Månads arkivering september 2001

Det välstuderade tumörsuppressorproteinet p53 har länge stått i fokus för stora delar av cancerforskningen. Proteinet skyddar mot cancer genom sin nyckelroll i apoptosen (programmerad celldöd), det koncept som står i fokus vid läkemedelskongressens Scheelesymposium måndagen den 8 oktober.
Genen för p53 är den mest frekvent muterade vid cancer; åtminstone 50 procent av alla humana tumörer innehåller muterat p53.

Återskapande av p53

Reaktivering av muterat p53 på farmakologisk väg har därför framförts som en möjlig angreppspunkt på olika former av cancersjukdom. Klas Wiman och medarbetare vid Karolinska institutet har screenat ett stort antal molekyler med syfte att identifiera substanser med denna effekt.
En substans med en förmåga att inducera apoptos som stod i relation till tillgången på muterat p53 upptäcktes. Substansen benämndes PRIMA-1 (P53 Reactivation and Induction of Massive Apoptosis). Den lovande substansen har förmågan att återskapa muterat p53:s DNA-bindande egenskaper och bevara proteinets aktiva konformation. Molekylen kommer att utgöra en nyckelstruktur för fortsatt utveckling av cancerläkemedel med muterat p53 som angreppspunkt.

PET-teknologin har på senare år hjälpt forskarna till ökad förståelse kring den gåtfulla migränsjukdomen. Man har exempelvis kunnat lokalisera ett område i hjärn- stammen som aktiveras specifikt vid migrän. Brittiska forskare under ledning av professor Peter Goadsby kunde dessutom nyligen identifiera ett område i hypothalamus där specifik aktivitet uppträder vid Hortons huvudvärk.
– Dessa fynd har gjort att man med rätta kan säga att migränsjukdomen flyttat in i det centrala nervsystemet. Migrän är definitivt lika mycket neurologi som Parkinsons sjukdom eller epilepsi, säger Lars Edvinsson, professor och migränforskare vid universitetssjukhuset i Lund.

Fokus på neurotransmittor

Även på mer detaljerad neurologisk nivå har kunskapen ökat. Lars Edvinssons forskning är inriktad på den sensoriska neurotransmittorn CGRP (calcitonin gene-related peptide, se även artikel på sidan 26). Denna peptid är den enda signalsubstans som man idag säkert vet frisätts vid en migränattack. Gruppen har påvisat substansens förekomst, dess receptorer i den intrakraniella cirkulationen och dess koppling till sjukdomen i kliniska studier. De numera etablerade triptanerna normaliserar visserligen CGRP-nivåerna, men medlens vasokonstriktoriska egenskaper är en nackdel (se artikel på sidan 26). Stor försiktighet är till exempel indicerad hos personer med hjärtkärlsjukdom.

CGRP-hämmare i pipeline

Därför sker en industriell utveckling nu med sikte på mer renodlade CGRP-hämmare.
– Detta är en av de hetare forskningslinjerna för närvarande och flera större läkemedelsbolag har substanser som nått klinisk prövning. Några publicerade data finns dock inte ännu, säger Lars Edvinsson. Läkemedelsindustrin testar för närvarande även en rad andra läkemedelskandidater på migränområdet. GlaxoSmithKline har exempelvis en så kallad adenosinreceptorblockerare i pipeline, och Lilly har tagit fram en substans med inriktning på 5HT-1F-receptorn.

Genetisk förståelse

Att migränsjukdomen har en genetisk komponent har varit känt sedan länge. Ett barn löper en ungefär 50-procentig risk att utveckla sjukdomen om en förälder har migrän. Den snabbt växande genetiska förståelsen av migrän kan få betydelse för den framtida läkemedelsforskningen och kanske på sikt kan leda till mer specifika eller rentav individuellt skräddarsydda terapier. Den nederländske forskaren Michael Ferrari visade i slutet av 1990-talet att en specifik gen på kromosom 19, som styr uttrycket av vissa kalciumkanaler i CNS, har en nyckelroll vid så kallad hemiplegisk migrän (en allvarlig men ganska ovanlig typ av migrän). Forskarna lyckades till och med identifiera vilken DNA-byggsten, nukleotid, som är muterad vid sjukdomen. Omfattande forskning pågår kring denna och andra kalciumkanalrelaterade gener, som också antas vara involverade i vanligare former av migrän. Kalciumkanalaktiviteten påverkar kalciumnivåerna i hjärncellerna, vilket i sin tur påverkar frisättningen av signalsubstanser i CNS.

Liksom vid den akuta medicineringen av migrän finns det flera olika läkemedelsgrupper tillgängliga vid den förebyggande behandlingen. Men till skillnad från den akuta behandlingen har inga nya angreppssätt av speciellt stor betydelse introducerats under senare tid. Den bättre akutbehandlingen har snarare minskat förskrivningen av förebyggande mediciner. Det menar migränexperter som Läkemedelsvärlden har talat med.

? Trenden är att vi i dag inte sätter in profylax i samma utsträckning som för tio år sedan. En anledning är att akutmedicineringen tack vare införandet av triptanerna blivit effektivare. Därför minskar behovet av förebyggande behandling, säger Jan-Erik Hardebo, docent och överläkare på neurologkliniken vid universitetssjukhuset i Lund.

? Patienterna har också blivit mer skeptiska till förebyggande behandling i allmänhet. Migränpatienter uppfattar sig ofta som friska och vill inte bli påminda om sin sjukdom genom att ta medicin varje dag, menar Jan-Erik Hardebo.

Han får medhåll av Carl Dahlöf, docent och överläkare vid migränkliniken på Sociala huset i Göteborg.

? Tidigare var profylaktisk läkemedelsbehandling aktuellt när patienten hade två till tre svåra anfall i månaden. I dag är det kanske inte aktuellt förrän vid tre till fyra anfall i månaden, säger han.

Ungefär tio procent av migränpatienterna står i dag på förebyggande behandling. På specialistkliniker är siffran cirka 18 procent. Betablockerarna har länge varit den dominerande preparatgruppen. En viss omsvängning har dock skett från propranolol till de selektiva betablockerarna metoprolol och atenolol, som likt propranolol också saknar en så kallad egenstimulerande effekt.

Naturläkemedel används

Övriga preparat ? det färskaste medlet som introducerats är epilepsimedlet valproat ? förskrivs i andra eller tredje hand. Enligt en SIFO-undersökning från 1997 är det faktiskt olika naturläkemedel som är de näst vanligaste preparaten som patienter tar för att förebygga migrän. Av 196 patienter med diagnostiserad migrän använde fem procent betablockerare och tre procent naturläkemedel i förebyggande syfte, medan serotoninantagonisten pizotifen användes av en procent. Men med undantag av kapslar med pulvriserade och torkade blad från medicinalväxten mattram så finns inga naturläkemedel som i kontrollerade studier visat effekt vid förebyggande behandling migrän.

Överlag varierar effekten av profylaktisk behandling av migrän i olika kliniska prövningar.

? Med dagens behandlingsmetoder får i genomsnitt hälften av migränpatienterna en cirka 50 procentig minskning av attackfrekvensen. Det är dock ganska sällsynt att den förebyggande behandlingen gör individen helt besvärsfri. Men det är relativt vanligt att patienter upplever att de enskilda migränanfallen blir lindrigare sedan man börjat med profylaktisk behandling, säger Jan-Erik Hardebo.

Han efterlyser gärna fler och bättre läkemedel som kan användas förebyggande, även om några revolutionerande preparat inte tycks vara i sikte. Under de senaste två åren har förvisso några studier av mestadels mindre storlek visat viss verkan av redan kända substanser som serotoninåterupptagshämmaren fluoxetin, leukotrienantagonisten monteluklast och ACE-hämmaren lisinopril. Effekterna har dock varit tämligen blygsamma, och tillskott av dessa substanser i behandlingsarsenalen är inte troligt i nuläget.

Målet för detta WHO-centrum är inte bara att bidra till upptäckten av nya biverkningar av läkemedel utan också att leda debatten om läkemedels nytta och risker.

? Vårt centrum är unikt. Vi är det enda officiella organet i världen som har ett genuint oberoende och globalt perspektiv på säkerhetsfrågorna kring läkemedel, säger professor Ralph Edwards, chef för Uppsala Monitoring Centre, UMC och läkare med specialinriktning på klinisk toxikologi.

Han rekryterades i början av 1990-talet från världens mest framgångsrika nationella biverkningscentrum, det vid Universitetet i Dunedin i Nya Zeeland, till WHO-centret i Uppsala. Under hans ledning har centret vuxit kraftigt och under de senaste åren på allvar börjat verka för att dess arbete ska bli synligt utåt för att i slutänden påverka hur läkemedel används över hela världen.

? Under senare år har vi utvecklat förfinade metoder att upptäcka tidiga biverkningssignaler och i ökad utsträckning gjort och publicerat egna mer ingående analyser av biverkningssignaler vi fångat upp. Vi intresserar oss också allt mer för hur informationen som vi tar fram används, säger Ralph Edwards.

Aktiv dialog

Intresset för denna mer aktiva roll även när det gäller information och diskussion kring biverkningssignaler och läkemedelssäkerhet väcktes på allvar för några år sedan. Enkät bland länderna som lämnar rapporter till WHO-centret visade att reaktionerna på de preliminära biverkningssignaler som genereras ur den internationella databasen i Uppsala skiftade mycket kraftigt mellan olika länder.

I det ena extremfallet brydde läkemedelsmyndigheterna sig över huvud taget inte om dem. I det andra ledde dessa preliminära signaler om ännu inte säkert bekräftade biverkningar direkt till någon form av regulatorisk åtgärd.

? Sedan dess är vår ambition att på ett mer aktivt sätt delta i en dialog, med både myndigheter, industri och allmänheten i stort kring risker med läkemedel jämfört med andra risker i samhället, säger Ralph Edwards.

Centret arbetar på flera olika sätt med att nå ut till bredare grupper än enbart de anslutna nationella biverkningscentrerna och de 250 mottagarna av det exklusiva nyhetsbrevet SIGNAL. Det görs bland annat genom den egna hemsidan www.who-umc.org, nyhetsbrevet Uppsala Reports, rapporter i viktiga medicinska och farmaceutiska facktidskrifter och kontakter med flera konsumentorganisationer.

Det är 33 år sedan WHO-centret startade i blygsam skala som ett pilotprojekt med tio medlemsländer. Tio år senare flyttade centret från Genève till Uppsala, efter ett avtal mellan WHO och den svenska staten.

Under de första dryga tio åren i Uppsala fanns dock två hinder för att verksamheten skulle kunna vidgas utöver att så gott som enbart samla in och lagra rapporter om misstänkta biverkningar från medlemsländerna.

Det ena hindret var de sekretessregler som gällde för hur informationen i den växande databasen fick användas. Enligt dessa regler hade enbart nationella biverkningscentra tillgång till information från databasen. Information fick inte lämnas ut till någon intressent utanför WHO:s nätverk.

Det andra hindret var finansieringen. De enda ekonomiska medel WHO-centret själv fick förfoga över var anslag från den svenska staten på som minst 1,5 och som mest
2,5 miljoner kronor per år till driftskostnaderna. Eventuella ytterligare intäkter fick inte tillföras verksamheten vid centret.

? Sekretessen gjorde att informationen i princip var oanvändbar. En läkemedelsmyndighet kunde till exempel inte använda den i sin kontakt med ett läkemedelsföretag. Och trots att avsikten varit att vi skulle ha sex anställda räckte anslagen från staten bara till att anställa tre, berättar apotekare Sten Olsson, som varit anställd vid WHO-centret ända sedan flytten till Uppsala 1978.

Ändrade förutsättningar

En ändring av sekretessreglerna ändrade förutsättningarna för hela verksamheten.

? Vi kom överens om att det skulle vara fritt fram att lämna ut fallrapporter från de medlemsländer som godkänner denna öppenhet. Rapporter från övriga länder får däremot bara användas för summeringsinformation, till exempel att det i databasen finns 160 rapporter om impotens av Losec-användning, säger Sten Olsson.

Numera är det i princip fritt fram för läkemedelsmyndigheter, företag och konsumentorganisationer att ? oftast mot betalning ? få fram fallrapporter från majoriteten av de 63 länders biverkningsenheter som i dag är anslutna och rapporterar till UMC. Danmark, England och Frankrike är några av de länder som fortfarande säger nej till att lämna ut fallrapporter till andra än de anslutna medlemsländernas biverkningsenheter.

? Men även från de länder som vi lämnar ut information från sker det med några viktiga förbehåll. Om den sprids vidare måste det till exempel klart framgå varifrån den kommer, att den gäller enbart misstänkta oönskade reaktioner på läkemedel och att den inte representerar Världshälsoorganisationens åsikter, säger Ralph Edwards.

Han betonar att ansamlingar av fallrapporter även efter att ha granskats av medlemmar i den internationella expertpanel som är knuten till UMC för det mesta är otillräckliga för att säkerställa ett orsakssamband mellan ett visst läkemedel och en viss biverkan.

? Men givetvis skall detta inte heller hindra oss att publicera viktiga biverkningssignaler, även om det fortfarande råder en viss tvekan om orsakssambandet, säger Ralph Edwards.

Ett eget aktivt system

Under många år var WHO Collaborating Center for International Drug Monitoring det officiella namnet för biverkningscentret, men för fem år sedan började man använda namnet Uppsala Monitoring Centre. Namnändringen var dock mer än bara ?kosmetisk?.

? Visst var en avsikt att ersätta vårt tidigare ganska krångliga namn med ett enklare, men namnbytet var också ett uttryck för att våra aktiviteter utvecklats utöver WHO-centrets traditionella kärnuppgift att bara samla in och lagra rapporter om misstänkta biverkningar av läkemedel, säger Ralph Edwards.

Under årens lopp har hittills drygt
2,7 miljoner biverkningsrapporter lämnats in till UMC och den jättelika databasen fortsätter att växa med över 200 000 nya rapporter varje år.

Sedan starten 1968 har antalet länder som lämnar rapporter till det internationella biverkningscentret ökat från tio
till 63.

? De viktigaste kraven vi ställer på de deltagande länderna är att de har ett eget aktivt system, som uppfyller internationella krav, för att registrera och rapportera in misstänkta biverkningar av läkemedel. Det innefattar också att man ska ha egen kompetens att analysera informationen, säger Sten Olsson.

Numera lämnar länder från alla världsdelar, och till skillnad från vid starten även flera u-länder, biverkningsrapporter till UMC och fler länder står i kö för att ansluta sig. Senast deltagande land är Armenien, som anslöts i juli i år, och bland ansökarländerna finns Egypten, Pakistan och Peru.

Undermåliga läkemedel

Samtidigt anser Ralph Edwards att det ibland kan vara svårt att säkert avgöra vad biverkningsrapporter från vissa mindre utvecklade länder egentligen avser. Eftersom läkemedelsförfalskningar är mycket vanliga i många u-länder är det inte alltid säkert att en biverkningsrapport avser ?äkta vara?.

? I ett av de senaste anslutna medlemsländerna, Ghana, beräknas 40 procent av alla läkemedel vara förfalskningar eller på annat sätt vara undermåliga, säger Ralph Edwards.

Att alltfler utvecklingsländer anslutits till WHO-centret i Uppsala har också bidragit till att man alltmer intresserat sig för så kallade örtmediciner. Sedan flera år samarbetar Uppsala Monitoring Centre med Kew Gardens i London för att klassificera växterna och de enskilda substanser som kan ingå i örtmediciner.

Arbetet är en viktig förutsättning för att bättre kunna utvärdera det växande antalet biverkningsrapporter kring örtpreparat som registreras vid Uppsala Monitoring Centre. I dag finns cirka 10 000 sådana rapporter registrerade.

? En del gäller mycket allvarliga misstänkta biverkningar, till exempel leversvikt och njursvikt. Att det saknas ordentlig kontroll av örtmedicinerna är därför ett allvarligt problem, säger Ralph Edwards.

Biverkningsrapporterna i den stora databasen är till överväldigande delen rapporter som kommer från läkare, i en del länder i samarbete med farmacevter.

Det finns förslag om att WHO ska börja acceptera konsumentrapporter också. Det är en god idé tycker jag, även om de nog bör läggas in i en separat databas där de kan analyseras som sådana. Mycket talar för att spontanrapporter som speglar konsumenternas misstankar om biverkningar i många fall kommer att skilja sig från de misstankar om biverkningar som läkarna rapporterar, säger Ralph Edwards.

Den nya metoden kallas för BCPNN vilket fritt översatt från engelskan betyder konfidensförstärkning med neurala nätverk och bayesisk statistik. Metoden har UMC utvecklat i samarbete med forskare vid först Kungliga Tekniska Högskolan, senare Institutionen för statistik vid Stockholms Universitet.

Var tredje månad används den för att söka igenom hela den växande databasen över misstänkta biverkningar för nya signifikanta samband mellan läkemedel och oönskade reaktioner i samband med att de använts. För varje enskilt läkemedel kontrolleras hur ofta var och en de oönskade reaktionerna rapporterats i förhållande till vad som är genomsnittet för alla läkemedel i databasen.

? Tanken är att om det finns ett direkt orsakssamband mellan ett visst läkemedel och en viss biverkan är det troligt att denna biverkan rapporterats signifikant oftare för läkemedlet ifråga än för övriga läkemedel i databasen. Om en rapporterad biverkan för ett visst läkemedel däremot inte avviker från genomsnittet är det mer sannolikt
att det var en slump som gjorde att den oönskade reaktionen inträffade samtidigt
som läkemedlet användes, förklarar Ralph Edwards, chef på UMC.

En tidig larmklocka

En studie som publicerades förra året visar att den nya metoden verkligen kan fungera som en mycket tidig larmklocka för starka biverkningssignaler. I studien undersöktes vilka biverkningssignaler metoden skulle ha genererat ur den dåvarande databasen om den funnits för sju år sedan.

? Utvärderingen visade att vi med denna metod kunde ha fångat in ungefär hälften av de biverkningar som senare tagits upp i litteraturen, i genomsnitt två till tre år före publicering. Det talar för att metoden är mycket användbar för att tidigt fånga upp nya starka biverkningssignaler, säger Ralph Edwards.

En biverkningssignal som tagits fram med hjälp av den nya metoden för dataanalys ledde nyligen till en uppmärksammad rapport i British Medical Journal. Den visade att hjärtmuskelpåverkan ? i form av hjärtmuskelinflammation eller så kallad kardiomyopati ? rapporterats signifikant oftare för vissa antipsykotiska läkemedel, i synnerhet för klozapin (Leponex), än för övriga läkemedel i databasen.

Mindre än var tusende biverkningsrapport i databasen, men nästan var 100:e biverkningsrapport för klozapin, har gällt hjärtmuskelinflammation eller kardiomyopati. Också för litium, klorpromazin och flufenazin är andelen rapporter om hjärtmuskelinflammation och kardiomyopati signifikant högre än för läkemedel i allmänhet, om än inte alls lika hög som för klozapin.

? Detta skulle kunna förklara vad som under många år varit något av en medicinsk gåta, nämligen varför plötslig hjärtdöd drabbar patienter med schizofreni betydligt oftare än människor i samhället i stort. Men även om denna biverkan är äkta återstår förstås att värdera om vissa neuroleptika, åtminstone för vissa patienter, har så stora fördelar att denna risk är värd att tas, säger Ralph Edwards.

Särskilda riskgrupper

Den nya metoden för statistisk analys kan även användas för fördjupade analyser av samband mellan läkemedel och rapporterade misstänkta biverkningar. Det kan till exempel vara för att se om en biverkan som rapporteras signifikant oftare för ett visst läkemedel i första hand drabbat kvinnor eller män eller patienter i en viss åldersgrupp.

? På så sätt försöker vi att utöver den allmänna biverkningssignalen också få en bild av om det kan finnas särskilda riskgrupper för att drabbas denna biverkan, säger Ralph Edwards.

Även om metoden för statistisk analys sedan ett par år används rutinmässigt vid UMC är den långt ifrån färdigutvecklad. Hittills har det ?neurala nätverket? lärts upp att söka efter samband mellan läkemedel och enstaka biverkningar.

? Nästa steg är att metoden används
för att hitta mönster i myllret av biverkningsdata som är alltför komplexa för oss människor att urskilja, till exempel
interaktioner och syndrom, säger Ralph Edwards.

? Jag skulle föredra att vi hade en genuint oberoende finansieringskälla. Som det är nu har vi blivit helt beroende av att läkemedelsindustrin köper våra verktyg och tjänster. Om den slutar att göra det måste vi slå igen, säger UMC-chefen professor Ralph Edwards.

Trots att den affärsdrivande verksamheten inte är och aldrig varit WHO-centrets huvudsyfte har den varit en förutsättning för UMC:s snabba expansion och nya arbetsuppgifter under senare år. Under hela 1990-talet utgjorde det statliga anslaget ? som minst 1,5 och som mest 2,5 miljoner kronor under ett år ? en krympande andel av intäkterna.

Men att UMC över huvud taget började sälja sina produkter var faktiskt en slump. Det började 1981 med att en delegation från ett stort internationellt läkemedelsbolag besökte WHO-centret i dess dåvarande lokaler vid Läkemedelsverket.

? De blev eld och lågor när de fick höra talas om vårt Läkemedelsregister. Hur mycket skulle det kosta att få köpa det? undrade de. Vi hade ingen aning, men drog till med 5 000 kronor. Det visade sig att de tyckte att 5 000 kronor var för litet och i stället fick vi 25 000 kronor för uppgifterna, minns Sten Olsson med ett skratt som då skötte affärsförhandlingen.

Dominerande inkomstkälla

Läkemedelsregistret innehåller namnen på alla läkemedel som förekommit i biverkningsrapporterna som lämnats in till WHO-centret. Det innehåller för närvarande mer än 41 000 läkemedelsnamn och de nästan
9 000 kemiska substanser som ensamma eller i kombination ingår i dem. Varje år utökas registret med cirka 2 000 nya läkemedelsnamn.

? Det finns ingen motsvarighet till vårt läkemedelsregister och nästan alla forskande läkemedelsföretag prenumererar på det. De behöver uppgifterna när de lägger upp kliniska prövningar. Genom dem kan de hålla koll på vilka ytterligare läkemedel patienterna i prövningarna står på, säger Sten Olsson.

Försäljning av Läkemedelsregistret är i dag UMC:s dominerande inkomstkälla. Den svarar för cirka 80 procent av UMC:s totala årliga intäkter på 25 miljoner kronor. Övriga intäkter kommer från försäljning av WHO:s biverkningsterminologi, specialsökningar i databasen för företags och forskares räkning och biverkningskursen med mera.

Påtryckningar har förekommit

Det var på förslag av en statlig utredning som fortsatta statliga anslag till UMC upphörde vid årsskiftet. Utredningen hade kommit fram till att övriga intäkter var fullt tillräckliga för verksamheten.

Ralph Edwards framhåller att det växande ekonomiska beroendet av läkemedelsindustrin aldrig ska få påverka UMC:s oberoende och leda till att det ger vika för påtryckningar från finansiärerna om vad det bör och inte bör rapportera. Sådana påtryckningar har förekommit.

? För några år sedan gick ett läkemedelsföretag så långt att de uppvaktade både oss, WHO-chefen i Genève och redaktören för en ledande medicinsk tidskrift för att försöka få en rapport om en biverkningssignal för ett av deras läkemedel stoppad. De lyckades inte. Vi ska aldrig stoppas från att publicera de viktigaste sakerna, säger Ralph Edwards.

Kvinnor och män som låtit sitt kärleksliv förmörkas av att man inte funnit den av doktor Ernest Gräfenberg på 1950-talet upptäckta G-punkten, kan äntligen andas ut.

Den finns inte, enligt nya vetenskapliga rön, publicerade i American Journal of Obstetrics and Gynecology.

Doktor Terrence M Hines beskriver den som ett gynekologiskt UFO ?som många har försökt finna, många har talat om, men som är obekräftad av vetenskapen".

Vilket ju å andra sidan inte brukar hindra fortsatt sökande.

UTBILDNING Bland dem som börjar studera vid universitet och högskolor kommer ungefär lika många från arbetarhem som högre tjänstemannahem, (Läsåret 1998/99 24 respektive 27 procent). Men av befolkningen i samma åldrar har ungefär 35 procent arbetarbakgrund medan antalet ungdomar från högre tjänstemannahem är 18 procent av hela ungdomsgruppen.

? Snedrekryteringen består alltså, även om det skett en viss utjämning under de senaste femton åren i och med utbyggnaden av den högre utbildningen, konstaterar Stig Forneng, utredare vid Högskoleverket.

I takt med utbyggnaden har det istället skett en skiktning inom högskoleutbildningen. På vissa utbildningar, till exempel socionom- , högskoleingenjörs- och grundskolelärarutbildningen har andelen studenter från arbetarhem ökat med minst fem procent mellan 1993/94 till 1998/99. Men på längre utbildningar som till exempel läkar- och apotekarutbildningen har det inte skett en någon förändring under de här åren.

Läkare toppar

Snedrekryteringen är störst bland de läkarstuderande. Av de 806 studenter som påbörjade sin läkarutbildning läsåret 98/99 hade 77 procent föräldrar med eftergymnasial utbildning. Därefter kommer studenterna på apotekarprogrammet med 70 procent eftergymnasialt utbildade föräldrar. Arkitekt-, konstnärlig- psykolog- och juristutbildningarna är de andra som så att säga ?toppar? den här listan.

Av samtliga 32 849 nya högskolestuderande hade 47 procent föräldrar med eftergymnasial utbildning.

Apotekarutbildningen är också, som känt, kvinnodominerad, 74 procent av dem som började 1998/99 var kvinnor.

Det är alltså en utbildning för de högre tjänstemännens flickor.

Lennart Dencker, dekanus vid Farmaceutiska fakulteten i Uppsala, menar att det sociala arvet fortfarande har stor betydelse.

? Har man stöd hemifrån att hitta och välja utbildningar med bra chanser och utvecklingsmöjligheter så är ju apotekarprogrammet förstås ett gott val, bland annat med tanke på hur framgångsrik svensk läkemedelsindustri varit genom åren.

? Man vet ju att många läkarbarn blir läkare. En kvalificerad gissning från min sida är att apotekaryrket också till viss del ?ärvs? på det sättet, säger Gunnar Tobin, utbildningsledare avdelningen för farmakologi i Göteborg.

I släkten

? När det gäller just apotekaryrket är det nog ett ganska odefinierat yrke bland stora delar av befolkningen. Det ligger närmare till hands för den som ?har det i släkten?.

? Det viktigaste för oss nu är att göra utbildningen känd. Snedrekryteringen har vi inte tänkt så mycket på.

Och, menar Gunnar Tobin, det är egentligen ett samhällsproblem hur man ska ta tillvara den intellektuella kapaciteten i befolkningen.

? Jag tror inte den är förbehållen de familjer som av tradition söker sig till de längre utbildningarna.

BEROENDE Det finns effektiva metoder att behandla missbruk och beroende av alkohol och narkotika, anser SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, som gjort en evidensbaserad sammanställning av kunskapsläget.

Kortvariga förebyggande insatser som görs inom sjukvården kan minska en riskfylld alkoholkonsumtion.

Psykosociala behandlingsmetoder med klar struktur och väldefinierade åtgärder har bra effekt mot alkoholberoende.

Vid långtidsbehandling av alkohoberoende har läkemedel som acamprosat och naltrexon säkerställda effekter. Det har även disulfiram, förutsatt att det ges under övervakning.

Även om studierna när det gäller läkemedel har ett bortfall på i snitt mer än 30 procent anser professor Mats Berglund, som lett arbetet med rapporten, att de är relevanta.

? Visst är det här ett problem. Men vi menar att siffrorna trots detta blir rätt så riktiga och att man kan applicera den evidensbaserade vetenskapligheten även på den här gruppen. Det rubbar inte metaanalysen.

ÅLDRANDE Under stora delar av 90-talet har ?Dehydroepiandrosterone? sålts som kosttillägg i USA och saluförts som ett mirakelmedel för att motverka åldrandet. I Frankrike har det fram tills nyligen bara varit tillgängligt på mer eller mindre underjordiska vägar, såsom personlig import via Internet.

Men allmänhetens intresse för produkten har gjort att det franska ?Läkemedelsverket?
AFSSAPS nu har beslutat att det får säljas på apoteken efter en läkarförskrivning.

Trots detta betraktas det inte som ett ?läkemedel? och kan inte serietillverkas.
Istället får apotekarna ta hem grundprodukten och själva tillverka DHEA-tabletter bakom disk.

Både Läkarorden och Apotekarorden uppmanar sina medlemmar att inte skriva ut respektive sälja medlet med motivet att det är de som får ansvaret om patienterna drabbas av oönskade biverkningar. AFSSAPS säger att man idag inte har tillräckliga bevis för att ett DHEA-intag verkligen har positiva effekter och att riskerna på längre sikt inte är utredda.

Inget mirakelmedel

Men oavsett yrkesförbundens inställning skrivs idag medlet ut av vissa läkare och säljs på flera apotek.

– Det här är en mycket märklig situation. Antingen borde DHEA totalförbjudas eller omgärdas av en medicinsk status, som gör att det tillverkas under kontrollerade former.

Det säger professor Etienne-Emile Baulieu, som är en av de forskare som har kartlagt hormonets funktion i den mänskliga kroppen.

Förra året väckte han stor uppmärksamhet genom att publicera resultaten av en studie som enligt honom visar att ett begränsat intag av DHEA har vissa positiva effekter mot åldrandet.

– Det är inget mirakelmedel, men har en inverkan på äldre personers allmäntillstånd, säger han.

Professor Baulieus anser att läkemedelsindustrins intresse för DHEA hittills har varit svalt på grund av att medlet är relativt billigt och dessutom inte kan patentläggas. Men han berättar att ett företag inom kort kommer att ansöka om att få lov att tillverka och sälja hormonet som ett läkemedel i Frankrike.

Borde man inte ha upptäckt det tidigare?

? I korttidstesterna, på sex månader, hade man inte någon ökad frekvens av depressioner. De upptäcktes när man inledde de längre fas-3 studierna.

Man har också testat Ecopipam i behandlingen av kokainmissbrukare?

? Eftersom det är en dopaminantagonist som ska minska begäret kan jag tänka mig att man testat den mot allehanda missbruk. Problemet är om den tar bort för mycket av lustsignalerna?

? Men det kan räcka med att bara en molekyl är aningen annorlunda så kanske man inte får den här biverkningen.

En av de som deltagit i dina test med Ecopipam tog i somras sitt liv.

? Ja det är djupt tragiskt. Och Sahlgrenska sjukhuset har anmält det till Socialstyrelsen eftersom det kan vara fråga om en biverkan.

Vad kan man göra för att minimera riskerna för att sådant inträffar?

? Alla läkemedel som verkar mot hjärnan kan ju ställa till det. Mina privata funderingar efter det här är att ju mer komplicerade substanser vi testar ju viktigare blir det att vi bevakar biverkningar på den psykiska sidan.

Är det några andra bantningsmedel på gång?

? Inte några som kommer att registreras under det närmaste året. Men överviktiga är ju en stor målgrupp och en allvarlig sjukdom. Så det forskas intensivt. Själv har jag väl varit involverad i ett tiotal olika principer. Personligen tror jag att vi precis som när det gäller högt blodtryck inte kommer att finna en drog utan att det handlar om kombinationsbehandling.

KOLESTEROL Samtidigt som ESC-kongressen pågick i Stockholm presenterade Astrazeneca ettårsdata på sin nya ännu inte godkända kolesterolsänkande substans rosuvastatin (Crestor). Det onda kolesterolet (LDL-C) sänks enligt Astrazeneca bättre med Crestor och fler patienter når uppsatta behandlingsmål.

Tre studier som pågått i 52 veckor presenterades av Anders Olsson, professor vid universitetssjukhuset i Linköping. Studierna visade att Crestor sänker kolesterolnivåerna i blodet bättre än atorvastatin, pravastatin och simvastatin.

Studie 26 var en effektivitets- och säkerhetsstudie som jämförde rosuvastatin med atorvastatin och visade på signifikant bättre sänkning av LDL-C vid både 12 och 52 veckor. Ingen statistisk beräkning gjordes dock huruvida fler patienter nådde uppsatta behandlingsmål.

Studie 28, som jämförde rosuvastatin med pravastatin (Pravachol) och simvastatin (Zocord), nådde liknande resultat; rosuvastatin var signifikant bättre i att sänka patienternas LDL-C.

Dosökning krävs

Noterbart i båda studierna var att från startdosen ökades medeldosen med mellan 34 procent (rosuvastatin 10 mg) och 108 procent (atorvastatin 10 mg) för att erhålla uppsatt LDL-C-nivå. Dosökning gjorde att fler patienter nådde målnivå avseende LDL-C, men inga statistiska beräkningar gjordes.

Studie 35 studerade rosuvastatins effekt på triglycerider (TG) och lipidfraktioner. Resultatet var att ju högre dos (5-80 mg) desto mer påverkades TG och de olika LDL-fraktionerna i positiv riktning.

Förhandlingar pågår

I juni lämnade Astrazeneca in en ansökan om godkännande för försäljning av Crestor både i USA och i Europa. I ansökan ligger doser på mellan 5 och 80 mg.

? Förhandlingar med de regulatoriska myndigheterna kommer att svara på vilka doser vi får godkända, sa Gunnar Olsson, medicinsk chef på Astrazeneca, under presentationen.

? FDA har ännu inte ställt några frågor om ansökan så vi ser positivt på den och på framtiden.

En första indikation för Crestor kan bli att sänka kolesterol- och TG-nivåer i patienter med förhöjda sådana. Indikation på morbiditet och mortalitet ligger minst tre år fram i tiden.

? Vi har ett program för mortalitetsstudier som vi just nu diskuterar med myndigheterna. Det leder förhoppningsvis till att vi får fler indikationer i framtiden, svarade Gunnar Olsson.

På frågan hur Astrazeneca kommer att lansera och marknadsföra produkten, svarade han:

? Vi kommer att ge Crestor vårt fulla stöd.

Nyligen besökte Pharmacias koncernchef Fred Hassan Sverige och talade på Uppsala universitet. Under talet deklarerade han att Europa halkar efter USA när det gäller forskning och framtagande av nyheter inom medicin och läkemedel. Han framhöll tre väsentliga faktorer som orsakade "Europas problem":
– restriktioner för universiteten att kunna exploatera F0U med industrin
– dålig samverkan mellan universitet och läkemedelsindustri
– låg benägenhet att satsa riskkapital i projekt inom läkemedel och medicin.

Ulf Edstedt, Vd Läkemedelsindustriföreningen
Tyvärr ja. Många indikatorer pekar på detta i bland annat Gambardellas rapport till EU-kommissionen. Inom Europa är man medveten om den här utvecklingen. EU-kommissionens beslut att tillsätta den så kallade G10-gruppen är ett av uttrycken för detta. Europa skulle kunna stärka sin konkurrenskraft i förhållande till USA. Det troliga är dock att det inte kommer att ske. Det finns idag inget genuint politiskt intresse hos EU:s medlemsstater, möjligen med undantag av England, för att genomföra nödvändiga åtgärder för att uppnå detta.

Anders Hernborg, Distriktsläkare; SFAM:s läkemedelsråd
Jag saknar nog de detaljkunskaper som krävs för att besvara frågan, alltså rörande jämförelse mellan USA och Europa. I huvudsak ser jag, utifrån mina utgångspunkter och värderingar, utspelet som ett argumenterande för att industrin bör tillåtas flytta fram sina positioner ytterligare på samhällets och akademiernas bekostnad. Jag känner mig inte övertygad om att detta enbart är till gagn för sjukvården, som jag vill se den.

Steinar Höeg, Vd Astrazeneca Sverige
Det är ett faktum att USA står för en allt större andel av nya läkemedel och att samhället stimulerar forskning. Det är långsiktigt allvarligt för Europa. Inom Astrazeneca är samverkan med universitet och högskolor en av grundbultarna i vår forskning och den fungerar mycket bra. Problemet är mer att det ges minskat utrymme för forskning och mindre resurser från det offentliga. För Sveriges vidkommande måste vi stärka utbildning, grundforskning och säkra vår position inom den kliniska forskningen.

Carola Lemne, Vd Danderyds sjukhus AB
Jag tror att det är helt korrekt. När det gäller klinisk forskning är trenden ännu tydligare än för experimentell forskning. Det är klart oroande eftersom det är i den kliniska forskningen vi får chansen att omsätta basforskningen till verklig patientnytta, vilket trots allt måste vara den medicinska forskningens yttersta mål. Samtidigt som vi har fått ett tuffare sjukvårdsklimat har stat och forskningsråd gjort målmedvetna satsningar på basforskning, snarare än klinisk forskning. Detta har varit en olycklig kombination som har gjort att klinisk forskning halkat efter både USA, och i viss mån EU.

Björn Lindeke, Vd Apotekarsocieteten
Både ja och nej. Om man ser till EU som helhet skulle man sannolikt kunna åstadkomma betydligt mer med bättre insikter och vilja till samordning. Detta gäller inte minst tillskapandet av nätverk kring ?excellence?. Det samlade offentliga stödet till forskning kring läkemedel och medicin torde vara betydligt lägre i Europa än i USA. Beträffande samverkan mellan universiteten och industrin så kan man ej vara så kategorisk negativ. Det finns i Europa exempel på att samverkan fungerar väl och är både accepterad och fruktbar.

EDHAG-PROPOSITIONEN Första juli nästa år ska den av Olof Edhag föreslagna förmånsnämnden börja sitt arbete. Det räknar man med på socialdepartementet där man nu intensivt arbetar för att bli färdiga med propositionen om den nya läkemedelsförmånen.

? Vad gäller den delen går det enligt ritningarna säger Anders Blanck på socialdepartementet.

Knepigaste frågan

En betydligt svårare nöt att knäcka är hur landstingen ska få möjlighet till den personnummerbaserade information som de anser sig behöva för att följa upp förskrivningen av läkemedel.

I överenskommelsen mellan staten och landstingen i våras om hur landstingen ska ta över ansvaret för läkemedelskostnaderna lovade nämligen regeringen att det i höstens proposition också skulle finnas förslag till uppföljningssystem. Men här har man stött på patrull sedan Datainspektionen sågat den rapport från Socialstyrelsen som var tänkt som underlag till propositionen.

? Vi har ju blivit lovade verktygen för att kunna följa utvecklingen på läkemedelssidan. Så i princip har vi sett det här som en ren leverans från departementets sida, säger Håkan Vestergren, utredare på Landstingsförbundets läkemedelsprojekt.

? Det här är den absolut knepigaste frågan, säger Anders Blanck.

I slutet av förra året fick Socialstyrelsens läkemedelsenhet i uppdrag att ta fram ?förslag till åtgärder i syfte att förbättra såväl den medicinska som den ekonomiska uppföljningen av förskrivning och användning av läkemedel?. Om Socialstyrelsen bedömde att det behövdes lagändringar skulle man också lämna förslag på hur de kunde utformas.

Kom inte vidare

Redan innan Socialstyrelsen fick uppdraget hade man på socialdepartementet under närmare ett år haft en person som med Anders Blancks ord ?listat svårigheterna? men sedan kom man av olika skäl inte vidare.

Nu skulle Socialstyrelsen ta över.

I början av sommaren lämnade Socialstyrelsen sin rapport. Den går i korthet ut på att Socialstyrelsen ska förfoga över ett centralt hälsodataregister, och att varje landting ska få tillgång till ett liknande register över patienterna i sin region. Socialstyrelsen pekar i rapporten på vilka lagändringar som behövs, bland annat i Receptregisterlagen och för att kunna samköra register. Men man lämnar inte några författningsförslag.

Datainspektionen avstyrkte rapporten i sin helhet.

? Vi förstår att man kan ha nytta av registren ur vård- och forskningssynpunkt, men vi värnar den enskildes integritet och det finns inte något i Socialstyrelsens underlag som motiverar några lagändringar på den punkten, säger Ulf Widebäck, generaldirektör vid Datainspektionen.

? Det är svidande kritik av en i sådana här fall tung instans, konstaterar Anders Blanck .

Tillbaka på ruta ett alltså.

? Vi har lämnat förslag på hur uppgifter om läkemedelsanvändningen ska kunna återföras till landstingen så att de ska kunna följa och jämföra utvecklingen och vi har pekat på vilka ändringar som behövs i till exempel receptregisterlagen, och vårdregisterlagen för att man ska kunna samköra registren. Men allt sådant innebär sekretessgenombrott och berör integritetsfrågor som det måste fattas politiska beslut om, säger Cecilia Bernsten på Socialstyrelsens läkemedelsenhet.

? Vårt uppdrag som vi såg det var att skriva ett underlag, sedan är det ett politiskt beslut om man är beredd till de förändringar som i så fall måste ske.

Och innan de besluten fattats är det ingen idé att skriva några förslag till lagändringar menar hon.

Även om Anders Blanck säger att han tidigt fick underhandsinformation om att ?Socialstyrelsen inte skulle mäkta med något konkretare lagförslag? och därför inte förväntade sig sådana påpekar han samtidigt att eftersom datainspektionen ?dömt ut hela rapporten? så är det ingen idé att ens försöka få igenom lagförslag som bygger på den.

? Vi måste försöka finna en annan kostym.

Oklart uppdrag

Håkan Vestergren på Landstingsförbundet menar att ett problem är att direktivet till Socialstyrelsen blev vidare än det som står i den ursprungliga överenskommelsen mellan landstingen och regeringen som ju enbart berör hur landstingen ska få möjlighet till uppföljningar. I och med det blev uppdraget oklart.

? Vi tycker också att det kan behövas ett nationellt register. Men det är kanske inte det viktigaste.

? I och med att Socialstyrelsen fick uppdraget kom allt för mycket krut att läggas på hur ett nationellt register skulle kunna skapas.

? Nu lyckades man inte ens förmedla hur viktigt det är ur patientsäkerhetssynpunkt att vi får upprätta läkemedelslistor.

Att Socialstyrelsen lagt för mycket arbete på det nationella läkemedelsregistret anser däremot inte Läkemedelsverket som i sitt remissvar kritiserar rapporten för att den inte argumenterar nog tydligt för ett sådant.

Tillsammans med företrädare för Nepi har bland andra Gunnar Alván och Björn Beermann på Läkemedelverket i en artikel i Svenska Dagbladet nyligen argumenterat för det nationella registret som en möjlighet att upptäcka bland annat långsiktiga läkemedelsbiverkningar.

Åtminstone en markering

I höstens proposition kommer det inte att finnas något färdigt förslag. Men Anders Blanck säger att man kommer att presentera något som åtminstone blir en markering om att regeringen ska fortsätta driva frågan.

? Den ena möjligheten är att vi koncentrar oss på det centrala hälsodataregistret. Normalt brukar vi ju utgå från det nationella. Men kanske får vi den här gången istället inrikta oss på landstingsvisa register, och som en början, att åtminstone läkarna i varje landsting kan se vad patienten får utskrivet. Idag kan de ju inte ens det.

? Vad vi än gör kräver det lagändringar. Nu måste vi inrikta oss på någon del om vi ska mäkta med.

En utväg som han också nämner är att tillsätta en ny offentlig utredning, en som han säger ?Mini-Edhag? för hela frågan om uppföljningssystemet.

Men kritik kommer man nog att få, vilken kostym socialdepartementet än väljer.

Patienter äldre än 75 år med symptomgivande kornarsjukdom ska erbjudas kranskärlsangiografi följd av revaskularisering i form av antingen ballongvidgning eller by-pass-kirurgi, om läkaren bedömer det som möjligt. Deras livskvalitet ökar och de ska erbjudas behandlingen oavsett deras högre risk.

Det är resultaten av den schweiziska Time-studien som redovisades på måndagens Hot line.

301 patienter med symptomgivande kornarsjukdom äldre än 75 år följdes på 14 schweiziska centra i sex månader. De behandlades antingen med optimerad läkemedelsbehandling eller med kranskärlsangiografi följd av revaskularisering i form av antingen ballongvidgning eller by-pass-kirurgi, om läkaren bedömer det som möjligt

Båda grupperna upplevde minskade symptom och anginösa besvär, mest i den invasiva gruppen. Mortaliteten påverkades inte i studien. Studiens primära endpoint var livskvalitet. Livskvaliteten undersöktes med hjälp av ett frågeformulär som patienterna själva fyllde i.

? Huvudsyftet är inte att förlänga livet för dessa patienter utan att påverka deras livskvalitet, sade Matthias Pfisterer under presentationen.

? Time-studien är intressant men jag upplever att vi redan gör så här i Sverige, säger Claes Held vid Karolinska sjukhuset i en kommentar.

? Om de bedöms klara av det så opererar vi.

Patienter med akut hjärtinfarkt bör ha en kombinationsbehandling med både warfarin och ASA, som en del av sin sekundärprofylaktiska behandling. Positiva resultat från den norska Waris-studien presenterades för kombinationen jämfört med bara ASA, och minskar risken för död, ickedödlig hjärtinfarkt och stroke.

Dessutom var warfarin ensamt signifikant bättre än ASA, men inte lika bra som kombinationen.

Nackdelen är att blödningsrisken ökar fyrfaldigt hos de patienter som erhåller kombinationen, men antalet händelser är ganska få i alla grupper.

? Trots ökningen är säkerheten acceptabel, sade professor Harald Arnesen, Ullevåls universitetssjukhus i Oslo, när han presenterade studien under söndagen.

Syftet med studien var att jämföra säkerhet och effekt av warfarin, ASA eller kombinationen i sekundärprevention efter hjärtinfarkt. Totalt inkluderades 3 630 med en medelålder av 60 år. 77 procent var män och patienterna följdes i medeltal 4 år.

På frågan vad vi ska göra nu, svarade Harald Arnesen:

? Vi kan i varje fall inte vänta längre. ASA är enkelt men inte tillräckligt. Därför bör dessa patienter få både ASA och warfarin.