Månads arkivering november 2001

Läkemedelsförsäljningen inom ramen för läkemedelsförmånen minskade i september med 7 procent till 1,69 miljarder kronor jämfört med föregående månad. Försäljningen vände dock uppåt i oktober och landade på 1,91 miljarder, en ökning på 13 procent jämfört med september.

Den ackumulerade totalförsäljningen inom förmånen 2001 var efter oktober månads utgång 6,1 procent högre jämfört med samma tidpunkt i fjol. Riksförsäkringsverkets ackumulerade läkemedelsutgifter för förmånen 2001 var dock hela 7,8 procent högre än motsvarande siffra i fjol. Den ackumulerade egenavgiften var blygsamma 0,6 procent högre 2001 jämfört med 2000.

Beta-2-stimulerare mot astma såldes i september till apoteken för 21,6 miljoner kronor, den lägsta månadssiffran sedan augusti 1997. Preparatgruppen har i år haft en nedåtgående försäljningstrend (se tabell). Sedan januari i år är minskningen hela 25 procent (AIP); jämfört med september i fjol 16 procent.

Cytokiner och immunomodulerande läkemedel förstärker eller dämpar kroppens immunförsvar och används på en rad till synes väsenskilda terapiområden.

Mest uppmärksammade är kanske de så kallade betainterferonena, som inneburit ett viktigt genombrott i behandlingen av multipel skleros.

Ytterligare immunomodulerande preparat kommer säkerligen att nå kliniken framöver. Läkemedelsindustrin satsar idag åtskilliga miljoner på forskning med denna inriktning och immunomodulering är för närvarande ett av de hetaste framtidsspåren inom läkemedelsutvecklingen.

Alternativ till kortison

Tacrolimus (Protopic) blir sannolikt under 2002 det första immunomodulerande läkemedlet mot atopiskt eksem på den svenska marknaden. Medlet återställer den immunologiska balansen i huden och förebygger inflammation, rodnad och klåda på ett principiellt nytt sätt. Tacrolimus väntas framför allt bli ett alternativ för patienter som inte blir hjälpta av traditionell kortisonanvändning.

Hudens T-celler, som aktiveras vid atopiskt eksem, utgör måltavlor för tacrolimusmolekylerna. Läkemedlet verkar troligen genom att penetrera cellmembranet och binda till proteinet FKBP-12. Därefter bildas komplex bestående av tacrolimus-FKBP-12, calcium och calcineurin, som förhindrar att den cytoplasmatiska faktorn NF-AT defosforyleras.
Faktorn kan därigenom inte binda till sin subenhet i cellkärnan (denna effekt medieras troligen även via det så kallade PKC-förloppet).

Transkriptionen av genen för interleukin-2 hämmas och produktionen av denna cytokin minskar. Detta hämmar i sin tur T-cellernas proliferering. Indirekt avtar även T-cellernas grad av aktivering.

Lansering i juni

EMEA:s expertkommitté CPMP gav i mitten av oktober ett positivt utlåtande och i början av 2002 väntas ett formellt EU-godkännande enligt den centrala godkännandeproceduren.

? I juni hoppas vi kunna lansera preparatet, säger Jan Kihlhamn, medicinsk rådgivare på Fujisawa Scandinavia som kommer att marknadsföra preparatet.

Tacrolimus finns sedan en tid tillbaka på de amerikanska och japanska marknaderna. Även Novartis har en topikal immunomodulerare, pimecrolimus, i sen klinisk utveckling.

Vid klinisk hjärtsvikt svarar kroppen med en ökad frisättning av adrenalin och noradrenalin. Signalsubstanserna stimulerar hjärtats betareceptorer, vilket ökar pulsen och förbättrar hjärtmuskelns sammandragningsförmåga (kontraktilitet).
Blockad av receptorerna borde logiskt sett stoppa denna kompensatoriska mekanism och leda till att hjärtsvikten förvärras. Betablockerande läkemedel har därför traditionellt varit kontraindicerade hos patienter med hjärtsvikt.

Vissa betablockerare har dock i studier på senare år visat sig kunna öka hjärtats kontraktilitet och minska dödligheten i hjärtsvikt.

En hämning av ett system som medierar ökad kontraktilitet resulterar alltså ? paradoxalt nog ? i ökad kontraktilitet. Finn Waagstein, professor vid Sahlgrenska universitetssjukhuset, var den kanske främsta pionjären på området. Flera teorier har lanserats för att förklara fenomenet, men i övergripande termer kan effekten tyckas vara paradoxal.

Andra, snarlika exempel på paradoxal farmakologi finns inom terapiområdena schizofreni, dermatologi, infektion och psykiatri. Professor Richard Bond vid University of Houston, USA, aktualiserade nyligen fenomenet i en artikel i den opinionsbildande farmakologitidskriften Trends in Pharmacological Sciences.

? En möjlig generell hypotes som kan förklara fenomenet är skillnader mellan akuta och kroniska effekter av läkemedel. Det kan vara så att läkemedel som vi traditionellt anser kortsiktigt ökar stressen på ett system faktiskt kan användas för att behandla eller bota sjukdomen ifråga i ett längre perspektiv. Det finns exempel där det bevisligen fungerar, men på de flesta områden har hypotesen aldrig testats. Ett problem är att man inte vågar utvärdera eventuella fördelaktiga långtidseffekter, eftersom det inte går att komma runt den initiala kontraindikationen, säger Richard Bond.

Han utmanar den farmakologiska grundsatsen att i första hand till varje pris inte göra skada.

? När vi tränar, bantar och sparar pengar utsätter vi oss för prövningar i det korta perspektivet för att uppnå vinster på längre sikt. Kanske borde vi undersöka om denna strategi, som fungerar på så många områden i livet, även kan tillämpas inom farmakologin. Det kan mycket väl vara så att farmakologin förbigått en uppsjö av möjligheter.

Betablockad mot astma?

Betablockerare är kontraindicerade vid astma och förvärrar sjukdomen initialt. I den vetenskapliga litteraturen finns åtskilliga fallrapporter om förvärrade attacker, till och med dödsfall, efter att astmatiker tagit betablockerare.

? Vi vet att betareceptorstimulerare är fördelaktiga initialt vid en astmaattack, men ofördelaktiga på lång sikt. Vi vet också att betablockerare är ofördelaktiga i akutskedet. En icke-forskare som presenterades dessa fakta skulle nog undra vad betablockerare kan åstadkomma på lång sikt.

? Men idag är vi inom medicinen för intelligenta för att föreslå betablockad som långtidsbehandling av astma. Vi förutsätter att långtidseffekten är en förlängd korttidseffekt. Och visst finns det uppenbara risker och potentiella svårigheter med betablockerare till astmatiker. En ledtråd från användningen av betablockerare vid hjärtsvikt kan möjligen vara att starta med en mycket låg dos.

Användning av etablerade, patentfria läkemedel på nya, paradoxala sätt må vara intressant ur ett farmakologiskt perspektiv, men är knappast speciellt kommersiellt gångbart (se temaartiklarna i LV 11/01).

Mer företagsekonomiskt intressant vore kanske att redan i pipeline screena nya läkemedelskandidater, inte bara för effekter på det tilltänkta användningsområdet, utan även för till synes paradoxala effekter. Utökade användningsområden för läkemedel ger ju ett stort mervärde eftersom företagen slipper toxicitetsprövningar, utvecklingskostnader med mera.

?Välkommet nytänkande?

Richard Bonds idéer vänder uppochner på etablerade sanningar och är förstås långt ifrån okontroversiella i den farmakologiska världen.

Chris Fowler, professor i farmakologi vid Umeå universitet, tycker ändå att texasprofessorns resonemang är intressanta.
? Jag gillar hans nytänkande och tiden lär utvisa om det ligger något i hans idéer, säger Chris Fowler.

De senaste månadernas larm och debatt om mikrobiologisk smittspridning har gjort att Smittskyddsinstitutet, Socialstyrelsen, Försvarsmakten, Räddningsverket och Totalförsvarets forskningsinstitut nu gemensamt konkretiserar sina tidigare planer på en så kallad central fältepidemiologisk expertgrupp.
Gruppen kommer att bestå av en bred blandning av kompetenser och inriktningar, exempelvis epidemiologer, kliniskt verksamma läkare och experter inom livsmedel, hygien och vattenförsörjning. Ett tjugotal experter kommer totalt att ingå i gruppen.

Experter snabbt på plats

En nyckelfunktion för gruppen blir att avlasta dagens smittskyddsläkare.

? Om man till exempel tänker sig att ett stort utbrott av salmonella plötsligt inträffar i Örebro län, är detta inte något som den regionala smittskyddsorganisationen mäktar med. Då kan lämpliga personer från gruppen kallas in. Det kan handla om att på kort varsel kartlägga smittans omfattning och smittvägar. Experterna ska kunna vara på plats inom 24 timmar, säger Anders Tegnell, sektionschef vid Smittskyddsinstitutet.

Internationella insatser

Den fältepidemiologiska gruppen kommer även att användas i insatser på internationell nivå. Det kan exempelvis handla om att på plats snabbt utreda vilka resurser som behövs vid utbrott av en epidemi någonstans i tredje världen.

? Till viss del är verksamheten en formalisering av redan existerande nätverk, säger Anders Tegnell.

Socialstyrelsen blir formell huvudman för verksamheten, som dock kommer att administreras av Kunskapscentrum för mikrobiologisk beredskap på Smittskyddsinstitutet.
Inom kort ska tjänsterna utannonseras och våren 2002 beräknas verksamheten vara i gång.

Mjältbrandsfallen i USA och höstens uppmärksammade försändelser med pulver i Sverige har placerat samhällets beredskap för biologisk terrorism överst på agendan.
På läkarstämman diskuteras det brännande ämnet på ett extrainsatt symposium den 30 november som rubricerats ?Bioterrorism ? vår beredskap är god!??

Frågan är huruvida utropstecknet eller frågetecknet efter påståendet är mest relevant. I Sverige är de flesta experter och myndighetsrepresentanter ? åtminstone utåt ? överens om att beredskapen är god.

? Vi har en välfungerande smittskyddsorganisation och ett bättre utgångsläge än många andra länder, säger Kurt Lantorp, smittskyddsläkare i Jönköpings län och en av deltagarna vid symposiet.

Även om de i skrivande stund hittills falska larmen om mjältbrand i Sverige skulle avlösas av en reell smittspridning är detta av flera skäl inget katastrofscenario. Sjukdomen är behandlingsbar och smittar inte mellan människor.

? Vi har lager av antibiotika för behandling av 100 000 personer i 30 dagar. Lagren är snabbt åtkomliga via en ansvarig tjänsteman på Socialstyrelsen som kan nås dygnet runt, säger Kurt Lantorp.
Medan kutan antrax i regel inte ens utan behandling är en dödlig sjukdom, är lungantrax, som vid denna tidnings pressläggning skördat fyra dödsoffer i USA, betydligt mer svårbehandlad. Här krävs tidig och intensiv behandling för att undvika en dödlig utgång.

? Ett annat stort problem med mjältbrand är att smittämnena är så svårsanerade. Den psykologiska skadan är dock ofta mycket större än den medicinska. Många känner fullt förståeligt en stark motvilja att återvända till en lokal där det tidigare funnits smittämnen.

Smittkoppor skräckscenario

Världshälsoorganisationen WHO varnade nyligen för smittkoppor som biologiskt vapen. En epidemi med denna virussjukdom vore något av ett skräckscenario ur smittskyddssynpunkt. Behandling saknas mot den ytterst smittsamma sjukdomen, som är utrotad globalt sedan 1970-talet; det senast kända fallet registrerades 1977.

Dödligheten i smittkoppor har historiskt legat på omkring 30 procent.

? Dödligheten skulle knappast bli högre vid en epidemi idag. Däremot skulle spridningstendensen antagligen bli större, säger Kurt Lantorp.

En smittkoppsepidemi skulle innebära en katastrof ? oavsett vår grad av beredskap.

? Isolat med smittkoppsvirus finns dock mig veterligen bara i USA och det forna Sovjetunionen, säger Kurt Lantorp, som själv arbetat med utrotning av smittkoppor i Indien på 1970-talet.
I Sverige upphörde vaccineringen mot smittkoppor 1975 och i princip ingen född senare är vaccinerad. Även många äldre, som bara fått en basvaccinering, saknar ett fullgott skydd.

Ett återinförande av den allmänna vaccineringen mot smittkoppor är dock knappast aktuell enligt Kurt Lantorp.

? Snabb vaccinering av personer i de smittades omgivning kan dock vara en användbar strategi för att minimera smittspridningen. Dessutom kan vaccinering av smittade personer tidigt under inkubationstiden ha en positiv effekt.
Sverige är i likhet med flera andra länder i färd med att utöka sitt beredskapslager med smittkoppsvaccin.

Hårda repressalier

Trots att biologisk krigföring sannolikt vore effektiv, har strategin hittills ? lyckligtvis ? aldrig använts av någon krigsmakt i stor skala i en internationell konflikt. Kurt Lantorp har två förklaringar till detta.

? Av tradition vill militärledningar kunna beräkna vilken verkan olika insatser ger, något som är ytterst svårt med biologiska vapen. Dessutom skulle den internationella reaktionen och repressalierna säkert bli oerhört hårda mot en nation som använt biologiska vapen. Dessa faktorer har sannolikt hållit tillbaka utvecklingen.

Extrasymposiet den 30 november modereras av Smittskyddsinstitutets generaldirektör Ragnar Norrby. Förutom Kurt Lantorp deltar Per Altenberg, Säkerhetspolisen i Stockholm, Anders Tegnell, enhetschef vid Smittskyddsinstitutet, Nils Gyldén, Försvarsdepartementet, Fredrik Elgh, Totalförsvarets forskningsinstitut samt Johan Carlsson, Socialstyrelsen. Vid symposiet analyseras hotbilden, erfarenheterna från hösten summeras och tänkbara framtidsscenarios diskuteras.

Lillys flaggskepp fluoxetin (Prozac/Fontex) förlorade sitt patent i augusti, sedan en domstol ogiltigförklarat ett tilläggspatent som hade förlängt patenttiden till december 2003. Generiskt fluoxetin lanserades omedelbart efter beskedet av företaget Barr.

Försäljningen av det originaltillverkade läkemedlet sjönk under hösten så kraftigt att Lilly tvingades gå ut med en vinstvarning. Företagets vd Sidney Taurel beskrev nedgången som "den kraftigaste för en storsäljare i läkemedelsindustrins historia".
Kanske blir den forskande industrins motdrag att oftare sänka priserna på sina originalläkemedel till "generikanivå" när patentet gått ut. I Sverige skedde detta för första gången när MSD nyligen, till generikabranschens förvåning, dumpade priset på originaltillverkat enalapril (Renitec), när patentet gick ut.

Inget generiskt Losec före sommaren

Otaliga rättegångar om giltigheten hos substanspatent, formuleringspatent och tilläggspatent tillhör vardagen inom läkemedelssektorn. Det företag som på senare tid i allra högst grad satsat på "patenttaktik" är Astrazeneca. Det amerikanska patentet för företagets storsäljare omeprazol (Prilosec/Losec) skulle gått ut i april, men företaget erhöll ett halvårs förlängning fram till oktober genom att utföra pediatriska studier. Astrazeneca har dock inlett en rättslig process mot fyra generikaföretag om formuleringsfrågor, vilket gjort att generiskt omeprazol ännu inte kunnat lanseras. Rättegången startar den 5 december i New York och oavsett utgång lär domen bli överklagad. Sammantaget väntas lanseringen av generika fördröjas åtminstone till sommaren 2002. Det lär dessutom dröja ännu längre innan konkurrensen blir helt fri eftersom företaget AndRx har ensamrätt till generikamarknaden under ett halvår.
Den amerikanska konsumentorganisationen SPAN anklagade nyligen Astrazeneca för att medvetet fördröja för generika genom att inleda långsamma rättegångar, något som "kostar amerikanska konsumenter miljontals dollar dagligen".
År 2003 går Astrazenecas substanspatent för Losec ut i Sverige.

GENERIKA Den procentuella tillväxten inom generikaindustrin är idag större än den samlade läkemedelsindustrins. En huvudförklaring är de många patentutgångarna för storsäljande läkemedel under 2000-talets första år (se tabeller).

Närmast på tur i Sverige står citalopram (Cipramil) i december. Omeprazol, ciprofloxacin, pravastatin, simvastatin och lansoprazol är några andra av de storsäljare som förlorar sina patent inom de närmaste fem åren.
– Generikabranschen befinner sig onekligen i ett spännande läge just nu, säger Lennart Söderman, vd för ScandPharm och ledamot i de svenska generikaföretagens branschorganisation FGL.

Bagatellgräns önskemål

Antalet generikaföretag verksamma i Sverige har ökat kraftigt på senare år – bland annat som en följd av möjligheterna till ömsesidiga godkännanden av läkemedel inom EU – och Lennart Söderman, vd för ScandPharm och ledamot i de svenska generikaföretagens branschorganisation FGL, tror att utvecklingen fortsätter.
– Ytterligare aktörer lär troligen komma hit, även om de flesta stora redan är här nu.

Den svenska marknaden har dessutom blivit än mer intressant för generikaföretagen tack vare det aktuella regeringsförslaget om regelmässig generisk substitution på apoteken.

De svenska generikaföretagen välkomnar i grunden beslutet – som lär leda till en rejäl volymökning totalt sett. Regeringens läkemedelsproposition hade ännu inte lagts fram för riksdagen vid denna tidnings pressläggning.

– Sveriges monopolsituation gör att förändringen får en oerhörd genomslagskraft eftersom samma regel kommer att följas på alla apotek. I länder med privata apotek har apoteken ett egenintresse att inte byta, eftersom deras marginal då blir lägre, säger Lennart Söderman.

– Planeringen av lagerhållningen blir extremt svår om man genom att sänka priset plötsligt kan få uppemot 80 procent av marknaden. Några dagar senare kanske ett annat företag är billigast. Då blir ju försäljningen betydligt lägre och man står där med sitt stora lager.

Han ser dessutom gärna att en så kallad bagatellgräns införs efter dansk modell. En sådan stipulerar att en sänkning måste vara av någorlunda omfattning för att preparatet ska räknas som billigast – en sänkning på 50 öre räcker exempelvis inte.
Generikaföretagen vill också att den i realiteten fria prissättningen av generika kvarstår.

– Regelrätta prisförhandlingar är alldeles för tidskrävande i en situation där snabba prisförändringar ofta kommer att krävas, säger Lennart Söderman.

Referensprissystemet i graven

På socialdepartementet, där läkemedelspropositionen i skrivande stund finjusteras, avvisar men den danska konstruktionen med en så kallad bagatellgräns.

– Även små prissänkningar kommer att accepteras. Apoteken ska alltid expediera det billigaste tillgängliga läkemedlet, men om det billigaste i systemet inte finns inne får man ta det näst billigaste och så vidare, säger Elin Michelsen, handläggare på Socialdepartementet.

– Om ett företag vet att man kommer att ligga lägst i pris, borde man kunna anpassa sin lagerkapacitet efter detta.

Elin Michelsen bekräftar att referensprissystemet försvinner och att Riksförsäkringsverkets läkemedelsenhet, som Läkemedelsvärlden tidigare rapporterat, flyttas över till den nya förmånsnämnden.

FORTBILDNING Den 1 november överlämnade regeringen propositionen om bildande av ett familjemedicinskt institut till riksdagen. Förslaget bygger i huvudsak på utredaren Göran Sjönells utredning från i våras, som beskrevs i detalj i Läkemedelsvärlden 7-8/01.
Institutet, som enligt propositionen lokaliseras till Stockholm, är tänkt som en nationell stödfunktion för kunskapsutveckling inom primärvården. Totalt 60 miljoner kronor avsätts till FAMI fram till 2004.
? Vi är i stora drag mycket nöjda med förslaget, som ger förutsättningar för en förstärkning av primärvården. Vi hade dock gärna sett att de medicinska yrkesgrupperna blivit representerade i FAMIs styrelse, säger Gösta Eliasson, fortbildningssamordnare på Svensk förening för allmänmedicin (SFAM).

Start fördröjs

Tidpunkten för riksdagsbeslutet om FAMI hade inte fastställts vid denna tidnings pressläggning.
? Propositionen är inte uppförd på riksdagens ärendeplan och kommer därför inte att behandlas förrän nästa år, sannolikt i mitten av januari, säger Birgitta Torpman på riksdagens informationsenhet.
Enligt utredningen och propositionen är FAMI tänkt att starta sin verksamhet den 1 januari 2002.

? Om inget beslut tas i år kan starten komma att fördröjas någon eller några månader, säger utredningssekreteraren Svante Pettersson.

Regeringen har tillsatt en organisationskommitté under ledning av Göran Sjönell.

FASS Sedan 1970 har FASS växt till sig med ganska exakt 1000 sidor, vilket motsvarar en ökning på ganska blygsamma 32 sidor om året.

Men sedan Sverige blev medlem i EU 1995 har det gått desto snabbare. FASS har under de senaste sex åren svällt med cirka hundra sidor om året. Om den nuvarande tillväxttakten fortsätter kommer 2030 års upplaga att vara en mastodontpjäs på nästan 5000 sidor.

En delförklaring till att FASS blir allt tjockare är att texterna sedan 1995 inte behöver godkännas av Läkemedelsverket, utan istället baseras på preparatens produktresuméer.

? I samråd med vår expertgrupp föreslår vi i regel nedkortningar, men många av företagen är av policyskäl tveksamma till att stryka i sina texter, säger Ann Maliniak, ansvarig för FASS på LINFO.
En annan förklaring är de nya EU-reglerna för godkännande av läkemedel, som gjort att antalet nya preparat, inklusive generika, ökar snabbare än tidigare.

? Det faktum att FASS växer så snabbt är en ständigt återkommande fråga på våra redaktionsmöten och vi arbetar med att ta fram alternativa lösningar. FASS i form av en handdator är exempelvis ett alternativ som vi diskuterar, säger Ann Maliniak.

RYSSLAND Västvärldens storsäljande läkemedel lyser med sin frånvaro på listan över de mest säljande läkemedlen i Ryssland.

Av preparaten på tio-i-topplistan existerar endast ketokonazol och enalapril, dock med andra varumärken, på den svenska marknaden. Hela fem av tio-i-topp-medlen har sitt ursprung i växt- eller djurriket.

Allra mest säljer enligt nyhetsbrevet SCRIP det spasmolytiska preparatet No Spa (drotaverin) som tillverkas av Sanofi-Synthelabo i Ungern.

Storstäderna Moskva och St Petersburg har åtta procent av den ryska befolkningen, men här sker hela 26 procent av läkemedelsförsäljningen. De ryska konsumenterna förlitar sig i stor utsträckning på inarbetade varumärken och har en restriktiv inställning till inhemskt tillverkade generika.

RYSSLAND Västvärldens storsäljande läkemedel lyser med sin frånvaro på listan över de mest säljande läkemedlen i Ryssland.
Av preparaten på tio-i-topplistan existerar endast ketokonazol och enalapril, dock med andra varumärken, på den svenska marknaden. Hela fem av tio-i-topp-medlen har sitt ursprung i växt- eller djurriket.

Allra mest säljer enligt nyhetsbrevet SCRIP det spasmolytiska preparatet No Spa (drotaverin) som tillverkas av Sanofi-Synthelabo i Ungern.

Storstäderna Moskva och St Petersburg har åtta procent av den ryska befolkningen, men här sker hela 26 procent av läkemedelsförsäljningen. De ryska konsumenterna förlitar sig i stor utsträckning på inarbetade varumärken och har en restriktiv inställning till inhemskt tillverkade generika.

FASS Sedan 1970 har FASS växt till sig med ganska exakt 1000 sidor, vilket motsvarar en ökning på ganska blygsamma 32 sidor om året.

Men sedan Sverige blev medlem i EU 1995 har det gått desto snabbare. FASS har under de senaste sex åren svällt med cirka hundra sidor om året. Om den nuvarande tillväxttakten fortsätter kommer 2030 års upplaga att vara en mastodontpjäs på nästan 5000 sidor.

En delförklaring till att FASS blir allt tjockare är att texterna sedan 1995 inte behöver godkännas av Läkemedelsverket, utan istället baseras på preparatens produktresuméer.

? I samråd med vår expertgrupp föreslår vi i regel nedkortningar, men många av företagen är av policyskäl tveksamma till att stryka i sina texter, säger Ann Maliniak, ansvarig för FASS på LINFO.

En annan förklaring är de nya EU-reglerna för godkännande av läkemedel, som gjort att antalet nya preparat, inklusive generika, ökar snabbare än tidigare.

? Det faktum att FASS växer så snabbt är en ständigt återkommande fråga på våra redaktionsmöten och vi arbetar med att ta fram alternativa lösningar. FASS i form av en handdator är exempelvis ett alternativ som vi diskuterar, säger Ann Maliniak.

LÄKEMEDELSFÖRSÄKRINGEN Personer som fått hepatit C-smitta av blodbaserade läkemedel under 1970-, 80- och början av 90-talet får en engångsersättning för psykisk och social påfrestning på 250 000 kr var. Det är ett ovanligt beslut som nu tagits av en extra inkallad stämma i Läkemedelsförsäkringsföreningen. Därmed går man emot tidigare beslut och 250-300 personer kommer nu att få ersättning även om smittan inte lett till sjukdomssymtom.
Patienterna som smittats är dels blödarsjuka, dels patienter med primär immunbristsjukdom. De har fått läkemedel baserat på mänsklig blodplasma för att öka blodets koaguleringsförmåga eller för att behandla svår immunbrist.
Ett hundratal patienter som blivit sjuka av hepatit C-smitta har tidigare fått individuell ersättning från Läkemedelsförsäkringen som då tillämpat sina vanliga kriterier. Rätten till ersättning från försäkringen påverkas inte av den nu beslutade engångsersättningen för psykosocialt lidande.

Inhalerade glukokortikoider är den vanligaste långtidsbehandlingen för patienter med astma. Huruvida långtidsanvändning med dessa läkemedel reducerar bentätheten på samma sätt som orala glukokortikoider är en kontroversiell fråga. I en treårs prospektiv studie som nyligen publicerades i New England Journal of Medicine (2001;345:941-947) undersökte amerikanska forskare relationen mellan dos av inhalerade glukokortikoider och förlust av benmassa hos premenopausala kvinnor med astma.
I studien ingick 109 kvinnor i åldern 18 till 45 år med astma och som inte hade några kända tillstånd som kan orska benförlust. De behandlades med inhalerad triamcinolonacetonid i en styrka som motsvara 100 mg per puff. Bentätheten mättes efter sex månader samt efter ett, två och tre år.

Dosrelaterad påverkan
I studien fann man en direkt koppling mellan högre dos av inhalerade glukokortikoider och en liten årlig minskning i bentäthet i höfter och trokanter (två utskott på lårbenets övre del) hos kvinnorna. Studien baserades på en enskild inhalerad glukokortikoid triamicinolonacetonid, vilket var nödvändigt för exaktheten i studien. Det är möjligt att olika inhalerade glukokortikoider och administreringssystem kan ha olika inverkan på bentätheten, men forskarna anser att effekten troligen är generell för alla inhalerade glukokortikoider.
Hos kvinnorna i studien minskade bentäthet i höfter men inte i ryggrad eller lårbenshals, vilket tyder på att inhalerade glukokortikoider påverkar olika regioner av skelettet olika. Dess-
utom var det stora variationer mellan kvinnorna i hur mycket bentätheten minskar, precis som fallet är med orala glukokortikoider.

Resultaten av studien stöds av en annan ny rapport som har kunnat koppla inhalerad kortikoider med en ökad risk för höft- och benfrakturer (J Bone Miner Res 2001;16:581-8).
Man vet sedan tidigare att biverkningar av orala glukokortikoider på bentäthet är dosrelaterad och uppträder tidigt i behandlingen. En så liten oral dos av prednisolon som 2,5 mg per dag har kunnat kopplas till en ökad risk för kotfrakturer

Ändrar rekommendationerna
Studiens resultat är potentiellt viktig för klinisk praxis eftersom nuvarande konsensusrapporter rekommenderar ökad användning av inhalerade glukokortikoider vid behandling av astma. Resultaten av studien innebär för långtidsbehandling att en kvinna som börjar behandlingen vid 30 års ålder och kommer i menopaus vid 50 löper dubbelt så stor risk för höftfrakturer än andra kvinnor vid 65 års ålder. Den aktuella risken för frakturer kan till och med vara ännu större hos kvinnor med glukokortikoid-inducerad osteoporos än hos de som har en naturligt utlöst benskörhet, menar forskarna. En fortsatt terapi med inhalerade glukokortikoider kan dessutom öka risken för frakturer ännu mer.
Det faktum att utvecklingen går mot nya inhalatorer som ger en större mängd läkemedel per puff samt inhalerade glukokortikoider med högre potens än tidigare, är allvarligt med tanke på att inverkan på bentäthet är dosberoende.

Motverkar benskörhet
Osteoporos kan behandlas med bisfosfonater som motverkar benskörheten och som har kunnat sänka antalet frakturer hos patienter med osteoporos. Orala bisfosfonater har också förbättrat prognosen vid kortikosteroidinducerad osteoporos.
Men behandlingen är inte lämplig för alla. Bisfosfonater binder till ytan av ben där de stannar under flera år och försvinner sakta i takt med att ny benvävnad bildas. Deras effekt på skelettets tillväxt och utveckling är okänd. Under graviditet har bisfosfonater potential att frisättas från moderns skelett och överföras till fostrets skelett. Därför är bisfosfonater generellt inte lämpliga för barn och unga kvinnor.

Styrketräning bra
Baserat på resultaten av studien menar forskarna att det är viktigt att mäta bentätheten hos unga kvinnor som behandlas med inhalerade glukokortikoider. Den bästa åtgärden för att minimera benförlust är styrketräning och adekvat intag av kalcium och vitamin D. P-piller kan också övervägas för unga kvinnor som får minskad bentäthet.
Det är också viktigt att välja den lägsta dosen av inhalerade glukokortikoider för unga kvinnor, baserat på de nya bevisen att behandlingen har en dosrelaterad inverkan på bentätheten.

DEPRESSION Kvinnor med förlossningsdepression kan använda sertralin (Zoloft) när de ammar utan att märkbara mängder av läkemedlet överförs till barnen. Det visar en mindre studie som publicerades i American Jornal of Psychiatry (2002;158:1631-1637).
Forskarna mätte nivåer av serotonin hos kvinnorna och deras barn före behandlingen och 6 till 16 veckor under behandlingen med sertralin. Dosen varierade mellan 25 till 200 mg per dag. Hos barnen skilde sig inte sertralinnivåerna signifikant före och efter exponering för sertralin. Forskarna noterade att ingen av barnen uppvisade någon biverkan eller tecken på förändrat beteendet som kunde relateras till sertralin. De drar slutsatsen att behandling med sertralin är säkert vid amning och antar att det gäller även för andra SSRI trots att det inte har visats.
Men de poängterar samtidigt att man även i fortsättningen bör vara observant på oförklarliga förändringar hos barnen som irritabilitet eller förändrat sömnmönster och att man i så fall bör diskutera detta med sin läkare.
Enligt en annan studie i samma nummer av tidskriften (1728-1730) ökar användning av venlafaxin (Efexor), en serotonin-nor-
adrenalinåterupptagshämmare, under graviditet inte risken för fosterskador. Forskarna studerade 150 gravida kvinnor från sju olika sjukhus som behandlats med venlafaxin. De doser som användes var mellan 37,5 till 300 mg per dag under graviditetens första tre månader ? 34 kvinnor använde läkemedlet under hela graviditeten.
Dessa data jämfördes med resultat från en studie på 150 kvinnor som använde SSRI och en annan studie på 150 kvinnor som använde läkemedel under graviditeten som man vet inte ger fosterskador.
Förekomst av fosterskador och graviditetens längd liksom födelsevikt skilde sig inte mellan de tre grupperna. Det fanns en icke signifikant trend mot högre grad av spontanabort i venlafaxin- och SSRI-grupperna (12 respektive 11 procent) jämfört med den grupp som fått läkemedel som man vet inte ger fosterskador (7 procent). Läkarna menar att det kan finnas ett samband mellan depression och högre risk för spontan abort snarare än läkemedelspåverkan.

ÖSTROGEN Trots att många observationsstudier har kopplat postmenopausal östrogenterapi med reducerad risk för vaskulär sjukdom har oro kvarstått att dessa fynd inte beror på östrogenterapi utan på andra skillnader mellan användare och ickeanvändare.
I en kanadensisk studie, undersöktes effekten av östrogenterapi på 664 postmenopausala kvinnor med en genomsnittsålder på 71 år som nyligen haft en ischemisk stroke eller TIA.
Under en uppföljningsperiod på 2,8 år förekom 99 fall av stroke eller dödsfall bland kvinnorna i östrogengruppen och 93 i placebogruppen. Östrogenterapi reducerade alltså varken risken för död eller risken för ischemisk stroke.
New England Journal of Medicine 2001;345:1243-1249