Månads arkivering november 2001

De nuvarande föreskrifterna som Socialstyrelsen tog fram våren 2000 detaljreglerar vad en sköterska kan delegera och inte. I dag får till exempel en sjuksköterska inte delegera uppgiften att ge en patient läkemedel ur originalförpackningen. Sköterskan kan, som exempel, inte delegera uppgiften att ta en brustablett mot värk ur patientens tub och lägga den i vattenglaset.

De enda undantagen har gällt receptfria laxermedel och insulin ur insulinpenna.

Opraktisk föreskrift

? Men detaljregleringen har visat sig opraktisk, säger Inger Erlandsson på Socialstyrelsen.

Från och med årsskiftet får sjusköterskor rätt att delegera uppgiften att ge patienter läkemedel ur originalförpackning oavsett vilka läkemedel det gäller.

Verksamhetscheferna inom landstingen och de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna inom kommunerna ansvarar för att lokalt anpassa rutinerna för läkemedelshanteringen så att den sköts på ett säkert sätt.

? Delegeringen ska fortfarande användas restriktivt. På arbetsplatser där man idag har fungerande rutiner finns det inte anledning att ändra något för att möjligheterna till delegering utökats, säger Inger Erlandsson.

I och med delegeringen blir också den personen som uppgiften delegerats till ansvarig.

? I små kommuner som här i Svalöv tror jag inte att förändringen får någon större praktisk betydelse, säger Anita Asplund, ordförande i Riksföreningen för sjuksköterskor med medicinskt ansvar.

? För oss går utvecklingen mot mer APO-dos och mindre av delegering. Det är det absolut säkraste och bästa för patienten.

Elektroporation är en teknik för leverans av substanser direkt in i cellerna. Cancerstudier har visat att i vissa fall ökar det intracellulära upptaget av cytostatika dramatiskt. Men tekniken är också tillämpbar vid till exempel genterapi.

Dessutom har det visat sig att elektroporationen gör att intracellulära ämnen sipprar ut via de öppna porerna. Vid cancerterapi stimulerar substanserna immunförsvaret att angripa spridd tumörväxt utanför den solida tumören.

– Elektroporationen öppnar en tillfällig infart direkt in i cellen och tekniken har mycket stor potential. Det vore önskvärt att fler forskare var engagerade i arbetet med att utveckla den, säger Leif Salford, professor i neurokirurgi vid Lunds universitetssjukhus.

Han har också har en förklaring till att inte fler hittills engagerat sig i utvecklingsarbetet.

– Elektroporation berör både biologi och fysik, två områden som sällan möts men här i Lund har de gjort det. Jag har tillgång till laboratorier, råttor och tumörer, Bertil har det kunnande inom fysiken och den utrustning som behövs.

Bertil Persson är professor i radiofysik vid Lunds Universitet och han och Leif Salford har arbetat med elektroporation i snart tio år.

– Cellens membran är extremt tunt men ändå en effektiv barriär mot de flesta extracellulära molekyler och joner vilket gör det svårt för läkemedel och andra substanser att tränga in. Detta har varit och är ett stort problem vid exempelvis cancerbehandling där i sig kraftfulla cytostatika är ineffektiva därför att de inte kan penetrera cellen, säger Bertil Persson.

Först i världen

Sedan mitten av 1970-talet är det känt att en kraftig kortvarig elektrisk puls ändrar cellväggens konfiguration och tekniken har framför allt använts för att in vitro deponera genetiskt material i celler.

1987 visade två japanska forskare, Okino och Mohri, att elektroporation också kunde tillämpas in vivo för att öka upptaget av cytostatika i solida tumörer.

Några år senare utförde fransmannen Mir de första kliniska försöken på ytliga tumörer i huvud-halsregionen och i dag finns det erfarenhet från olika håll i världen av sammanlagt ungefär 50 patienter med kutana eller subkutana tumörer som behandlats med elektrokemoterapi.

En sammanställning visar att 56 procent av patienterna botades utan recidiv och att ytterligare 29 procent inte blev helt botade men hade god effekt av behandlingen.

Lundagruppen var först med att tillämpa tekniken på djupt liggande tumörer. 1992-93 genomfördes de första djurförsöken på hjärntumörer. Elektrodplattorna på huden ersattes med elektroder i form av två akupunkturnålar. De infördes genom skallbenet och placerades på varsin sida om hjärntumören malignt gliom som implanterats i hjärnan på råtta.

Cytostatikan Bleomycin gavs intravenöst före elektroporationen. Resultatet blev en hundraprocentig förlängning av överlevnaden jämfört med råttor som enbart fick Bleomycin.

Vid maligna gliom som placerats på flanken på råtta har lundagruppen fått en 80-procentig överlevnad (kompletta remissioner) med kombinationen elektroporation och strålbehandling.

– Bleomycin har i sig själv mycket begränsad användning inom onkologin därför att det inte förmår tränga in i cellerna. I kombination med elektroporation har emellertid Bleomycin visat sig fungera mycket bra, säger Bertil Persson och berättar att det intracellulära upptaget blir flera tusen gånger högre.

Möjligt med lägre doser

Efter de första försöken i Lund på hjärntumörer har kombinationen elektroporation/cytostatika prövats på en mängd olika tumörsjukdomar, exempelvis bröst, lever, colon och pankreas.

– Det har egentligen ingen betydelse var maligniteten sitter. Är väl elektroderna på plats öppnar den elektriska pulsen cellerna, konstaterar Leif Salford.

Effekten av den elektriska pulsvågen går att styra med stor precision eftersom den inte sprider sig utanför det fält som bildas mellan elektroderna. Det innebar i stort sett att bieffekter av behandlingen saknas.

Eftersom elektroporationen gör tumören mycket mer tillgänglig för farmaka kan doserna sänkas. I samtliga kliniska försök som rapporterats har också biverkningarna av läkemedlen varit få eller inga alls.

Arbetet med att utveckla den lämpligaste tekniken pågår och många olika variabler studeras på olika håll; vilken strömstyrka ska användas, hur lång ska pulsvågen vara, hur många gånger ska elektroporationen upprepas?

– Vi här i Lund har lagt ned stor möda på att försöka kartlägga hur cellen förändras och hur behandlingen ska optimeras, säger Bertil Persson och nämner som exempel metodutveckling som möjliggör en mätning av hur cellen påverkas vid olika pulser.

– Basforskningen, dosimetrin är viktig. Det gäller att inte ha för bråttom, att hitta det optimala behandlingsfönstret innan man börjar med kliniska försök, säger Bertil Persson.

Dagens standard för elektroporationen är åtta pulser på 800 volt per centimeter. Pulserna ges med en sekunds mellanrum. I Lund nyttjar man en millisekunds långa pulsvågor. Internationellt använder man i regel en kortare puls på 0,1 millisekund.

– Vi har i försök visat att den längre pulsen är effektivare, säger Bertil Persson.

Efter pulsvågen är cellens porer öppna under fyra till sex minuter. Sedan stänger porerna sig utan att cellen har tagit skada.

Stimulerar immunförsvaret

En annan metodfråga är avvägningen mellan effektivitet och minimerat obehag för patienten. Elektroporationen upplevs som en elektrisk stöt och i de kliniska försök som utförts har patienterna fått anestesi. Patienter med många tumörer har sövts ned under behandlingen, medan patienter med färre och/eller mindre tumörer har fått någon form av lokalanestesi.

För några år sedan gjorde lundaforskarna en överraskande upptäckt. Försöken gick ut på att jämföra elektroporationens biologiska effekter med vanlig strålbehandling. Det visade sig då att kombinationen av elektroporation med strålbehandling hade en dramatisk terapeutisk effekt även utan cytostatika.

– Likväl som den elektroporerade cellen släpper in ämnen släpper den ifrån sig ämnen och är det en tumörcell är substanserna tumörspecifika, det vill säga de gör tumören synlig för immunförsvaret som då går till angrepp, säger Leif Salford.

– Och det här är särskilt intressant eftersom både kirurgi och strålterapi är lokala behandlingar som lämnar kvar tumörceller som hunnit sprida sig ut i den omgivande vävnaden. Med elektroporationens stimulerande effekt på immunförsvaret får man en möjlighet att oskadliggöra också dessa celler, säger Bertil Persson.

I dag arbetar två doktorander i Lund mer eller mindre på heltid med elektroporation och forskarna ser en mängd möjliga användningsområden även utanför cancerbehandlingens.

– I medicinska sammanhang har man länge betraktat användningen av elektricitet och magnetism för terapi med stor skepticism men nu börjar alltfler intressera sig för el-puls-tekniken, konstaterar Leif Salford.

Ett nytt stort tillämpningsområde är genterapi där elektroporation skulle kunna ersätta betydligt mycket mer kostnadskrävande virusvektorer. Ett annat är radioaktiv märkning av celler.

– Överhuvud tror vi att tekniken lämpar sig väl för att skapa en infart till cellerna för många sorters moderna läkemedel, säger Leif Salford.

Den barackliknande sjukhuslängan vetter mot fjorden, där majestätiska isberg i nyanser från bländvitt till intensivt turkost vilsamt flyter runt ute i vattnet. På grässlänten intill sjukhuset ligger en redlöst berusad man och sover, med byxorna halvt neddragna. En liten flicka drar sin mamma i ärmen och pekar uppbragt, men mamman skakar bara på huvudet och skyndar vidare.

Det är avlöningsdag i den lilla staden Narsaq på södra Grönland, och på sina håll har man redan börjat ta hål på helgfirandet. Grönland har stora problem med alkoholism, och även om den totala konsumtionen minskat under de senaste tio åren, medför det grönländska sättet att dricka ? stora mängder på kort tid ? en avsevärd belastning för samhället, inte minst för sjukvården.

Sedan 1992 har sjukvården legat helt på grönländska händer, inom ramarna för den så kallade hjemmestyreordningen. Grönland tillhör fortfarande Danmark, men är sedan drygt 20 år tillbaka en självstyrande del av det danska riket, och har efterhand tagit över ansvaret för fler och fler områden från den danska staten. Sjukvården är det senaste området som övertagits, och i samtidigt övertogs också systemet med gratis läkarvård, tandvård och medicin, som danskarna infört på sin tid.
?Förbjudet att spotta utanför sjukhuset. Det kan orsaka spridning av allvarliga smittsamma sjukdomar.? står det på danska och grönländska på en skylt vid ingången till den gula sjukhuslängan. För en utifrånkommande kan uppmaningen ge ett gammaldags och lite nedlåtande intryck, men förklaringen ska sökas i det faktum att Grönland fortfarande periodvis har problem med TBC, som med jämna mellanrum dyker upp i mindre byar och samhällen utmed kusten.

Inne i entrén markerar fem färgglada staplar med RFSU-kondomer uppställda i en fönsterkarm ingången till medicinutlämningen, där avdelningssköterskan Else Pørksen tar emot. Hon är danska och har kommit till sjukhuset i Narsaq på ett korttidsvikariat, men har tidigare jobbat på centralsjukhuset i huvudstaden Nuuk under en tioårsperiod. Det är den grönländska naturen och kollegorna som lockar, säjer hon.

Läkemedel levereras med fraktbåt en gång i månaden

Medicinutlämningen har öppet om förmiddagarna och sköts av Else Pørksen (BILD) tillsammans med två så kallade sundhetsmedhjälpare, två grönländskor som gått en lokal utbildning som är något kortare än sjuksköterskeutbildningen. Landets enda utbildade farmaceut tjänstgör på medicinutlämningen i Nuuk.

Det är ett konstant problem att få tag på utbildad personal på Grönland, och de flesta kvalificerade sjukvårdsjobb innehas fortfarande av danskar, liksom de flesta andra chefsposter i det grönländska samhället. Sjukvården är mycket decentraliserad, det finns ett litet sjukhus i alla landets 17 städer, och därutöver ett centralsjukhus i Nuuk. Att vården organiserats på det här sättet beror på att avstånden är mycket stora på Grönland. Städer och byar ligger utspridda längs en smal landremsa utmed kusterna, främst västkusten, och det finns inga vägförbindelser mellan tätorterna. Ska man ta sig från en stad till en annan får det bli med flyg eller, om vattnet är isfritt, med båt.

I städerna delas läkemedel ut på sjukhusen, i mindre samhällen och byar sker det på sjukvårdsstationer eller medicinförråd. All medicin är gratis, men ska vara ordinerad av en läkare. Läkemedlen levereras från Centralapoteket i Herlev i Danmark, och urvalet bestäms av en nationell läkemedelskommitté bestående av representanter från läkare, sjuksköterskor administrativ personal och farmaceuten. Sortimentet är relativt begränsat, det finns få likvärdiga preparat på lager, men Else Pørksen tycker att urvalet täcker det behov som finns.

– Vi kan få tag på all den medicin vi behöver, och om något saknas kan vi alltid beställa det via flygpost. Men normalt gör vi våra beställningar en gång i månaden och får det levererat med fraktbåt, det tar en månad från det vi gör beställningen tills det vi har fått varorna.

Att läkemedlen beställs centralt och att sortimentet, och därmed lagerkostnaderna, är begränsade, gör att utgifterna för medicin hålls nere. Dessutom krävs inte så mycket personal för att administrera systemet; eftersom all medicin är gratis behöver den inte prismärkas.

Skärpta regler när det gäller värktabletter

Sjukhusets medicinutlämning skiljer sig från ett apotek på många sätt, exempelvis finns det ingen försäljning av receptfria varor. För att köpa plåster, värktabletter eller hostmedicin får man vända sig till något av snabbköpen i staden.

– Vi säljer ingenting här, men vi delar ut gratis kondomer som du ser, säjer Else Pørksen och pekar på de brokiga RFSU-staplarna.

– Fast de är till för de infödda, turisterna kan gå ner på Konsum och köpa, skojar hon.

Det görs många aborter på Grönland. För närvarande överstiger antalet aborter antalet förlossningar i landet, och det är för att få bukt med den höga abortsiffran och spridningen av könssjukdomar som kondomerna delas ut.

Något större missbruk av systemet med gratis läkemedel tycker sig Else Pørksen dock inte se.

– Vi har skärpt reglerna när det gäller värktabletter, numera får man inte med sig mer än 20 stycken härifrån, resten får man köpa själv i affären, säjer hon.

Bortsett från de grönländska vimplarna i taket och skyltarna med varunamn på både danska och grönländska, är allt i Narsaqs Brugsen, motsvarigheten till svenska Konsum, till förväxling likt sin danska förebild. Varorna på hyllorna är danska och affären är uppbyggd på precis samma sätt som ett danskt snabbköp.

Vid en liten separat disk innanför ingången står den grönländska expediten Cecilia Hansen i röd uniform och säljer cigaretter, öl, sprit, godis och receptfria handköpsvaror (BILD). Ett par män i vindjackor, grova kängor och med lätt simmig blick har just köpt sig en laddning öl som de stuvar ner i medhavda plastpåsar.

– Det är inga apoteksvaror jag har direkt, det är lite naturläkemedel, myggolja, vitaminer och huvudvärkstabletter, säjer Cecilia Hansen och småler förläget.

Av de receptfria varorna är det tveklöst huvudvärkstabletterna som säljer bäst.

– Vi har tre olika sorter, och det finns en påklistrad etikett med bruksanvisning på grönländska så att alla kan läsa hur de ska användas, förklarar hon.

Kurser och utbildning för personalen prioriteras inte

En trappa upp på kontoret sitter butikschefen Gitte Jepsen, som inte oväntat är danska. Brugsen är tillsammans med en annan affär i Narsaq godkänd för försäljningen av de receptfria produkterna. Egentligen är det meningen att personalen ska få utbildning i hanteringen av varorna.

– Personalen ska gå på kurs på sjukhuset, men det prioriteras inte. Folk byts hela tiden ut så det blir aldrig av, säjer Gitte Jepsen.

– Men om någon kommer och ber om råd kan vi ju alltid läsa från etiketten, och eftersom sortimentet är så litet har vi ofta egna erfarenheter vi kan dela med oss av.

Systemet fungerar bra tycker hon, men omsättningen på varorna är inte särskilt stor, det mesta tillhandahålls ändå gratis av sjukhuset.

– Turister blir lite förvånade när de kommer hit och ser att vi har huvudvärkstabletter, men de blir i och för sig överraskade över hela utbudet i affären. De förväntar sig alltid att vi ska ha mycket mindre än vi har.

Det finns inga begränsningar för hur mycket en kund får köpa av en viss vara, och något speciellt missbruk av exempelvis huvudvärkstabletter tror Gitte Jepsen inte förekommer. Och försäljningen av kondomer går mycket trögt.

– Jag tror inte vi säljer mer än högst tre paket om året, alla vet ju att man kan få dem gratis på sjukhuset. Ofta hinner de blir för gamla innan vi lyckas bli av med dem, men man tycker liksom det är en vara man bör ha på lager, säjer hon.

Invånarna måste själva betala vissa mediciner

Den grönländska sjukvården kostar 735 miljoner danska kronor om året, eller 12 procent av landets BNP, vilket inte är uppseendeväckande mycket mätt med nordiska mått, särskilt inte med tanke på att transportkostnaderna är så höga på Grönland. Läkemedel kostar den grönländska landskassan 30 miljoner om året, en summa som stadigt ökat sedan man övertog ansvaret för sjukvården från danskarna.

Det bekymrar landets ekonomiminister, Josef Motzfeldt, som tar emot i sin sommarbostad i den lilla byn Igaliku, några timmars båtresa och en styv promenad från Narsaq. Klädd i snickarbyxa och keps bjuder han på mellanöl i det lilla köket, samtidigt som han lägger ut texten om sjukvårdens trängda ekonomi.

– Inom de närmaste åren kan det bli nödvändigt att besluta att folk får betala några av de vanligaste läkemedlen själva. Det kräver en övergångsfas, vi måste först debattera frågan ordenligt för att skapa en förståelse ute i befolkningen för ett sådant steg, men jag tror det kommer, säjer Josef Motzfeldt.

Igaliku, som är ekonomiministerns barndomsby, har numera bara 40 fastboende, men liksom på alla andra håll i landet finns läkemedlen nära till hands. Byn har gemensamt servicehus och sjukstuga, dit man kan gå för att duscha, tvätta kläder eller hämta medicin. Två av byns sjukvårdsutbildade kvinnor turas om att sköta läkemedelsförrådet och utdelningen, och får lön för det av hjemmestyret.

– Jag tror det är lite för lätt att få tag på gratis medicin i vissa fall, även om jag inte skulle vilja kalla det för ett regelrätt missbruk. Vår uppgift framöver blir att göra vissa skärpningar av reglerna, utan att de som verkligen behöver hjälp blir lidande.

– Det finns gränser för hur rundhänt en krympande landskassa kan vara. Inom den kommande tioårsperioden kommer andelen äldre i landet att öka mycket kraftigt, och vi vet att det är de gamla som är mest vårdkrävande. I längden tror jag inte vi kan undgå att människor själva börjar betala vissa mediciner, säjer Josef Motzfeldt.

NEPI:s tonläge i sitt försök till svar på min kritik mot rapporten ?Jämförpriser på läkemedel? ger intryck av att NEPI inte är intresserad av att vara en samtalspartner till sjukvården.

När jag som chef för den enhet som har ansvaret för vårt landstings handläggning av läkemedelsfrågor redogör för de missförstånd rapporten ger upphov till, inte hos mig men hos en del av våra läkare och verksamhetschefer, beskylls jag både för att inte förstå begreppet och för att vara ointresserad av prisjämförelser! Genom att skjuta på budbäraren istället för att diskutera sakfrågan ökar Melander och Nilsson risken för att NEPI:s rapport skall missförstås och missbrukas mer än vad som redan sker.

Att sätta ?Jämförpriser på läkemedel? som titel på en rapport som i form av en priskorg anger genomsnittspris för läkemedel (baserat på den faktiska förskrivningen av olika beredningsformer, styrkor och förpackningsstorlekar) är i sig felaktigt. Det hade ändå kunnat passera om NEPI i rapporten tydligt skrivit att definierad dygnsdos, DDD, inte i sig innebär ekvipotens! Ja, att DDD till och med i många fall är långt ifrån ekvipotens hos närbesläktade läkemedel. När NEPI nu inte gjorde det hade Melander och Nilsson i sitt svar på min kritik istället bara kunnat beklaga titelvalet och förtydliga rapporten genom att klargöra för alla att DDD inte självklart innebär ekvipotens. Då hade ytterligare diskussion varit överflödig.

Istället försöker Melander och Nilsson att blanda bort korten genom att i diskussionen föra fram det självklara faktumet att enskilda patienter kan få doser som skiljer sig från DDD när det jag skriver är att vi för att få samma effekt för vissa läkemedel använder en dos som i genomsnitt ligger under och för andra läkemedel en dos som i genomsnitt ligger över DDD. Detta är inte så ovanligt för läkemedel i samma läkemedelsgrupp vid användning på samma indikation (bland annat protonpumpshämmare vid till exempel refluxesofagit) och innebär att prisjämförelser baserade på DDD ibland kan leda ordentligt fel. Om detta sakförhållande är vi alltså överens, även om det för läsaren kan vara svårt att förstå det såväl från NEPI:s rapport som från Melander och Nilssons svar.

Istället för att diskutera sakfrågan väljer Melander och Nilsson att hemfalla till det gamla debattricket att skjuta på budbäraren. De gör det dels genom att påstå att jag inte förstått kr/DDD och dels genom att avsluta sitt inlägg med att insinuera att jag ? för att jag kritiserar NEPI:s presentation av måttet kr/DDD ? inte skulle vilja ha några jämförmått alls! Att läkare och verksamhetschefer i sjukvården enligt vår erfarenhet vid läkemedelsenheten lätt missförstår NEPI:s rapport samt att Astrazeneca väljer att hänvisa till NEPI när Astrazeneca kommer med en felaktig och vilseledande prisjämförelse baserad på kr/DDD (läs mer på sidan 14) verkar däremot inte vara några problem för Melander och Nilsson. I varje fall inte att döma av deras reaktion på min kritik.

Läsare av Läkemedelsvärlden som vill se hur flera olika jämför- och kostnadsmått baserade på den egna förskrivningen kan göras omedelbart tillgängliga för alla landstingsanställda direkt i deras datorer via intranät kan komma till Östergötland. Då kan ni också få ta del av våra erfarenheter kring vilka missförstånd som lätt uppstår när läkemedelsepidemiologi förs ut till läkare och verksamhetschefer. Vi vid läkemedelsenheten i Östergötland som jag är chef för arbetar dessutom ? tydligen i motsats till NEPI ? efter principen att vi gärna tar emot kritik då vi tror att ett öppet och respektfullt meningsutbyte innebär att man kan lära sig av varandra.

__________

Arne Melander och Lars Nilsson har inbjudits att bemöta inlägget i nästa nummer av Läkemedelsvärlden.

När Gunilla Bolinder förra året nominerades till generalsekreterare för Svenska Läkaresällskapets Riksstämma undrade en del manliga kollegor om hon frågat sin arbetsgivare om lov.

Det hade de inte gjort om valet även denna gång fallit på en man, konstaterar hon.

? Man frågar inte sin arbetsgivare om man blir nominerad till ett hedersuppdrag inom sin kårs främsta vetenskapliga sammanslutning. Blir man vald får man sedan diskutera hur man löser det.

Vald blev hon, chefen gratulerade och arbetssituationen har man löst. Det vill säga Gunilla Bolinder fortsätter sin ordinarie tjänst som överläkare och chef för Kliniskt kunskapscentrum på Karolinska sjukhuset. Och den bärbara datorn har blivit en än trognare följeslagare till landet. Det blir några timmar framför den medan maken hugger ved, bygger stockhus och fixar bryggor.

Men hon stryker hans skjortor.

Det ser hon som en ren kärlekshandling. Inte som underordning.

Var och en gör vad den är bäst på.

Men att stryka skjortor hindrar henne inte från att uppmärksamma en tydlig manlig hierarki inom sitt yrke.

? Eftersom jag är kvinna undanhålls jag information, även inom Läkarsällskapet. Inte för att männen gör det medvetet, utan för att brödraskapet är så starkt. De tänker inte ens på det.

Särbehandlingen, som i och för sig inte vid varje givet tillfälle behöver vara av ondo, har hon blivit allt medvetnare om.

Det kan handla om subtila saker. Men icke desto mindre.

? I princip går det inte en dag utan att man särbehandlas som kvinna.

Kanske var också valet av henne till generalsekreterare ett exempel på denna särbehandling.

? Dessutom är hon kvinna, vilket vi inte haft någon tidigare tillägger till exempel Thomas Ihre, hennes företrädare på posten, efter att han först radat upp en mängd andra skäl till att valet föll på Gunilla Bolinder; hon har en betydande social kompetens, hon har många idéer om vad som bör göras, engagerad i undervisning, duglig, drivande och en duktig pedagog.

Tvärvetenskapligt möte

Det var förra hösten Gunilla Bolinder tillträdde som generalsekreterare, årets Läkarstämma är den första hon ansvarar för.

Nervöst, stressigt?

? Om, säger hon och låter fullkomligt lugn.

Läkarstämman är sedan den arrangerades första gången i mitten på 40-talet en mötesplats över subspecialiteterna.

Och det är inte något som förändrats i årets upplaga.

? Stämman är en unik mötesplats för tvärvetenskapliga möten och ger oss läkare en möjlighet att få överblick över vad som är på gång inom olika delar av medicinen. Det nya för i år är att vi arbetat fram två teman som sammanbinder ett antal symposier. Vi har ett facknära tema, läkarnas arbetsmiljö, som så att säga rör oss själva och ett vetenskapligt, cancer, som kommer våra patienter till del. Det är bra, tror jag, att samlas kring några röda trådar förutom de drygt 50 symposierna inom alla möjliga områden. Med anledning av den senaste tidens händelser har vi också nu lagt till ett extrasymposium om bioterrorism.

Medialt uppmärksammad

Förutom att Läkarstämman är en sammankomst för Sveriges läkare är den medialt uppmärksammad. Som generalsekreterare har man också ett informationsuppdrag. Så det är ingen nackdel att vara van vid media.

Det är Gunilla Bolinder.

Ofta har det handlat det om tobakens skadeverkningar. I 20 år har hon arbetat framförallt mot rökning.

– Men också mot snuset eftersom det ofta beskrivits som tämligen ofarligt, säger hon.

Gunilla Bolinder har doktorerat på snusning. I tolv år följde hon upp över 100 000 byggnadsarbetare som fanns registrerade inom företagshälsovården.

Snusarna hade en högre dödlighet i hjärt/kärlsjukdomar och mycket högre blodtryck än de som inte använde nikotin.

Däremot fann hon i sin forskning inte någon ökad dödlighet i cancer bland snusarna.

? Men det finns fortfarande för få långtidsstudier på snusning för att man ska kunna avskriva den risken, anser jag.

I såväl debatt- som forskningsprogram är hon flitigt anlitad. Senast var hon med i ungdomsprogrammet Hjärnkontoret i tv. I år har hon också varit ute på en föreläsningsturné med bland andra komikern Anna-Lena Brundin och programledaren Birgitte Söndergaard som heter "Orka vara lycklig".

? Föreläsningarna handlar om hur man kan njuta och ändå vara någorlunda nyttig. Min uppgift är att tala om att den enda njutning man ska skippa är tobaken.

Det gjorde hon själv 1978.

? Då förstod jag inte hur jag skulle kunna dricka kaffe eller vin utan att röka. Idag tycker jag det är en helt absurd fråga.

Metadonprogram för rökare

Hon har ett stråk av folkskollärare/folkbildare som hon tycker om att använda. Gärna kryddat med drastiska bilder. I en intervju beskriver hon till exempel den klassiska ortopedpatienten som en rökande kvinna i 65-årsåldern som brutit benet på väg ut ur tobaksaffären.

I slutet på 70-talet när Gunilla Bolinder fimpade fanns inga läkemedel för att hjälpa nikotinisten. Tuggummi och morötter var i princip det som stod till buds.

Nikotinläkemedlen beskriver hon som ett metadonprogram för rökare. Man vidmakthåller beroendet men man sköter det lugnare.

? Zyban som kom för en tid sedan är ett försök att påverka receptorerna i hjärnan så att suget blir mindre. För verkligt tunga och mycket sjuka nikotinister, som till exempel emfysempatienter, har läkarna sett vissa positiva effekter.

Hon är inte skeptisk till läkemedlen. De fyller en funktion. Men det är betydligt färre som behöver använda dem än vad industrin ger sken av.

?Jag tycker det är ett tveeggat svärd. Det är ju så att när industrin ser möjligheten att sälja ett läkemedel satsas det på forskning och kongresser i ämnet. För oss som arbetar med rökavvänjning har tillkomsten av nikotinläkemedlen gett oss möjlighet till nätverksarbete och att mötas under anständigare kongressformer.

Det upplysningsarbete hon bedrivit kring tobaken beskriver hon närmast som en passion. 1992 var hon med och bildade organisationen Läkare mot tobak.

? För mig har det varit en omöjlighet att inte både engagera mig i den sjuke och förhindra andra från att bli sjuka. I alla fall när det rör sig om så enkla samband som rökning och ohälsa.

Tandläkare först

Gunilla Bolinder utbildade sig först till tandläkare. Som sådan fick hon en grundskolning i förebyggande vård.

Hon beskriver tiden som tandläkare under 70-talet som den lyckligaste av tidsepoker, när pengarna fanns och staten satsade lika mycket på profylax som reparation.

? Det ledde till en fantastiskt mätbar effekt på tandhälsan. Tyvärr har man nu, anser jag, raserat detta fantastiska profylaxverk.

? När jag sedan började mina läkarstudier visade det sig att profylax hade man noll koll på. Det förekom möjligen som en bisats. Vad det än gällde, var undervisningen enbart inriktad på att förklara biologiska händelser. Det saknades en diskussion om hur man kan hindra att andra drabbas. Vi som läkare hade liksom inte med det att göra. Vår uppgift var att ta hand om sjukdomen.

Men det räckte inte för Gunilla Bolinder. Hon vill förändra, påverka.

Hon har blivit medvetnare och radikalare med åren.

Starka kvinnor

Det finns en dos folkrörelseradikalitet i släkten, berättar hon även om den är väl uppblandad med aristokrati. Hennes farfarsfar är till exempel Klas Linroth, den förste läkaren i släkten och generaldirektör för dåvarande medicinalstyrelsen. Han var också ordförande i Läkarsällskapet då man i slutet av1800-talet beslutade bygga sällskapets jugendhus, ett av de få hus i Stockholms city som inte sprängdes i bitar när citykärnan omvandlades i början av 70-talet.

Men kanske är det främst de starka kvinnorna i släkten hon känner sig befryndad med.

? Både min farmor och mormor var till exempel studenter. Att farmor var det är kanske inte så konstigt, eftersom hon kom från överklassen. Men min mormor kom från enklaste arbetarklass.

I Örebro där mormodern och föräldrarna bodde fanns inget gymnasium i början av 1900-talet. Men flickan som var den mest begåvade i sin klass fick möjlighet att studera i Stockholm.

? Då packade hennes föräldrar sitt pick och pack och flyttade hit för mormors skull. Morfars far öppnade en skomakarverkstad på Wallingatan. Han var en sådan där mild men bildad man. Mormors mor var en matrona som styrde och ställde. Hon var socialdemokrat men släppte det idealet med åren och dog som folkpartist.

Gunilla Bolinder är alltså en "riktig" stockholmska. Staden har hon också blivit trogen. I hela sitt läkarliv har hon, förutom några år inom företagshälsovården, arbetat på Karolinska sjukhuset i Stockholm. Under småbarnsåren var hon
personalläkare för att sedan som hon säger ha vandrat mellan olika specialiteter.

Etik en hjärtefråga

Mer etiskt medvetna läkare är en annan av hennes hjärtefrågor. I perioder har hennes undervisning för läkarstudenter dominerats av vårdetiska frågor.

? Det är en sak vad vi idag kan göra och en annan vad vi bör göra. När ska man och när ska man inte starta en behandling mot njursvikt till exempel?

Den enskilda fråga hon drivit och aktivt tagit ställning har gällt tobaksbolagens inblandning i forskning.

? Bankerna har med sina etiska fonder legat steget för universiteten i den här diskussionen. Det tycker jag faktiskt är pinsamt.

En dag år 1935 skickades en assistent av till järnvägsstationen i Oxford för att möta en ny forskare som skulle börja arbeta på det patologiska laboratoriet hos professor Howard Florey. Den nye forskarens namn var Ernst Boris Chain. Mannen som mötte honom hade ingen aning om hur Chain såg ut. Sannolikt anade han inte heller att den man han skulle möta skulle göra århundrades medicinska upptäckt.

När alla passagerarna hade gått stod en främmande man kvar på perrongen. Han påminde om Einstein med sitt långa pagehår och var också tysk-judisk flykting från Berlin. Han verkade mycket artistisk och skulle sannolikt ha kunnat ha blivit en professionell pianist.

Chain kom snabbt igång med en rad olika projekt rörande lysozymer, ormgift, cancervävandsmetabolism och toxiner. Han publicerade sju artiklar under två år. Han var en glad entusiastisk person som kallades för Musse Pigg på laboratoriet.

På rätt plats vid rätt tidpunkt

Problemet var dock att det var ont om forskningsanslag. För att försöka få anslag för ett mer långsiktigt projekt bestämde sig Florey och Chain att söka pengar för en studie av antibakteriella ämnen. De påstår efteråt att de inte hade en tanke på de terapeutiska möjligheterna, utan bara var intressered av tänkbara mekanismer.

Tre ämnen stod i fokus för deras intresse: ämnen som produceras av Bacillus subtilis och pyocyaneus samt penicillin. Alla dessa tre ämnen hade studerats sedan Pasteurs tid. Chain läste bland annat Alexander Flemings artikel från 1928, där penicillinets effekt rapporterats den berömda historien om möglet som råkade hamna i en bakteriekultur. Men denna rapport var ingalunda unik. Redan Lister hade funnit att vissa mögel och svampar hämmade bakterietillväxt.

Ett stort hinder var att få fram penicillin i mer koncentrerad form. Det verkade nästan försvinna så fort man fått fram en liten kultur. Det var då som Norman Heatley kom in i bilden, en biokemist som beskrev sig själv som ?a third-rate scientist whose only merit was to be in the right place at the right time?. Heatley var en fixare, som kunde blåsa glas, rörmokeri, elektronik med mera. Det var han som föreslog att man skulle försöka extrahera penicillin i eterfas, genom att skaka med vatten och sedan extrahera det tillbaka i vattenfas. Han introducerade också frystorkning, som uppfunnits i USA några år tidigare.

Fallskärmar och penicillinflickor

Till slut lyckades forskargruppen i Oxford få fram 100 mg brunt pulver. Den 19 mars 1940 löste Chain upp en del av pulvret i vatten och gav det till två möss, Mössen verkade inte må illa av penicillinet. Detta var avgörande för den fortsatta utvecklingen. Ett par månader senare injicerades åtta möss med virulenta streptokocker intraperitonealt. Fyra av dessa fick dessutom penicillin. De fyra kontrollerna dog inom några timmar, medan de fyra behandlade mössen verkade må bra när Norman Heatley gick hem kvart i fyra på morgonen. Tre av de fyra behandlade mössen överlevde i flera veckor. Florey som aldrig använde överord ringde hem till sin fru och talade om miraklet. Artikeln publicerades i Lancet den 24 augusti 1940.

Florey försökte sedan frenetiskt få igång en mer storskalig framställning av penicillin. Heatley kom till hjälp, bland annat genom att beställa hundratals bäcken för att odla penicillinmöglet. Särskilda så kallade ?penicillinflickor? anställdes för att hjälpa till att odla fram mer mögel tillsammans med jäst. Uttjänta fallskärmar utnyttjades för att filtrera soppan. Extraktionsmetoderna förbättrades och till slut lyckades man få fram tillräckligt med penicillin för att behandla sex patienter med framgång.

Berättade vitt och brett om upptäckten

Då dyker plötsligt Alexander Fleming upp på laboratoriet i Oxford. Chain trodde han var död. Fleming ville titta på penicillintillverkningen och låna lite för en god vän, som låg dödssjuk på S:t Marys Hospital i London. Florey som var en gentleman lånade ut några doser penicillin till Fleming, som i sin tur gav det till sin vän. Vännen botades och nyheten om undermedicinen läckte ut. Fleming intervjuades och berättade vitt och brett om hur han hade upptäckt penicillinet redan år 1928. Det stora arbetet att få fram det nämndes knappt. Florey kände sig mycket kränkt, men det gick hans ära för när att gå till pressen och berätta hur det egentligen gick till. På det här sättet hamnade Fleming i historieböckerna.

Att upptäckten av penicillin skulle resultera i ett Nobelpris var klart på ett tidigt stadium. Redan år 1943 föreslogs både Fleming och Florey från flera håll. Detta upprepades år 1944, men inga pris delades dock ut. Nanna Svartz och hudprofessorn Sven Hellerström förordade att Alexander Fleming ensam skulle få priset. Chain var inte ens på föreslag. Men sekreteraren i Nobelkommittén: Göran Liljestrand verkade för att också Florey och Chain skulle belönas och så blev det år 1945.

Norman Heatley blev hedersdoktor i medicin i Oxford 50 år senare, vilket är unikt och när rektorn skålade med honom utropade han: ?To Norman Heatley and his bedpans.?

Nästa gång ni sitter framför nyheterna på TV och lyssnar på någon forskare som redogör för innebörden av ett nytt medicinskt genombrott, så lyssna noga när journalisten ställer den oundvikliga slutfrågan: ?Hur länge dröjer det innan vi kan se några praktiska resultat av er upptäckt?? I nio fall av tio kommer forskaren i fråga att säga: ?Inom fem till tio år.? Jag vet, för jag har nämligen bedrivit litet hobbystatistik. Med den ström av medicinska upptäckter som väller över oss tar det inte särskilt lång tid att konstatera att just den tidsrymden verkar ha utvecklat sig till ett slags standardsvar.

Man kan fundera över varför det har kommit att bli så. Ett enkelt svar skulle kunna vara att de prekliniska och kliniska prövningar som alltid föregår ett läkemedels introduktion på marknaden tar ungefär fem till tio år i anspråk. Utan att vara expert i frågan skulle jag vilja påstå att tiden verkar vara snålt tilltagen, särskilt om man betänker den tid som kan ligga mellan upptäckten och att faktiskt få fram ett preparat som kan testas i vetenskapliga studier. Sanningen är nog snarare att tiden mellan upptäckt och färdigtestat preparat kan variera oerhört mycket beroende på vad för sorts medicinsk upptäckt det rör sig om. Om vi exempelvis talar om grundläggande kartläggningar av cellens funktioner som ger Nobelpris i medicin och kemi kan vägen vara mycket längre. Vetenskapens vägar är oförutsägbara och det gäller i särskilt hög grad när vi tar steget från att beskriva kroppsliga processer till att framställa mediciner.

Så varför säger forskaren oftast ?fem till tio år?? Ett krasst svar på frågan är att det är just så länge som man är beredd att vänta. Det är tillräckligt kort tid för att ge sjuka människor nytt hopp om hjälp, och det är också tillräckligt kort tid för att det skall löna sig ekonomiskt att investera i forskarens verksamhet. Stöd kan förväntas såväl från allmänhet och politiker, som från näringslivet. Samtidigt är det tillräckligt lång tid för att inte bli ställd till svars igen av reportern. Vi glömmer så snabbt. De flesta forskare försöker i sitt svar på journalistens fråga lägga till att ?helt säker kan man inte vara?. De vet nämligen mycket väl vilken lång och mödosam väg som ligger mellan grundforskning och färdiga läkemedel. Men i den knivskarpa konkurrens om forskningspengar som råder på dagens universitetsmarknad så har de inget val: de måste hänvisa till allmänmänsklig och ekonomisk nytta för att kunna få de pengar som är nödvändiga för att verkligen producera resultat.

Under min tid som doktorand i Linköping hade jag länge ett tidningsurklipp om en avhandling från institutionen för tillämpad matematik på min vägg. Författaren hävdade att det han upptäckt (som jag av naturliga skäl inte kunde tränga in i) till hans kollegers stora förvåning, vad han kunde se, inte kunde tillämpas på något som helst sätt. Vi vet att många stora upptäckter i mänsklighetens historia tagit lång tid på sig för att vinna teknologiskt genomslag. Vad som skall vara kriteriet på tillämpning och nyttighet skulle sannerligen behöva diskuteras och fördjupas. Är det jag själv sysslar med ? medicinens filosofi ? nyttigt, och i så fall i vilken mening? Jag har ju lärt mig att argumentera för att det är det, men ibland drabbas jag av en överväldigande trötthet inför det allomhärskande kravet på nyttighet. Att tänka kritiskt och vara på jakt efter sanningen är väl gott nog. Nästa gång jag sitter framför TV:n och ser forskare svara på frågor om framtida mediciner skulle jag ge mycket för att få höra: ?Jag vet inte när vi kan se några praktiska resultat av det här, jag har faktiskt inte den blekaste aning.?

Det enskilt mest säljande läkemedlet är alltjämt Astrazenecas flaggskepp omeprazol (Losec MUPS).

Enligt Läkemedelsindustriföreningen ökade försäljningen av parallellimporterade läkemedel något till strax under tio procent av totalförsäljningen.

De mest säljande läkemedelsföretagen i Sverige var under första halvåret i tur och ordning Astrazeneca, Pharmacia, MSD, GSK, Pfizer, Wyeth Lederle, Orifarm, Roche, Aventis och Novartis.

De tio mest säljande läkemedlen var i tur och ordning omeprazol (Losec MUPS), simvastatin (Zocord), citalopram (Cipramil), sertralin (Zoloft), atorvastatin (Lipitor), lansoprazol (Lanzo), metoprolol (Seloken ZOC), sumatriptan (Imigran), erytropoietin (Eprex) samt budesonid (Pulmicort).

Losec MUPS såldes under första halvåret för 307 miljoner kronor.

Källa: SCRIP 2692/01.

Det enskilt mest säljande läkemedlet är alltjämt Astrazenecas flaggskepp omeprazol (Losec MUPS).

Enligt Läkemedelsindustriföreningen ökade försäljningen av parallellimporterade läkemedel något till strax under tio procent av totalförsäljningen.

De mest säljande läkemedelsföretagen i Sverige var under första halvåret i tur och ordning Astrazeneca, Pharmacia, MSD, GSK, Pfizer, Wyeth Lederle, Orifarm, Roche, Aventis och Novartis.

De tio mest säljande läkemedlen var i tur och ordning omeprazol (Losec MUPS), simvastatin (Zocord), citalopram (Cipramil), sertralin (Zoloft), atorvastatin (Lipitor), lansoprazol (Lanzo), metoprolol (Seloken ZOC), sumatriptan (Imigran), erytropoietin (Eprex) samt budesonid (Pulmicort).

Losec MUPS såldes under första halvåret för 307 miljoner kronor.

Källa: SCRIP 2692/01.