Månads arkivering juni 2001

Det har länge diskuterats att starta en svensk underavdelning till PSF, Pharmaciens sans frontières. På grund av inre stridigheter inom den internationella organisationen har de svenska planerna legat still. Fram till nu.

? Nu struntar vi i dem och startar upp själva, säger Nils-Olof ?Nippe? Strandqvist som är ordförande i interrimsstyrelsen.

Han är nöjd med uppslutningen. Speciellt eftersom det i Danmark ?bara? kom tio personer på det första informationsmötet.

? Jag har redan blivit kontaktad av ett flertal intresserade, speciellt studenter.

Under Läkemedelskongressen i Stockholm i oktober planeras en generalförsamling. Då kommer en riktig styrelse att väljas under ett mer formellt beslutande möte. Vid det mötet kommer även stadgar och arbetsformer att spikas.

Beroende av biståndsorgan
Huvudorganisationen bildades på franskt initiativ redan för drygt femton år sedan (LV 03/2000). Organisationens huvudkontor ligger i Clermont Ferrand i det franska Centralmassivet, drygt 30 mil söder om Paris. I dag arbetar cirka 30 personer på huvudkontoret och ett hundratal arbetar ute på olika hjälpprojekt. I dagsläget driver PSF projekt ibland annat Kambodja, Tadzjikistan, Moldavien, Balkan, Burkina-Faso, Niger, Haiti och Honduras.

Projekten handlar om allt från vanligt hjälparbete med läkemedel till att distribuera läkemedel till att sätta upp helt nya apoteksväsenden. Det är en verksamhet som kostar mycket pengar. 1999 förbrukade PSF runt 27 miljoner euro i olika akuta hjälpprogram världen över.

? PSF är helt beroende av olika biståndsorgan som skänker pengar. Organisationen har inga egna pengar, säger Nippe Strandqvist.

Till skillnad från Läkare utan gränser tar PSF gärna emot bidrag från läkemedelsindustrin. Men man trycker noga på sitt oberoende och att man håller sig neutrala. Industrin får inte påverka arbetet.

Vidare tar PSF emot bidrag från enskilda länder, liksom medlemsavgifter och donationer från privatpersoner.

? Däremot gör vi inga insamlingar eller ?tiggarrundor?, det har vi inte folk till, förklarar Nippe Strandqvist.

Ingen lön men mat och logi
Från början tillfrågades Nippe Strandqvist om att starta en gemensam nordisk PSF-avdelning.

? Det hade ju inte gått, skrattar han.

? Man kan inte komma och säga till en norrman att nu ska vi starta en sån här organisation i Norge och det ska göras på det här viset. Vi får starta separata organisationer och sen sikta på samarbete.

Med PSF Sverige vill grundarna skapa en kompetensorganisation som underhåller och utvecklar svenska PSF-insatser.

? Vi vill skapa en kanal för svenska farmacitjänster ute i världen. Man ska inte göra det för att tjäna pengar, utan för att man vill hjälpa och utveckla, säger Nippe Strandqvist.

De frivilliga får till en början ingen lön men mat och husrum. På sikt, när de jobbat ett tag inom organisationen, blir det någon form av ekonomisk ersättning. För att underlätta för organisationen har Apoteket AB ställt sig positivt till att ge sina anställda tjänstledigt för att åka iväg på hjälpuppdrag. Genom organisationen samlar man ihop deltagarnas olika erfarenheter och bidrar på det viset till kontinuiteten. Annars är det lätt att upprepa misstag som redan gjorts i hjälparbetet på andra håll.

? Ett viktigt första steg är att ordna adekvat utbildning för de intresserade.

Enligt Nippe Strandqvist finns det pengar att söka hos till exempel SIDA för ändamålet.

Apotekare eller farmaceut
Fram till mötet i oktober ska interimsstyrelsen fundera över stadgar och målbeskrivning. Man ska också titta på olika former av medlemskap och medlemsavgifter. Frågor som kommer att diskuteras innan och under mötet är bland annat hur medlemsstrukturen ska se ut, om det ska finnas ett kansli och i så fall var, om och hur organisationen ska marknadsföras och kanske den viktigaste, namnfrågan. Ska organisationen kallas Apotekare utan gränser eller Farmaceuter utan gränser? ? Vi får se vad generalförsamlingen beslutar i oktober, säger Nippe Strandqvist fundersamt.

Han är dock snabb att tillägga att oberoende av vad namnet blir är alla välkomna att arbeta i organisationen, det behöver man inte vara farmaceut eller apotekare för att göra. Det går lika bra att vara ekonom eller advokat, bara man vill arbeta enligt den kommande ändamålsparagrafen.

NYA LÄKEMEDEL

APO-go PEN Rx
Innehåll: Apomorfin
Form: Injektionsvätska, lösning 10 mg/ml.
ATC-kod: N04B C07
Indikation: Behandling av patienter med Parkinsons sjukdom med motoriska svängningar som kvarstår trots individuellt utprovad behandling med L-dopa (med en perifer dekarboxylashämmare) och/eller andra dopaminagonister.
Kommentar: Den aktiva substansen apomorfin, ingår ej i något i Sverige godkänt läkemedel, med undantag för Uprima (se texten till vänster).
Ombud: Forum Products Ltd, Redhill, Storbritannien.

Metoprolol GEA Retard Rx
Innehåll: Metoprololtartrat
Form: Depottablett 50 mg, 100 mg och 200 mg.
ATC-kod: C07A B02
Indikationer: Hypertoni. Palpitationsbesvär utan organisk hjärtsjukdom. Kommentar: Ny produkt innehållande metoprololtartrat.
Ombud: A/S GEA Farmaceutisk Fabrik, Frederiksberg, Danmark.

Otomize Rx
Innehåll: Dexametason och neomycin
Form: Öronspray, emulsion.
ATC-kod: S02C A06
Indikation: Extern otit.
Kommentar: Otomize är en kombination av dexametason och neomycinsulfat.
Ombud: Meda AB, Täby

Salbutamol Freonfri NM Pharma Rx
Innehåll: Salbutamol
Form: Inhalationsspray, suspension 0,1 mg/dos
ATC-kod: R03A C02
Indikationer: För lindring av bronkkonstriktion vid bronkial astma, kronisk bronkit och emfysem.
Kommentar: Ny produkt. Drivgasen utgörs av norfluran.

NYA LÄKEMEDELSFORMER

Alvedon
Innehåll: Paracetamol
Form: munsönderfallande tablett, 500 mg.
ATC-kod: N02B E01
Indikationer: Huvudvärk, tandvärk, feber vid förkylningssjukdomar, menstruationssmärtor, muskelsmärtor, som analgetikum vid reumatiska smärtor, hyperpyrexi.
Kommentar: Alvedon, munsönderfallande tablett är en ny beredningsformtill tidigare godkända Alvedon.
Ombud: Astra Läkemedel, Södertälje.

Laktulos Pharmacia
Innehåll: Laktulos
Form: Oralt pulver; oralt pulver/dospåse
ATC-kod: A06AD11
Indikationer: Obstipation av funktionell art, hepatisk encefalopati (portasystemisk encefalopati ? PSE).
Kommentar: Ny beredningsform till tidigare godkända Laktulos, oral lösning.
Ombud: Pharmacia Sverige AB, Stockholm.

GENERIKA/ PARALLELLIMPORT

Betolvidon
Innehåll: Vitamin B12
Form: Tablett, 1 mg.
ATC-kod: B03B A01
Indikationer: Hematologiska, neurologiska och andra symtom till följd av vitamin B12-brist. Malabsorption av vitamin B12, exempelvis till följd av avsaknad av intrinsic factor (perniciös anemi), sprue eller efter gastroektomi. Understödjande vid aminosalyl- och annan läkemedelsterapi (t ex långtidsbehandling med magsyrahämmande medel) som kan medföra försämrad B12-absorption med sänkta B12-värden.
Kommentar: Nytt generikum till tidigare i Sverige godkända Behepan.
Ombud: Abigo Medical AB, Askim.

Moklobemid NM Pharma Rx
Innehåll: Moklobemid
Form: Filmdragerad tablett 150 mg och 300 mg.
ATC-kod: N06A G02.
Indikationer: Behandling av egentlig depression med melankoli. Djupa eller långvariga egentliga depressioner utan melankoli.
Kommentar: Nytt generikum till tidigare i Sverige godkända Aurorix. Produkten är utbytbar.
Ombud: NM Pharma AB, Stockholm.

Midazolam Fresenius Kabi Rx
Innehåll: Midazolam
Form: Injektionsvätska, lösning 1 mg/ml, 2 mg/ml, 5 mg/ml.
ATC-kod: N05C D08
Indikationer: Sedering före och under diagnostiska procedurer och terapeutiska ingrepp med eller utan lokalanestesi. Induktion av anestesi. Förlängd kontinuerlig sedering under assisterad ventilation inom intensivvård. Kommentar: Nytt generikum till tidigare i Sverige godkända Dormicum.
Ombud: Fresenius Kabi AB, Uppsala Fontex Rx Innehåll: Fluoxetin
Form: Löslig tablett, 20 mg. ATC-kod: N06A B03 Indikationer: Som för direktimporterat läkemedel.
Kommentar: Nytt parallellimporterat läkemedel från Spanien. Ombud/importör: Cross Pharma AB, Täby.

Pulmicort Turbuhaler Rx
Innehåll: Budesonid
Form: Inhalationspulver, 200 mikrog/dos
ATC-kod: R03B A02
Indikationer: Som för direktimporterat läkemedel.
Kommentar: Nytt parallellimporterat läkemedel från Portugal.
Ombud/importör: Paranova Läkemedel AB, Täby.

Logimax Rx
Innehåll: Felodipin
Form: Depottablett
ATC-kod: C07F B02
Indikationer: Som för godkänt direktimporterat läkemedel.
Kommentar: Ny parallellimport från Belgien.
Ombud: Orifarm AB, Malmö

Ovanstående lista innehåller ett urval av de nya läkemedel/indikationer som godkänts under den aktuella tidsperioden. För fullständig information, se Läkemedelsverkets hemsida www.mpa.se

Sildenafil (Viagra) har utan tvekan revolutionerat behandlingen av impotens sedan godkännandet 1998. Det omskrivna preparatet hjälper enligt nya siffror 86 procent av användarna till den grad att de kan genomföra samlag.

Mot denna bakgrund ? och med all respekt för de behövande som inte kan använda sildenafil ? känns det inte alltför svårt att räkna upp indikationsområden där nya läkemedel känns mer angelägna än impotens.

Behovet av nya behandlingsalternativ mot Alzheimers sjukdom och vaccin mot hiv är onekligen mer skriande. Att folkhälsointressen och kommersiella dito inte alltid går hand i hand är dock knappast någon nyhet och följaktligen lanseras nu på kort tid flera nya läkemedel på indikationsområdet erektil dysfunktion.

Kräkmedel i lågdos
Att Viagra är effektivt bestrider få, men en nackdel är att tabletten måste tas en till två timmar före önskat samlag. Det nyligen godkända Uprima (apomorfin) har fördelen av ett snabbare tillslag; hos flertalet patienter inom 20 minuter. Uprima-tabletten läggs under tungan, löses upp och absorberas snabbt. Tack vare apomorfins snabba eliminering från kroppen kan medlet doseras upp till tre gånger dagligen.

I likhet med sildenafil, som ursprungligen utvärderades som medel mot kärlkramp, har apomorfin tidigare använts på ett annat indikationsområde. Den välkända dopaminreceptoragonisten, som är mest känd för sina kräkningsframkallande egenskaper, har haft användning som parenteralt medel vid Parkinsons sjukdom.

? Apomorfins motoriska och kräkningsframkallande effekter uppträder i högre dosintervall. Uprima ges i betydligt lägre dos, säger Michael Hansen, medicinsk chef på Abbott. Preparatets återuppståndelse som impotensmedel visar med all tydlighet att det kan ta åtskilliga årtionden innan användningsområdena för en i sig välkänd molekyl har utkristalliserats.

Ny mekanism
Apomorfin går över blod-hjärnbarriären och har signalsubstanslika egenskaper i CNS. Elektriska impulser sänds från hypothalamus genom ryggmärgen och ökar blodflödet i penis, vilket möjliggör erektion vid sexuell stimulans. Preparatet kan ses som det första som förstärker de naturliga signaler som leder till erektion.

De kliniska prövningarna, som bland annat genomförts i Sverige, har visat att biverkningsprofilen är annorlunda än sildenafils; illamående, huvudvärk och ökad svettning förekom exempelvis.

Mer i pipeline
Även nya medel av samma typ som sildenafil, så kallade PDE 5-hämmare, är under utveckling. Under 2002 väntas exempelvis Lillys IC 351 med varumärket Cialis nå marknaden. Preparatet har bland annat längre effektduration än sildenafil. I en fas 3-studie som nyligen offentliggjordes rapporterade 64 procent av patienterna med diabetesrelaterad impotens som fått medlet förbättrad erektionsförmåga.

Sedan ett regeringsbeslut i våras omfattas läkemedel mot impotens inte längre av läkemedelsförmånen.

(DAGENS INDUSTRI 12 JUNI)

Pharmacia räknade med att priset på Biovitrum skulle hamna runt 3 miljarder kronor. Men den 1 miljard de nya ägarna, däribland Nordic Capital och amerikanska MPM Capital, betalar för två tredjedelar av Biovitrum värderar bara bolaget till 1,5 miljarder.

Håkan Åström, ansvarig för strategi och företagsaffärer inom Pharmacia säger dock till Dagens Industri att det är ett ?acceptabelt pris?.

Försäljningen av Biovitrum innebär att Pharmacia inte längre har någon svensk grundforskning kvar i sitt företag.

(LEGEMIDLER OG SAMFUNN 4/2001)

Norsk läkemedelsindustri har nyligen utvärderat sina två år gamla etiska regler för medicinska kongresser. Det har ännu inte gått att få slut på övertramp och branschen medger att brist på intern lojalitet och krav från läkarna gör situationen svår. De företag som bryter mot reglerna kan få böter, men för läkarna finns inga sanktioner.

I reglerna står bland annat att företagen måste motivera varför kongresser inte kan hållas i Norge i stället för utlandet, att kongresserna skall bestå av minst fem timmars utbildning, att äkta hälfter inte får följa med och att konjak till kaffet inte ska ingå.

(Rapport om läkemedel juni 2001)

Den senaste ?Läkemedelsinformation på våra villkor? handlade om när NSAID duger och när man bör använda de nya ?coxiberna?. De senare bör användas till patienter som oundgängligen måste ha antiinflammatorisk behandling under mer än en månads tid och som har hög risk för allvarliga magbiverkningar av konventionella NSAID. Minst någon av riskfaktorerna tidigare ulcus, tidigare gastrointestinal blödning och hög ålder bör föreligga. Och man måste se upp med kontraindikationerna njursvikt och hjärtsvikt. För dem på lågdos ASA har coxiberna ingen säker fördel.

Läkemedel är en omistlig del av modern sjukvård. Ändå är läkemedel alltmer i fokus i debatten. Inte utifrån vad läkemedel kan respektive inte kan tillföra människor, deras hälsa och livskvalitet ? utan mer som kostnad för samhället. Inte utifrån vad vi långsiktigt kan och vill åstadkomma med den potential som ligger i ny vetenskap utan vad vi kollektivt anses ha råd med. Läkemedel utgör en växande del av den totala vårdkostnaden. Vi har vant oss från den ekonomiska debatten att se det som ett problem. Paradoxalt nog vore det dock ett betydande problem och ett stort misslyckande för den medicinska utvecklingen om förhållandet vore det omvända. Det är lätt att se sambandet inom vissa områden ? vi behöver inte längre lägga stora resurser på magsårskirurgi eller hålla tiotusentals patienter i resurskrävande sluten psykiatrisk vård (38 000 patienter 1964). Sambanden inom andra områden är inte lika tydliga men finns där ekonomiskt såväl som mänskligt.

Grunden för bra och hållbara beslut måste därför bygga på en tydlig målsättning för sjukvårds-området i sin helhet, en genomgripande analys av hur vi på effektivaste sätt når målsättningen samt samhällsekonomiska kostnader och vinster. Att hantera läkemedel isolerat leder till kortsiktiga och ineffektiva åtgärder som saknar såväl rationell medicinsk som ekonomisk grund. Beslutet att särbehandla överviktiga patienter ? och därmed skuldbelägga individer och omyndigförklara läkare ? är ett sådant exempel. En ordentlig analys hade kanske visat att det är dyrare att behandla följdsjukdomar till övervikt än att behandla övervikten som sådan. I så fall är beslutet inte bara grymt utan dessutom dumt. Åtgärder som är, eller kan uppfattas som, särbehandling av vissa ?självförvållade? sjukdomar eller skador håller inte. Hur skulle vi då se på kostnaderna för patienter med alkohol- och tobaksrelaterade sjukdomar eller, i dess yttersta konsekvenser, patienter som cyklat utan hjälm eller spelat korpfotboll? Om vi har råd eller ej att prioritera behandling av erektil dysfunktion må diskuteras. Helt klart är dock att vi inte har råd med politisk impotens.

Bortsett från de moraliska aspekterna angående preventivmedel och fritt utövande av sexualiteten kvarstår det faktum att alla läkemedel som förhindrar att graviditet uppstår har en icke alltför positiv verkan på människan som helhet. Om man har behov av så kallade akut-p-piller vill jag påstå att personen ifråga säkert inte mår så bra, åtminstone själsligt. Om så vore att det sexuella umgänget var en kärlekens akt, varför är då resultatet ?akut?? I så fall borde konsekvenserna vara positiva, om det nu verkligen är fråga om frukter av kärlek.

En värdig människosyn måste fram, där det inte längre behövs akut-p-piller för att lösa problem som inte har med egentlig sjukdom att göra. Enligt min mening är Apoteket till för att hjälpa sjuka människor med de resurser som finns att tillgå, inte för att tillgodose människors sätt att leva ut sin sexualitet. Man kan inte stödja det som förr eller senare är moraliskt nedbrytande för människan.

Människan mår bra om hon lever enligt naturliga lagar ? oavsett om man tror på Gud eller ej. Så fort vi börjar manipulera och rubba det naturliga sätt varför vi har fått sexualiteten som gåva, för makarnas inbördes och eviga kärlek och att föra livet vidare, då mår människan dåligt. Vi är blinda om vi inte ser denna realitet i vårt samhälle, där promiskuitet (?fri kärlek?) uppmuntras och där de som vill leva ett normalt liv med naturlig sexuell samvaro inom äktenskapets ramar och där naturen får ha sin gång motarbetas och beskrivs som avvikande av nästan hela samhället. Men mår människor verkligen bra?

Att ?? handla professionellt är att ge råd utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet utan att låta sig styras av personliga värderingar?? kan verkligen vara farligt. Det framgår tydligt när de medel som man ?noggrant? undersökt och ?vetenskapligt? rekommenderat sedan visar sig vara livsfarliga, exempelvis p-pillret! Att stödja sig på den så kallade vetenskapen är mycket vanskligt. Det som är bra idag kan visa sig vara livsfarligt imorgon. Att istället ta fram de inre principer om människans värdighet ? vilket även betyder att kunna kontrollera sin sexualitet om man nu inte kan ta konsekvenserna ? detta är en evig kunskap som människan bär med sig, oavsett om vi vill ha den eller inte, och som gör att människan mår bra till kropp och själ. Att ge ?hjälpmedel? för att tillgodose människans minsta begär leder inte till en värdig människosyn.

Idet förra inlägget i debatten skriver Gunilla Ronquist att ?Dagen-efter-piller är ett sätt att göra abort?. Jag reagerade starkt när jag läste detta. Jag tycker att det är viktigt att vi som apotekspersonal har kunskapen att skilja mellan abort-piller och dagen-efter-piller!

Norlevo är ett dagen-efter-piller, eller om man så vill ett akut-p-piller, som förhindrar befruktning. Det dödar inte ett befintligt embryo, eller foster, som ett abortpiller gör. Akut-p-piller förhindrar att en ofrivillig graviditet uppstår och därmed också just abort. Det är snarast att jämföra med vanliga p-piller. Visserligen finns det ju människor som har moraliska aspekter på p-piller också. Men det är väl inte det som debatten hittills har rört sig om.

Jag anser att det är mycket viktigt att vi håller isär dessa begrepp för att inte skuldbelägga människor som har hamnat i en jobbig situation.

Apotekets primära uppgift är att svara för en god läkemedelsförsörjning och verka för en rationell läkemedelsanvändning. Detta innebär att Apoteket måste tillhandahålla samtliga läkemedel som godkänts av Läkemedelsverket och ge råd kring användningen utifrån varje kunds behov. Angående ?att få människan att må bra till kropp och själ? ? är det vad man uppnår genom att en kvinna inte får möjlighet att förhindra en oönskad graviditet? Vad ger oss rätt att bestämma vad som är bäst för en annan människas själsliga tillstånd?

Att vara professionell innebär, precis som Gunilla Ronquist skriver, inte att automatiskt ge kunden vad kunden begär. Att vara professionell innebär att handla och ge råd utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet utan att låta sig styras av personliga värderingar och önskningar eller av egna behov. Utifrån våra kunskaper ska vi ge kunden ett underlag för att själv fatta beslut om val av behandling och eventuell läkemedelsanvändning.

Varje år säljs över tusen ton aktiv läkemedelsubstans i Sverige. Efter att passerat kroppen är många läkemedelsrester fortfarande aktiva och kan därför ha effekter på miljön. En ansenlig mängd oanvända läkemedel spolas också direkt ner i hushållens avlopp eller slängs i soporna. Läkemedelrester när även miljön via djurhållning och fiskodling. Hur mycket läkemedelsrester som verkligen når ut i naturen är dock okänt. Men man har påträffat dem både i reningsverk, i ytvatten och i dricksvatten, något som i förlängningen kan återverka på människan.

? Kroniska effekter efter långvarig exponering av läkemedelsrester via dricksvatten går inte att utesluta, sade Thomas Ternes vid Institutet för vattenforskning och vattenteknik i Wiesbaden, Tyskland.

Ännu är kunskapen om läkemedelsresternas miljöeffekter dock begränsad. Forskningen har satt ingång först på senare år. De två grupper av läkemedel där riskerna ur miljösynpunkt är mest uppenbara är antibiotika och hormonliknande ämnen.

Fiskar påverkas av östrogena ämnen
Ett antal internationella larmrapporter har kommit under åren där exponering av östrogenliknande ämnen i miljön satts i samband med både minskat spermieantal hos män och dramatiska effekter på hanfiskar vars könsorgan tillbakabildats.

För ett par år sedan kunde ett svenskt forskarlag visa att regnbågar i burar utanför reningsverket i Gråbo i Västergötland hade höga halter av markörproteinet vitellogenin, vilket visade att de stått under påverkan från östrogenliknande ämnen.

? Förändringen var tydlig och kunde förklaras med östrogena ämnen i vattnet från reningsverket. Enligt preliminära resultat från senare undersökningar av vatten från större reningsverk i Stockholmstrakten har vi dock inte sett lika tydliga förändringar. Det kan tyda på att större och modernare reningsverk är bättre på att rena vattnet från östrogena ämnen, sade Maria Petterson, doktorand vid Institutet för tillämpad miljöforskning i Stockholm. Risken med att antibiotika kommer ut i miljön är att bakteriesammansättningen i naturen kan ändras och att resistens uppkommer. I slutändan kan det bland annat leda till att resistensgener överförs till bakterier som orsaker sjukdomar på människa.

Tore Midtvedt, som är professor vid Avdelningen för medicinsk mikrobiell ekologi på Karolinska institutet menade att större hänsyn ska tas till preparatens ?ekoskugga?. Det är en egenskap hos ett antibiotikum som anger hur stor påverkan det har på bakteriesammansättningen i miljön. Ju större antibakteriellt spektrum och ju längre nedbrytningstid antibiotikumet har desto större ekoskugga.

? Jag föreslår ett paradigmskifte vid förskrivning av antibiotika, så att större hänsyn tas till deras miljöverkningar. Det skulle minska användandet av kinoloner och tetracykliner som har stor ekoskugga, sade han vid konferensen.

Industrin har börjat ta hänsyn till läkemedlens möjliga miljöeffekter vid framtagningen av nya substanser. Inom Astrazeneca har man till exempel infört tester på ?candidate drugs? för eko- och reproduktionstoxicitet.

Stimulans från myndigheter efterlyses
Många röster höjdes emellertid under konferensen på att myndigheter och politiker borde göra mer åt problematiken än vad de gör i dag.

? Men det är inte mer krav och föreskrifter som framförallt behövs, utan stimulansåtgärder. Något som kunde ändras omgående är att Riksförsäkringsverket också tog hänsyn till miljöaspekter vid prissättning av läkemedel genom att exempelvis lämna bidrag för miljömässigt bättre förpackningar, sade Lars Backsell, vd för Recip AB.

Ett annat förslag som lades fram av Apoteket AB:s miljöchef Bo Gunnarsson var att det infördes bestämmelser om att det på alla läkemedelsförpackningar och bibackssedlar ska stå att oanvända läkemedel återlämnas till apoteket.

I början av 1990-talet introducerades mikrovågsbehandling (transuretral mikrovågsterapi, TUMT) som alternativ till operation vid symtomgivande prostataförstoring. Landstingen såg en besparingspotential i form av kortade operationsköer och gjorde snabbt stora investeringar i teknologin.

Konceptet blev dock ingen större framgång och idag samlar apparaturen från denna tid damm på flera av landets urologkliniker. Huvudproblemet var att resultaten av behandlingen, som skedde på samma standardiserade sätt för alla patienter, varierade kraftigt och var svåra att förutsäga från fall till fall.

Temperaturmätning
Magnus Bolmsjö, docent i radiofysik vid Lunds universitet, vidareutvecklade under 1990-talet tillsammans med professor Anders Mattiasson med flera mikrovågstekniken. Arbetet utmynnade i det nya behandlingskonceptet ProstaLund Feedback Treatment (PLFT), där temperaturen i prostata kan monitoreras under pågående behandling.

Temperaturen står i nära förhållande till det intraprostatiska blodflödet, som alltid ökar när bestrålningen inleds. Blodflödet är dock den variabel som varierar mest mellan patienter och påverkar behandlingsresultatet.

Den kateter som förs in i urinröret på patienten innehåller en mikrovågsantenn och en nål med tre termosensorer (se bild). Mätpunkterna befinner sig på olika avstånd från antennen och med hjälp av temperaturvärdena beräknas kontinuerligt blodflödet genom körteln. Mikrovågseffekten och behand- lingstiden kan sedan anpassas så att man uppnår den minskning av prostatavolymen ? denna räknas också succesivt fram av maskinen ? som man satt upp som behandlingsmål.

Köer kan kapas
Urologkliniken vid universitetssjukhuset i Lund har nyligen deltagit i en internationell utvärdering av teknologin där totalt 150 patienter inkluderades. PLFT jämfördes med TURP, transuretral prostataresektion, den kirurgiska metod som sedan länge är ?golden standard? vid symtomgivande BPH.

? Vi kunde inte se någon skillnad i resultat mellan metoderna. Detta var glädjande med tanke på att mikrovågsbehandlingen har flera fördelar, patienterna slipper till exempel bli inlagda på sjukhuset. Resultaten måste dock bekräftas i fler och längre studier, säger Lars Malmberg, urolog och kliniskt ansvarig för PLFT-behandlingen vid universitetssjukhuset i Lund.

? En annan fördel med PLFT kontra kirurgi är att skörare patienter, och därmed totalt sett fler, kan erbjudas behandling. Väntetiderna kan dessutom kapas eller elimineras helt eftersom metoden är snabb. Här i Lund har antalet patienter som vi kan behandla i veckan nästan fördubblats. Metoden är också betydligt billigare än kirurgi. Efterförloppet är dock ungefär lika problematiskt för patienten som vid operation, och en nackdel är att vi inte vet om metoden ger lika bra långtidsresultat som TURP.

USA-klartecken väntas
Efter omfattande diskussioner tog man i Lund ställning för att fortsätta att använda PLFT-teknologin i klinisk praxis. Ett avtal har skrivits med företaget ProstaLund och alla aktuella patienter som vill får nu genomgå mikrovågsbehandlingen. Metoden används även på ett tjugotal andra kliniker i Skandinavien. ProstaLund väntar nu på klartecken av amerikanska FDA för marknadsföring i USA.

Över hälften av alla män drabbas under sin livstid av godartad prostataförstoring (BPH). Om tillståndet ? som inte har något bevisat samband med prostatacancer ? ger symtom är operationen TURP, trans-uretral resektion av prostata eller kort och gott hyvling, alltjämt huvudmetoden. TURP som har anor från 1930-talet är den vanligaste urologiska operationen i Sverige. Ingreppet utförs via urinröret där en elektrisk slynga bränner bort delar av prostatan.

? TURP är utan tvekan den metod som ger de bästa resultaten, förutsatt att rätt patienter behandlas. Effekten är störst hos patienter med såväl avflödesobstruktion som trängningsbesvär, säger Ann-Charlotte Kinn, urolog och överläkare vid Karolinska sjukhuset.

Två läkemedelsgrupper
Peroral behandling med selektiva alfa- 1-antagonister eller 5-alfa-reduktashämmare är idag helt accepterade behandlingsalternativ hos kateterfria patienter med måttlig BPH och moderata symtom.

Alfablockerare (alfuzosin, terazosin) ges ofta till patienter som av olika skäl inte lämpar sig för operation, och effekten på symtom och urinflöde kommer i regel redan inom två veckor. Reduktashämmaren finasterid, som för närvarande även utvärderas på indikationen prostatacancer (se artikel på sidan 26), är den enda behandling som visat sig minska risken för akut urinretention. Behandling med finasterid ger en successiv minskning av prostatas storlek på i storleksordningen 25 procent vilket märks tidigast efter tre månaders behandling.

Försäljningsökning
Enligt Ann-Charlotte Kinn bör man dock vara observant på att symtomen i många fall kan vara normala ålderstecken. ? På senare tid har vi sett en förskräcklig försäljningsökning för dessa medel som gör att man måste misstänka överbehandling. Sedan början av 1990-talet har även mikrovågsbehandling seglat upp som en alternativ terapimetod vid BPH.

Vid kliniskt lokaliserad prostatacancer, det vill säga en tumör som inte spridit sig utanför körteln, finns flera behandlingsalternativ. Förutom tumörens karaktär bör patientens ålder, allmäntillstånd, önskemål och intresse av bevarad sexualförmåga vägleda vid valet av terapi.

Ingen behandling bästa behandlingen?
Ett alternativ är att avvakta helt med behandling (exspektans). Detta är främst en möjlighet för patienter över 70 år med lindrigare former av sjukdomen. Dessa patienter kan ofta vara helt symtomfria i många år och löper en relativt liten risk att dö av sjukdomen. När symtom uppträder kan dessa angripas med olika former av hormonell terapi.

En svensk uppföljning i början av 1990-talet av 223 män med relativt lindrig prostatacancer gav starka argument för exspektans. Trots att kurativ behandling inte sattes in levde fortfarande 87 procent av patienterna tio år efter diagnostillfället. Studien, som genomfördes av docent Jan-Erik Johansson med flera i Örebro och Uppsala, fick stor uppmärksamhet internationellt.

? Detta visar med all tydlighet att man inte ska försöka bota alla cancrar, säger Sten Nilsson, professor i onkologi vid Radiumhemmet i Stockholm.

I den pågående skandinaviska SPCG 4-studien jämförs drygt 700 patienter där hälften opererats och hälften inte fått någon behandling. De första preliminära resultaten väntas i slutet av året; kanske kan frågan huruvida kurativt syftande behandling verkligen lönar sig besvaras bättre då.

Flera hormonella alternativ
Hormonbehandlingen, som aktualiseras vid såväl spridd som lokalt avancerad sjukdom, utgörs som regel av kirurgisk kastration alternativt medicinsk dito med hjälp av en GnRH-analog.

? Antiandrogener har visat en likvärdig effekt som kastration men behandlingen är bara aktuell om tumörbördan är relativt liten, säger Sten Nilsson.

Även injicerade östrogener (se artikel på sidan 27) har visat sig ge en likvärdig effekt som kastration.

Operation eller strålning
Hos yngre män är risken stor för att tumören på sikt ger symtom. Risken att så småningom avlida i sjukdomen är större och dessa patienter erbjuds därför i regel en botande behandling. De två alternativ som står till buds är operation eller strålbehandling.

Vid operationen, som kallas prostatektomi, opereras prostata bort. En nackdel är att nerverna som styr erektionen ofta skadas, förlust av erektionsförmågan är snarare regel än undantag efter operationen.

Alternativet är strålbehandling, ett fält där en snabb utveckling skett på senare tid.

? Utvecklingen har gått mot högre stråldoser, idag vet vi att de doser som gavs för 10-15 år sedan inte var tillräckligt effektiva. Med modern teknologi bestrålar vi dessutom mindre fält vilket minskar risken för oönskade effekter. Behandlingen ges med moderna acceleratorer och med en tredimensionell dosplanering baserad på datortomografi, säger Sten Nilsson, som är engagerad i den kommande SBU-rapporten om strålbehandling vid prostatacancer som väntas vara färdig om ungefär ett år.

Yttre och inre strålning
På de flesta behandlingscentra i Sverige, exempelvis vid Radiumhemmet, Sahlgrenska universitetssjukhuset samt i Uppsala, Linköping och Örebro, kombineras idag yttre bestrålning med strålbehandling inne i tumören (brachyterapi). Fördelen är att man på så vis når mycket höga stråldoser inne i prostata och att man därmed har större möjlighet att få bort hela tumören. En svensk studie har nu inletts där strålbehandling för första gången jämförs med kirurgi vid små prostatatumörer. Här kartläggs också patienternas livskvalitet.

Alternativ i Jönköping och Umeå
Vid Länssjukhuset Ryhov i Jönköping används en alternativ bestrålningsmetod; inre bestrålning med hjälp av halvcentimeterstora radioaktiva frön som förs in i prostata via nålar och sedan får ligga kvar och stråla. Metoden är främst användbar för vissa mindre, intrakapsulära tumörer. En tredje strålningsstrategi har utvecklats av docent Anders Widmark vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå och används även i bland annat Karlstad och Köpenhamn. Metoden baseras uteslutande på extern bestrålning som via en patenterad hjälpkateter kan ges med hög precision.

? Med hjälp av instrumentet kan man exakt lokalisera prostata och lämpliga strålningspunkter vilket möjliggör mycket höga stråldoser, säger Anders Widmark.

Sammantaget drabbas ungefär hälften av patienterna som genomgår strålbehandling av trängningsbesvär och omkring hälften förlorar erektionsförmågan.

Lindrande behandling
Om tumörsjukdomen spritt sig till lymfkörtlar och skelett kan bara lindrande behandling komma i fråga. Ofta handlar det då om lokal strålbehandling mot symtomgivande metastaser, intravenösa radiofarmaka, hormonbehandling enligt ovan och sist men inte minst smärtbehandling.

Även cellgifter kan prövas men effekten är sällan dramatisk. Cytostatika används idag främst symtomlindrande och vid behandlingssvikt, Preparatet mitoxantron (Novantrone) används i klinisk praxis och många studier som utvärderar andra preparat pågår. Ett av dessa är docetaxel som bland annat testas i Sverige. Detta medel används idag vid långt gången bröstcancer.

Lovande substans i pipeline Forskningen är intensiv inom prostatacancerområdet och såväl nya tumörbromsande medel som vacciner är under utveckling. Vid Cancercentrum Karolinska har Sten Nilsson och Anders Holmberg till exempel framställt en tumörbromsande substans som i experimentella studier visat effekt vid prostatacancer. Om den i slutändan blir användbar för patienter är ovisst, men in vitro-resultaten har varit lovande. De första kliniska studierna beräknas starta under året i Helsingfors.

Rutinmässig screening för prostatacancer aktualiserades för första gången på allvar 1991, när PSA-testet för diagnostik av prostatacancer i botbart skede presenterades. Reaktionerna på artikeln i New England Journal of Medicine lät inte vänta på sig i USA, där Per-Anders Abrahamsson, numera professor och överläkare vid Lunds universitet, vid tidpunkten var verksam som gästforskare.

? Hysterin var fullständig. Mer eller mindre över en natt skulle alla vita män över femtio och svarta över fyrtio PSA-testas årligen. Läkemedels- och diagnostikindustrin, patientföreningarna och urologerna talade plötsligt samma språk. De fick dessutom draghjälp från media och drabbade kändisar som Bob Dole, Norman Schwartzkopf och Frank Zappa. Genomslaget blev enormt och vetenskapen kom i andra hand. Incidensen i prostatacancer fyrdubblades sedan på fyra år och många måste utan tvekan ha behandlats i onödan, säger Per-Anders Abrahamsson.

Idag rekommenderar inflytelserika American Cancer Society och American Urological Association alla män att genomgå PSA-test och rektal examination årligen från 50 år och uppåt. Statliga National Cancer Institute och den stora primärvårdsläkarorganisationen American College of Physicians står dock inte bakom det allmänna screeningförfarande som blivit verklighet.

Lugnare i Sverige
I USA betyder fler operationer inte bara mer pengar till urologerna, utan även till narkosläkarna, patologerna, läkemedelsindustrin med flera. I Sverige där vården i högre grad är offentlig har debatten varit lugnare och mindre polariserad. En och annan drabbad politiker och kulturjournalist har offentligt propagerat för allmän screening, men sedan Statens beredning för medicinsk utvärderings (SBU) expertgrupp i sin utredning 1995 inte fann stöd för allmänna kontroller har få opponerat sig. Svensk urologisk förening följer SBU-gruppens linje, och restriktivitet gentemot allmän screening råder idag i princip i alla länder utom USA. Undantaget är när man av genetiska ? omkring tio procent av all prostatacancer har en ärftlig komponent ? eller andra skäl har anledning att misstänka en förhöjd risk att insjukna.

Många motargument
Bland argumenten mot allmän screening finns överdiagnostiken vid PSA-testning (se föregående artikel) och det faktum att många tumörer som skulle varit ofarliga behandlas. ? Uppemot var femte operation görs i onödan och huruvida detta är försvarbart är en brännbar fråga. Mer forskning krävs som syftar till att på ett bättre sätt kunna särskilja farliga och ofarliga tumörer, säger Per-Anders Abrahamsson.

Kritiker brukar också anföra att behandlingen inte är tillräckligt bra från ett biverkningsperspektiv för att motivera en allmän screening. Livskvaliteten sänks ofta i olika avseenden ? impotens blir till exempel ofta en ofrånkomlig och handikappande konsekvens av behandlingen. En allmängiltig kritik finns också gentemot screeningförfaranden; de riskerar skapa onödig oro hos de som testas.

? Den förbättrade diagnostiken och behandlingen samt det faktum att genomsnittsåldern vid diagnostillfället blir allt lägre har dock på senare tid urholkat många av dessa resonemang. Argumenten för allmän prostatacancerscreening är i nuläget inte påtagligt svagare är de för allmän mammografi.

? Det finns inga tumörbiologiska skillnader som talar för det ena eller det andra. Beslutet om allmän mammografi var politiskt och opinionstrycket från aktiva patientorganisationer hade stor betydelse, säger Per-Anders Abrahamsson.

Kollegan Jonas Hugosson, docent vid Sahlgrenska universitetssjukhuset, går ännu längre; enligt honom är prostatacancer den tumörsjukdom som är mest lämpad för screening överhuvudtaget ? inklusive bröstcancer.

Omtvistad mortalitetssänkning Huvudfrågan är huruvida allmän screening sänker den totala dödligheten i prostatacancer eller inte. Från USA har resultat offentliggjorts som tyder på en mortalitetssänkning i storleksordningen tio procent. Utvecklingen har inte observerats i många andra länder och beror enligt vissa bedömare på införandet av allmän screening. Detta har dock ifrågasatts, exempelvis av den svenska ledande epidemiologen Hans-Olov Adami

Per-Anders Abrahamsson har länge ansett att man bör utvärdera screening i en svensk interventionsstudie, men häromåret blev han nedröstad i denna fråga i SBU:s expertgrupp. ? Nu är det antagligen för sent eftersom den omfattande okontrollerade testningen gjort det omöjligt att få rena kontrollgrupper.

Slutlig dom om tre år
Den stora internationella så kallade Rotterdamstudien som omfattar uppemot 100 000 patienter kan komma att slutligt avgöra om ett screeningförfarande kan bli verklighet även på denna sida av Atlanten. Resultat väntas om två till tre år. I studien ingår bland annat den hittills enda svenska interventionsstudien under ledning av docent Jonas Hugosson vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Denna studie jämför 10 000 män som erbjudits PSA-test med lika många kontroller.