Månads arkivering oktober 2001

I NEPI:s rapport ?Jämförpriser på läkemedel? presenteras en lista över kr/DDD som ett hjälpmedel för läkemedelskommittéer och förskrivare med få problem. I sin rapport visar NEPI att man inte förstår begränsningarna i det annars viktiga måttet definierad dygnsdos, DDD.

Definierad dygnsdos, DDD, är ett administrativt mått som sätts på nya läkemedel utifrån vissa antaganden. DDD är den förmodade genomsnittliga dygnsdosen, då läkemedlet används av vuxna vid läkemedlets huvudindikation. Det innebär att DDD är ett bra mått att följa förändringar i volym av ett och samma läkemedel över tid och ett och samma läkemedel mellan länder över tid. Det är viktigt att veta att DDD ibland kan revideras. Därför får man inte jämföra statistik från flera år om inte statistiken hämtats vid ett och samma tillfälle från en databas som underhålls på korrekt sätt.

Rätt hanterat är DDD ett alldeles utmärkt mått som tillsammans med ATC-klassifikationen revolutionerat sättet att arbeta med läkemedelstatistik. Det är däremot inte ett alltid ett bra mått att följa, eller värdera kostnadskonsekvenserna av, ett byte från ett läkemedel till ett annat! Skälet till det är att DDD inte kan användas för att omvandla en läkemedelsmängd till antal behandlade patienter utan att validera att DDD verkligen beskriver den normalt genomsnittliga förskrivna dosen.

I NEPI:s rapport skrivs en del om för- och nackdelar kring måttet DDD och kr/DDD men utan att redovisa en av de allra viktigaste fallgroparna när man använder DDD. Istället argumenterar NEPI för att problemet inte existerar genom att skriva: ?En invändning som framförts mot kr/DDD är att man inte alltid förskriver en dos som motsvarar DDD. Till detta kan sägas att kr/DDD är inte annorlunda än de jämförpriser som finns för andra varor (till exempel kr/kg) och som ger bra prisjämförelse trots att man inte alltid inhandlar den mängd som är jämförelsemåttet.? ?DDD motsvarar för läkemedel vad meter är för avstånd.? Här har NEPI helt enkelt fel! Köper vi en meter tyg till ett klädesplagg så är det en meter vi vill ha oavsett vilket tyg vi väljer. Köper vi ett kg falukorv är det för att vi vill ha ett kg falukorv oavsett tillverkare. Med läkemedel är det INTE så. Där köper vi för vissa substanser i genomsnitt avsevärt mer än 1 DDD/patient och för andra betydligt mindre än 1 DDD/patient. NEPI negligerar i sin rapport det som är en av de allra första sakerna vi lär ut i vår grundläggande utbildning av läkare och ekonomer som använder sig av vårt landstingsinterna system för läkemedelsstatistik och redovisning.

NEPI har inte tagit fram ett jämförpris utan en ?priskorg? för varje läkemedel som beskriver hur mycket en viss mängd av det läkemedlet (DDD) kostar om man tar hänsyn till hur olika beredningsformer, styrkor och förpackningsstorlekar sålts i Sverige under år 2000. Det man inte gjort är att ha tagit fram hur mycket det kostar att behandla en patient ? Men för att ta reda på hur mycket det kostar att behandla en patient måste man ta reda på hur mycket en genomsnittlig patient faktiskt behandlas med per dygn (benämns ofta prescribed daily dose, PDD). Det är uppenbart från en enkel tabell att DDD inte är ett bra jämförmått hos stora och viktiga läkemedelsgrupper. Inte betraktar vi 20 mg Losec som ett normalt alternativ till 30 mg Lanzo? Normalt jämför vi 20 mg Losec med 15 mg Lanzo! Inte ser vi 20 mg Fontex som jämförbart med 20 mg Cipramil när Cipramil ofta doseras betydligt högre och Fontex inte så sällan lägre än så?

Vad tycker egentligen tillverkarna av Lanzo, Pantoloc och Pariet om att Astrazeneca i sina kontakter med östgötsk sjukvård använder sig av kr/DDD för att visa att Losec inte var så farligt dyrt och att Nexium är ännu billigare än Lanzo, Pantoloc och Pariet? Förutom att jämförelsen haltar enligt ovan så innebär den ytterligare ett fel som NEPI inte varnar för! Om ett företag väljer att sälja vissa förpackningar av sitt läkemedel till samma pris oavsett styrka på tabletten dos så kan ?priskorgen? visa ett pris per DDD som är lägre än vad en DDD kostar i de förpackningar där en dos motsvarande DDD finns tillgängligt! Priskorgen visar då vad läkemedlet genomsnittligt kostar på marknaden men priset kr/DDD kan då inte användas för att beskriva vad en DDD faktiskt kostar för patienten och samhället.

Även Läkemedelsvärlden tycks ha anammat måttet kr/DDD, exempelvis i anslutning till temaartiklarna om migrän. Det skulle glädja mig om tidskriften istället gör som de som satt sig in i problematiken ? använder kr/DDD med försiktighet och inte marknadsför det som något det inte är.

Vi skriver: ?En invändning….är… att man inte alltid förskriver en dos som motsvarar DDD?. För de flesta torde det vara ett onödigt påpekande att förskriven dos till en enskild patient kan avvika från DDD, som är en genomsnittsdos. Vi säger att kr/DDD motsvarar kr/kg eller kr/meter för andra varor. Alla torde ha klart för sig att man kan köpa både mer eller mindre än ett kilo eller en meter. Man vet också att, då man använder varan, man tar vad man behöver och inte just den mängd man köpt. Om detta skriver Hoffmann: ? Där köper vi för vissa substanser i genomsnitt avsevärt mer än 1 DDD/patient och för andra betydligt mindre än 1 DDD/patient?. ?Köpa? i detta sammanhang måste betyda ?använda? eller ?förskriva? och det är kanske därför som Hoffmann har hamnat fel. Därtill bör understrykas att jämförpriser endast är av intresse när vi jämför i övrigt likvärda alternativ t.ex. Seloken ZOC/Tenormin (vid hypertoni) men inte Saroten/Cipramil eller Pravachol/Lipitor.

Måttet kr/DDD har, som vi påpekat, vissa nackdelar. Vi har använt detta mått för att visa vad olika läkemedel kostade under det gångna året, uttryckt som ett medelvärde av hur olika styrkor och förpackningar använts. Kr/DDD ger således inte ett dagsaktuellt jämförpris men det gör det möjligt för en läkemedelskommitté som vet hur många DDD som används inom ett indikationsområde att beräkna vad ett preparatbyte kan få för kostnadseffekt. Kr/DDD är det hittills bästa tillgängliga måttet för att jämföra alternativa läkemedels kostnader. Hoffmann tycks argumentera för att man inte skall ha något jämförande mått alls.

Mikael Hoffman skriver att vi på Läkemedelsvärlden har anammat kr/DDD. Jag håller inte med honom om det.

Det är sant att vi i temanumret om migrän (LV 10/2001) hade med en liten ruta med några läkemedel som rekommenderas och används för att behandla migrän. Men att hoppa iväg och säga att vi har anammat kr/DDD är ett väldigt långt hopp.

Syftet med rutan var att visa hur mycket olika läkemedel och behandlingar kostar och att belysa på ett enkelt och överskådligt sätt visa att nyare preparat kostar mer än äldre. Vidare var syftet att få tidningens läsare att tänka efter själva och inse att migränbehandling kan kosta olika mycket beroende på vilket preparat patienten får utskrivet av läkaren. Syftet var inte att med vetenskaplig exakthet redogöra för faktisk förskrivning.

Om vi på Läkemedelsvärlden vill "marknadsföra" något som vi tycker är bra kommer det att framgå klart och tydligt. Då kommer vi inte att göra det i form av en liten ruta i slutet av en temaartikel. Läsare av Läkemedelsvärlden kommer aldrig att behöva tveka när, och om, vi marknadsför något.

Å andra sidan, som oberoende tidning med uppgift att granska, överlåter vi en eventuell marknadsföring till andra arenor.