Månads arkivering juni 2001

På DN Debatt den 12 april skriver professor Charlotte Erlansson-Albertsson att det går utför med svensk medicinsk forskning. Efter att ofta ha producerat material som andra vetenskapsmän refererat till, halkar nu svensk medicinsk forskning efter till att ?inte ens ha nyhetsvärde?.

Enligt Erlansson-Albertsson är anledningen till detta att forskarna inte har grundanslag från sina universitet. För att kunna forska krävs istället externa anslag. Dessa måste sökas och redovisas redan följande år. Det gör att man inte vågar satsa på annorlunda och nya projekt utan håller sig till kända projekt och lägger till detaljer. Charlotte Erlansson-Albertsson anser att det är viktigt att staten går in och hjälper forskarna.

Det går bra för Sverige. Det är ett ofta återkommande påstående från regeringen. Visst, men för människor med kroniska sjukdomar och funktionsnedsättningar kommer dock inga givna förbättringar. Inte heller för änkorna, vars ekonomiska förutsättningar slogs sönder i ett dråpslag av socialdemokraterna för några år sedan, skymtar förbättringarna bland de ännu hyggliga tillväxtsiffrorna. Fattigdomen har ökat i vårt land. Värst far ofta de människor som inte får den uppmärksamhet de behöver, människor som saknar kraftfulla intresseorganisationer. 250 000 personer avstod enligt uppgifter från SCB och Socialstyrelsen 1999 från att hämta ut de läkemedel som läkare eller sjuksköterska hade skrivit ut till dem.

I höstas presenterades regeringens utredare olika förslag om hur statens kostnader för läkemedelsförmånerna ska kunna sänkas. Patienterna ska själva betala hela summan för receptbelagda läkemedel upp till 1 800 kronor. I dag minskar kostnaden gradvis från 900 kronor tills högkostnadsskyddet träder in vid 1 800 kronor. Därefter är medicinen gratis under upp till en tolvmånaders period. Dessutom föreslås att stomipatienter och andra som besöker Apotek ofta skall få betala en ny receptavgift utöver högkostnadsskyddet varje gång man hämtar läkemedel. Varför funderar då staten på detta när det går bra för Sverige? Det beror på att kostnaderna för läkemedel rusat iväg kraftigt. Notan för läkemedel uppgick förra året till cirka 20 miljarder kronor. Ökningstakten ligger på 10-12 procent per år. Problemet är således inte att regeringen funderar på besparingar, utan snarare på hur och vilka man tänker spara på. Utredningens tankar om att istället begränsa vilka läkemedel som omfattas av statliga subventioner verkar vettigare. Beslutet nyligen att den generella rabatten på läkemedel mot impotens och fetma slopas ger en blixtbelysning av problemen i stort. Att det dessutom idag kastas mediciner för kanske en miljard per år är skandal för oss skattebetalare, men lönsamt för läkemedelsföretagen. Att konsekvent försöka finna billigaste alternativet vid receptsförskrivandet borde vara en självklarhet. Frågan är dock inte enkel eftersom gränsen mellan sjukvård och läkemedel suddas ut med nya vetenskapliga landvinningar. Det kan därför i praktiken vara så att den vårdcentral, det sjukhus eller det landsting som har lägst läkemedelskostnad per innevånare ur samhällsekonomisk aspekt är kostsammast. Pengarna satsas helt enkelt fel.

Det är planerat att landstingen helt och hållet tar över statens kostnader för läkemedel från och med nästa år. Detta är en rimlig förskjutning eftersom det är varje landsting som nära varje patient kan effektivisera användandet av de dyra läkemedlen. Frågan är dock hur vissa landsting, till exempel Örebro läns landsting med stora underskott, hanterar detta nya ansvar. Erfarenheter från annat kommunalt håll är mindre goda. Om man ser hur fler kommuner levt upp till ansvar som delegerats, till exempel gentemot funktionshindrade är det lätt att bli oroad. Det är sannolikt att läkemedelsutvecklingen fortsätter framåt med stormsteg oavsett vad vi hittar på i Sverige. Människor som förr antingen led svårt eller dog tidigt kan idag hjälpas till ett längre liv och en förbättrad livskvalitet. Detta är positivt och en enorm välfärdsutveckling.

Läkarförbundet har hävdat att den ökade läkemedelskostnaden är långt mer komplicerad än en ytlig översyn ger vid handen. Man menar att Sverige alltid kommer att ha kostnadsökningar så länge som vi accepterar forskning som leder till nya läkemedel. Det är sannolikt den riktigt kniviga frågan, eftersom någon måste betala. I det amerikanska presidentvalet för några månader sedan var frågan om läkemedelskostnader en stor valfråga. Det kan det komma att bli även i Sverige. 

Det finns ingen ursäkt för dålig leveranssäkerhet. Jag delar Jan-Erik Ögrens synpunkt att vi alla måste bli bättre för patienternas säkerhet och trygghet. Att Pharmacia under var och en av de senaste 12 månaderna hade bättre leveranssäkerhet än branschen i genomsnitt innebär inte att det inte finns rum av förbättringar.

Jan-Erik Ögrens observation att det oftare är billigare läkemedel som drabbas är rätt. Men den outtalade slutsatsen att det låga priset är orsaken till detta är fel. Den rätta kopplingen är att det rör produkter som i ett europaperspektiv tillverkas i små volymer. Detta beror oftast på att vi endast säljer dem i ett fåtal länder. Dessa produkter löper mångdubbelt större risk att drabbas av produktionsstörningar än produkter som tillverkas i princip kontinuerligt.

Jag har stor förståelse för de problem som skapas genom att tillverkaren inte kan ge besked om leveransdatum. Pharmacia införde hösten 1999, som första leverantör, ett on-line system där apoteken har direkt tillgång till våra leveransbesked. Detta bör i viss mån ha minskat problemet. Leveransbeskedet ?ovisst? har därmed utgått. Tyvärr har det hänt att vi tvingats flytta fram leveransdatum beroende på att tillverkningsproblemen varit svårare än vad som först kunnat beräknas.

Inom Pharmacia Sverige har leveranssäkerheten från och med i år fått högre prioritet, vilket vi hoppas kommer att märkas ute på apoteken.

Vi ser fram mot ett fortsatt gott samarbete för patienternas bästa. 

Traditionellt har läkemedelsföretag baserade i Europa haft en tätposition i utvecklingen av nya innovativa läkemedel. Ett femtontal av världens 40 försäljningsmässigt största läkemedelsföretag är baserade i EU-länder, och inom EU produceras en stor del (40?45 procent) av världens läkemedel.
Det finns dock flera tecken på att EU tappar mark ? framför allt i förhållande till USA. År 1997 nylanserades till exempel för första gången på lång tid fler läkemedel som utvecklats i USA än i Europa och trenden har hållit i sig. Dessutom är investeringarna i läkemedelsrelaterad forskning och utveckling sedan 1995 större i USA än i EU. Så sent som 1991 var tolv av de 25 mest sålda läkemedlen ?europeiska? och elva från USA. Tio år senare är motsvarande siffror tre respektive 20!
Europa har också en relativt svag ställning på det dynamiska bioteknikområdet. Ungefär två tredjedelar av det globala utvecklingsarbetet inom bioteknologi skedde 1995 i USA och bara en fjärdedel i Europa. De amerikanska företagen inom fältet hade 1998 153 000 anställda, jämfört med 46 000 i de europeiska företagen.

Dynamiskt i USA
En av förklaringarna till utvecklingen är att den amerikanska regeringen på senare tid satsat stora resurser på att skapa dynamiska forskningsmiljöer. Tillgången på riskkapital har varit större än i Europa och de amerikanska företagen har snabbt kunnat anamma ny teknologi som påskyndat olika led i läkemedelsutvecklingen. Den amerikanska läkemedelsindustrins dialog med de regulatoriska myndigheterna, främst Food and Drug Administration (FDA), har dessutom i högre grad präglats av samförstånd än i Europa.

Lobbying underifrån
Mot denna bakgrund har många analytiker efterlyst en samlad insats på EU-nivå för att vända den relativt sett negativa utvecklingen i Europa. Den europeiska farmacifederationen EUFEPS (European Federation for Pharmaceutical Sciences), som ansluter 25 europeiska organisationer motsvarande svenska Apotekarsocieteten, har tagit fasta på problematiken i ett initiativ med titeln New Safe Medicines Faster (NSMF).
Ett dokument med ett åtgärdspaket färdigställdes 1999 och efter en workshop i Bryssel i mars 2000 presenterades projektet i juli samma år för EU-kommissionen. Arbetet syftar i första hand till att göra 300 miljoner euro tillgängliga inom EU:s forskningsbudget ? närmare bestämt det sjätte ramprogrammet som omfattar åren 2002?2006 ? som ska kunna sökas till forskningsprojekt.
? Vår strategi är att få medlemsorganisationerna och forskarna att på nationell nivå verka för att förankra programmet hos beslutsfattare. Man kan kalla det en ?bottom-up?-process, säger Ole J Bjerrum, forskningsrådgivare vid danska Novo Nordisk, professor i industriell biomedicin och övergripande projektledare för New Safe Medicines Faster-projektet inom EUFEPS.
Lobbyverksamheten, som också syftar till nationella satsningar i linje med NSMF-förslagen, har enligt Ole Bjerrum hittills gett särskilt bra resultat i Finland, Danmark, Tyskland och Österrike. I Sverige utgjorde dock den nyligen presenterade forskningspropositionen en besvikelse.
? I Finland görs en beundransvärd statlig satsning, Drug 2000, som bereder väg för de satsningar som kan bli möjliga i och med sjätte ramprogrammet, säger Ole J Bjerrum.

Flaskhalsar
Initiativets fokus ligger främst på senare läkemedelsutveckling (Drug Development), som tidigare aldrig funnits med i EU:s ramprogram. Här finns idag fler uppenbara flaskhalsar än i de tidigare faserna av läkemedelsutvecklingen (Drug Discovery).
? I Europa har vi traditionellt varit bra på att hitta innovativa molekyler och vi publicerar generellt sett mer än amerikanska forskare. Konkurrensen handlar idag om att omsätta molekylerna till fungerande läkemedel. Denna fas i läkemedelsutvecklingen behöver effektiviseras med hjälp av moderna teknologier, IT gör det till exempel möjligt att simulera betydligt fler situationer än tidigare förutsatt att data finns tillgängliga. Vi måste bli bättre på det som brukar kallas fast track development, säger Ole J Bjerrum.
? Det finns flera andra organisationer som arbetar för att åstadkomma en satsning på Drug Discovery, men få andra än EUFEPS har tagit fasta på betydelsen av förbättrad Drug Development. Båda delarna behövs förstås, säger Hans Lindén, koordinator vid EUFEPS-sekretariatet i Stockholm.
Ett viktigt argument gentemot EU är också att en satsning på just Drug Development skapar många arbetstillfällen.

Stort genomslag väntas
Medicinska primärdata skapas idag i stora mängder och ofta betydligt snabbare än informationen kan bearbetas och tydas ? den humana genomkartläggningen är ett av många exempel. I NSMF-programmet föreslås därför ? i linje med den tradition av öppenhet som finns i åtminstone norra Europa ? en utökad satsning på allmänt tillgängliga databaser som akademin och industrin kan använda efter egen förmåga.
Andra förslag i NSMF-programmet syftar till att öka kompetensen hos forskarna i EU-området så att de bättre kan utnyttja nya teknologier. Ett generellt mål är att förbättra dialogen och rörligheten i det europeiska forskarsamhället, inte minst mellan industrin, akademin och myndigheterna.
New Safe Medicines Faster-initiativet har mottagits positivt av EU-kommissionen och att döma av en preliminär version av sjätte ramprogrammet som offentliggjordes i mars verkar initiativet få stort genomslag.
? Formuleringarna är inte ordagrant kopierade i dokumentet men rubrikerna ser bra ut och det finns tomma avsnitt där innehållet i våra förslag passar in. Det ser lovande ut men kampen är inte över förrän ramprogrammet är färdigt, säger Ole J Bjerrum.

Före USA om tio år
Om EUFEPS och dess medlemmar lyckas med sin lobbyverksamhet gentemot EU och får igenom sina önskemål i det slutliga ramprogrammet, blir nästa steg att få forskarna att verkligen utnyttja den nya möjligheten att söka medel.
Att söka forskningspengar från EU är dock i nuläget en komplicerad process, även om det kommit signaler på att det kommer att bli något enklare framöver.
Ole J Bjerrum avvisar idén om att skapa en formaliserad rådgivningsverksamhet i EUFEPS regi, i stil med de så kallade Grants Offices som många svenska universitet utvecklat på senare tid.
? Vi kan säkert ge goda råd, men denna typ av stöd är primärt en uppgift för forskningsråd och motsvarande. Vi kan däremot bidra med att skapa kontakter mellan forskargrupper i olika länder, säger Ole J. Bjerrum, som spår ljusnande tider för den europeiska läkemedelsforskningen.
? Om utvecklingen som vi nu satt igång fortsätter i samma takt har vi nog gått förbi USA om tio år.
Nils Bergeå

I dag finns mycket och bra dokumentation vad gäller statiner och sekundärprevention, men betydligt mindre för primärprevention. Till sekundärprevention räknas riskfaktorer som hjärtinfarkt, angina pectoris, diabetes och ärftlig hjärtkärlsjukdom. Till primärprevention räknas behandling utan någon av dessa.

Större studier som har visat positiva resultat fram till 2001 är bland andra 4S, Woscops, Care och Lipid.

Det finns inga klara siffror på hur stor andel av statinförsäljningen som kommer av primärprevention respektive sekundärprevention.

? Socialstyrelsen har i sin rapport ?Lipidsänkande läkemedel till kranskärlssjuka?? försökt använda receptregistret för denna skattning genom att analysera förskrivningen av statiner till patienter som samtidigt förskrivits betablockerare, ACE-hämmare, nitrater och/eller kalciumantagonister, säger Björn Wettermark, apotekare vid Huddinge sjukhus.

Tanken bakom Socialstyrelsens resonemang är att patienter med angina eller hjärtinfarkt behandlas med något av de ovan nämnda preparaten. De recept där statiner och minst ett av de nämnda preparaten ingår skulle då utgöra den sekundärpreventiva andelen av det totala antalet recept med statiner.

Problemet är att avgöra var gränsen mellan primär- och sekundärprevention går eftersom preparaten kan användas för annan behandling än hjärtkärlsjukdom och därmed faller etiketten sekundärprevention. Enligt läkare som Läkemedelsvärlden har talat med är uppemot 20?30 procent av den totala försäljningen av statiner i primärpreventivt syfte.

Extrapolering av data från sekundärpreventiva studier till primärprevention kan vara attraktivt men vanskligt för företagen. Det räcker inte att bara visa att man sänker kolesterolnivåerna i blodet, man måste också visa resultat på morbiditet och mortalitet.

Genom kartläggningen av människans arvsmassa ökar möjligheterna att identifiera allt fler genetiska riskfaktorer för olika sjukdomar och möjligheterna att hitta förebyggande behandling. Stora ansträngningar görs för att hitta förebyggande läkemedel för till exempel hjärtkärlsjukdom, diabetes, cancer, Alzheimers sjukdom och olika infektionssjukdomar. Den stora utmaningen blir hur vi ska få råd att förebygga allt som är möjligt . Det blir också ett dilemma som växer i takt med att vi kan förebygga allt fler sjukdomar och att dessa behandlingar blir allt dyrare. Allt fler ifrågasätter om vi ska medicinera bort sjukdomar som orsakas av felaktiga levnadsvanor.

I all förebyggande behandling är det fråga om att friska individer skall behandlas under lång tid och att det är stora grupper som behandlas. Därför är det viktigt att kunna identifiera vilka personer som har nytta av behandlingen. Det sker också en utveckling mot allt bättre screeningmetoder, mycket tack vare ökade kunskaper om våra arvsanlag. Men man ska inte ha en övertro på allt som de genetiska kunskaperna kan innebära menar professor Paul Hjemdahl vid avdelningen för Klinisk farmakologi vid Karolinska sjukhuset i Stockholm.

? När det gäller de stora folksjukdomarna är de ofta svåra att diagnosticera enkelt. Det är ofta flera olika orsaker som samverkar ? både hos individen och i omgivningen, säger han.

? Därför måste sjukdomarna angripas från två håll, dels med ett aktivt folkhälsoarbete och dels med avancerad medicinsk forskning. Jag tror att det folkhälsoförebyggande arbetet kommer att bli ännu viktigare i framtiden, vi kommer helt enkelt inte att ha råd att betala alla nya läkemedel som kommer.

De stora folksjukdomarna
Hjärt-kärlsjukdomar är idag den främsta orsaken till sjukdom och död i samtliga europeiska länder och antalet patienter kommer att öka kraftigt under 2000-talets första årtionden. Att hitta fler metoder att förebygga hjärtkärlssjukdom är därför en av de stora utmaningarna. Intensiv forskning pågår kring blodfetternas roll vid kranskärlssjukdom. Kunskaperna om mekanismerna bakom åderförkalkning och blodproppsbildning ökar. Bland annat försöker man hitta ett slags vaccin mot plackbildning i kärlen och kartlägger hur olika riskfaktorer, till exempel rökning, samspelar med genetiska faktorer och orsakar störningar i blodfettomsättningen.

? Nackdelen är att det troligen kommer att bli frågan om väldigt dyra läkemedel, säger Paul Hjemdahl.

Diabetes är en annan av våra stora folksjukdomar och man räknar med att antalet diabetiker kommer att fördubblas under de närmaste 25 åren. Många menar att typ 2-diabetes är på väg att bli vårt allra största hälsoproblem. Möjligheterna att screena fram genetiskt sårbara individer för typ 2-diabetes ökar och gör att förebyggande insatser kommer att få en helt annan effektivitet än idag. Eftersom insulinresistens ofta utvecklas långt innan typ 2-diabetes kan upptäckas vore det allra bästa om det fanns enkla metoder att mäta insulinresistensen på. Fortfarande är man dock bättre på att identifiera riskindivider än att förebygga sjukdomen.

Fetma är en starkt bidragande orsak till många av de stora folksjukdomarna. Över hela världen blir folk allt fetare, trots ny kunskap om hälsosamma kostvanor och bantningskurer. Vi kommer troligen att få se nya typer av bantningspreparat som verkar specifikt på hjärnans aptitcentrum. Hormonet leptin är en av kandidaterna som kanske kan utnyttjas som kompletterande behandling för att förhindra att man går upp i vikt igen. Frågan är om läkemedelsbehandling är det bästa för patienterna, men det är hos industrin som resurserna för forskning finns.

? När det gäller fetmaläkemedel måste man kunna visa att man har nytta av dem på lång sikt, säger Paul Hjemdahl.

Ingen blir hjälpt av att gå ner ett antal kilon om man går upp i vikt direkt när man slutar med läkemedlen. Att tvingas äta läkemedel resten av livet är inte heller någon bra lösning. Därför tror jag att beteendepåverkan är viktig eftersom all näringsinformation tycks sakna genomslagskraft.

Framsteg för vaccinforskningen
Gentekniken har betytt ett stort genombrott för vaccinforskningen. Med hjälp av vaccinationer kan vi snart ha utrotat en del sjukdomar, som exempelvis polio. Men samtidigt hotar antibiotikaresistens, tilltagande fattigdom och miljöförstöring att skapa förutsättningar för nya epidemier av både gamla och nya sjukdomsagens.

Vi kommer att få reda på de kompletta arvsanlagen hos de flesta smittämnen och mycket av framgångarna på vaccinområdet kommer att bero på utvecklingen av DNA-vacciner. Många av dessa vacciner har varit mycket framgångsrika i de djurförsök som gjorts. Effektiva immuniseringar har gjorts mot influensavirus, hepatit B och C, herpesgruppens virus och hiv. I kliniska försök finns idag vaccin mot influensa, hiv, herpes simplex och malaria.

? Det kan också visa sig att flera av våra vanliga invärtesmedicinska sjukdomar som diabetes, flera tumörsjukdomar och olika autoimmuna sjukdomar, i grunden är infektions- sjukdomar, säger Paul Hjemdahl.

Det pågår också en intensiv forskning kring förebyggande cancervaccin. WHO räknar med att var sjunde till var åttonde cancer orsakas av virus. Det gäller flera olika typer av cancer som exempelvis livmoderhalscancer som orsakas av papillomvirus, Karposis sarkom som orsakas av herpes typ 8, levercancer som orsakas av hepatit B och C samt vissa tumörsjukdomar orsakade av Epstein-Barr-virus.

Viktigt hitta tidiga markörer
? För många sjukdomar, som utvecklas under mycket lång tid, är det en förutsättning att hitta tidiga markörer för att sjukdomen ska kunna förebyggas, säger Paul Hjemdahl.

? Det gäller till exempel Alzheimers sjukdom där det forskas intensivt för att ta fram nya läkemedel och osteoporos där man försöker hitta andra förebyggande behandlingar än östrogen.

Psykiska sjukdomar som schizofreni, depression och ångest visar klart ärftliga drag. Där kan gentester av anhöriga i högriskgrupper göra det möjligt att identifiera utsatta individer som kan erbjudas förebyggande medicin eller beteendeterapi.

Problemet är att vanliga folksjukdomar inte är monogenetiska, utan att det krävs samspel mellan olika genetiska förändringar och miljön för att utveckla sjukdomen.

Leva nyttigt
Hela fältet med hälsokost, funktionell mat och egenvård kommer att få allt större betydelse i framtiden, menar Paul Hjemdahl.

? Eftersom det är svårt att ändra sina vanor på sikt kommer vi även fortsättningsvis att kompensera det genom att ta till speciella livsmedel som sägs förebygga olika sjukdomar, säger han.

? Jag tror också att en del av de läkemedel som används förebyggande kommer att bli egenvårdsläkemedel framöver, liksom att det kommer allt fler naturläkemedel.

Eftersom funktionella livsmedel och naturmedel ofta används av många människor under långa tidsperioder är det mycket viktigt att de utsätts för noggranna kliniska prövningar, påpekar han. Frågan är om industrin har tålamod att vänta tills resultaten är klara ? risken att felaktig information sprids är stor.

Väl underbyggt
Paul Hjemdahl tycker inte att vi är för snabba att sätta in förebyggande behandling idag, utan att det i de allra flesta fall är vetenskapligt väl underbyggt. Undantaget är östrogenbehandling för att förebygga osteoporos och hjärtkärlsjukdom. De slutsatser man har där baseras på epidemiologiska data och det saknas fortfarande stora randomiserade studier.

Ibland kan det i stället ta för lång tid innan man accepterar väldokumenterade behandlingar som när det gäller ASA för prevention av hjärtkärlsjukdom.

? Men här är det fråga om billiga läkemedel och därför är inte industrin så angelägen om att öka användningen som när det gäller ny dyr behandling. 

Inom det nuvarande läkemedelsförmåns-systemet skall läkarens syfte med en förskrivning vägleda huruvida det aktuella preparatet ska omfattas av förmånen eller inte. Enligt lagen om högkostnadsskydd ingår ett läkemedel i förmånen endast om det ?förskrivits i syfte att påvisa, lindra eller bota sjukdom eller symtom på sjukdom eller i likartat syfte?. Läkemedel som förskrivs för att förebygga sjukdom omfattas alltså inte av högkostnadsskyddet.

Verkligheten befinner sig dock ganska långt från lagstiftningen i detta fall. I Olof Edhags aktuella läkemedelsutredning fastslås till exempel att ?i den praktiska tillämpningen torde förskrivning av förebyggande karaktär i icke ringa omfattning ha kommit att ingå i förmånen?. Detta har bland annat skett genom en indikationsglidning från förebyggande läkemedelsbehandling till behandlande dito samt en vid tolkning av sjukdomsbegreppet i syfte att tillgodose patientens intressen. Lipidsänkare, hypertonimedel, med flera preparatgrupper förskrivs följaktligen rutinmässigt inom förmånen, trots att de enligt lagens bokstav förmodligen i de flesta fall borde betalas av patienten själv.

Lagbrott på löpande band
Låt oss dra detta till sin spets. När en läkare skriver ut ett lipidsänkande preparat på en förebyggande indikation och kryssar i rutan ?R? som betyder att läkemedlet ska rabatteras, innebär detta alltså ett brott mot lagen om högkostnadsskydd. ?

Om man hårdrar resonemanget är det faktiskt så. Det är naturligtvis en absurd tanke men man skulle kunna tänka sig ett disciplinärende i exempelvis Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, säger Bengt Sjöberg, chefsjurist och huvudsekreterare i Läkemedelsförmånsutredningen.

I en rundringning som Läkemedelsvärlden genomfört till distriktsläkare var endast fyra av tio klart medvetna om att läkemedel som tas i förebyggande syfte inte ska omfattas av läkemedelsförmånen.

Siffror saknas för exakt hur stor andel av den totala förskrivningen som avser läkemedel som tas i förebyggande syfte. Att en stor del av våra vanligaste läkemedel ofta används profylaktiskt är dock knappast ett kontroversiellt påstående. De tio mest sålda läkemedlen år 2000 enligt Apotekets försäljningsstatistik (se LV 3/01) har samtliga indikationer av såväl sjukdomsbehandlande som sjukdomsförebyggande karaktär.

Inom ramen för läkemedelsutredningen genomfördes en undersökning av drygt 300 läkares syn på den nuvarande läkemedelsförmånen. Huvuddelen av läkarna, 74 procent, angav att man ganska eller mycket sällan förskriver läkemedel utanför läkemedelsförmånen. Hela 15 procent av läkarna uppgav att de aldrig förskriver utanför förmånen, trots att förskrivningar i förebyggande syfte alltså inte ska omfattas av densamma. Om dessa läkare gör anspråk på laglydighet har de alltså aldrig överhuvudtaget skrivit ut läkemedel i förebyggande syfte.

Den svåra gränsdragningsfrågan kring huruvida en läkemedelsbehandling är förebyggande eller sjukdomsbehandlande ska alltså läkaren i dagens läge ta ställning till vid varje enskilt förskrivningstillfälle. I utredningsgruppens undersökning påpekade många läkare att detta system är alltför subjektivt och att det inbjuder till olika bedömningar från förskrivare till förskrivare. Frågan är också om Hälso- och sjukvårdslagens nyckelformulering ?en god vård ska erbjudas alla på lika villkor? är förenlig med denna situation. Många av de tillfrågade i undersökningen pekade på ett behov av klara centrala bestämmelser som inte överlämnar förmånsfrågan åt läkaren i förskrivningsögonblicket.

Brett sjukdomsbegrepp införs
Diskrepansen mellan lagstiftning och verklighet i denna fråga var en av utgångspunkterna för Olof Edhags utredning. Betänkandet föreslår en reviderad lagstiftning där ett brett sjukdomsbegrepp, som även innefattar förebyggande behandling, införs och får ligga till grund för om ett medel ska omfattas av förmånen.

? Förslaget i utredningen syftar bland annat till att anpassa lagen efter verkligheten. Nu förbereds här på departementet den proposition baserad på utredningen som väntas i höst. På det här stadiet kan jag inte säga mer än att förslaget fått ett brett stöd från flertalet remissinstanser, säger Bengt Sjöberg.

Om förslaget förverkligas underlättar man alltså för förskrivarna, och man följer även riksdagens prioriteringsriktlinjer för sjukvården som rangordnar prevention högt. Och sist men inte minst ? läkarna slipper göra sig skyldiga till lagbrott på daglig basis.

Professor Lars Werkö anser att det är viktigt att först definiera vad som menas med förebyggande läkemedelsbehandling. Ofta tycker han att begreppet missbrukas. Han menar att det finns en skiljelinje mellan att ge medicin till helt friska människor och att ge det till dem som har någon slags sjukdom för att motverka större problem med hälsan senare i livet. I regel handlar det om att behandla ett medicinskt tillstånd, och inte bara att ge profylax.

? Vid till exempel högt blodtryck och förhöjda blodfettsvärden finns det en medicinsk anledning att använda läkemedelsbehandling i förebyggande syfte. Det minskar risken för att patienterna senare drabbas av hjärtinfarkt eller slaganfall. Att ge vaccinationer, för att förhindra sjukdomsbildning längre fram i livet, är en annan sak.

Lisbeth Sachs, docent i socialantropologi, har gjort flera studier där hon undersökt hur människor reagerar när de ordineras att under lång tid ta mediciner. Enligt henne kan en ökad långtidsanvändning av mediciner bli problematisk. Att medicinskt undersöka friska människor betyder att man introducerar en risk i dem. En av hennes studier där hon följde äldre kvinnor, som blivit ordinerade att ta mediciner i flera år, visade att dagens läkemedelsintag blev det centrala i kvinnornas liv.

Olydiga patienter
Ett annat dilemma som hon pekat på i sina undersökningar är att det kan vara svårt att få patienter att följa läkarens läkemedelsordinationer. ? De här kvinnorna började efter ett tag på eget bevåg att manipulera med sin användning. De blev vad som med en medicinsk term brukar kallas ?rational-non-compliance?. Det betyder att de blev olydiga och inte brydde sig om att följa läkarens anvisningar. Däremot var de fullständigt rationella utifrån sitt eget perspektiv. Det är vanligt att patienter övertar ansvaret för sin behandling från läkaren. De blir sina egna experter.

Lars Werkö uttrycker samma skepsis. Han menar att vården ska vara restriktiv med att ge läkemedelsbehandling till människor som är friska.

? Sjukvården har tillräckligt att göra med att behandla de som är sjuka. Dessutom är sådan förebyggande behandling ett sätt att klistra på friska människor en sjukdomsetikett. Istället för att vara frisk stämplar vården individen som ?löpande risk att bli sjuk?. Egentligen är det inte läkemedel som är den bästa metoden att arbeta förebyggande. Det är bättre att lära folk en sundare livsstil.

Den nya genteknologin har gjort att vi kan hitta sjukdomsanlag långt innan patienten riskerar att bli sjuk. Men än så länge har vi inga kunskaper om hur vi ska använda dessa upptäckter i förebyggande läkemedelsbehandling, menar Lars Werkö. En av utmaningarna är att vi, efter att ha definierat en risk, i framtiden ska kunna använda den kunskapen, till exempel genom att ge ett verkningsfullt läkemedel. Än så länge handlar det mest om att ordinera en hälsosam livsstil till individer i riskzonen.

Fokuserar på det sjuka
En fara med genteknologin är att sjukvården och den medicinska vetenskapen fokuserar på det sjuka istället för det friska, menar Lisbeth Sachs.

? Den nya teknologin är koncentrerad på framtida sjukdomar och risker. Forskningen är helt inriktad på att hitta anlagen för sjukdom, men inte de som håller oss friska. Det som händer är att vi förflyttar en framtida risk till nuet. På det sättet sänder vi ut negativa signaler till patienterna.

Hon varnar för att förebyggande medicinering kan skapa en oro hos människor som är friska. En oro som sätter sig i kroppen, och på sikt även kan det ge fysiologiska förändringar.

? En manlig patient i en studie om behandling av förhöjda kolesterolvärden gick omkring med en ständig rädsla för att råka ut för en hjärtinfarkt. Trots att han följde alla anvisningar lyckades han inte få ner kolesterolhalten.

Människors reaktioner vid läkemedelsbehandling varierar. Det hänger ihop med hela livssituationen och tidigare erfarenheter.

? En ensam person som bara sitter i sin lägenhet och noggrant följer läkemedelsanvisningarna kan få sämre hälsa än någon som slarvar med sina mediciner, men är socialt aktiv. Det är märkligt att det satsas så mycket pengar på spektakulär forskning i till exempel mikrobiologi, trots att det finns så många människor som är sjuka av sin sociala situation.

Ett av de största problemen med en utökad läkemedelsbehandling i förebyggande syfte är att våra kunskaper om biverkningar är för dåliga, enligt Lars Werkö. Att väga hälsovinster mot biverkningar är en svår uppgift. Trots den senaste tidens diskussion om att trippelvaccin kan orsaka ökad sjuklighet i andra sjukdomar längre fram i livet tycker han att vinsterna är så stora att de överskuggar alla risker. Dessutom framhåller han att vaccination är en engångsföreteelse. Det handlar inte om att använda ett läkemedel i flera år.

? Att ge vaccinationer har drastiskt förbättrat folkhälsan. Smittkoppor är utrotade och det förekommer inga barnförlamningar i vårt samhälle.

Bristande kunskap om biverkningar
Framför allt är det bristen på dokumenterad kunskap om biverkningar vid långsiktig användning som talar emot utvecklingen mot en utökad förebyggande behandling med läkemedel, menar han. En starkt bidragande orsak till det är att studier av biverkningar har en observationstid på högst sju år. Eftersom behandling av högt blodtryck med läkemedel pågår i 10-20 år vet vi fortfarande alldeles för lite om hur långtidsanvändning påverkar patienterna.

En metod att bygga upp en sådan kunskap vore att registrera alla läkemedelsanvändare och deras förbrukning, föreslår Lars Werkö. Även om det kan uppfattas som integritetskränkande så skulle de ge så viktiga kunskaper att alla gagnas, menar han.

Han kan inte erinra sig att det finns någon studie som undersökt vilka biverkningar som kan drabba patienter som använder läkemedel i många år.

? Däremot har forskare i djurförsök visat att betablockerare kan minska förekomsten av receptorer i cellerna, men det finns ingen kunskap om vad det kan orsaka i praktiken. Dessutom går det inte att överföra dessa resultat från djur till människa. Med en ökad läkemedelsbehandling i förebyggande syfte vill Lars Werkö varna för att den medicinska vetenskapen kan missbrukas i kommersiella syften.

? Eftersom läkemedelsföretagen sköter en stor del av vidareutbildningen för läkare sker informationsspridningen på bolagens villkor. 

Att vara professionell. Vad är det? Om nu Apoteket skulle sälja dödande piller skulle då ett professionellt sätt vara att ge kunden råd om vilka piller som dödar snabbast och bäst för att eliminera någon obekväm människa? Att vara professionell kan inte vara att automatiskt ge kunden vad kunden begär. Man måste se till människans inre det vill säga hennes själsliga tillstånd. Mig veterligt finns inga bevis för att de som gör abort mår själsligen bra efteråt eller lever som om inget hade hänt. Dagen-efter-piller är ett sätt att göra abort. Man kan också ta upp frågan om samvetet, vilket måste vara en viktig fråga, då samvetet skall respekteras om vi vill vara sanna människor, inte bara hos kunden utan också hos den som säljer. Det är inga robotar vi talar om. Apoteket kan inte ge någon dispens från att följa sitt samvete. Ordet samvete består av två ord som betyder kunskap som ingår i ett större vetande. Samvetet är således inte tycke och smak! Det handlar således inte om något subjektivt utan måste formas efter den objektiva principen som ligger nedlagd i människans själ. I detta fall gäller principen att inte döda och människolivets absoluta okränkbarhet.

Vi kan bolla fram och tillbaka med frågan om vad som är ?rätt eller fel? för var och en av oss hur mycket vi vill men vi kommer aldrig ifrån att Apotekets primära uppgift är att få människan, om det är möjligt, att må bra till kropp och själ. Denna uppgift uppfyller vi inte genom att sälja preparat bara för att samhället hittar på snabba lösningar som i längden bryter ned människan.

Läkemedelsförsäljningen till Apoteket AB (AIP) minskade i februari med knappt 11 procent jämfört med januari, till 1,67 miljarder kronor. Försäljningen var ändå knappt tre procent högre än under samma månad förra året.

Samtliga ATC-grupper tappar jämfört med januari. De tre största, protonpumphämmarna, statinerna och SSRI-medlen, backade med 14, 10 respektive 12 procent.

Under det senaste året har försäljningsutvecklingen för kalciumantagonister varit vikande. Försäljningen i februari 2001 var 14 procent lägre än i februari 2000 och uppgick till 36,8 miljoner kronor. Minskningen från januari i år var dock hela 13 procent.
Preparatgruppen är den tredje största inom hjärt/kärlområdet efter statinerna (såldes för 76,9 miljoner kronor i februari) och ACE-hämmarna (39,5 miljoner).

Strax efter kalciumantagonisterna kommer betablockerarna (34,1 miljoner) följda av
angiotensin-II-antagonisterna, trombocytaggregathämmarna, heparingruppen och diuretika.

Dagens läkemedel är gjorda för att tas i en genomsnittlig dos av en genomsnittlig patient för att han eller hon ska bli genomsnittligt friskare. Svaren på en viss läkemedels-
behandling varierar dock ofta i vida intervall mellan patienter. En stor del av denna variation beror på genetiska faktorer. Individualisering av doseringen eller läkemedelsvalet baserad på patientens genetiska profil skulle därför enligt många kunna leda till betydligt fler friska patienter.

Detta fält brukar kallas farmakogenomik, på engelska pharmacogenomics, och befinner sig alltjämt i sin linda. De stora läkemedelsföretagen har länge haft en skeptisk inställning; mindre, genetiskt karaktäriserade patientgrupper riskerar också att medföra mindre vinster.

Gentest
Signifikativt nog var det det jämförelsevis unga och småskaliga biotech-företaget Genentech som utvecklade trastuzumab (Herceptin) för behandling av bröstcancer; ett av de ytterst få preparat som har en genetiskt definierad subgrupp av patienter som målgrupp.

Medlet, som godkändes av amerikanska FDA 1998 och i EU i höstas, är avsett för de 25-30 procent av bröstcancerpatienterna som har ett förhöjt uttryck av cellytereceptorn för tillväxtfaktorn HER2. Expressens rubrik ?Nytt hopp för alla med bröstcancer? i höstas var alltså inte så genomtänkt.

Preparatet utgörs av monoklonala antikroppar mot just den-na receptor som verkar genom att blockera densamma.

För att avgöra om en behandling är meningsfull måste patienten antingen ta ett gentest baserat på den så kallade FISH-teknologin ? detta test är dyrt och ganska komplicerat men samtidigt det säkraste sättet att prediktera behandlingsframgång ? eller ett enklare immunhistokemiskt HER2-test.

Ny generation
Herceptin är principiellt intres-sant även för att det i motsats till cellgifter inte angriper normala, friska celler. Medlet kan ses som en representant för en ny generation skonsammare cytostatika; flera andra monoklonala antikroppar och andra nya cancermedel befinner sig idag i sen industriell utveckling. Den monoklonala antikroppen rituximab (Mabthera) mot lymfom finns liksom Herceptin redan på marknaden.

En veckas Herceptin-behandling kostar 5 800 kronor, och i regel måste preparatet testas i 7-8 veckor innan man överhuvudtaget kan utvärdera behandlingen och ta ställning till om en fortsättning är fruktbar. Om så är fallet pågår behandlingen i regel så länge som man anser att den ger resultat. Herceptin används också ofta i kombination med andra kostsamma cytostatika.

I Sverige drabbar det höga priset inte patienterna i någon större omfattning annat än via skattsedeln, men i länder med andra förmånssystem har preparatets prissättning gett upphov till debatt (se till exempel British Medical Journal 2000; 321; p. 644).

Genombrott möjligt
Herceptin marknadsförs i Sverige av Roche, och enligt produktchefen Sofia Ljungdahl behandlas idag 100-120 patienter med preparatet i Sverige. Hittills har medlet främst utvärderats hos patienter med långt gången bröstcancer; de flesta har tidigare opererats men återinsjuknat.

Om Herceptin kommer att utgöra ett verkligt genombrott avgörs till stor del av om medlet visar sig ha förmågan att hindra sjukdomen att återkomma hos kvinnor med nydiagnosticerad HER2-positiv bröstcancer. En stor klinisk prövning som utvärderar detta pågår.

Läkemedel är inget man skämtar om hur som helst, så är det bara. Nej, när jag tänker efter skämtar man nog inte om läkemedel över huvud taget. Saklighet och seriös framtoning är nog bra på sitt sätt, men visst riskerar läkemedelsbranschen att bli stämplad som lite trist och fantasilös. Tänk om man kunde ta ut svängarna ordentligt, vore det inte kul som omväxling? Varför inte släppa alla restriktioner och konventioner en tid, låt oss säga ett år, och låta kreativiteten blomma fritt? Begreppet ?innovativa läkemedelsföretag? skulle få en helt ny innebörd. Många till synes självklara marknadsföringsknep ligger förmodligen och lurar hos reklambyråerna som inte riktigt vågat applicera dem på läkemedel ännu, men nu får de fritt spelrum. Det börjar lite försiktigt med direktadresserad reklam till utvalda potentiella patienter. Fast pris hos din läkemedelsleverantör om du tecknar ett tvåårsavtal, dessutom en Dosett för en krona. Köp nu, betala i augusti. Gå med i kortisonklubben, krämer och salvor direkt hem i brevlådan.

Slogantävlingar och nya slagkraftiga deviser dyker snart upp. ?Mmm ? Malvitona.?, ?Känt folk käkar kinin?, ?Xenical. Correcting people.? eller varför inte ?Viagra Direkt, kan jag hjälpa till med något??. Vid nylanseringar blir det påkostade premiärpartyn med kändisar och fullmatade reportage i veckopressen. Alla vill äta samma medicin som Lasse Kronér och Baren-Bettan. Aftonbladet byter plötsligt fot och slår till med löpsedeln ?Så bra är ditt läkemedel. Vi har hela listan.?, för att inte tala om Expressens ?Miljoner patienter botade av läkemedel?. Kan man kanske hoppas att statsministern uttalar sig också? Och vem blir först med ett feministiskt läkemedel?

På höstkanten blir det sedan dags för årets Läkemedelsgala, kanske i samband med Läkemedelskongressen på den mystrendiga Älvsjömässan. Glitter och glamour; priser och PR. Årets analgetikum, årets läkemedelskonsulent och -konsument, årets bästa biverkan, årets nykomling. Årets läkemedelsverk. Hederspris för lång och trogen tjänst.

Någon av våra kommersiella TV-kanaler är säkert intresserad av att sända evenemanget (man kan ju tänka sig lite schysst skjutjärnsjournalistik som pausunderhållning) och reklamtid kan säljas dyrt. Sponsorer bör inte vara svåra att hitta; om inte annat kan man väl instifta ett pris till årets sponsor. Sedan dröjer det inte länge innan vi får se den stora Eurofusionsfestivalen; vilka företag går samman härnäst? Förhandlingarna sänds direkt dygnet runt via satellit medan Svenska Spel plockar fram löpande odds på såväl tänkbara uppköpskandidater som nya namn på de nybildade företagen. Ett hett tips är trestaviga ord som slutar på -tis?

Som vanligt kan emellertid verkligheten ofta överträffa fantasin. Ett av våra stora läkemedelsföretag har ? och det här är faktiskt alldeles sant ? registrerat nätadressen www.potent.nu under mottot ?Gnistan finns alltid kvar?. Tyvärr fanns den inte det när jag försökte ta en titt, men sidan var kanske överbelastad, vad vet jag?

Internet, förresten, hur kunde jag glömma det? Självklart kommer läkemedelsföretagens hemsidor att poppas upp med tävlingar, ljud och hoppande figurer. Läkemedelsverket lanserar interaktiv handläggning i realtid och WAP-telefonernas möjligheter ska vi bara inte tala om. Där ska ni se att? Nej, nu får det vara slut på det här tramset! Man skämtar inte om läkemedel! Speciellt inte om man är myndighetsperson. Usch nej!

? Sedan mitten av 90-talet har vi försökt få gehör för läkemedelsprofilerna. Men det har varit trögt och från vissa håll har man direkt motarbetat idén, säger Elisabet Pallin, förbundssekreterare på Sveriges farmacevtförbund.

Då menar hon framför allt Läkarförbundet.

Skeptiska läkare
Anders Milton ordförande i Läkarförbundet är skeptisk till förslaget.

? Farmaceuter har god kunskap om enskilda läkemedel men de har inte sett dem användas i den kliniska verksamheten och kan därför inte alltid dra de kliniskt relevanta slutsatserna, förklarar han förbundets skepticism mot införandet av läkemedelsprofiler på apoteken.

Han hävdar att det till och med kan finnas risk för en sämre följsamhet till ordinationerna.

? Läkaren har ju innan ordinationen tagit ställning till en mängd faktorer som kan vara okända för den vid apoteksdisken. Om patienten får en rådgivning som inte stämmer med den patienten fått av sin läkare kan det bli komplikationer.

Anna Karin Utterström vice ordförande i farmacevtförbundet menar att sådana komplikationer kan uppträda redan idag.
? Men det kan läkaren enkelt lösa genom någon markering om att förskrivningen ska vara just den även om den kan förefalla ?underlig?.

Det menar hon är ett problem som man kan lösa.

Hon understryker att man från farmacevtförbundets sida vill att också läkarna ska ha tillgång till läkemedelsprofilen.

? Det är självklart tycker jag. Men det viktigaste är att det är patienten som äger informationen. Vi farmaceuter kan också föra in de receptfria medlen och naturmedel som kunder köper. Sådan information är också viktig för läkaren.

Goda erfarenheter
? Erfarenheterna från bland annat Holland och Kanada där man haft det här systemet i flera år är också goda. Inget talar för att det inte skulle kunna fungera hos oss.

Medan Anna Karin Utterström framhåller hur viktigt hon anser det vara att både farmaceuter och läkare har tillgång till registreringen, tycker man från läkarförbundets sida att det viktigaste är att läkaren får stöd vid förskrivningsögonblicket.

? Det har vi påtalat hundratals gånger. Det är då
vi snabbt behöver få information om priser, biverkningar, interaktioner,
läkemedelskommittéernas rekommendationer och så vidare, säger Anders Milton. Det säger han är viktigare än att patientens läkemedel finns samlade på en lista.

? I praktiken är det ju så att vi i samtalet med patienten både frågar vad hon eller han har för läkemedel sedan tidigare och informerar om de nya medel vi eventuellt förskriver.

Elisabet Pallin på Farmacevtförbundet menar att Anders Milton beskriver ett idealtillstånd.

? I verkligheten vet vi ju att många läkare är dåliga på att ta reda på vad patienterna har för andra mediciner.
Här är det läkarna enligt Elisabet Pallin som har dålig kännedom om hur de fungerar i praktiken.

I sitt remissvar till Olof Edhags utredning skriver Läkarförbundet att man är tveksam till att det satsas stora resurser på läkemedelsprofiler på apoteken, eftersom det inte skulle bli generellt användbart för förskrivarna. Däremot ser man gärna en utveckling där läkarna får tillgång till patienternas samlade läkemedelskonsumtion i förskrivningsögonblicket. Man är alltså inte helt avvisande till någon sorts registrering.

Medan Läkarförbundet är motsträvigt är alltså Farmaceutförbundet en pådrivare. De olika positionerna kan också förklaras med att farmaceuterna ser en möjlighet att stärka sin yrkesroll, medan läkarförbundet känner sin försvagas.

Frågan om läkemedels-
profiler, fullständiga sammanställningar av patienters läkemedels-
användning med syfte att erbjuda bättre rådgivning, väcktes redan i början av 1990-talet av Sveriges Farmacevtförbund. Konceptet, som är etablerat fullt ut i bland annat Kanada och Holland, har fått stöd av de två senaste utredningarna på läkemedelsområdet men har ännu inte förverkligats. Modellen har kritiserats av Läkarförbundet (se angränsande artikel), som istället betonar läkarens behov av stöd i förskrivningsögonblicket.

Apoteket har inom ramen för olika projekt på senare år försökt bereda väg för ett införande av läkemedelsprofiler. Det så kallade Stamkundsprojektet startade 1995 och innehöll en typ av läkemedelsprofiler men projektet lades snart ned.

1997 togs tråden upp igen i ett projekt som leddes av Carin Svensson. Satsningen fick sedermera indirekt stöd av Lars Jedings läkemedelsutredning och utmynnade i en prototyp som utvecklades i samarbete med WM-Data. Turbulens i företagsledningen, extern kritik och det faktum att Jeding-utredningen förpassades till Regeringskansliets papperskorg gjorde dock att luften gick ur projektet och den tilltänkta förstudien hamnade i malpåse.

Kanske blir det tredje gången gillt när företaget nu åter kraftsamlar för att skapa en plattform för läkemedelsprofiler. Apotekaren Annika Hansson är nybliven projektledare och kommer att leda arbetet på heltid från och med juni.

? Den stora skillnaden jämfört med tidigare projekt är att vi betonar att även läkarna skall ha tillgång till läkemedelsprofilen. Läkare kommer också att ingå i två referensgrupper inom projektet. Förhoppningsvis finns en prototyp till hösten och provdrift borde kunna ske inom något år, säger Annika Hansson.

En annan ny tanke är att koppla överföringen av profilerna till den elektroniska transfereringen av recept mellan förskrivare och apotek som just nu utvecklas.

? Fyra av de dominerande elektroniska journalföringssystemen klarar redan receptöverföring till apoteken. Tack vare att vi utnyttjar en befintlig lina mellan förskrivare och apotek behöver heller inte projektet bli så kostsamt som vissa kritiker gjort gällande, säger Annika Hansson.

Hon ser apoteken som den mest logiska knutpunkten för systemet.

? Det enhetliga ATS-systemet på apoteken underlättar skapandet av ett nationellt system. Dessutom hamnar ju alla recept här i slutändan, oberoende av vilket landsting patienten fått receptet i eller om en privat eller landstingsanställd läkare skrivit ut det.

Tre sorters expediering
Annika Hansson betonar att upprättandet av en läkemedelsprofil bara ska ske om patienten så önskar, något som tar udden på den integritetsproblematik som anförts av vissa kritiker.

? Profilen är tänkt att vara kopplad till ett kort eller någon form av nyckel som patienten äger. Patienten får sedan själv bestämma om informationen ska visas, vem den ska visas för och vad som ska visas.

Hon skisserar tre typer av expedieringssituationer på framtidens apotek.

? I sin enklaste form fungerar det ungefär som idag. Om sedan farmaceuten får tillgång till profilen i samband med en receptexpediering innebär detta en kvalitetshöjning. Eventuella interaktioner eller dubbelförskrivning upptäcks och hänsyn kan även tas till patientens användning av receptfria läkemedel. Underlaget för att ta upp praktiska hanterings- och användarproblem blir bättre. Ett tredje alternativ är en fördjupad genomgång efter tidsbokning, jämförbar med de läkemedelsgenomgångar som idag görs på vissa sjukhus.

? Endast vissa specialutbildade farmaceuter kommer att hålla i arbetet med läkemedelsprofilerna på apoteken. Många av våra farmaceuter skulle säkerligen klara detta redan idag men någon typ av fortbildning med påföljande certifiering kommer att krävas, säger Annika Hansson.

Hon har inget emot att olika förskrivarstöd utvecklas parallellt med satsningen på läkemedelsprofiler (se till exempel artikeln om Janusprojektet i LV 4/01).

? Men det måste vara bättre att involvera både farmaceuter och förskrivare i arbetet och inte bara de senare. Farmaceuterna är en specialutbildad yrkeskår som verkligen borde kunna utnyttjas i detta sammanhang, säger Annika Hansson.

Arne Andersson är professor på Institutionen för medicinsk cellbiologi i Uppsala. Han är positiv till de nya resultaten.

? Jag har hållit på med detta i 30 år och varit med om många överoptimistiska rapporter men kanadensarnas arbete är definitivt ett genombrott, säger Arne Andersson.

James Shapiro, Ray V Rajotte och de andra i forskarlaget vid universitetet i Alberta, Edmonton har också hållit på länge. Rajotte och några andra i teamet var de första som lyckades med att få ett humant transplantat med insulinproducerande Langerhanska cellöar att överleva och fungera i nästan ett år. Detta var i början av 1990-talet.

1999 bytte de immunosuppressiv terapi. Den huvudsakliga förändringen var att steroider och ciklosporin utgick. Båda är klassiska preparat i den arsenal av läkemedel som sätts in för att skydda transplantatet från immunsystemets angrepp.

? Det är lite av en trend i dag i transplantationskirurgin att försöka komma bort från ciklosporin och steroider. Vi vet sedan länge att ciklosporin skadar de insulinproducerande cellöarna, säger Arne Andersson.

Ett annat nytt grepp de kanadensiska forskarna så framgångsrikt tillämpade var patienturvalet. Alla tidigare försök med transplantationen av cellöar har gjorts på patienter som antingen redan hade en transplanterad njure eller fick en sådan samtidigt med cellöarna. Detta av försiktighetsskäl. Eftersom resultaten varit så osäkra har man inte velat störa en icke-njurtransplanterad med immunosuppressiv behandling. Patienterna har fått cellöarna ?på köpet?, den immunosuppressiva behandlingen måste de ändå ha för att skydda den nya njuren.

I Kanada gjorde man bedömningen att läkemedlen inte utgjorde någon risk och transplantationerna utfördes på patienter som hade egna fungerande njurar.

Gör tvärtom istället
Ingreppet i sig är mycket enkelt. Cellerna injiceras i vena porta och förs med blodbanan till levern där de efter en dryg vecka växer fast och förhoppningsvis börjar utsöndra insulin.

Hittills har det kanadensiska forskarlaget valt patienter med svårreglerad typ 1-diabetes som haft allvarliga hypoglykemiska episoder och metabol instabilitet trots intensiv insulinbehandling.

? Trots att det var patienter med svårskött och allvarlig diabetes tror jag inte att de hade så svår grad av kärlsjukdom som de som behöver en ny njure. Det kan vara en av förklaringarna till att de nya cellöarna fann sig så väl till rätta, säger Arne Andersson.

Ännu en förklaring till Edmontonmetodens framgång är att de injicerade stora mängder cellöar och att transplantationen genomfördes i två omgångar med några veckors mellanrum. Samtliga patienter fick celler från minst två donerade pankreas.

Transplantatet överfördes också snabbt. Det gick bara ungefär tio timmar mellan donation och transplantation vilket innebär att prepareringen av cellöarna inte var särskilt omfattande.

? Kanske upp till två tredjedelar av transplantatet var inte hormonproducerande celler och möjligen är det så att renheten inte är så viktig som vi har trott. Så länge resultaten var så magra var det logiskt att försöka rena transplantatet så mycket som möjligt men nu kanske kanadensarna har ändrat på det, säger Arne Andersson.

Inom normala gränser
Av de 15 som hittills transplanterats är tretton helt oberoende av insulininjektioner. En patient klarar inte riktigt att hålla blodsockret i schack och behöver stöd av insulin men har ändå märkbart förbättrat sin metabola kontroll. Ytterligare en måste fortsätta med injicerat insulin som före ingreppet.

De transplanterade patienterna har bara ungefär en femtedel av normal insulinproduktion. När de testas med en så kallad sockerbelastning är inte insulinutsöndringen helt normal men det viktiga är, menar forskarna, att blodsockernivåerna håller sig inom normala gränser.

Framgångarna i Kanada är så extraordinära att Juvenile Diabetes Research Foundation i USA, som satsar stora pengar i diabetesforskning, har satt som villkor för fortsatt ekonomiskt stöd att vidare arbete med celltransplantationer utförs enligt Edmontonmodellen.

Dryga tiotalet centra kommer nu att försöka återupprepa de lyckade kanadensiska försöken. Merparten i Nordamerika men också i Schweiz, Tyskland och Italien förbereds transplantationer. Inom loppet av ett år kommer ett 40-tal diabetiker att behandlas.

? Det gäller att visa på Edmontonterapins allmängiltighet, att det inte bara är en slump att de lyckats så väl, säger Arne Andersson.

Också i Skandinavien ska de kanadensiska erfarenheterna testas, men här alltjämt i samband med njurtransplantationer. Donerade skandinaviska pankreas ska tas emot i Uppsala där cellöarna ska prepareras, därefter skickas tillbaka till det sjukhus som fått donationen.

Forskargruppen, ledd av docent Olle Korsgren, hoppas att de första svenska transplantationerna ska genomföras till hösten.

Måste bli ännu bättre
Syftet med prepareringen av cellöarna är att förbättra deras överlevnad vid transplantationen så att fler patienter kan transplanteras.

? Kanske det går att förbättra överlevnaden så att två patienter kan dela på öceller från en pankreas, säger Arne Andersson.

Hans egen forskning handlar framför allt om engraftment, hur cellöarna sätter sig på plats, hur många som överlever transplantationen och vilken insulinproducerande kapacitet de får. Med hjälp av mycket tunna sonder följer hans forskarkollegor Leif Jansson och Per-Ola Carlsson vad som händer med de transplanterade cellerna, bland annat registreras syrgashalt och blodtryck.

Arne Andersson och hans forskargrupp arbetar med nakna möss vilka har en genetisk defekt i immunförsvaret som gör att de kan ta emot främmande vävnad, till exempel humana Langerhanska cellöar, utan att stöta bort dem.

Även om resultaten från Edmonton går att upprepa och även om cellöverlevnaden radikalt förbättras kommer insulinproducerande humana cellöar alltid att vara en bristvara. I dag avlider ungefär 150 lämpliga donatorer per år i Sverige. Därför satsas nu mycket på att hitta alternativa källor.

Ett alternativ är celler från djur, så kallade xenotransplantationer. Innan celler från djur kan bli verklighet måste den betydligt aggressivare avstötningen bemästras. Ett annat alternativ är att in vitro odla stamceller, omogna celler som ännu inte specialiserat sig. Här återstår också mycket forskning innan vi lärt oss styra stamcellernas utveckling.

? Framgångarna i Kanada har gett oss en bra bas att bygga vidare på. Nu ska vi ta reda på vad som är det väsentliga i Edmontonmetoden och sedan försöka bli ännu bättre, säger Arne Andersson.