lett till dödsfall på grund av hjärtklaffsfibros (se artikel på sidan 31). Medlet marknadsfördes tidigare under namnet Redux i USA men är tillbakadraget sedan ett par år.
? Det finns inte heller här orsak att tro att BVT 933 skulle ha liknande bieffekter, eftersom substansen är selektiv för 5HT2c-receptorn som inte finns i hjärtat, säger Johan Kördel.
Oberoende om Biovitrum inom kort lyckas sluta avtal med en större samarbetspartner kommer man att gå vidare med fortsatta kliniska studier av BVT 933. Närmast på tur står en större fas IIb-studie under en längre tidsperiod med syfte att hitta en lämplig dosering.
? Går allt enligt planerna kan läkemedlet nå marknaden under 2006.

Sydafrikansk växt

Flera andra företag har aptitsänkande substanser i klinisk utveckling. Ett av dessa är det brittiska bioteknikföretaget Phytopharm som nyligen avslutat fas IIa-studier på en molekyl med arbetsnamnet P57. Medlet har sitt ursprung i en sydafrikansk växt.

Utan närmare specificering meddelade Phytopharm nyligen att resultaten var dramatiska och bättre än förväntat. Fas IIa-studien var dock i detta fall betydligt mindre än studien av Biovitrums BVT 933 och omfattade 19 överviktiga patienter som fick läkemedel eller placebo i 15 dagar. I samarbete med Pfizer planerar företaget nu fortsatta kliniska prövningar av P57.

Per Björntorp, 71 år och professor emeritus på hjärt-lunginstitutionen vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg, var en av ett tiotal forskare som ingick i WHO:s International Obesity Task Force (IOTF).

Gruppens rapport 1997 slog fast att världen ? främst i-länderna, men även delar av u-länderna ? står inför en fetmaepidemi. Sedan dess erkänns fetma som en av världens tre-fyra allvarligaste hälsorisker.
Motmedlen är, lite tillspetsat, två alternativ:
? Vi kan äta bättre, stressa mindre, minska på TV-tittande och bilåkande för att i stället promenera och cykla mer.
? Eller hoppas på det ultimata bantarpillret, som låter oss ?ligga i soffan och bli smala?.
Vilket kan få Per Björntorp att bli pessimistisk:
? Vi vet av lång erfarenhet att det är väldigt svårt att ändra människors livsstil. Folk tar hellre en tablett än ger sig ut och springer i skogen.
? Men jag är ändå optimist. För äntligen inser politikerna allvaret, att sjukvården kommer att utsättas för enorma påfrestningar om inget görs.

SBU skyndar på

Redan idag är cirka 800 000 svenskar för feta (BMI över 30). Kostnaderna för denna övervikt ? sjukvård och förtidspensionering ? ligger på runt sex miljarder kronor per år.
? Det är mer än för all cancer och aids, säger Per Björntorp och konstaterar att om utvecklingen inte bryts, kommer antalet svenskar som drabbas av fetmans vanligaste följdsjukdom, åldersdiabetes, att öka med 10 000-20 000 personer per år.
Närmast hoppas Per Björntorp på projektet ?Åtgärder mot fetma? från SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering). Sedan 1998 har SBU arbetat med att klarlägga de vetenskapliga bevisen för vilka förebyggande åtgärder och behandlingar som har effekt mot fetma och vad de kostar samhället. I slutet av maj ska rapporten presenteras.
? Socialminister Lars Engqvist har sagt till SBU att skynda på. Han har insett att det måste hända något, berättar Per Björntorp som sitter med i projektgruppen.
? Med ledning av rapporten hoppas vi att hälsovårdsmyndigheterna ger bestämda rekommendationer. Några av oss i gruppen ser gärna att man forcerar fram det arbetet.
? Stäng av rulltrappor och stäng stadskärnorna för biltrafik, så folk blir tvungna att cykla eller gå!
? Det handlar inte om att man måste ut och skubba i skogen eller cykla tre mil om dagen. För de flesta räcker det gott med en promenad på 15-20 minuter per dag, säger Per Björntorp, som själv varit mycket fysiskt aktiv.
? Jag har sprungit Göteborgsvarvet och åkt Vasaloppet. Numera nöjer jag mig med att spela golf ibland och påta i trädgården.

Stressätning

Per Björntorps grupp har lämnat viktiga bidrag i forskningen kring det metabola syndromet (övervikt, insulinresistens, förhöjda blodfetter och högt blodtryck), till exempel hur en rad hormon ? kortisol, testosteron, östrogen och tillväxthormon ? är inblandade och växelverkar.
I början av 90-talet började gruppen koppla ihop det metabola syndromet med psykosociala faktorer som stress, ensamhet, depression, dålig ekonomi.
Stresshormonet kortisol utsöndras av binjuren som en försvarsmekanism. Men lång negativ stress ?sliter ut systemet?, vilket leder till bukfetma och insulinresistens.
Troligen kan kortisol också sabotera aptitregleringen. Och då har vi en fysiologisk förklaring till ?tröstätning? ? som kanske borde kallas stressätning.
? När man ger kortisol i överskott till försökspersoner, så äter de mer. Deras mättnadsmekanismer slås ut, säger Per Björntorp.
? Jag tycker vi börjar se varför och hur olika samhällsfaktorer via stressreaktioner ger hormonella förändringar som i sin tur leder till sjukdom.

Sparsamma gener

Forskare världen över söker nu fetmagener, så kallade ?thrifty genes?. Per Björntorp skrev nyligen i The Lancet om sin teori att dessa gener inte är defekta, utan helt normala konsekvenser av evolutionen:
? De som överlevde svältkatastroferna i Skandinavien på 1700- och 1800-talen var människor med ?thrifty genes? som vi nu för vidare.
? Men vi behöver ju inte stora fettdepåer i kroppen, vi har tillgång till kalorität föda på ett sätt människor aldrig haft tidigare. Samtidigt rör vi oss nästan inte alls, utan sitter mest framför TV:n eller datorn ? och då blommar de här generna ut i full kapacitet.
? Jag tror att man kommer att hitta en mycket komplicerad bild, med kanske 200 olika gener som är kopplade till fetma.

Small baby syndrome

En hypotes som Björntorps grupp nu samarbetar med brittiska forskare kring, tar avstamp i professor David Barkers ?small baby syndrome?, att barn med låg födelsevikt redan i livmodern ?programmeras? till ohälsa senare i livet.
? Engelsmännen har sett att barn med låg födelsevikt blir stresskänsliga som vuxna och det ser vi också i vårt material, de får hormonförändringar och metabolt syndrom. Vad som händer under graviditeten är sannolikt att fostret, när det inte får tillräckligt med näring, försöker skydda sig genom att programmera stressaxlarna så att de blir känsligare, säger Per Björntorp.
? Och det finns säkert andra faktorer involverade, som stress och infektioner hos den gravida kvinnan.
Han ritar pilar och linjer kors och tvärs mellan ?small babies?, kortisol, bukfett och stress ? och sjunker ner i sin stol.
– Jo, nu börjar vi få en ganska bra bild av hur världens ondska hänger ihop, skrattar han.