Månads arkivering mars 2002

Impotensläkemedlet Viagra (sildenafil) har kopplats samman med rapporter om allvarliga kardiovaskulära händelser, bland annat hjärtinfarkt. En amerikansk randomiserad, dubbelblind studie på män med potensproblem och tidigare känd kranskärlssjukdom tyder dock på att sildenafil i sig inte ökar risken för hjärtinfarkt. Männen fick cykla på motionscykel samtidigt som deras hjärtfunktion kontrollerades med ekokardiografi. Ekokardiografi visar hjärtväggens rörelser och kan avslöja syrebrist i delar av hjärtat. Männens EKG, puls och blodtryck mättes också.

Studien visade inte på några signifikanta skillnader mellan de män som fick sildenafil och de som fick placebo, förutom ett något sänkt systoliskt blodtryck i sildenafilgruppen. Samtidigt säger studien ingenting om andra kardiovaskulära händelser som till exempel stroke. Forskarna påminner också om att sildenafil inte får kombineras med nitrater.

Forskarna menar att alternativa tänkbara förklaringar till de hjärtbesvär som har rapporterats vid användning av sildenafil kan vara användarnas ålder och ofta dåliga kondition. Sex innebär en hård påfrestning för hjärtat även om det inte behöver vara så fysiskt ansträngande för övrigt.

I dagens riktlinjer för användning av sildenafil står det att preparatet kan vara farligt för hjärtinfarktpatienter. Den amerikanska forskargruppen menar i stället att läkare bör göra en individuell bedömning av patienter, eventuellt med hjälp av ett konditionstest.

En brittisk forskargrupp jämförde en homeopatisk astmamedicin med vatten. Den homeopatiska medicinen bestod av extremt utspädda preparat av dammkvalster, som försökspersonerna var allergiska mot. Ett stort antal parametrar följdes under 16 veckors behandling.

Den enda signifikanta skillnaden som kunde visas mellan placebo- och homeopatigruppen var en tendens för dem som fick homeopatisk behandling att pendla mer mellan bra och dåliga mätvärden. Forskarna menar att detta inte stämmer överens med homeopatisk teori. De har inte någon annan förklaring än att det kan vara en effekt av att så många olika parametrar mättes att slumpen kan göra att någon mätning ger skenbart signifikanta resultat.

Efter en rapport (Lancet 1998;351:637-41) om ett antal fall där den vanliga kombinationsvaccinationen mot mässling, påssjuka och röda hund följdes av tarmproblem, utvecklingsstörning och autism har många, speciellt i Storbritannien, avstått från att vaccinera sina barn.

Sedan 1998 har flera epidemiologiska studier utförts (Bland annat Lancet 1999;353:2026-9) utan att något samband mellan vaccinationen och sjukdomarna har kunnat upptäckas. Men misstänksamheten har ändå kvarstått och en ny hypotes har lanserats: Att sjukdomarna som följer på vaccinationen utvecklas med en lång fördröjning och dessutom är beroende av en rad ytterligare faktorer. Därför har en grupp brittiska forskare gjort en ny studie, baserad på register som täcker perioden 1979-1998. Vaccination mot mässling, påssjuka och röda hund infördes 1988 i Storbritannien.

Inte heller i denna studie, som alltså baserade sig på så gammalt material att även effekter med lång fördröjning borde visat sig, kunde något samband visas. Det fanns ett samband mellan autism och tarmproblem, speciellt förstoppning. Det fanns möjligtvis också ett samband mellan utvecklingsstörning och autism. Inget av dessa samband tycktes påverkas av vaccination.

I Sverige är mässling, påssjuka och röda hund i princip utrotade sedan 1980-talet. Men även här finns det nu en trend att inte vaccinera sina barn. Smittskyddsinstitutet varnar för riskerna med detta. Som ett varnande exempel lyfter man fram de utbrott av mässling som skett i Holland och på Irland. I det irländska exemplet hade vaccinationstäckningen gått ner till 75-85 procent, vilket alltså räckte för att sjukdomen skulle sprida sig. Mässling leder till encefalit för ungefär en på tusen drabbade, och dödsfall inträffar även i områden med tillgång till god sjukvård.

Det är välkänt att både större kirurgiska ingrepp och hjärtinfarkter kan leda till depression. Fenomenet är mer uttalat hos kvinnor än hos män. Nyligen rapporterade forskare vid Johns Hopkins University i Baltimore, USA, att även milda depressioner kan öka risken för dödsfall efter en hjärtinfarkt.

? Att depressioner kan komma både före och efter en hjärtinfarkt är välkänt, men vi vet inte varför eller hur det går till, förklarar docent Rigmor Stain-Malmgren, docent i biokemi

vid Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet. Hon är vetenskapligt ansvarig chef vid Affektivt centrums serotoninforskningslaboratorium vid Psykiatriska kliniken på S:t Görans sjukhus i Stockholm.

Oklar orsakskedja

Hon har ägnat större delen av sitt forskarliv åt serotonin. Serotonin bildas i hjärnan och i speciella celler i mag-tarmkanalen och transporteras via trombocyterna.

I hjärnan fungerar serotonin som budbärare mellan nervcellerna och i blodbanan hjälper serotonin till att påverka blodlevringen.

? Brist på serotonin kan skapa olika former av obalans i kroppen, men fram till i dag har man framför allt talat om serotoninläkemedlens effekt i hjärnan, inte i hjärta och kärl. Men man skulle mycket väl kunna tänka sig en effekt även på risken för hjärtinfarkt och kranskärlssjukdom, säger Rigmor Stain-Malmgren.

Hon ingår i en forskargrupp som ska titta på sambandet mellan kvinnors depression och hjärt-kärlsjukdom. Studien omfattar 140 deltagare, hälften ska få aktiv rehabilitering och den andra hälften är kontrollgrupp. Syftet är att förstå samspelet mellan hjärna, trombocyternas serotoninfunktion och hjärt-kärlsystemet.

Ökar patienter som får depressioner också sin framtida risk för hjärt-kärlsjukdom?

? Frågan är naturligtvis vad som är hönan och vad som är ägget, om själva depressionen bäddar för hjärt-kärlsjukdom. Det behövs ytterligare forskning för att nysta bakåt i orsakskedjan, säger Rigmor Stain-Malmgren.

Den här studien ska ta reda på bland annat om de som får upprepade depressioner har rubbningar i sitt serotoninsystem, vilket kan ha med medicineringen att göra.

Påverkan på blodkärlen

Både risken för en ny depression ? och risken för hjärt-kärlsjukdom ? kanske kan ha att göra med att receptorerna för serotonin blivit okänsliga?

De allt populärare SSRI-läkemedlen utnyttjar nervcellernas förmåga att återuppta fritt serotonin. Om cellens normala återupptagningsförmåga blockeras blir mer serotonin tillgängligt i kroppen. Återupptagningen bromsas direkt i synapsen mellan olika nervceller.

Vi har receptorer för serotonin i stora delar av centrala nervsystemet, i hjärtat och mag-tarmkanalens nervterminaler, i glatta muskelceller i blodkärl, luftvägar, mag-tarmkanal samt på trombocyterna.

Det betyder att det finns åtskilliga organ och vävnader som kan påverkas av serotoninläkemedel. Ändå är biverkningarna milda, jämfört med traditionella antidepressiva läkemedel. De vanligaste är illamående, huvudvärk, svettningar, trötthet, sömnsvårigheter och ökad ångest.

? Allvarliga biverkningar i form av kranskärlssjukdom har förekommit hos migränpatienter som fått serotoninläkemedel. Läkemedlen påverkar blodkärlen hos dem som har medfödd känslighet, men tyvärr finns ingen metod som visar om man tillhör denna riskgrupp, säger Rigmor Stain-Malmgren.

Få forskare tror dock att det är så enkelt som att serotoninbrist leder till depressioner. Serotonin påverkar även andra signalämnen, bland annat GABA (gamma-aminosmörsyra) och glutamat. Balansen mellan dessa bromsande och stimulerande ämnen kan också ha stor betydelse.

Gemensamma biologiska system

De hjärtbiverkningar som rapporterats efter intag av SSRI-preparat har varit sällsynta och handlat om personer som redan har kända riskfaktorer för kranskärlssjukdom. Rådet till behandlande läkare blir att ta en noggrann hjärt-kärlanamnes innan exempelvis triptaner skrivs ut.

? De biologiska system som engageras vid stress är desamma som har betydelse vid hjärt-kärlsjukdomar och depressioner, betonar Rigmor Stain-Malmgren.

I detta system ingår den så kallade HPA-axeln där djupt liggande delar av hjärnan som hypotalamus och hypofys samspelar med övriga kroppen. Stress och ilska leder till högre nivåer av adrenalin och noradrenalin i blodet vilket ökar trombocyternas benägenhet att klibba ihop och bilda proppar. Stresshormonerna ser också till att det släpps ut mer serotonin från trombocyterna.

Det serotonin som förekommer i fri form i blodet samspelar med blodkärlens väggar via en av mer än ett dussin kända serotoninreceptorerna och trombocyterna.

Livshändelser och miljöfaktorer

Det betyder att serotoninet kan bidra till att blodkärlen blir trängre, stramare och att trombocyterna blir mer benägna att bilda proppar. Samtidigt finns det forskning som visar en paradoxal effekt, nämligen att kärlen blir mer avspända av serotonin.

Personer som har naturligt höga depånivåer av serotonin har ofta en bra självkänsla och tål stress bättre än andra.

Tack vare att trombocyternas nivåer av serotonin avspeglar tillståndet i hjärnan kan forskarna dra viktiga slutsatser med utgångspunkt från ett enkelt blodprov.

? Men ju mer vi gräver i begreppen stress-depressioner-ångest-hjärt-kärlsjukdomar ? desto tydligare blir det att livshändelser och miljöfaktorer har avgörande betydelse. Man kan leva med en genetisk sårbarhet i många år, utan att bli sjuk. De livskriser och problem som vi alla drabbas av kan slå särskilt hårt mot den som har en genetisk sårbarhet. Likaså om man röker eller har andra riskfaktorer för infarkt.

Vid ett framtidsseminarium konstaterades att den kortaste sammanfattningen av 1900-talet är ordet fortare. Just den höga hastigheten, den höga kapaciteten hos tekniken och mängden av intryck ökar dramatiskt och effektivt den splittrade känsla inför livet och tillvaron som så många av oss upplever. Den nya tekniken låter oss dessutom alltid vara nåbara. Alla tycks självklart utgå ifrån att vi gärna alltid och överallt vill bli avbrutna och störda av e-post, SMS och vanliga banala telefonsamtal till och med när vi sitter och metar vid sommarstället, eller när vi som unga mödrar ammar våra barn. ?Du behöver aldrig släppa kontakten med jobbet och vardagen!? I en annons för sladdlöst datortangentbord och mus talas det om ?trådlös frihet?, och i annonsen ser man ett ungt par som äter frukost i sängen, samtidigt som de kramar varandra och jobbar med datorn? Hur kan man kalla detta frihet?

Vad händer i vårt inre när allting utanför oss går fortare? Utbildningsminister Thomas Östros föreslog tre högskoleterminer och att sommarledigheten skulle bort. Genast kom positiva kommentarer till att ?genomströmningstakten? vid högskolan skulle ökas. Fortare! Jag hör ekon från min egen studenttid under det sena 60-talet med dess UKAS, PUKAS och FNYS-debatt. Tecknaren Stygge Staffan låter två äldre akademiker säga om en nyutexaminerad kollega: ?Mycket kan han inte men han har i alla fall avlagt akademisk genomströmningsexamen?. Varför inte vänta ett litet tag och tänka efter? Vad säger till exempel den moderna stressforskningen? Varför betraktas sommarferierna som ett improduktivt avbrott i studierna i stället för en rekreation och avkoppling, då kropp och själ fylls av någonting annat än pluggande, seminarier och laborationer? Vi behöver ett rejält sammanhängande stycke tid för att nå den djupa vilan och komma i balans. Men de flesta har inte tid att ta sig tid. Det kan väl inte vara kostnadseffektivt att vila sig? Fortare!

I den nya IT-åldern tror många att det är ineffektivt att vila sig. Jag har träffat många duktiga läkare och sjuksköterskor som gått så upp i patientarbetet att de försummat sig själva och sitt behov av egenomsorg. De slarvade både med mat och vila, eftersom de ?inte hade tid?, och drabbades av olika allvarliga stressymtom.

Det råder idag brist på en medicin som alla tycks vilja ha: långsamhet. Ove Wikströms bok om långsamheten har blivit en storsäljare, kanske för att vi innerst inne (under den glättiga effektivitets- och managementytan) inser att vi lever i en ekorrhjulstillvaro. Och vi vet att ju snabbare allting går desto längre hinner vi innan vi upptäcker att vi är på väg åt fel håll. Hur skall det gå? Sjukskrivning, sjukskrivning! (?döden-döden!? sa Astrid Lindgren till sin syster apropå det ofrånkomliga slutet). Allt fler hamnar vid vägs ände. RFV:s kostnader har mångdubblats de senaste åren och läkarnas ?sjukskrivningsbenägenhet? har ökat. I det hårdnande samhällsklimatet, när den trötta, utarbetade, överansträngda, ?utbrända?, överkrävda, ?hjärnstressade?, av diffusa sjukdomssymtom oroliga samhällsmedlemmen kommer till sin läkare, är det i hoppet om att få hjälp, bli bekräftad och bli befriad från trycket. Är det så konstigt att läkaren (som representant för samhället) skriver ut symtomlindrande medel och sjukskriver?

Men visst vore det bättre om vi i samhället ägnade mer tid och kraft åt att undanröja ?den strukturella grunden för vår stress och frustration??

Du är inte ensam. I människokroppen bor miljarder bakterier som utför viktiga funktioner. De hjälper till med matsmältningen och håller sina sjukdomsalstrande släktingar borta. Att mejeriprodukter som yoghurt och filmjölk kryllar av nyttiga bakterier har knappast kunnat undgå någon. I livsmedelsindustrin pågår ett intensivt utvecklingsarbete av ?functional food?, mat som inte bara smakar gott utan också har förbättrats med någon hälsosam egenskap, ofta en noggrant utvald bakteriekultur.

Samtidigt pågår forskning på hur nyttiga bakterier kan användas kliniskt. De första försöken gjordes redan för flera årtionden sedan, men de metoder som testades kunde inte konkurrera med antibiotikan i popularitet.

Idag är vi mer medvetna om riskerna med antibiotika, dels att överförskrivning selekterar fram resistenta bakterier, dels att preparaten slår ut de nyttiga bakterierna. Sakta ökar i stället intresset för bakterieterapier.

Osmaklig livräddning

Tore Midtvedt är professor emeritus i medicinsk mikrobiell ekologi på Karolinska Institutet. Han har forskat på bakterieterapi mot tarmsjukdomar i många år. Framför allt har han riktat in sig på diarré orsakad av bakterien Clostridium difficile. Vid svåra infektioner med C. difficile kan i stort sett alla andra bakteriearter konkurreras ut i tarmen. Diarrén är svår att rå på och kan till och med vara dödlig.

Bakterieterapi har visat sig vara mycket framgångsrik som behandling mot C. difficile-diarréer. Patienten får avföring från en frisk donator, antingen via ett lavemang eller genom en nässond. Bakterierna från den införda avföringen kan sedan konkurrera ut C. difficile. Även om proceduren är effektiv kan den tyckas osmaklig.

? När man är så sjuk spelar det inte så stor roll, säger Tore Midtvedt.

Donatorerna kontrolleras så att de inte har hiv, hepatit eller någon annan känd sjukdom. Men trots att metoden är effektiv används den knappast i Sverige.

? Men jag kom just från ett möte i Bangkok, där var det en läkare som berättade att han just hade räddat livet på två patienter med metoden, berättar Tore Midtvedt.

Tore Midtvedt ser bakterieterapin som ett komplement till antibiotika.

? Man kan säga att det är för att normalisera effekterna, antibiotika stör tarmfloran rätt mycket.

Bakterier överallt

På varje plats i kroppen där det finns bakterier kan bakterieekologin komma ur balans och orsaka ohälsa. Forskare i Umeå och Göteborg har provat bakterieterapi mot en rad åkommor. En av dem som lett forskningen är Stig Holm, professor emeritus i klinisk bakteriologi.

? Vi har gjort försök i munhålan och mot öroninflammation, med normalflorebakterier som hämmar tillväxten av de sjukdomsalstrande bakterierna.

? Vi har fått klart minskat återinsjuknande för mellanöroninflammationer och tonsillitis, speciellt hos dem som är benägna för upprepade infektioner. När man får antibiotika stör man den normala floran, och då finns det inget skydd kvar. Då är det lättare att få en infektion till.

Det pågår även motsvarande försök mot infektioner i slidan, som är mycket vanliga. Det är ofta svampinfektioner som är besvärliga att få bukt med.

? Man kan nog vänta sig att det kommer större studier snart, säger Stig Holm. Infektionen kommer tillbaka mycket lätt och man vill helst inte ge så mycket antibiotika.

Urinvägsinfektioner är svårare att komma åt, och de studier som gjorts hittills har inte varit så lyckade.

? Man kan rimligen inte spruta in bakterier i urinblåsan, säger Stig Holm. Det finns visserligen studier på det från sekelskiftet, men det var innan det fanns antibiotika. Antibiotika är nog att föredra i så fall.

Det som ändå provas mot urinvägsinfektioner är att återställa ekologin i perineum, det bakterierika området mellan anus och kön. Bland annat har man använt tamponger som varit indränkta i bakterier.

Tröst för öronbarn

Stig Holm var för många år sedan handledare åt Kristian Roos, som idag är överläkare på öron-näsa-hals på Lundby sjukhus i Göteborg. Han berättar mer om de försök de gjort.

? Vi upptäckte att patienter med halsfluss hade färre av de vanliga bakterier som man brukar ha i halsen. Vi sprutade in snälla bakterier, och det fungerade bra.

? Normalt sett efter en antibiotikakur tar det några veckor innan bakteriefloran är återställd, och under den tiden är man extra känslig för nya infektioner.

Till skillnad från forskarna som arbetar med tarmsjukdomar utför Kristian Roos och hans kollegor inte donationer direkt från en patient till en annan. I stället letar man reda på vissa bakteriestammar hos friska patienter och odlar dem. Många tarmbakterier går inte att odla med dagens tekniker, och många stammar är outforskade.

Många småbarn får återkommande öroninflammationer, vilket är mycket plågsamt. Även här har bakterieterapi kunnat hjälpa.

? Vi hittade rätt bakterier och sprutade upp dem i näsan så att de kunde ta sig upp till örat. Det gav bra resultat. De barn som fick sprayen fick inte återfall så ofta, säger Kristian Roos.

? Det skulle vara bra att få ner förskrivningen av antibiotika. Omkring 500 000 söker årligen för akuta öroninflammationer i Sverige.

Metoden botar inte alla men innebär ändå en stor förbättring. I en studie (BMJ 2001;322:1-4) var 42 procent av de barn som fått sprayen helt friska tre månader efteråt, jämfört med 22 procent av dem som enbart fått antibiotika.

Svårt sälja bakterier

Kristian Roos och hans kollegor hoppas kunna sprida metoden. Än så länge är deras arbete unikt, och intresset har varit stort från övriga forskarvärlden. För att kunna tjäna pengar på terapin har de tagit patent både på de nyttiga bakteriestammar de isolerat och på metoden att spruta in dem. Men det krävs stora ekonomiska resurser för en fullskalig klinisk prövning.

? Vi har varit i kontakt med många tänkbara finansiärer, men de säger bara att det låter intressant och önskar oss lycka till, men ingen har velat satsa pengar.

Även Tore Midtvedt har sett problem med att sprida behandlingen mot tarmproblem. Även om metoden förstås kan utföras var som helst där det finns en frisk donator och en lavemangspruta finns det ändå ett intresse för att köpa bakteriepreparat.

? Det är ett stort jobb, och det får andra än jag göra. Det är inte mitt jobb att vara världsleverantör av feces.

? Myndigheterna ska veta exakt vad ett preparat innehåller för att godkänna det. Jag vill inte lägga min tid på att ta mig förbi byråkratiska regler.

Eftersom det inte går att odla alla bakteriestammar i tarmen går det inte att identifiera dem. Om ett preparat ska kunna säljas och spridas måste alltså reglerna ändras, och det tror Tore Midtvedt kommer att hända.

Bakteriernas egen antibiotika

Stig Holm ser flera hinder på vägen mot en kommersialisering. Att få helt säkra preparationer tror han i och för sig inte ska vara helt omöjligt, men det är även ett problem att distribuera bakterierna. För att göra någon nytta måste de hållas vid liv hela vägen in i patienten. Stig Holm skulle vilja förstå bättre hur bakterierna fungerar.

? Hur kan de tränga undan andra bakterier? undrar han. Beror det på att de har bättre förmåga att fastna på slemhinnan eller beror det på att de utsöndrar substanser som hämmar andra bakteriers tillväxt? Vi vet att de bakterier vi har sysslat med har hämmande effekt på andra bakterier.

De ämnen som de nyttiga bakterierna utsöndrar kallar Stig Holm för bakteriernas egen antibiotika. Ämnena är väldigt specifika och slår enbart mot närstående, skadliga släktingar. Att identifiera dessa substanser och använda dem skulle kunna vara ett alternativ till bakterieterapi.

? Det verkar mer tilltalande att tillföra levande bakterier som kan fortsätta leva så att man inte behöver göra något mer. Men båda vägarna kommer säkert att prövas.

? Svårigheten är att få ett tillräckligt kraftigt utslag så att det blir rimligt att använda bakterieterapin, och det till ett överkomligt pris. Antibiotika är ju väldigt billigt i dag, så det är frågan om man är beredd att ta den extra kostnaden för att behålla ekologin. Det tycker jag att man ska göra, säger Stig Holm.

Idag kan man patentera gensekvenser och proteiner som förekommer i naturen. För läkemedelsbranschen har det inte fått några stora följder än, men det kommer förmodligen ändras i framtiden. Mot reumatism (se LMV 3/02) används redan idag läkemedel som består av delar av proteiner som förekommer hos människan. Det pågår också forskning kring genterapi, där molekyler kan riktas mot en viss gensekvens och hindra tillverkningen av skadliga proteiner.

Ett tredje intressant område är de proteiner som är måltavlor för läkemedelssubstanserna. Det står i och för sig varje forskare fritt att framställa ett protein för den egna forskningen. Men vill de slippa det jobbet och köpa in proteinet måste de vända sig till en eventuell patentinnehavare, som kan ha patent på både proteinet och den gensekvens som kodar för det.

Tredubbel kritik

EU:s regeringar och Europaparlamentet beslöt 1998 att tillåta patent på gener. Detta var redan då praxis vid Europeiska Patentverket, men man ville ha en formell överenskommelse. Det bioteknikdirektiv som skrevs ska nu, kraftigt försenat, införlivas med svensk lag (se faktaruta). Ett antal remissinstanser har fått lämna sina åsikter inför lagändringen. En av dem är Statens medicinsk-etiska råd (SMER), där bland annat Jan Wahlström, professor i klinisk genetik, och P C Jersild, läkare och författare, är sakkunniga.

Den 19 februari kritiserade Jan Wahlström EU-direktivet i en debattartikel i DN. Fyra dagar senare skrev P C Jersild en liknande kolumn på DN:s ledarsida, och ytterligare fyra dagar senare kom SMER:s kritik, i princip densamma som Wahlströms och Jersilds, ut i tidningarna.

Bengt Domeij, lektor i industriell ekonomi och organisation på Kungliga Tekniska Högskolan, är en av Sveriges ledande experter på patentfrågor. Han tycker att den svenska debatten kommer lite sent. I Europa har debatten

pågått i tio år och lett till en rad begränsningar som skrivits in i bioteknikdirektivet. I december var han inbjuden som gäst på SMER:s sammanträde, men han tycker inte att rådet tog till sig den information de fick.

? Jag tycker att de inte riktigt har förstått vad det här med patent handlar om.

Patent på egenskaper

Artikelförfattarna och rådet som helhet vänder sig mot att någon skulle kunna patentera det som vi alla bär inom oss, som är skapat av naturen och inte människan. Jan Wahlström poängterar särskilt det problem som kan uppstå om en gen som är inblandad i en sjukdom också skulle visa sig ha betydelse för en individs personliga egenskaper.

? Det känns inte så behagligt att en firma har patent på en egenskap. Jag förstår inte vilken nytta det kan göra.

Bengt Domeij beskriver patent på gener på ett annat sätt:

? Det är inte så att man kan ha patent på något som finns i allas celler. Man har aldrig patent på en fysisk sak, utan på det yrkesmässiga utnyttjandet av informationen.

? Vanliga privatpersoner påverkas aldrig av patent. Det är viktigt att

folk känner till, då tror jag att den etiska diskussionen skulle se annorlunda ut.

Människovärdet

Bioteknikdirektivet skiljer på upptäckten av en gensekvens i kroppen, vilket inte kan patenteras, och en gensekvens som har isolerats från kroppen, vilket kan patenteras. SMER skriver i sitt yttrande att det inte går ihop, och att formuleringen sätter grundläggande etiska värden på spel, som människovärde, integritet och rättvisa.

Holland försökte med liknande kritik slippa ifrån bioteknikdirektivet men fick bakläxa i EG-domstolen. Domaren menade att direktivets första stycke skyddar människovärdet, och att det är klart att det bara är uppfinningar som kombinerar ett naturligt element med en industriell användning som kan patenteras. Hampus Rystedt, enhetschef på Patent- och Registreringsverket i Sverige, menar att vissa formuleringar finns där för att tillfredsställa opinionen.

? Det ser ut som det gör av politiska skäl. Det första stycket säger att du inte får ta patent på gener, det andra säger att du får ta patent på gener om du har en industriell tillämpning.

Breda patent

En annan kritik mot genpatenten är att de kan täcka för mycket på en gång. En gen kan visa sig ha flera olika funktioner och tillämpningar.

? Risken finns att en gen som har betydelse för en sjukdom också

har det för en annan, säger Jan Wahlström. Patentet blir ju väldigt brett.

? Det blir ett problem för samhället, risken blir att du får patent där ett företag äger rätten till väldigt mycket. Man kan tycka att det blir en orättvis fördelning av patenten, att de skulle utnyttjas bättre om de var fördelade på fler.

Men risken att patent blockerar tillämpningar är liten, menar Hampus Rystedt.

? Om någon har patent på en gen och någon annan hittar en annan tillämpning av genen så får de licensiera det ursprungliga patentet. De som har det ursprungliga patentet kan inte neka dem det.

Skräckscenario

Det finns många som känner obehag inför mycket av den medicinska forskningen idag. Oroliga röster har höjts mot det som ibland kallas ?patent på liv?. Det ser Jan Wahlström som en anledning att stoppa genpatenten.

? Risken som jag ser det är att det blir kontraproduktivt, att människor börjar ifrågasätta patentfrågor över huvud taget. Jag är uppriktigt orolig för att det ska få samma följder som när det gäller biobanker. Det här är en motsvarande situation, om man inte föregriper oron.

Jan Wahlström kopplar ihop genpatenten med stamcellsforskning

och genterapi, och menar att framtiden kan bjuda på både en mycket positiv utveckling och ett skräckscenario.

? Man får se det i kloningsperspektivet, om man styr generna kan det innebära att föräldrar bestämmer sig

för att deras barn ska ha vissa egenskaper.

Hampus Rystedt på Patent- och Registreringsverket menar att sådana perspektiv inte har med patenträtt att göra.

? Patent är en ensamrätt att göra något, inte en rätt att göra något.

Om en anställd i läkemedelsindustrin uppfinner en ny substans är det givetvis företaget och inte den anställde som tar patent på det. Men på svenska universitet och högskolor är det tvärtom. Den enskilde forskaren kan ta patent på frukterna av statligt finansierade projekt. Regeln kallas lärarundantaget. Tanken är att det ska uppmuntra forskare till att söka patent, eftersom det finns stora pengar att tjäna.

Men i vår omvärld blir lärarundantaget allt mer just ett undantag. I USA tar de flesta universitet hand om både patentansökningar och vinst, och ger endast en mindre del till forskaren. Danmark avskaffade lärarundantaget nyligen och i Tyskland har den sittande regeringen föreslagit att göra detsamma. I flera länder delas intäkterna från patent mellan universitetet, forskarens institution och forskaren själv.

Mer fokus på patent

Universitetsforskare har traditionellt sett varken varit särskilt medvetna eller kunniga om patentmöjligheter, även om en förändring är på gång.

? Just på läkemedelsområdet blir det mer och mer fokus på patent inom universiteten, säger Bengt Domeij, lektor i industriell ekonomi och organisation på Kungliga Tekniska Högskolan, KTH.

Bengt Domeij berättar att KTH:s rektor, Anders Flodström, är angelägen om att KTH ska få en andel i patenten. Dels för att KTH är med och betalar för utvecklingen, dels för att patentmöjligheten ska utnyttjas bättre. De flesta forskare är långt ifrån några experter på patent och möjligheterna kan förmodligen utnyttjas mycket bättre om patentfrågor hanteras av en särskild avdelning.

Idag lämnar många forskare ifrån sig sina resultat till något företag, som i gengäld bidrar med finansiering. En del startar egna företag och försöker själva slå mynt av sina uppfinningar. Men resultaten är inte alltid så lyckade, det är få förunnat att vara både begåvade uppfinnare och drivna entreprenörer. Och det är en stor ekonomisk risk man tar.

? Det kostar en hel del, man behöver hjälp, säger Jörgen Linde, patentombud på Albihns. De flesta universitet har innovationsföretag som ska hjälpa till, men de resurser som finns är begränsade. De som syns och hörs mest har lättast att få stöd.

? En vanlig väg är att ta patent och sedan få stöd från ett företag, men visst finns det fall där goda idéer faller för att pengarna tryter. De stora kostnaderna kommer efter ett par år, när ansökningar ska översättas och lämnas in i många olika länder.

Grundforskningen överlever

Mycket av det universitet och högskolor forskar på går inte att patentera. Grundforskning går inte att skydda på samma sätt som tillämpad forskning. Det finns alltid en risk för att grundforskningen kommer i kläm när fokus riktas mot patenterbara produkter.

? Många säger att grundforskningen har minskat, dels på grund av ökande externa anslag, dels på grund av patentfokuseringen, säger Bengt Domeij. Jag tror inte det, möjligheten att söka patent finns för så få forskare.

Bengt Domeij tror inte heller att universiteten skulle fokusera mer på tillämpad forskning om de fick en andel av patentintäkterna.

? Nej, det finns en sådan prestige i att grundforska.

Jörgen Linde på Albihns har ständig kontakt med akademiska forskare och tror inte heller att de direkt ändrar fokus för att patentmöjligheterna hägrar.

? Intäkterna kommer ofta så långt efter idén, så det finns ingen sådan direkt koppling. Men de som hållit på längre tid märker förstås vad som lönar sig och riktar in sig på att få fram patent.

Konflikt med publicering

Patent går bara att söka på en uppfinning som inte tidigare är känd. Inom den akademiska forskningen har det traditionella arbetssättet varit att publicera sina resultat så fort som möjligt och att öppet utbyta kunskap och erfarenheter på konferenser. Här finns alltså en viss konflikt mellan patent och öppenhet.

? Många säger att man blivit mer tystlåten och ovillig att dela med sig av resultat och forskningsplaner, säger Bengt Domeij. Jag har lite svårt att förstå det, eftersom när man väl lämnat in sin ansökan kan man prata fritt. Men det är klart, innan dess så måste man vara tyst. Patentombud berättar om forskare som ringer dagen innan de ska på konferens och säger: ?Du, kan du fixa patent på det här?? Men det tar ju ganska lång tid om det ska bli bra.

Har man publicerat något om sin uppfinning så är loppet kört, något som en och annan snopen forskare fått lära sig den hårda vägen.

? Det räcker med att man har sökt stöd hos en offentlig stiftelse och ansökan ligger där i någon låda, så räknas det som publicerat, säger Jörgen Linde. Det har hänt, inte just så, men i princip.

Inom den medicinska forskningen finns också en viktig etisk aspekt vid publicering. Om en forskare till exempel publicerar information om ett nytt läkemedel mot malaria, kommer inget medicinskt företag vilja producera det. Utan patent finns inga pengar att tjäna.

Undantaget kvar än en tid

Utbildningsminister Thomas Östros följer nu utvecklingen i Danmark för att se vad deras ändring av lärarundantaget leder till. Men för tillfället finns inget förslag om att ändra lagarna i Sverige.

Samtidigt finns det en möjlighet för universiteten och högskolorna att själva ta bort lärarundantaget. Det är nämligen en så kallad dispositiv lag, den kan avtalas bort. En som vill ha en förändring så snart som möjligt är Sören Sjölander, professor i innovationsteknik vid Chalmers i Göteborg.

? Jag är inte ute efter att man tar

bort lärarundantaget utan att man omformar det. Parallellt med detta måste universitetet och högskolor utveckla sina resurser för hur man tar patent och medverkar i att skapa företag.

? Den enskilde forskaren har normalt ingen kunskap om hur man tar patent, det är inte ens en på femhundra som kan det.

Sören Sjölander tycker att Sverige skulle ta efter det system som finns i flera andra länder och fördela intäkterna från patent.

? En rimlig fördelning skulle kunna vara 1/3 till forskaren, 1/3 till högskolan och 1/3 till forskningsmiljön där forskningen bedrivits, ofta en institution.

För att uppfinningar ska utnyttjas så effektivt som möjligt gäller det att de rätta ekonomiska incitamenten finns. Men för den akademiska forskaren handlar inte allt om pengar.

? Patent kan, och borde, vara meritgrundande, säger Sören Sjölander.

En viktig deklaration, eftersom den slår fast att folkhälsan går före patentskyddet, säger Pehrolov Pehrson på Läkare Utan Gränser.

? Men den är ett politiskt dokument, inte legalt bindande, så nu återstår att se om den kan omsättas i praktisk verklighet.

Pehrolov Pehrson gissar att Sydafrika, med fem miljoner hivsmittade, blir första testet.

? Än så länge finns inte den politiska viljan, men trycket på Sydafrikas regering att agera är mycket stort. Jag tror att man snart blir tvungen att begära tvångslicenser på hivläkemedel, för att ge fler människor möjlighet till behandling.

I Sydafrika är 13 av 15 hivläkemedel patentskyddade. Och det var Sydafrikas försök att införa en lag som skulle göra det möjligt att importera billigare hivläkemedel, främst från Indien, som tände debatten. 39 läkemedelsföretag ansåg att lagförslaget stred mot WTO-avtalet TRIPS och stämde den sydafrikanska staten.

Den stundande rättegången väckte uppmärksamhet i hela världen och till slut, i april förra året, drogs stämningen tillbaka.

Men sedan har inte mycket positivt hänt i Sydafrika.

? Regeringen är fortfarande passiv. Visserligen har man gjort upp med Glaxosmithkline om att få tillverka tre av de hivläkemedel som Glaxo har patent på, men någon tillverkning har inte kommit igång ännu, berättar Pehrolov Pehrson.

Undantag för epidemier

Det var den 14 november förra året som ministrar från 142 WTO-länder, i Qatars huvudstad Doha, kunde enas om den särskilda deklarationen.

Äntligen hade u-länderna fått en tolkning på högsta nivå kring reglerna i TRIPS om undantag från läkemedelspatent i krislägen ? regler som funnits sedan avtalet trädde i kraft 1995, men som aldrig tillämpats.

? Egentligen är det märkligt att det inte skett i länder som Sydafrika, Kenya eller Nigeria, som har en egen läkemedelsindustri, kommenterar Pehrolov Pehrson.

Doha-deklarationen nämner specifikt tre hot mot folkhälsan i tredje världen: hiv/aids, malaria och tuberkulos. Men undantag ska även kunna göras för ?andra epidemiska sjukdomar?.

? Kunde man tala om ?hot mot folkhälsan? efter sex dödsfall i mjältbrand i USA, så bör det väl kunna gälla till exempel epidemisk hjärnhinneinflammation, som återkommande drabbar länder söder om Sahara, säger Pehrolov Pehrson.

? Jag kan också tänka mig att det kan tillämpas på diarrésjukdomar, om det kommer fram bra läkemedel eller vacciner.

Mjältbrand väckte USA

Strax före Doha-mötet skakades USA av terrorn med mjältbrandsbrev.

Kanada och USA, som tidigare varit hårda motståndare till undantag från patent i krislägen, började nu tala om undantag från Bayers patent på mjältbrandsläkemedlet ciprofloxacin.

Pehrolov Pehrson tror att mjältbrandshotet bidrog till enigheten i Doha.

? Här visade det sig att USA, trots världens största läkemedelsindustri, var beroende av omvärlden på grund av Bayers patent. Ett smärtsamt men nyttigt uppvaknande.

Maud Johansson vid biståndsorganisationen Forum Syd var med i Doha och tror också att mjältbrandshotet hade betydelse.

? Kanada talade ju om tvångslicens på mjältbrandsmedicin, även om det aldrig gick så långt. Så Kanada och USA kunde ju inte med trovärdighet sitta och säga att ?det här kan vi inte ha generösa regler kring?.

? Jag vill inte kalla deklarationen ett genombrott, men det är ett bra dokument som stärker u-ländernas rätt att använda redan stadfästa undantagsmekanismer.

? Men de flesta fattiga länder har ingen egen läkemedelsindustri och kan inte sätta igång en tillverkning om man får igenom en tvångslicens. Den frågan är hittills olöst, konstaterar Maud Johansson.

Reglerna fortfarande snäva

Fler frågor väntar på svar efter Doha-deklarationen: När uppstår ett ?nationellt nödläge?? Och kan ett läkemedelsföretag överklaga och stoppa en tvångslicens?

? Det ska bli spännande att se, ännu finns inga svar, säger Lena van Aarem på Kommerskollegium, som tillsammans med Frida Collste på UD representerar Sverige i TRIPS-rådet i Genève.

Rådet, där samtliga WTO:s medlemsländer finns med, ska nu ta fram en lösning på hur u-länder utan egen läkemedelsindustri kan dra nytta av tvångslicenser.

Nuvarande TRIPS-regler förbjuder export från tvångslicenser, så antingen får man ändra i en artikel eller göra en ny tolkning av en annan artikel, för att tillåta tvångslicenser via ett annat land.

? Oro finns att mediciner från tvångslicenser hittar till andra marknader än den avsedda, så det måste sättas upp skyddsregler. Sådant diskuteras ganska mycket vid TRIPS-mötena, säger Lena van Aarem.

Fyra möten mellan mars och november har rådet på sig, i slutet av året ska det vara klart.

Billigt för de fattiga

Exakt vad som gäller om ett läkemedelsbolag vill protestera mot en tvångslicens är också oklart.

Det finns ett sofistikerat tvistlösningssystem för TRIPS, med paneler och möjlighet till handelssanktioner. Men om det omfattar huvudfrågan ? huruvida ett land är i ?nationellt nödläge? eller inte ? är oklart.

? Det vet ingen. Ministerdeklarationen slår fast att landet bestämmer själv och själva TRIPS-avtalet har inte ändrats, säger Lena van Aarem.

Hon anser att Doha-deklarationen är en viktig framgång för tredje världens folk.

? Visst har det betydelse, tvångslicenser är ju ett sätt att tillverka billiga mediciner. Och någon rättvisa får det väl ändå bli här i världen?

Oro i industrin

Men alla är inte nöjda. Många läkemedelsföretag är oroade för att deklarationen kan splittra hela TRIPS-avtalet.

? Vi är rädda för att den leder till minskad respekt för patentreglerna. Det vore olyckligt, eftersom det rent objektivt inte hjälper u-ländernas läkemedelsförsörjning, säger Olle Hagberg vid Läkemedelsindustriföreningen.

? Vad som behövs är partnerskap mellan den forskande industrin, olika ländernas regeringar, FN och Världsbanken och att skapa fonder som mer än hittills kan satsa på hälso- och sjukvård i u-länder, så att man bättre kan möta de enorma behoven.

Läkemedelsindustrin anser att frågan om patentskyddet har överdrivits i debatten.

? I grunden är det inte patenten som hindrar läkemedelsförsörjningen i tredje världen, utan bristen på infrastruktur, på utbildade läkare och sjuksköterskor och först och främst lokala regimer som inte agerar mot de folkhälsoproblem som finns, säger Staffan Ternby, informationschef på Astrazeneca.

? De lokala myndigheterna måste vara föregångare. Men visst har läkemedelsindustrin ett ansvar för tredje världen, ett ansvar vi delar med alla världsmedborgare.

Kan det ansvaret innebära sänkta priser i fattiga länder?

? Ja, under förutsättning att varorna stannar i det land de är avsedda för. Tyvärr visar all erfarenhet att korruptionen är så utbredd att om man ställer billiga eller gratis läkemedel till förfogande, så tas de om hand av mindre nogräknade personer som säljer dem på andra marknader och tar hem vinsterna själva, säger Staffan Ternby.

Skeptisk filosof

Mats G Hansson, som forskar i medicinsk etik vid Uppsala universitet, är dock skeptisk till att läkemedelsindustrin ska ta på sig ett moraliskt ansvar genom till exempel differentierade priser.

? Det låter ju bra eftersom alla håller med om att situationen för aids- och malariadrabbade i tredje världen är tragisk.

? Men ur etisk synvinkel är det riskabelt att låta företag göra prioriteringar mellan olika behov. Hur ska man hantera andra medicinska behov, som inte får lika stor uppmärksamhet i media? Ska företagen ta hänsyn till om sjukdomar är självförvållade när de sätter sina priser? Man kan tänka sig att de höjer priserna för läkemedel mot lungcancer, som till 80 procent är relaterat till rökning.

? Vi inser snart att vi inte vill överlämna dessa avgöranden till kommersiella företag med begränsad politisk insyn. Det ansvaret ska samhällets institutioner ta, genom subventioner eller lagstiftning, säger Mats G Hansson.

Han anser att företag ska fungera efter nationella lagar, internationella överenskommelser och marknadens spelregler ? inget annat.

? Men nu när intresset för etik är så stort, finns en risk att man blandar bort den fundamentala rollfördelningen mellan samhällets institutioner och företagen. Ingen vill ju vara oetisk.

? Läkemedelsföretagen springer efter PR-poäng och blir lätta offer för allehanda kolportörer av etik, man sätter upp fingret i luften och ser vart det blåser.