Månads arkivering januari 2002

Det köptes vitaminer och mineraler för 800 miljoner kronor år 2000. Större delen av pengarna, 435 miljoner eller 54 procent, lades på apotekets produkter.

Orsaken är förstås en önskan att hålla sig frisk. Men behövs det här dagliga tillskottet? Behövs pillren?

Vitaminer och mineraler är apotekens verkliga storsäljare. Sett till DDD, definierad daglig dos, säljer vitaminerna bäst av alla läkemedelsgrupper.

Räknat i antalet varunummer är 90 procent av de vitaminer som säljs på apotek registrerade läkemedel, resten klassas som kosttillskott.

– De preparat som är registrerade som läkemedel måste vi kunna tillhandahålla, säger Carina Backhans, som är produktansvarig för vitaminer på Apoteket AB.

De vitaminer och mineraler som går under beteckningen kosttillskott behöver inte finnas på hyllorna om Apoteket AB inte väljer att ha dem där. Ändå finns 17 varunummer som är klassade som kosttillskott i apotekssortimentet.

– Vi har hårda kontroller och tar inte in vad som helst. Alla produkter som finns på apoteket har genomgått en kvalitetsbedömning, säger Carina Backhans.

Skälet till att inte ansöka hos Läkemedelsverket om att få registrera ett preparat som läkemedel behöver inte vara att det inte håller måttet.

Nischade tillskott

– Kosttillskott ger oss möjlighet att påverka produkterna över tiden, säger Maria Engedahl.

Hon är produktchef för MittVal, Recips satsning på nischade vitamin- och mineraltillskott. MittVal, som kom med de första tre specialvarianterna 1997, har snabbt blivit marknadsledande. Trots att tabletternas styckepris, som inte är detsamma för alla varianterna, är betydligt högre än för klassikern Vitamineral så har MittVal blivit den produkt som säljer mest på apoteken.

– MittVal har mer innehåll, tio mineraler i stället för Vitaminerals åtta och mer antioxidativa ämnen. Dessutom skiljer sig innehållet åt mellan de olika varianterna, säger Maria Engedahl som en förklaring till priset.

Läkemedlet Vitamineral lanserades i slutet av 1980-talet och har inte ändrats sedan dess ? just för att det är klassat som läkemedel. Under åren har kunskapen ökat och därför kan sammansättningen ha blivit förlegad, tror Maria Engedahl.

Men det är knappast tilläggen av magnesium och kalcium eller det modernare innehållet som åstadkommit MittVals försäljningssuccé:

– Människor tycker om att ha ett val. Vi fyller ett behov.

Maria Engedahl tror att kunderna reagerar ungefär så här när de ställs inför de sju olika produkterna i Mittvalserien:

– De har tänkt på mig. Jag är inte vem som helst, inte bara en del av flocken.

I stället hamnar köparna i en lite mindre flock med mer speciella behov. Medan de fertila kvinnorna till exempel får extra järn i sina piller slipper männen järnet i sina. Och vegetarianerna behöver inte ta D-vitamin som görs av ullfett.

Den stora försäljningen lämnar förstås inte konkurrenterna någon ro och numera finns det flera företag som säljer nischade vitamin- och mineralprodukter till exempel i hälsofackhandeln.

Det är få som påstår att vi generellt lider av näringsbrist i Sverige. Men det utesluter inte att del av oss behöver vitamin- och mineraltillskott.

– Visst är det bäst att äta en fullvärdig kost, men verkligheten ser inte ut så. Folk bantar och stressar och slarvar med maten. Äldre äter ofta för små portioner och de som är gravida eller tränar mycket kan behöva mer än de får i sig via maten, säger Carina Backhans.

Att äta rätt är förstås rätt

Det där med att en fullvärdig kost är idealet skriver alla under på. Att äta rätt är liksom rätt. Men få tror att vi alla får i oss en varierad och allsidig kost. Å andra sidan är det svårt att säga att vitamintabletter verkligen hjälper dem som äter dåligt.

Ändå föredrar många att ta det säkra för det osäkra. Pillren tycks ge en sorts legitimitet åt ett dåligt kosthåll. Man stoppar i sig ett vitamin för att slippa äta grönsaker.

När ACO gjorde en attitydundersökning bland kvinnor svarade många att de tar vitaminer och mineraler för att de vill vara på den säkra sidan. Det blir liksom inte lika allvarligt att hoppa över en måltid eller att slänga i sig ett snabbmål när man garderar sig med en tablett eller två.

Andra tror att de av Livsmedelsverket rekommenderade doserna är alldeles för låga:

– Rekommendationerna är i underkant. Tillskott kan öka livskvaliteten, säger Åke Färnlöf på Hälsokostrådet.

– En multivitamin om dagen är bra, speciellt under vinterhalvåret.

Just multivitaminer säljer bäst, men också C-vitamin är populärt. Bara apotekens försäljning år 2000 uppgick till 168 DDD/1000 invånare/dag, 154,7 för vitaminer och kombinationspreparat, 13,3 för de rena mineralämnena.

Större delen av vitaminprodukterna såldes receptfritt över disk, medan 25,2 DDD/1000 invånare/dag receptförskrevs och 10,8 DDD/1000 invånare/dag användes i den slutna vården. Mineralämnen såldes huvudsakligen på recept ? bara 1,2 DDD/1000 invånare/dag var egenvårdsprodukter och då handlade det nästan uteslutande om kalciumtillskott.

Hälsofackhandeln stod för 20 procent av försäljningen av vitaminer och mineraler medan dagligvaruhandeln stod för 19 procent. Postorderförsäljningen uppgick till sju procent eller 55 miljoner kronor.

Kåre Engström, dietist vid Enheten för preventiv näringslära på Novum i Huddinge, har en känsla av att den värsta antioxidant- och vitaminhysterin mojnat. Färre tror numera blint på megadosernas undergörande verkan.

Som dietist är han väl medveten om att vi äter för mycket fett, för lite fibrer och att vitamin- och mineralinnehållet i maten kan vara för lågt.

– Visst kan man spekulera i att de som äter sämst kan ha glädje av vitamintabletter, säger han.

Han tror att minst så många som en fjärdedel kan ha behov av ytterligare vitaminer och mineraler. Dit hör de som så gott som uteslutande lever på snabbmat, de som konsumerar stora mängder alkohol, de unga tjejerna och de riktigt gamla som inte behöver så många kalorier och kanske också människor som stressar mycket.

Det är framför allt järn, folsyra, E-vitamin, selen och zink som kan vara svåra att få i sig i rekommenderad mängd. Men det är inte självklart att den rekommenderade mängden också är den optimala.

– Det finns inga bra markörer för vitamin- och mineralstatus och det är svårt att veta hurdan den optimala balansen är. Man får ha sig själv som försöksråtta, säger Kåre Engström.

Inte samma sak

Även om det finns belägg för att man tillgodogör sig vitaminer och mineraler från tabletter lika bra som från tallriken så är det långtifrån säkert att sammansättningen blir rätt när man ersätter grönsakerna med vitaminer och mineraler på burk.

– Ett salladsblad innehåller 50-150 olika ämnen. I en tablett har man extraherat några av dem, säger docent Michael Sjöström vid Enheten för preventiv näringslära på Novum.

– Det är inte säkert att vi mår bra av att bara få i oss ett fåtal av den mängd antioxidanter som finns i naturen.

Michael Sjöström önskar att frukt och grönt kunde göras mer tilltalande och mer tillgängligt så att alla fick lust att öka konsumtionen med omkring 50 procent till den rekommenderade mängden som är ett halvt kilo om dagen.

Han anser inte att kosttillskott är medicinskt motiverat för de flesta av oss:

– Det finns inget stöd för en bred konsumtion av vitaminpreparat i populationen, säger docent Sjöström.

Ulf de Faire, professor i hjärt- och kärlepidemiologi vid Karolinska Institutet, anser inte heller han att det i dag finns vetenskapligt stöd för att friska människor ska ta vitamin- och mineraltillskott. Men han tycker att tillskott kan vara intressant på hjärt-kärlområdet eftersom antioxidanter teoretiskt skulle kunna minska oxideringen av blodfetter och därigenom ge spänstigare blodkärl.

– Analys av epidemiologiska data tyder på att tillskott av C- och E-vitamin kan ha viss skyddseffekt, säger Ulf de Faire som uttrycker sig så försiktigt han bara kan bland annat för att resultaten ännu inte är publicerade.

– Mer data behövs.

Att det inte finns vetenskapligt stöd för att alla ska ta vitamin- och mineralpiller betyder förstås inte att man alltid ska avråda från kosttillskott. Det finns ingen anledning att lida av bristsjukdomar. Men risken är troligen liten för de flesta.

Och svaret på frågan om pillren behövs beror på vem man frågar.

I Danmark går 52 procent av recepten direkt från läkaren till apoteken ? i Sverige är motsvarande siffra åtta procent. Apoteket vill nu förbättra statistiken och på Läkarstämmans IT-seminarier berättade Gunnel Bridell, projektledare på Apoteket, om e-recept. På vissa håll i landet är det redan vanligt att läkaren skickar över recept till apoteken på elektronisk väg.

? Den största fördelen som vi ser är att på sikt ge bättre kundservice. Man kan få mindre kötid genom att receptet redan är klart när man kommer till apoteket, och apoteket kan beställa saker man inte har hemma, säger Gunnel Bridell.

En annan fördel är att säkerheten ökar när man slipper handskrivna recept. Det känns tryggare för både läkare, patient och apotek. På samma sätt finns en risk att höra fel på telefonrecept, som man nu slipper.

Norrbotten i topp

E-recept finns i tolv län, och Norrbotten och Blekinge har kommit längst i användandet. Med på seminariet fanns distriktsläkare Malte Brännström från Norrbotten, där i princip alla recept skickas via datorn. Det enda problemet han ser är vid datorstopp, då inser man vinsterna med det nya systemet.

? Jag vill aldrig i livet gå tillbaka till handskrivna recept.

Med de system som används idag skickar läkaren receptet direkt till det apotek kunden ber om. Nu utvecklas också en receptbrevlåda, som ska kunna öppnas från vilket apotek som helst. På så sätt blir systemet mer flexibelt för kunderna.

? Men då förlorar man fördelen med att receptet redan är förberett. Folk är ganska trogna sitt hemapotek, det är kanske mest i Stockholm, Göteborg och Malmö som man vill kunna välja apotek i sista minuten, säger Gunnel Bridell.

Fördelar för alla

Gunnel Bridell ser i princip bara fördelar för alla inblandade. I intervjuer har yngre varit mer positiva än äldre till förändringen, men när patienterna väl vant sig verkar det inte vara något problem. Patienterna själva har ingen kontakt med datorerna, för dem är den enda skillnaden att de får en utskriven lapp på apoteket i stället för hos läkaren. Men den som vill ha ett papper från läkaren som påminnelse ska förstås kunna få en utskrift direkt.

Av integritetsskäl får recepten inte lagras någon längre tid. Den som fått flera omgångar medicin på ett recept får därför fortfarande en papperslapp som måste sparas. Gunnel Bridell hoppas på en ändring av lagen så att den som så önskar ska kunna spara dessa recept digitalt. Då skulle patienten lätt kunna hämta ut mer medicin på vilket apotek som helst. Dessutom skulle det öppna för e-handel med receptbelagd medicin.

Enligt Gunnel Bridell inser allt fler landsting nu fördelarna med e-recept, och hon är nöjd med responsen på Apotekets projekt. Det tar tid för landstingen att beställa system, och IT-budgeten ska täcka mycket annat. Men e-recept är på snabb frammarsch.

Den amerikanska södern på trettiotalet, en plats och en tid förknippad med rasism och förtryck. Här startade ?Tuskagee Study of Untreated Syphilis in the Negro Male?. I studien ingick 600 svarta män, 399 med syfilis, 201 utan. Av läkarna fick de veta att de behandlades för ?dåligt blod?, ett uttryck som användes för flera olika sjukdomstillstånd. Men i själva verket fick de ingen behandling alls.

Ironiskt nog finansierades studien med donationer avsedda att stärka svartas ekonomiska utveckling. Det ursprungliga syftet var att visa hur viktigt det var att alla fick tillgång till behandling mot syfilis. Anslag beviljades på villkor att studien utfördes av svart personal.

När de första resultaten publicerades 1936 kritiserades studien för att det inte var helt fastställt att patienterna inte fick behandling på annat håll. Därför kontaktades lokala läkare och ombads avstå från att behandla de män som deltog i studien. 1947 började penicillin framgångsrikt användas mot syfilis. Men studien fortsatte, utan någon information till patienterna.

Först 1968 började studien ifrågasättas. Men de lokala läkarorganisationerna stödde studien. Först efter en förstasidesartikel i New York Times 1972 tillsattes en officiell utredning som stoppade studien. Året efter gav en stämning över nio miljoner dollar till de överlevande. Regeringen lovade också gratis sjukvård och begravning.

Ett annat resultat av studien var att en nationell kommission till skydd för försökspersoner bildades. Kommissionen skrev 1979 Belmontrapporten, som än idag är hörnstenen för etik vid kliniska prövningar i USA.

Ett av de mest omdiskuterade etiska problemen vid klinisk prövning är användningen av placebo. Nya behandlingar jämförs ofta med placebo så att prövningen ska visa ett tydligt resultat med en så liten studie som möjligt. Det innebär att en grupp i studien får en i princip värdelös behandling. Dessutom går det inte att se om den nya behandlingen är bättre än någon tidigare.

Läkemedelsverket har bestämt att kliniska prövningar ska utföras enligt de regler som finns i Helsingforsdeklarationen, som utformas av World Medical Association. Där infördes redan 1975 regler mot användning av placebo när det finns en vedertagen behandling. Många forskare har tyckt att det har varit en onödigt sträng regel och har ignorerat den i väntan på en ändring. I stället kom en ny version av deklarationen i oktober 2000, med ännu tydligare avståndstagande från placebokontroll.

Peter Höglund är ordförande i forskningsetikkommittén i Lund och har lång erfarenhet av etiska avgöranden vid kliniska prövningar. Han tror inte att den skärpta formuleringen kommer stöta på motstånd i Sverige.

? Man ska följa Helsingforsdeklarationen och den är ju mycket restriktiv med användningen av placebo i kontrollgruppen. Jag utgår från att kommittéerna följer deklarationen.

Internationellt är situationen annorlunda. I USA kräver FDA, motsvarigheten till läkemedelsverket, placebokontroll i många studier. Studier som bedrivs i fattiga länder sker ofta med placebo som kontroll. Motiveringen är att patienterna ändå inte skulle haft tillgång till annan behandling utan studien.

? Det är inte ett hållbart argument, det står inte ?bästa tillgängliga terapi? i deklarationen, säger Peter Höglund.

Respekt är en hörnpelare

Det finns två huvudargument mot placebo. Dels att det relevanta är att se om en ny terapi är bättre än nuvarande, dels att visa respekt mot försökspersonen. Respekt är en av hörnpelarna i etiken vid klinisk prövning. En självklar del i det är att försökspersonen är väl informerad om studien och har gett sitt medgivande till att delta ? men det räcker inte på långa vägar. Alla patienter kan inte antas ha samma möjligheter att bedöma risker och fördelar. Bara för att man kan övertala hundra människor att vara med i en studie betyder det inte att den är etisk. Därför granskas alla studier av forskningsetikkommittéer, med en bred sammansättning av både forskare och lekmän.

Fördelarna måste väga upp riskerna vid en klinisk prövning, och det är kommittéernas uppgift att underkänna eller föreslå förbättringar när prövningar inte lever upp till kraven. Men hur jämför man en liten risk för livslånga skador med en stor chans till snabbare och bättre bot? Vad är rimligt när fördelarna kan vara stora för samhället, men knappast till någon större nytta för en äldre försöksperson som ändå kommer vara avliden den dag ett färdigt läkemedel kommer ut på marknaden? Varken Peter Höglund eller någon annan har några färdiga svar på sådana frågor, de kan bara lämnas till kommittémedlemmarnas förhoppningsvis goda omdöme.

Välpolerade försöksdata

Enligt Helsingforsdeklarationen ska alla resultat från kliniska studier göras offentligt tillgängliga, både positiva och negativa. Det säger sig självt att det inte alltid ligger i läkemedelsföretagens intresse. Professor Björn Beermann på Läkemedelsverket har tidigare gått ut i pressen med uppgifter om fall där kända läkemedelsföretag medvetet blandat samman data från studier och bortsett från negativa resultat i sin marknadsföring.

? Vi har alla studier, men de är i allmänhet inte i en form så att de går att lämna ut, det är flera pärmar, säger Björn Beermann.

Därmed är inte heller alla resultat lätt tillgängliga för Läkemedelskommittéerna, som bland annat utfärdar rekommendationer till läkare. Det är framför allt negativa studier som är svårtillgängliga, säger Björn Beermann.

? Vi gick igenom studier på antidepressiva läkemedel, och vi kunde se att en mycket stor andel av de undersökningar som gav negativa resultat inte publicerades. Och ungefär 70 procent av läkemedlen finns det inget publicerat om i de vanliga medicinska tidskrifterna.

Nyanser

Det förekommer också att det äldre ?jämförelseläkemedlet? i en studie ges i ovanligt höga doser så att biverkningarna maximeras. Men det kan finnas skäl att nyansera kritiken.

? Den rekommenderade dosen är olika i olika länder, så det behöver inte vara en hund begraven, säger Peter Höglund.

På ett symposium på Läkarstämman i november diskuterades publiceringen av data. Docent Nils Lynöe från Umeå universitet presenterade en enkät som visade att bara 14 procent av de opublicerade studierna orsakades av läkemedelsföretagens ovilja. Resten berodde ofta på mer banala orsaker som otydliga resultat och tidsbrist ? åtminstone om man ska tro på forskarna själva.

Relevansen är relevant

Det förekommer att viktiga patientgrupper utesluts från studier för att resultaten ska bli tydligare. Ofta vill de ansvariga inte ha med patienter med andra sjukdomar som kan störa resultaten.

? Tyvärr finns det sådana exempel, säger Peter Höglund. Det är ett problem när till exempel äldre personer inte får vara med. Om man ser på kardiovaskulära studier så är det, i många av de lite äldre studierna i alla fall, bara män.

Risken med detta är förstås att biverkningar som drabbar de uteslutna grupperna kanske inte upptäcks förrän långt efter att läkemedlet kommit i bruk. Kvinnor utesluts ibland för att menstruationscykeln kan göra resultat svåra att analysera, men likväl ska läkemedlen användas även på kvinnor.

Helsingforsdeklarationen ser dåligt utförda studier som oetiska. Oavsett om det beror på uteslutna grupper eller på dåliga statistiska metoder. Sådana studier är slöseri med resurser i en bransch där varje krona kan vara en fråga om liv och död.

Genteknik, stamcellsforskning, terapeutisk kloning ? än en gång berättar stjärnögda forskare om makalösa möjligheter som väntar runt hörnet för att befria oss från lidande och för tidig död. Det handlar om stora drömmar, stora anspråk och nya sätt att se på de terapeutiska teknikerna. Detta nya kan beskrivas som en förflyttning från reservdelsideologi, att ersätta skadade delar eller funktioner i kroppen med konstgjorda, till härmningsideologi, att härma livets egna biologiska processer och få kroppen att nyskapa sig själv inifrån. Tanken svindlar. Konsten att förlänga livet tycks vara här igen.

Och ändå har drömmarna en gång varit ännu större. Den allra djärvaste har handlat om att skapa en helt ny människa på konstgjord väg, en homunculus. För den vetgirige levereras härmed ett recept hämtat från 1500-talets slut: ?Låt säden från en man jäsa i fyrtio dagar, eller tills den börjar leva, röra sig och kvickna ? om den nu varje dag noggrant och varsamt tillförs näring samt arcanum från människoblod och hålles fyrtio veckor under jämn värme ? blir den efterhand ett riktigt och levande barn, med alla de lemmar som ett barn fött av en kvinna, bara mycket mindre.?

Homunculuskonsten måste dock betraktas som synnerligen exklusiv. Tre andra spår på temat konsten att förlänga livet har haft större spridning.

Den första handlar om sjukdomsbefrielse, alltså att sjukdom inte skall behöva finnas alls. Temat återkommer i nästan alla kulturtraditioner. Sjukdom kan motverkas, i första hand genom noggrant, förebyggande hälsoarbete med utgångspunkt i dietetikens sex grundregler kost, sömn, luft, motion, uttömningar och humör. När döden kommer skall den vara som ett sakta slocknande – inte konstigare än att en blomma vissnar, en klocka stannar eller ett par skor blir utslitna.

Den andra drömmen handlar om universalläkemedlet. Den bygger inte på tanken att sjukdom kan utrotas som fenomen, men lindras och botas genom läkemedel med en särkskilt undergörande kraft. Ursprungligen utgick den från alkemins ambition att i renform framställa det hemlighetsfulla ämne eller elixir (av arab. al-iksir = fint pulver) med vars hjälp kroppen kunde förädlas. Universalläkemedlet har fått många namn: livselixir, panacé, teriak, arcanum, mirakel- eller patentmedicin.

Den tredje drömmen uppstod under upplysningen och utgår, som idag, från vetenskapens framsteg. Men med detta framstegsperspektiv uppstod ett särskilt problem: risken att födas för tidigt i relation till vetenskapens ökade kunnande. Benjamin Franklin beklagade sig just över detta. Om tusen år skulle kanske vetenskapen ha förebyggt eller botat alla sjukdomar, också ålderns, och livet vara förlängt till flera hundra år! Läkaren John Hunter kom med ett radikalt förslag: att förlänga livet genom temporära, vetenskapligt kontrollerade nedfrysningar i polaromådena. ?Om en person kunde tänka sig att satsa de tio sista åren av sitt liv på denna sorts alternerande mellan levande liv och nerfrusen glömska, och låta sig tinas upp vart hundrade år, kan hon förlänga sitt liv till 1000 år.? I mer modesta former kan framstegstemat följas genom hela 1800- och 1900-talen, från spektakulära kirurgiska föryngringsexperiment och hopp om universalvaccin till 1960-talets hjärttransplantationer och ny medicinsk teknologi i form av dialys, pacemakers, implantat, provrörsbefruktningar och intensivvård i livets start- och slutskeden.

För varje vetenskapligt genombrott formuleras nya förhoppningar och nya löften. Att bevaka sin framtida hälsa genom att själv tillhandhålla kroppsligt förnyelsematerial tycks däremot vara en nyhet. För inte så länge sedan intervjuades paret med den nyfödda babyn som omedelbart efter födseln tillvaratagit stamcellsstint blod från barnets navelsträng – att föras till bank i London och där frysas ner som reserv vid framtida sjukdom. Än en gång svindlar tanken. Av den ambitiösa föräldern förväntas inte bara barnbidraget klokt investerat på vanlig bank, utan också barnalikt biomaterial väl placerat på annan sorts bank.

Parecoxib (Dynastat), Pharmacias injicerbara cox II-hämmare i sen klinisk utveckling, fick i somras kalla handen av amerikanska FDA. Verket krävde ytterligare information för att godkänna läkemedlet (se LV 9/01). Pharmacia har ännu inte kompletterat sin amerikanska ansökan.

Ny coxib ? ny indikation

Bättre tycks det gå i Europa. Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMEA:s expertkommitté CPMP rekommenderade i mitten av december att parecoxib skall godkännas för korttidsbehandling av postoperativ smärta, och läkemedlet väntas godkännas enligt EU:s centrala procedur.
De kliniska prövningarna av parecoxib har omfattat patienter som genomgått ett brett spektrum av operationer; höft- och knäplastik, gynekologiska bukoperationer, bypassoperationer och utdragning av kindtänder med så kallad käkbensresektion.

Färre biverkningar

I prövningsprogrammet jämfördes parecoxib bland annat med morfin och det konventionella NSAID-läkemedlet ketorolak.
I en dubbelblind, placebokontrollerad fas III-studie med 208 patienter som bytt knäled gav en intravenös dos av parecoxib (40 mg) lika god smärtlindring som en intravenös dos av ketorolak (30 mg) och större effekt än en intravenös dos av morfin (4 mg).
Parecoxib (40 mg) visade sig även effektivare än morfin (4 mg) i två enkeldosstudier i fas III där patienter som genomgått höftledsbyte eller gynekologisk bukoperation deltog. Flera av fas III-studierna visade också att patienter som fått parecoxib behövde mindre mängder opioida analgetika än patienter som enbart fick opioider, samtidigt som den önskade smärtlindringen upprätthölls.
I de kliniska studierna gav parecoxib också signifikant färre av de biverkningar som är typiska för NSAID- respektive opioidläkemedel.
De vanligaste biverkningarna av parecoxib var illamående, kräkningar och klåda ? på placebonivå. Vidare framkom att försiktighet bör iakttas vid användning av parecoxib för smärtlindring efter bypassoperation.

Valdecoxib på gång i USA

I november FDA-godkändes valdecoxib (Bextra), som därmed blev den tredje coxiben att nå den amerikanska marknaden och nummer två i Pharmacia och Pfizers gemensamma satsning på cox II-hämmare. Liksom celecoxib och rofecoxib är indikationerna artros och reumatoid artrit.
Pharmacias huvudkonkurrent inom cox II-området, Merck/MSD, har också nyheter i pipeline.
Det handlar dels om en ny formulering av rofecoxib (Vioxx) i högre koncentration, avsedd för behandling av akut smärta och mensvärk.
Företaget lämnade dessutom i höstas in en ansökan om godkännande till FDA för den nya cox II-hämmaren etoricoxib (Arcoxia).

Rofecoxib mot RA

Här i Sverige var dock den stora nyheten i höstas att rofecoxib ? liksom tidigare celecoxib ? godkändes på indikationen reumatoid artrit.
I två nya studier som presenterades vid American College of Rheumatology i USA i mitten av november, visades dessutom att rofecoxib har en potential för behandling av ländryggssmärta.

Hälsoföretaget Bringwell förlägger sin verksamhet till Norge. Därmed kommer man runt de svenska lagarna som styr hur läkemedel får säljas och kan vi apost skicka receptbelagda läkemedel direkt till svenska patienters brevlådor. Det skriver Dagens Industri på sin hemsida.

Enligt Ulf Söderberg, som lämnar posten som ordförande för att bli vd i företaget, har patienten rätt att hämta sin medicin var hon vill.

– Om politikerna vill stoppa det här måste de riva upp EES-avtalet, säger han till DI.se.

Bringwells tanke är att enskilda läkare eller hela sjukhus köper sina läkemedel via Bringwell. Akutmediciner lämpar sig inte eftersom all leverans sker med post. Däremot mediciner till kroniker eller till sjukhusens egna lager.

Patienterna ska inte märka någon skillnad, menar man på Bringwell.

Läkemedelsförsäljningen till apoteken mätt som apotekens inköpspris, AIP, minskade med 5,8 procent i november jämfört med föregående månad till 1,85 miljarder kronor. Försäljningen är dock 6,1 procent högre än november 2000.
För ATC-gruppen betareceptorblockerare var försäljningsökningen (AIP) måttliga 1,6 procent sedan november 2000.

Förbrukningen mätt som DDD har dock ökat med 6,4 procent jämfört med samma månad året innan.
Mätt som DDD är betareceptorblockerarna den sjätte största ATC-gruppen i Sverige. De tio mest förbrukade läkemedelsgrupperna (DDD) var i november i tur och ordning vitaminer (motsvarande 45,4 miljoner DDD såldes i november), diuretika, trombocytaggregathämmare, p-piller, sömnmedel, betablockerare, NSAID-medel, ACE-hämmare, östrogener/gestagener samt lätta analgetika.

? Sverige är ett bra land för kliniska prövningar och vi har fortfarande en del fördelar gentemot andra länder, säger Birgitta Pettersson på Läkemedelsverket.
? Hälso- och sjukvårdssystemet i Sverige är mycket bra. Det är väl utbyggt och vi har välutbildad och kompetent personal. Vi har folkbokföring och personnummer vilket gör det lätt att följa upp och behålla de patienter som ingår i en prövning. Vårt system för granskning av ansökningar för kliniska prövningar är också mycket bra och vi är kända för att hålla en mycket hög kvalitet.
Ewa Holmqvist på Läkemedelsindustriföreningen och Per Anderson på läkemedelsföretaget Novartis är av samma åsikt som Birgitta Pettersson. Men trots det positiva syns nu en trend till färre antal prövningar i Sverige, samtidigt som totala antalet prövningar i världen ökar.
? Än så länge är trenden inte så tydlig, men vi måste ta den som en varning, säger Per Anderson.
Birgitta Pettersson är inte lika orolig.
? Det görs visserligen något färre antal prövningar nu än i början av 1990-talet, men samtidigt är fler kliniker inblandade idag. Det innebär att antalet personer som är sysselsatta med kliniska prövningar inte har minskat, utan snarare ökat under de senaste åren.

Färre prövningar påverkar sjukvården

För tio år sedan genomfördes 550-650 kliniska prövningar per år i Sverige, idag genomförs lite drygt 500 stycken (se tabell). Detta motsvarar en nedgång på ca tio procent. Inom EU har däremot prövningarna ökat med 10 %. Tittar man istället på antalet inblandade kliniker var det ca 1700 stycken i början av 90-talet mot ca 2400 idag.
? Det som oroar mig är att fas I och fas II studierna blir färre, säger Per Andersson. Förlorar vi de tidiga faserna förlorar vi möjligheterna att påverka ett läkemedels utveckling och kan gå miste om de mest spännande studierna.
Enligt Ewa Holmqvist innebär färre kliniska prövningar i Sverige en risk för konsekvenser för den svenska sjukvården. Hon poängterar hur viktigt det är att beslutsfattare ser att kliniska prövningar har ett mervärde för sjukvården.
? Prövningarna bidrar till kompetensutveckling, kunskap och ökad kvalitet inom sjukvården. Om sjukvården i Sverige inte deltar i frontlinjeforskning får vi inte den kliniska erfarenheten i ett tidigt skede och kompetensutvecklingen bromsas. De handlar inte bara om ökade kunskaper om nya läkemedel utan även om terapiområdet och patientgruppen. Dessutom har kliniska prövningar en ekonomisk aspekt. Vi riskerar att förlora arbetstillfällen och kompetensutveckling som bekostas av industrin.

Nya länder

Traditionellt har kliniska studier genomförts i Västeuropa och USA, men nya länder som Östeuropa, Baltstaterna, Sydamerika och Sydostasien har kommit in på arenan. De har skaffat sig mer kompetens och resultat från dessa länder accepteras numera av stora myndigheter. Ewa Holmqvist förklarar att dotterbolagen till stora läkemedelsföretag finns i fler länder idag än för tio år sen och alla är angelägna om att få delta.
? Dessa länder har ett stort underlag av tidigare obehandlade patienter. Personalen är välutbildad och mycket mån om att göra ett bra jobb. De ser de stora fördelarna med att få delta och är entusiastiska.

Kompetetiv rekrytering

Enligt Per Anderson och Ewa Holmqvist är tidsfaktorn oerhört viktig.
? Prövningarna måste komma igång i tid, det vill säga patienter måste rekryteras i tid, säger Ewa Holmqvist.
? I och med att dagens kliniska prövningar i huvudsak är multicenterstudier är ?kompetetiv rekrytering? en verklighet. Flera kliniker i världen är involverade i studierna. Ett visst antal patienter ska rekryteras och när detta antal är nått stoppas rekryteringen. De center som rekryterat patienter får då delta i studierna, vilket innebär att det råder en tävlan om att hinna först med att rekrytera patienter.
? Vi har en liten befolkning. Det är klart att ett land som Sverige med ett litet patientunderlag har svårt att hinna rekrytera patienter lika snabbt som ett land som har en stor population.
? Alla möjligheter att spara tid är viktiga. Handläggningstiderna i Sverige är ofta för långa, säger Per Anderson.
? Vi har en mycket bra myndighet för granskning av kliniska prövningar i Läkemedelsverket. I och med deras granskning blir studierna väl genomtänkta från början. Dessutom skall deras handläggningstider förkortas från och med årsskiftet, från 42 till max 30 dagar. Däremot kan granskningarna i de etiska kommittéerna ta lång tid idag. Alla granskningar sker lokalt så beslut tas på flera ställen och papper måste skickas fram och tillbaka. Det kan ibland ta månader.
? Ett annat problem är det pressade läget i sjukvården. Studierna finansieras ofta av industrin, men tiden räcker inte till för den hårt pressade personalen. Man bli tvungen att prioritera de akuta behoven hos patienterna. Detta kan fördröja studierna ytterligare, eller till och med få vårdpersonal att avböja från att delta i kliniska prövningar.

Mer samverkan önskvärd

? Än så länge är situationen inte alarmerande, men vi måste vara medvetna om hur läget är. Vi kan inte bara luta oss tillbaka och leva på gamla meriter, säger Ewa Holmqvist.
? Det krävs att handläggningstiderna ses över och att sjukvården ges större möjligheter att genomföra kliniska prövningar.
Ewa Holmqvist och Per Andersson föreslår en större nationell eller nordisk samverkan för rekrytering av patienter och ett ökat samarbete mellan de regionala etikkommittéerna. Idag är de flesta medvetna om situationen och det pågår en dialog mellan Läkemedelsindustriföreningen, Läkemedelsverket och etikkommittéerna. Alla parter är ense om hur viktigt det är för Sverige att delta i kliniska prövningar, både ur ett patient- och ett samhällsekonomiskt perspektiv.
? Läkemedelsverkets beslut att korta handläggningstiden är en insats för att underlätta arbetet med kliniska prövningar, säger Birgitta Pettersson.

Sverige har av hävd varit ett lämpligt och attraktivt land för kliniska läkemedelsprövningar. Nu gör dock det pressade läget inom sjukvården och den ökade internationella konkurrensen att antalet prövningar minskar.

Industrins med fleras oro över utvecklingen är påtaglig ? men vissa hävdar att denna är överdriven. Antalet deltagande patienter i läkemedelsprövningar totalt sett minskar inte i landet.
Trots de omfattande myndighetskraven på dokumentation inför ett godkännande utgör lyckade kliniska prövningar ingen fullständig säkerhetsgaranti ? något som illustreras av den plötsliga indragningen av cerivastatin (Lipobay) nyligen.

Läkemedelsvärlden tar ett samlat grepp om de kliniska läkemedelsprövningarna, som idag går åtskilliga år snabbare än för tjugotalet år sedan. Vi belyser några av de etiska dilemman som aktualiseras, det nya EU-direktivet som förändrar spelreglerna och kontraktsforskningsföretagen som vinner terräng i företagsfusionernas efterföljd.