Månads arkivering september 2001

Med användning av PET-kamera för att mäta hjärnaktivitet hos personer som äter choklad har forskare i USA identifierat områden i hjärnan som kan ha samband med beroende och ätstörningar. De kunde se att personer som uppskattade intag av choklad fick ökat blodflöde i de områden av hjärnan som även aktiveras av beroendeframkallande droger som kokain.

Enligt studien, som publicerades i septembernumret av Brain, var det helt andra områden i hjärnan som aktiverades när chokladätandet inte längre upplevdes positivt – som när man har ätit för mycket. Forskarna är inriktade på områden i hjärnan som har med belöning att göra, främst "primära förstärkare" som man inte behöver lära sig att tycka om – i det här fallet choklad.

Hos hiv-infekterade patienter som behandlas med bromsmediciner
sjunker mängden hiv-virus i blodet snabbt, ofta till mängder som inte går att påvisa i laboratorietester. Mängden virus som ligger dolt inne i celler sjunker däremot inte lika snabbt.

Detta presenteras i en ny doktorsavhandling av Soo Aleman vid
Karolinska Institutet i Stockholm. Genom att analysera förändringar i hiv-virusets arvsmassa har forskargruppen visat att produktion av nya virus kan fortgå även under behandling med kombinerade bromsmediciner.

Den påvisade fortsatta sjukdomsprocessen var dock inte associerat med uppkomsten av några nya symptom utan behandlingen hade fortfarande god klinisk effekt.

Nästan trettio år efter att finska forskare visade vägen för prevention av hjärtsjukdom genom det framgångsrika Nord Karelen projektet har en forskargrupp vid Diabetes Preventing Study Group i Helsingfors visat att effektiva livsstilsförändringar kan förhindra typ-2 diabetes ? en annan viktig kronisk sjukdom.
I en randomiserad kontrollerad klinisk studie på 522 medelålders överviktiga personer med försämrad glukoskontroll har de finska forskarna visat att livsstilsförändringar kan reducera risken för att utveckla diabetes med upp till 58 procent över fyra år. Varje person i interventionsgruppen fick individualiserad rådgivning som syftade till att minska vikten, förbättra kosthållningen och öka den fysiska aktiviteten. Viktnedgången var efter fyra år måttlig, 3,5 kg i interventionsgruppen och 0,8 i kontrollgruppen, men förekomsten av diabetes var 11 procent respektive 23 procent.

Studien är det hittills bästa beviset för att livsstilsförändringar fungerar, skriver amerikanska diabetesforskare i en kommentar i Brittish Medical Journal (2001;323:63). Att överföra studieresultaten i effektiva interventionsprogram både inom sjukvården och i allmän förebyggande hälsovård är en enorm men viktig utmaning, menar forskarna.
Fördelen med förebyggande vård är att den är billig, har få biverkningar och minskar andra negativ faktorer som fetma, fysisk inaktivitet och felaktiga kostvanor och gör människor mindre beroende av läkemedel. Därmed påverkas även andra sjukdomar som blodtryck och blodfetter. Den finska studien visat att man till och med förbättrar livskvalitén.

Resultaten från CURE-studien (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic Events) som publicerades i New England Journal of Medicine (2001;345:494-502) och Lancet (2001;358:527-533) visar att både tidigt insatt behandling och långtidsbehandling med clopidogrel minskar risken för hjärtinfarkt, slaganfall och kardiovaskulär död signifikant hos patienter med akut kranskärlssjukdom (instabil angina och icke-Q-vågsinfarkt).

CURE-studien, som först presenterades vid en amerikansk kardiologkongress i mars i år, randomiserade 12 562 patienter inom 24 timmar efter att patienten fått symtom på instabil angina till clopidogrel eller placebo i tre till 12 månader. Studien inkluderade 482 centra i 28 länder. Det primära målet med studien var att utvärdera både akuta effekter och långtidseffekter samt säkerhet i att ge clopidogrel som tillägg till standardbehandling med ASA mot enbart ASA för att förhindra hjärtinfarkt, slaganfall och kardiovaskulär död hos patienter med akut kranskärlssyndrom.
Clopidogrel eller placebo gavs till samtliga patienter vid inläggning på akutmottagningen och det följdes av 75 mg clopidogrel en gång per dag tillsammans med annan standardbehandling genom hela studien.

Konservativ behandling
Genom sitt upplägg var CURE avsett att undersöka clopidogrel vid ett konservativt förhållningssätt till angioplastik och institutioner vars policy är att behandla dessa patienter med tidig ballongdilation togs inte med i studien.
Men vissa patienter i studien genomgick ballongdialation, i allmänhet beroende på att de inte svarade på behandlingen eller att de hastigt blev sämre. De ingick i en delstudie ? PCI-CURE ? som publicerades i Lancet (2001;358:527-33). Det var en prospektiv studie på patienter randomiserade till dubbelblind terapi med clopidogrel eller placebo. Den visar att även för patienter som genomgår en koronar ballongdilation finns det fördelar med clopidogrelbehandling som ges före ingreppet och som sedan ges kontinuerligt upp till ett år efter ingreppet. I genomsnitt var det cirka 30 procents minskning av hjärtkärldöd och hjärtinfarkt hos dessa patienter.

I CURE var stora men inte livshotande blödningar signifikant ökade med clopidogrel jämfört med placebo, men i PCI-CURE var inte ökningen av blödningar signifikant. Livshotande blödningar var lika vanliga i båda grupperna. Däremot var mindre blödningar signifikant vanligare i clopidogrel-gruppen efter ballongdilation.

I en kommentar i samma nummer av Lancet (2001;358:520-1) pekar Dr Stables vid Liverpool universitetssjukhus på att PCI-CURE är en observationsstudie där ballongdilation har gjorts bara som svar på kliniskt behov. Han menar att nya studier har visat att det är bättre med tidiga invasiva åtgärder före den mer konservativa strategin som i CURE-studien.

Sverige behandlar aggressivare
Hans uppfattning delas av docent Hans Liedholm, ordförande i Läkemedelskommittén i sydvästra Skånes sjukdomsdistrikt. Hans främsta invändning gäller urvalet av sjukhus som ingått i studien, att det främst är sjukhus där man har en mer konservativ inställning till ingrepp som ballongdialtion och bypassoperation.
? I Sverige är vi lång framme med en mer aggressiv terapi, säger han.

Det verkar också som om clopidogrelbehandling tillför mer när man samtidigt ger ASA. Av observerade patienter var det drygt 70 procent som även behandlats med heparin. Det blir en ganska dyr läkemedelsbehandling, men ställt i relation till vad ballongdilation och bypassoperation kostar är läkemedelsbehandling ingenting. Man får inte glömma bort den ökade blödningsrisken som föreligger vid clopidogrelbehandling.

? Men det är en viktig studie av en erkänt skicklig forskargrupp, säger Hans Liedholm. Innan man kan säga vad studien kommer att betyda för behandlingsstrategin bör man begrunda den och invänta medicinska kommentarer i de ansedda internationella tidskrifterna.

Enligt uppgift planerar SBU-Alert en bedömning av clopidogrel utifrån de refererade studierna.

Handläggningstiderna för nya läkemedel i USA har halverats
under den senaste 15-årsperioden. Kritik mot myndighetens nyvunna
snabbhet har dock framförts (se LV 6/00), och FDA har försvarat sig med
att antalet handläggare ökat kraftigt.
Samtidigt har man i någon mån gett kritikerna rätt genom att uttala att
?detta decennium ska bli känt för säkerhet?, ord som redan satt sina
spår i statistiken. Antalet godkännanden av läkemedel som bygger på en
ny substans ser i år ut att bli rekordlågt ? hittills har bara nio nya
substanser fått klartecken jämfört med omkring 30 om året mellan 1997
och 2000.
Samtidigt har antalet indragningar av läkemedel som initierats av FDA
ökat. Enligt Finanstidningen har åtta läkemedel dragits in under de
senaste två åren, att jämföra med totalt 11 under åren 1989 till 1998.

Läkemedelsindustriföreningens (LIF) webbsatsning Fass.se
lanseras som ?världens första läkemedelsportal? och ska bland annat
innehålla nyheter, reportage och artikelserier. Målgruppen är patienter,
anhöriga, vårdpersonal och den läkemedelsintresserade allmänheten.

? Successivt kommer materialet från webbplatsen Fass.nu att föras över
till den nya portalen. En stor fördel med den nya sajten är att
företagens uppdateringar av innehållet kommer att gå betydligt fortare
än tidigare, säger Cecilia Kennerfalk på LIF.

Handikapprörelsen deltar

? Vår förhoppning är att portalen ska kunna underlätta kontakten mellan
patient och läkare, och bidra till att förbättra läkemedelsanvändningen,
säger LIF:s styrelseordförande Steinar Höeg i ett pressmeddelande.
Även handikapprörelsen deltar aktivt i utvecklingen av
läkemedelsportalen.

? Den här satsningen är oerhört intressant för oss. Portalen blir ännu
mer värdefull än Patient-FASS, som sedan tidigare finns på nätet, säger
Berndt Nilsson, ordförande i Handikappförbundens samarbetsorgan HSO.
Läkarförbundet står sedan tidigare bakom webbsatsningen Ronden.se, men
välkomnar konkurrensen.

? Internetportaler av denna typ fyller ett stort behov för läkare och
annan vårdpersonal, liksom för de patienter som vill skaffa sig
ytterligare information om sina läkemedel, säger Anders Milton, vd för Läkarförbundet.

I sitt gemensamma upprop beskriver ledarskribenterna
sin oro över att att den ?intellektuella miljön kring kliniska
prövningar förändrats? på senare tid. Utvecklingen hotar grundregeln att
prövningar alltid ska genomföras på ett objektivt och obundet sätt.

Det faktum att ett stort antal entreprenörer med kliniska prövningar som
affärsidé (så kallade Contract Research Organisations, CRO) vuxit fram,
har enligt skribenterna lett till en osund konkurrens mellan dessa och
klinikerna. I USA går idag hela 60 procent av de medel som industrin
avsätter för kliniska prövningar till CRO:s.
Konkurrenssituationen har i sin tur lett till att läkemedelsföretagen i
större utsträckning än tidigare kan diktera villkoren för de kliniska prövningarna.
Ledarskribenterna kräver att akademiska prövningsledare måste ges ökad
insyn i studieupplägg och resultat. Tidskrifterna stramar också upp sina
publiceringsregler i denna riktning.

Expert framstod som dumbom

Frågan om ett etiskt förhållningssätt i hanteringen av resultat från
kliniska prövningar aktualiserades även nyligen i en artikel i
Washington Post, där Pharmacia anklagades för ohederlighet i sin
hantering av resultaten från den så kallade CLASS-studien som jämförde stor-
säljaren Celebra/Celebrex med traditionella NSAID-preparat. Studiens
halvtidsresultat, som var gynnsamma för preparatet i
biverkningshänseende, publicerades i september 2000 i tidskriften JAMA
och fick stort genomslag. I artikeln angavs dock inte att studien skulle
pågå i ytterligare ett halvår, och den ?påhejades? av en positivt hållen ledarartikel.
De slutliga resultaten från studien visade sig sedermera inte lika
fördelaktiga för Celebra. Ledarskribenten, gastroenterologen Michael
Wolfe, säger till Washington Post att han inte var informerad om att
resultaten bara var halvtidsresultat, och att han blev ?vansinnig? när
han fick reda på detta. Undanhållandet av informationen hade fått honom
att ?framstå som en dumbom? på ledarplats.
Pharmacia bemötte dock anklagelserna nyligen i Dagens Medicin och har nu
begärt ett möte med redaktionsledningen för JAMA för att försöka
återskapa det förtroende som eventuellt skadats.
? Det var helt naturligt att vi redovisade sexmånadersdata. Studien var
designad så att data skulle redovisas efter såväl sex som tolv månader.
Bara några månader senare gav vi en fullständig redovisning för tolv
månader, säger Pharmacias forskningschef Göran Ando till Dagens Medicin.

Forskning Astrazeneca samlade nyligen stora delar av sin
forskningsledning samt en stor del av den svenska medicinska
forskareliten till symposiet ?Pharma ? University: Symbiosis for
Innovation? i Saltsjöbaden.

Från flera håll riktades svidande kritik mot regeringens uteblivna
satsningar på den biomedicinska forskningen, i linje med professor Olle
Stendahl med fleras debattinlägg i Dagens Nyheter 9 september.
DN-debattörerna kallade bland annat regeringens anslagsnivå för patetisk
i jämförelse med den amerikanska.
I Saltsjöbaden gav bland andra Astrazenecas forskningschef Claes
Wilhelmsson sin syn på saken.
? Regeringen tycks tro att allt är bra som det är. Det verkar som om de
sover. Vi har bjudit in statsråden Thomas Östros och Margareta Winberg
för diskussion men de har inte ens svarat på inbjudan. De statliga
anslagen till universiteten är oerhört viktiga, frågan är så viktig att
den mycket väl kan få oss att flytta ut.

? Förklaringen är dels att immunsystemet är ett reglerbart system med en
lång rad möjliga måltavlor för läkemedelsutveckling. Här finns potential
för en framtida mångfald av exakt verkande läkemedel.
Den andra förklaringen är att sjukdomen är vanlig, det medicinska
behovet är stort, och företagen ser den kommersiella potentialen, säger
Lars Klareskog, professor i reumatologi vid Karolinska sjukhuset.

Markant förbättring

Ett antal substanser med inriktning på inflammatoriska interleukiner,
IL-1- och IL-6-receptorantagonister, har exempelvis testats, men det
stora genombrottet kom för drygt två år sedan när två preparat som
verkar hämmande på cytokinen TNF-alfa introducerades på marknaden
(infliximab och etanercept, se LV 4/99).

? Dessutom har vi blivit betydligt bättre på att använda äldre
läkemedel, till exempel metotrexat. Sammantaget innebär detta att
behandlingen av reumatoid artrit tagit ett oerhört stort steg framåt.
Förbättringen kan illustreras av en i reumatikervården vanlig
skattningsmodell, baserad på så kallade destruktionspoäng.

? Tidigare försämrades en medelpatient omkring nio poängenheter om året.
Idag handlar det för liknande patienter om en funktionsnedsättning
motsvarande 1-2 poäng årligen, eller i vissa fall där behandlingen satts
in tidigt ingen destruktion alls.

? Man får dock inte glömma biverkningsproblematiken och det faktum att
en tredjedel av patienterna inte svarar på behandlingen.
RA-problematiken i stort är långt ifrån löst men detta är åtminstone en
bra början, säger Lars Klareskog.

Nya krav på vården

Behandlingen ställer dock nya, höga krav på reumatikervården.

? Kapaciteten på mottagningarna måste vara sådan att man klarar av de
nya avancerade behandlingsprotokollen. Kraven är idag högre på en
strukturerad bedömning av patienterna, och det är mycket viktigt med en
adekvat uppföljning, inte minst av biverkningar. Dessutom har det blivit
allt mer angeläget med en så tidig behandlingsintervention som möjligt.

? Mot bakgrund av de nya möjligheterna ska ingen patient behöva
acceptera att man inte snabbt gör vad som är möjligt för att förhindra
sjukdomens handikappande konsekvenser. Det är till exempel inte längre
tolererbart att patienter rutinmässigt bara får ett NSAID-medel
utskrivet, allt medan sjukdomen förvärras.

? De nya behandlingsmöjligheterna ställer högre krav på samarbete mellan
öppenvården och sjukhusklinikerna. Här är en större snabbhet i utbytet
nödvändig, säger Lars Klareskog.

Ökade kostnader

Parallellt med denna omställning av vårdresurserna ? som på många håll
kommit långt ? har läkemedelskostnadernas andel av de totala
vårdkostnaderna inom området ökat i och med de nya preparatens
genombrott. Samhällskostnaderna för artritsjukdomar beräknas totalt till
sju miljarder kronor årligen. Tidigare var läkemedelskostnadernas andel
av denna siffra omkring två procent, men under de två senaste åren har
en ökning med 2-3 gånger skett.

?Det måste få kosta?

Frågan är dock om detta verkligen ska ses som så alarmerande som
medierapporteringen emellanåt gjort gällande. Lars Klareskog ser
fördyringen som ofrånkomlig.

? När den biokemiska revolutionen äntligen burit frukt i form av
läkemedel som så markant kan höja livskvaliteten för en stor grupp
människor, vore det fel att tro att detta kan göras inom ramen för
oförändrade vårdkostnader.

Flera klassiska CNS-läkemedel binder relativt kraftigt till receptorer
på såväl pre- som postsynaptisk nivå. Behandlingen har i regel effekt på
symtomen ifråga, men leder sällan till att ett ?normalläge? uppnås i
signaleringssystemet och ofta drabbas patienten av allvarliga
neurologiska biverkningar. Därför finns ett stort behov av nya behandlingsprinciper.

Substanser kasseras i onödan

I dagens industriella läkemedelsutveckling screenas stora mängder
molekyler för affinitet till en viss receptor med hjälp av kraftfull
HTS-teknologi (High Throughput Screening) in vitro. Ett fåtal molekyler
med hög bindningsgrad väljs ut för fortsatt utveckling.
? Detta gör att många substanser med intressanta biologiska egenskaper
sållas bort. Hjärnan är dessutom så komplex att studier av enstaka
receptorer är ett ganska trubbigt instrument, säger Clas Sonesson, chef
för den läkemedelskemiska forskningen vid Carlsson Research i Göteborg.

Stabiliseringseffekt

Ett av företagets mer lovande substanser i pipeline, OSU6162, uppvisade
exempelvis ingen receptoraffinitet alls in vitro. I försöksdjur visade
sig dock substansen ha biologisk aktivitet ? och en tämligen unik sådan.
I individer med överaktivt dopaminsystem sänktes nivåerna av
signalsubstansen, men bara till en baslinjenivå motsvarande normal
dopaminaktivitet. Hos djur med understimulerat dopaminsystem hände det
omvända; dopaminaktiviteten steg, men inte högre än normalnivån.
? Substansen tycks alltså ha en stabiliseringseffekt. Hur detta går till
på molekylär nivå vet vi ännu inte, men vi forskar intensivt för att ta
reda på det, säger Clas Sonesson.
Substansen testades också på apor som uppvisade varierande hastighet
sinsemellan avseende omvandlingen av dopa till dopamin. OSU6162 visade
sig höja omvandlingshastigheten hos apor med låg hastighetskonstant och
sänka den hos apor med hög dito.

I en annan studie på apor, där man inducerat dyskinesi med hjälp av
L-dopa, försvann symtomen när aporna fick OSU6162. Resultaten
publicerades i tidskriften NeuroReport 1997.
De lovande djurstudierna gjorde att man inledde kliniska pilotstudier på
flera olika indikationer. Studier på patienter med långt framskriden
Parkinsons sjukdom visade till exempel att dyskineserna försvann.
Även hos patienter med Huntingtons sjukdom hade preparatet effekt, Denna
varade i 10-15 dagar; i ett fall dock uppemot 60 dagar.
Den allra mest lovande indikationen för OSU6162 är dock enligt Clas
Sonesson schizofreni. Preparatet har preliminärt uppvisat en god
antipsykotisk effekt och ett kliniskt utvecklingsprogram drivs nu i
Pharmacias regi.
Carlsson Research vidareutvecklar nu den dopaminstabiliserande
principen, och har tagit fram flera nya läkemedelskandidater.

? Vi kommer snart att inleda studier med en förbättrad
dopaminstabiliserare, ACR16, säger Clas Sonesson.
I framtiden hoppas man kunna tillämpa konceptet på måltavlor utanför dopaminsystemet.

"Triptanernas ankomst" låter kanske för många som titeln på en science
fiction-film i rymdmiljö.
För många av västvärldens miljontals migränpatienter handlar det
knappast om någon invasion från yttre rymden; snarare om startpunkten
för ett mer uthärdligt liv någon gång i början av det förra decenniet.
När triptanerna med sumatriptan (Imigran) i första ledet introducerades
i början av 1990-talet innebar det enligt många en revolution i
omhändertagandet av folksjukdomen migrän.
? Många av mina patienter refererar till livet före och efter Imigran.
För en stor patientgrupp fanns ingen effektiv behandling före
triptanerna, säger Lars Edvinsson, professor och migränforskare vid
universitetssjukhuset i Lund.

Behandlingsrevolutionen på det tidiga nittiotalet åtföljdes dock av en
veritabel kostnadsexplosion. Samhällets läkemedelsutgifter för
migränmedel ökade på några få år från ett fåtal miljoner till hundratals
miljoner kronor årligen. Åtminstone inledningsvis var hela denna ökning
kopplad till ett enda preparat ? sumatriptan.
Triptanerna är alltjämt mycket dyra per tablett ? sumatriptantabletter
på 100 mg kostar i de vanligaste förpackningarna en bit över hundra
kronor styck ? och samtidigt långt ifrån förstahandsmedel i Sverige (se
artikel på sidan 31).

Många har därför kritiserat de höga förskrivningsnivåerna och påstått
att preparaten används för ofta (se även LV 5/98).
Bland annat har läkemedelskombinationer baserade på smärtstillande
preparat (ASA/paracetamol) i kombination med metoklopramid (Primperan)
framförts som fullgoda alternativ.

Effekt vid varje attack

En uppmärksammad studie i mitten av 1990-talet (Lancet 1995;346:923-6)
visade att en kombination av lysin-acetylsalicylsyra och metoklopramid
(Primperan) kan ge en lika effektiv anfallskupering som sumatriptan 50
mg.
I slutet av 1990-talet lanserade Astra följaktligen den fasta
kombinationen Migpriv, som består av dessa båda komponenter och är
betydligt billigare än triptanerna.
Enligt Lars Edvinsson är dessa behandlingsalternativ dock inte helt och
hållet jämförbara med triptanerna.
? Triptanerna hjälper de aktuella patienterna vid varje migränattack,
till skillnad från metoklopramidkombinationerna som ofta hjälper lika
bra vid den första attacken, men där effekten blir mindre vid behandling
av flera attacker.

Relpax nytt tillskott

Mycket av den industriella forskningen på migränområdet har på senare
tid handlat om att utveckla nya triptaner (eller selektiva
5HT1B/1D-receptoragonister som den farmakologiska klassificeringen lyder).
På den svenska marknaden finns idag fem preparat i gruppen; sumatriptan
(Imigran), naratriptan (Naramig), zolmitriptan (Zomig), rizatriptan
(Maxalt) och nyligen godkända eletriptan (Relpax). Almotriptan med flera
triptaner finns dessutom i pipeline. Klinisk forskning har visat att de
hittills godkända medlen inte skiljer sig mer än fem till tio procent
vad gäller effektivitet och säkerhet.

? Preparaten är relativt likvärdiga, men de nyare rizatriptan och
eletriptan tycks vara något effektivare i hög-re dosintervall. Detta har
nyligen visats i en stor metaanalys, säger Lars Edvinsson.
Biverkningsprofilen och det faktum att att vissa patienter inte får
någon effekt av triptanbehandling gör dock att behovet är stort av nya
läkemedel mot migrän.
Lars Edvinsson har speciellt intresserat sig för neuropeptiden CGRP
(calcitonin gene-related peptide, se även artikel på sidan 31), den enda
signalsubstans som man idag vet frisätts vid en migränattack och direkt
korrelerar med huvudvärken.
? Triptanerna har en inhibitorisk effekt på CGRP-frisättningen. Men på
minuskontot finns biverkningarna, exempelvis tryck över bröstet, som
uppemot 30 procent av patienterna råkar ut för. Detta beror troligen på
en vasokonstriktorisk effekt, som i sin tur gör att försiktighet är
påkallad för patienter med olika typer av hjärtkärlsjukdom. Därför är
den industriella utvecklingen av nya, renodlade CGRP-hämmare intressant
att följa.

Läkemedelsförsäljningen mätt som apotekens inköpspris (AIP) minskade som
brukligt under sommarmånaderna juni och juli. I juni sjönk försäljningen
med
8,9 procent jämfört med föregående månad och stannade på 1,76 miljarder
kronor. I juli sjönk apoteksinköpen med ytterligare 7,6 procent till
1,61 miljarder.
Siffrorna skall dock ses mot bakgrund av att majsiffran,
1,92 miljarder, var exceptionellt hög. Denna månad var, frånsett maj
2000, den med högst läkemedelsförsäljning mätt som
AIP någonsin.

Försäljningen av antiobesitasmedel och medel mot erektionsstörningar var
fortsatt mycket låg under sommaren jämfört med tiden före subventionens
borttagande, även
om en blygsam återhämtning
kan skönjas efter bottennoteringarna i maj.

Glykoproteinet erytropoietin (EPO) har en nyckelroll i bildningen av röda blodkroppar (erytropoesen), och indirekt för syresättningen av kroppens celler. Hormonet bildas hos vuxna i njurarna och reglerar
blodkroppsproduktionen i benmärgen genom en effekt på de så kallade
pronormoblasterna och deras förstadier bland stamcellerna.

Genteknologiskt framställt EPO framställdes för första gången i mitten
av 1980-talet. Eprex (epoetin alfa) registrerades 1989 i Sverige och har
sedan introduktionen varit det marknadsledande erytropoietinet.
Huvudindikationerna är anemiska tillstånd vid nedsatt njurfunktion eller
till följd av cytostatikabehandling vid cancer.

Subtila skillnader

Idag har miljontals människor med anemi behandlats med EPO världen över.
Rubrikerna kring medlet på senare tid har dock knappast handlat om dessa
patienter utan snarare om preparatets bruk som dopingmedel. Redan 1990
klassades EPO som dopingpreparat av internationella olympiska kommittén,
trots att det då inte fanns några allmänt användbara metoder för att
påvisa missbruk.
Det finns dock vissa, subtila skillnader mellan syntetiskt och naturligt
EPO; den syntetiska varianten har exempelvis en större negativ laddning.
Även blodcellernas utseende förändras något vid behandling med
syntetiskt EPO. Tack vare moderna analysmetoder kan man idag detektera
dessa skillnader, vilket gjort att testmetoder kunnat tas fram och
dopade idrottare avslöjas.

En gyllene fuskare

Men det gäller inte bara att EPO-testa ? man måste testa rätt också.
Ryskan Olga Jegorova tog nyligen guldet på 5000 meter vid VM i Edmonton,
trots att hon enligt de flesta experter borde varit avstängd. Vid en
tävling i Paris före VM lämnade hon nämligen ett dopningstest som visade
spår av EPO. Hon friades dock eftersom det franska dopningslaboratoriet
använt ett testförfarande som inte godkänts av Internationella
friidrottsförbundet.
I Edmonton buades hon ut, men hemma i Ryssland hyllades Jegorova efter
guldet. ?Rysslands gyllene kvinna? var rubriken på tidningen Sovjetskij
Sports förstasida.

Högre livskvalitet

Mer än hälften av alla bröstcancerpatienter som genomgår
cellgiftsbehandling drabbas av anemi, men relativt få behandlas med EPO.
Riktlinjer för vilka som ska behandlas har länge saknats, men i våras
underströk Läkemedelsverket i sina rekommendationer att man i många fall
bör behandla cancerpatienter redan vid lindrig eller måttlig blodbrist.
I juninumret av Journal of Clinical Oncology publicerades dessutom en
medelstor studie vars resultat ytterligare understryker vinsterna med
EPO-behandling hos patienter som genomgår cellgiftsbehandling. Förutom
förhöjda blodvärden utgjordes vinsterna av färre blodtransfusioner och
högre livskvalitet.

Apoteket AB skickade nyligen ett femtiotal anställda till FIP-kongressen i Singapore. Bland andra var vd Stefans Carlsson med, styrelsens ordförande Jan Bergquist samt ett antal personer i ledande befattningar.

På legendariska Raffles Hotel presenterade Apoteket AB sin nya organisation och affärsområden för ett hundratal speciellt inbjudna gäster ? höga funktionärer inom FIP och andra farmaceutiska organisationer. Enligt uppgifter var det en påkostad och bra show.

Vad ville Apoteket AB uppnå? Och varför i Singapore. Ska Apoteket internationalisera verksamheten?

Enligt Apoteket AB:s informationschef Thony Björk var syftet bland annat att presentera det svenska apotekssystemet, det socialpolitiska motivet till monopolet samt att presentera hur Apoteket AB möter kundkraven.

I "eftersnacket" är promotion och marknadsföring termer som har nämnts. Thony Björk håller med:

? Visst handlar det om att tjäna pengar. Vi vill sälja vårt kunnande.

Apoteket ville också knyta internationella kontakter och ta med nya idéer hem till Sverige.

Men Thony Björk kan inte nämna en enda idé han tar med sig hem som de väntande kunderna kan dra nytta av.

Vore det inte bättre att stanna på hemmaplan och få den svenska verksamheten att fungera innan man sprider den svenska modellen?

Vore det inte bättre att samla leden på hemmaplan och få alla medarbetare att orka och vilja dra åt samma håll?

Vore det inte bättre att locka till sig personal som vill stanna inom företaget så att apoteken kan hålla öppet som de ska?

Titt som tätt dyker det upp artiklar i dagstidningarna som beskriver hur läkemedelsföretagen och läkarna umgås på de mest raffinerade sätt. Det är läkemedelinformation i anslutning till bowlingkvällar, konstvisningar, teater, resor till kongresser med hotell och mat och mycket annat. Allt i ett enda syfte ? företagen vill nå läkarna med information om sina produkter som ska generera försäljning av många gånger dyrare men inte alltid bättre läkemedel.

Samtidigt som företagen vill informera om sina produkter är de också enligt lag skyldiga att göra det. Och det ska de också få göra. Men det krävs nya former för hur det ska göras.

Trots det gällande avtalet mellan Landstingsförbundet och Läkemedelsindustriföreningen LIF, ett avtal som reglerar hur umgänget ska gå till och på vilka sätt företagen får/ska informera om sina produkter, tänjs det ständigt på gränserna. Det märks inte minst när man läser de ärenden som kommer från Informationsgranskningsmannen IGM och Nämnden för bedömning av läkemedelsinformation NBL, ärenden som vi redovisar här i Läkemedelsvärlden.

Därför behövs det nytänkande för hur umgänget ska ske mellan vården och industrin. Onekligen är vården intresserad av företagens information och kunskap. Det är ju de som har den bästa, senaste och djupaste kunskapen om sina egna produkter. Men kunskapsdelning och möten får aldrig ske på bekostnad av parternas oberoende till varandra. Läkarens oberoende ställning får aldrig vara ens i närheten av att kunna ifrågasättas.

Ett exempel på hur nytänkandet kan omsättas i praktiken är det möte som i slutet av augusti anordnades av Läksaks, Läkemedelssakkunniga i Stockholms läns landsting, expertgrupp för analgetika. Läksak är den stora gemensamma läkemedelskommittén som under sig samlar de fem lokala kommittéerna i Stockholms län.

Inbjudna till mötet var medlemmar i terapigrupper för smärta och antiinflammatoriska läkemedel, smärtintresserade ledamöter från Stockholms läkemedelskommittéer och läkare från smärtkliniker i Stockholm. Mötet handlade bland annat om de nya cox 2-hämmarna celecoxib (Celebra) och rofecoxib (Vioxx), samt tre andra smärtläkemedel.

Företagen hade i förväg fått ut frågor som de skulle besvara och hade 20-30 minuter på sig för sin presentation. Efter det gavs det tid till diskussion och frågor från de inbjudna läkarna. Tyvärr varierade betänkligt både företagens presentationer och förmåga att besvara frågorna.

Mötet avslutades med gruppdiskussioner om de olika presentationerna och preparaten, huruvida deltagarna tyckte sig ha fått uttömmande svar på frågorna samt om preparaten bör finnas med på baslistan.

Det var inte speciellt mycket ny information som kom fram. Företagen hänvisade i stort till publicerade studier.

Men mötesformen i sig är intressant. Den ger både läkare och företag en direkt kommunikationskanal som garanterar deras respektive oberoende. Den ger kommittémedlemmar och läkare en direkt möjlighet att möta företagen och ställa de frågor som är relevanta om och hur preparaten ska rekommenderas. Fler landsting borde titta på och anamma detta mötessätt om de inte redan gjort så.

Nya mötesformer mellan läkare och läkemedelsföretag, som den ovan beskrivna, kan underlätta beslutsfattande för sjukvården så att läkemedelspengarna används på bästa möjliga sätt. Både vetenskapligt och ekonomiskt.

Att sen sjukvården och läkemedelskommittéerna har problem med att lyckas föra ut sina riktlinjer och beslut till de förskrivande läkarna och få dem omsatta i praktiken, är en helt annan sak.