Månads arkivering juni 2001

Gränshandel även i Sverige

Nordisk receptgiltlighet gör det möjligt för nordiska medborgare att köpa på recept i svenska apotek. Huvudregeln är att det skall röra sig om tillfällig hjälp. Svensk rabatt gäller inte och preparatet måste ha samma namn. Likvärdiga produkter accepteras inte. En enstaka uthämtning godkänns, även där läkare har angivit flera uttag. Uthämtaren får max en förbrukning för tre månader, och får inte återkomma förrän minst två månader har gått.

Charlottenberg, Strömstad och Årjäng ser gott om norska kunder. På apoteket i Charlottenberg går det till och med bra att handla med norska pengar.

? Det blir några tusen kronor i norska pengar per dag, hälsar man från apoteket. Norrmännen köper sådant som är avsevärt billigare än i Norge. De norska priserna är ibland så höga att det lönar sig ändå, utan svensk rabatt.

? För en tid sedan försvann rabatten på Viagra i Norge. Det märkte vi direkt. Det är främst vad vi kallar ?livskvalitetshöjande? preparat till skillnad mot livsuppehållande, som köps. Men även hudkrämer och andra receptfria varor köps av norrmännen.

Enstaka preparat som är lite billigare
På Apoteket Björnen i Helsingborg märker man inte mycket av närheten till Helsingör och Danmark. Personalen ser ingen stor handel, mycket beroende på den starka danska kronan:

? Det är inte så mycket som det varit förr i tiden. Det var mer för 15-20 år sedan. Danskarna kan inte tillgodogöra sig det svenska rabattsystemet, och då lönar det sig inte att köpa i Sverige. Vissa läkemedel var tidigare receptbelagda i Danmark men inte här. Då var det fler som köpte.

ränshandeln med Finland betydande, enligt en av apotekets medarbetare:

? Det kan röra sig om enstaka preparat som någon kommit på är lite billigare i Sverige. När Viagra var rabatterat i Sverige men inte i Finland kom det en del och köpte. Men det var ingen vallfärd.

?En av de bättre fusionerna på senare tid?

Pharmacias företagsledning tecknade inte oväntat en ljus bild av det ?nya? företagets första verksamhetsår vid bolagsstämman i slutet av april. Enligt företagets vd och ordförande Fred Hassan har fusionen mellan Pharmacia & Upjohn och Monsanto gjort Pharmacia till ?en stark global aktör med en gedigen grund för långsiktig tillväxt?.

De marknadsanalytiker som Läkemedelsvärlden varit i kontakt med ger honom rätt; den senaste fusionen har varit jämförelsevis lyckosam.

? De före detta företagens produkter kompletterar varandra på ett bra sätt. Företaget är också starkt på managementsidan, inte minst är Fred Hassan mycket respekterad. Det ska bli intressant att se om de synergieffekter man talar om verkligen håller i sig, säger Jonas Lindgren, läkemedelsanalytiker på Handelsbanken.

Pharmacia har en fördelaktig patentsituation vilket ger utrymme för långsiktighet; man behöver inte som exempelvis Astrazeneca ägna kraft åt förestående patentutgångar för nyckelprodukter.

Beroende av Celebra
På minuskontot finns främst före detta Monsantos lantbruksverksamhet som brottas med dåligt rykte och ett jämförelsevis svagt resultat. Intäkterna härifrån ökade med blygsamma en procent under första kvartalet 2001, att jämföra med ett resultat på plus 27 procent för den samlade läkemedelsverksamheten.

? Här har företagsledningen inte aviserat någon klar strategi för vad som ska vara kvar respektive säljas.

Vissa nordiska investerare ser det också som negativt att Pharmacia idag styrs helt från USA.

? Pharmacia har rationaliserat bort eller frikopplat mycket av det som varit svenskt, trots att en stor del av de nuvarande nyckelprodukterna de facto är resultat av svensk forskning. Astrazeneca upplevs dock fortfarande som ett europeiskt företag med starkt svenskt inflytande, säger Jonas Lindgren.

Koncernens beroende av en enskild produkt har ökat i takt med framgångarna för Cox 2-hämmaren Celebra/Celebrex. Preparatet säljer tre till fyra gånger mer än företagets näst största produkt och aktiekursens utveckling har på senare tid korrelerat väl med försäljningsutvecklingen för Celebra.

Nya Cox 2-hämmare
Pharmacia har deklarerat att man har för avsikt att behålla det svenskutvecklade glaukommedlet Xalatan, medan sömntabletten Ambien/Stilnoct som haft en gynnsam försäljningsutveckling på senare tid måste överlämnas till Sanofi-Synthelabo inom ett år. På cancerområdet har man bland annat angiogeneshämmaren SU-5416 i pipeline, ett preparat som tagits fram i samarbete med amerikanska National Cancer Institute. Man utreder även Celebras potential på indikationen coloncancer.

Nyligen lanserade Pharmacia Detrol LA, en endosvariant av inkontinensmedlet Detrusitol. Stort hopp knyts också till andra generationens Cox 2-hämmare, parecoxib och valdecoxib, som snart väntas godkännas i USA.

Längre till makten
Hur har då den senaste fusionen påverkat företagets svenska verksamheter?

? I stora drag har den senaste fusionen inte påverkat oss. De strategiska riktlinjerna slogs fast efter den första fusionen och sedan har man följt den inslagna vägen, säger en chef på mellannivå vid Pharmacia i Stockholm som vill vara anonym.

? Vi har en stor grad av självständighet och de svenska enheterna har uppnått ett gott anseende inom företaget. Förtroendet för Fred Hassan och företagsledningen är generellt sett stort.

? En nackdel är att vi har mindre inflytande än förr vad gäller generella övergripande strategier eftersom inga ledande befattningar finns kvar i Sverige. Avståndet till makten har blivit längre. Dessutom är det förstås beklagligt att vi i princip inte har någon FoU-verksamhet kvar i landet.

Sedan miljardplanerna på ett forskningscentrum i Hornsberg i Stockholm gick i stöpet häromåret är Pharmacias främsta aktuella satsning i Sverige sterilproduktionsanläggningen för framställning av Genotropin med mera i Uppsala. Företaget satsar i storleksordningen 900 miljoner kronor på enheten som beräknas vara i drift inom två år.

Kostnaderna ska sänkas ? med patienternas hjälp

Det finns inga skäl att använda nya dyra läkemedel när det finns äldre och beprövade som är lika bra eller bättre. Så lyder kampanjparollen när Läksak, Stockholms läns expertorgan i läkemedelsfrågor, tillsammans med Apoteket bearbetar allmänheten i huvudstaden med omnejd. Målet är i första hand att bromsa läkemedelskostnads-utvecklingen, bland annat genom helsidesannonser i dagspressen, en webbtjänst och en patientversion av baslistan, ?Kloka listan?, som utplacerats på länets apotek och läkarmottagningar. Kloka listan-kampanjen har pågått sedan i höstas; först inriktade den sig främst mot förskrivarna men nu är målgruppen alltså den breda allmänheten.

? Ett av syftena är att få till stånd en dialog kring läkemedelsbehandlingen där läkaren tvingas ta fram argumenten för sitt preparatval och i vissa fall kanske ändrar det enligt baslistan. Dialogen och patientens ökade kunskap kan leda till att behandlingsföljsamheten förbättras och kassationen av läkemedel minskar, säger Rolf Tryselius, vice ordförande i Läksak.

Stig Nyman, landstingsråd (kd) i Stockholm, beskrev vid en presskonferens i maj kampanjen som en av flera åtgärder som man vidtagit för att åstadkomma en mer balanserad kostnadsutveckling på läkemedelsområdet ? något som i sin tur skulle underlätta landstingens planerade övertagande av den offentliga läkemedelsnotan.

Gutar pionjärer
Parallellt med att läkemedelsindustrin försöker hitta nya vägar att nå allmänheten (LV 1-2/01), satsar alltså även många läkemedelskommittéer stort på att nå samma målgrupp. Gotlands läkemedelskommitté intog en pionjärroll häromåret med sina annonskampanjer i lokalpressen och många har följt efter. På Gotland följdes mer allmänna budskap upp med annonser som upplyste om besparingspotentialen vid byte från Losec till Lanzo, vilket orsakade visst rabalder. LV har pejlat stämningen i läkemedelssverige inför denna trend i allmänhet och Stockholms läns landstings aktuella kampanj i synnerhet.

?Oron kan öka?
Ulf Edstedt, vd för Läkemedelsindustriföreningen, tror att en patientversion av rekommendationslistan kan skapa oro och förvirring, speciellt om patienten står på ett läkemedel som inte finns med på listan.

? Detta faktum kan så tvivel som kan påverka patient-läkarrelationen negativt. Många, inte minst äldre, kan undra om läkaren valt det läkemedel som är bäst för patienten själv eller det som är bäst för landstingets ekonomi. Detta kan leda till en misstro mot sjukvården och många kan komma att söka en ?second opinion? från en annan förskrivare.
   ? En mer allmän kampanj för rationell läkemedelsanvändning, utan ensidigt fokus på att spara pengar åt stat och landsting, skulle ge bättre resultat, säger Ulf Edstedt.

?Oron minskar?
Rolf Tryselius tror tvärtom att patientversionen av baslistan kan minska oron hos patienterna eftersom den skapar en dialog där läkaren får förklara läkemedelsvalet.

? Att läkaren kan ha skäl att gå utanför listan anges dessutom tydligt i början av patientversionen.
   Hur mycket kan man då i marknadsföringstermer räkna hem från en kampanj till allmänheten? Det är ju ytterst läkarna som har makten över receptblocket och många patienter litar säkerligen på att läkarens val är det bästa.

? Läkarna är förstås nyckelgruppen och satsningen ska ses som ett komplement till vår kontinuerliga information gentemot förskrivarna. De tre miljoner som läggs på kampanjen totalt är egentligen en liten satsning i relation till de miljardbelopp som landstinget och staten årligen betalar för läkemedelsförbrukningen i Stockholm, säger Rolf Tryselius.
   

Läkemedelsverket, ser inga större problem med att patienterna får ta del av regionala baslistor men understryker att informationen måste presenteras med omdöme.

? Det handlar om information som utan tvekan angår patienterna i deras egenskap av människor, läkemedelsanvändare och skattebetalare. Men frågan är komplicerad, vi är emot reklam för enskilda läkemedel direkt till patienten och den här typen av informationsspridning tangerar i viss mån den problematiken.

? Allmänhetens informationsmognad har ökat på senare tid, människor klarar i högre grad av att handskas med skenbart motsägande information. Jag tror inte att patienternas oro behöver öka, frågorna kring behandlingen finns där ändå, säger Gunnar Alvan.

?Oetiskt att inte informera?
De representanter för landets övriga läkemedelskommittéer som Läkemedelsvärlden varit i kontakt med är i stora drag eniga om att kampanjer till allmänheten är värda sitt pris.

? Läkarna är den viktigaste nyckelgruppen, men vi bör utan tvekan jobba mot patienterna också. Det är dock svårt att peka på enskilda åtgärder som ger en jättelik effekt. Vi får inte glömma att industrin lägger ner 200 000 kronor per läkare och år på marknadsföring och man använder ju både tilllåtna och otillåtna medel för att nå ut med sin information till läkare och allmänhet, säger Kenneth Widäng, ordförande för läkemedelskommittén i Norrbotten.

Lena Ideman, apotekschef och sekreterare i Gotlands läkemedelskommitté, skulle själv bli upprörd om hon fick reda på att hon betalat hundralappar i onödan för sin medicin.

? Det vore oetiskt att inte upplysa allmänheten om prisskillnaderna mellan likvärdiga preparat.

Vilseledande marknadsföring

Högst upp till vänster på brevet anges i fet rubrikstil ?University of Pittsburgh, Schools of the Health Sciences?, vilket ger läsaren intryck att brevet kommer därifrån. Därunder följer i liten stil ?British Journal of Psychiatry? och sen rubriken ?Ny depressionsstudie visar att SNRI är signifikant bättre än SSRI-preparat?.

   Brevet inleds med en sam-
manfattning i fet stil som följs av en allmän diskussion. På sidan 2 presenteras studieresultaten. De kommer från åtta jämförbara, slumpmässiga och dubbelblinda studier som poolats för att jämföra remissionsfrekvens hos 2 045 patienter med depression.
IGM anser att brevet brister på flera punkter. Det innehåller inga uppgifter om avsändaren, vem som är författare och läsaren vilseleds att tro att brevet har skickats från ett universitet i USA. Först på kuvertets baksida står Wyeth som avsändare.
Vidare är brödtexten en blandning av referat och redaktionell text av delvis vetenskaplig karaktär. Att brevet är marknadsföring av Efexor framgår inte vilket är grovt vilseledande och ovederhäftigt, liksom att inge referenser anges.

   IGM anmärker också på den vilseledande rubriken ?Ny depressionsstudie visar??. Den i kombination med anslaget i brevet ger läsaren intryck att det är en ny studie som har gjorts och presenteras. I själva verket är det en sammanslagning av åtta enskilda studier. Att därmed ett flertal gånger upprepa ordet ?studie? är ovederhäftigt och vilseledande.

   I brevet anger WL att 30 procent fler patienter blir symptomfria med SNRI än SSRI. Men att det gäller relativa tal säger man inte. Den egentliga skillnaden, i absoluta tal, är bara 10 procent. Helt plötsligt har en skillnad på 10 procent blivit 30 procent. Det är enligt IGM att förmedla en grov överskattning till läsaren.

   IGM bedömer att utskicket strider mot artikel 4, 5 och 10 i Regler för läkemedelsinformation. Företaget har därmed handlat i strid med god branschsed och åläggs att betala en IGM-avgift om 50 000 kr.

Ökad risk för blåscancer hos kvinnliga rökare

Kvinnor som röker har inte bara högre risk för att få lungcancer än män, de kan också ha en ökad risk att få blåscancer.
Det visar en studie i USA på 1 514 kvinnor med blåscancer och en lika stor kontrollgrupp. I den grupp som rökte mest var det dubbelt så många kvinnor som män som hade blåscancer.

(J Natl Cancer Inst 2001;93:538-45)

Otillåten indikationsutvidgning

IGM har själv anmält Pfizer för marknadsföring av Norvasc i ett bokningsbrev. Bokningsbrevet hänvisar till Prevent-studien som annonserades i Dagens Medicin 47/00. I ärende W283/00 anmärkte IGM på den annonsens utformning.

IGM anmärkte då ??oavsett vilka vetenskapliga fakta som föreligger beträffande detta saknar Norvasc indikationer i dessa avseenden?.
IGM ansåg att annonsen stred mot artikel 2 och 4. Pfizer accepterade detta och lovade att misstaget ej skulle upprepas. IGM avskrev då ärendet.

I det aktuella bokningsbrevet framför företaget liknande påståenden som i annonsen, som även nu innebär en antydan om möjlighet att behandla med Norvasc ur icke godkända aspekter. Med bokningsbrevet får läsaren uppfattningen att Prevent-studien har visat gynnsamma effekter på progress av ateroskleros eller prevention av kardiovaskulär morbiditet och mortalitet.

IGM slår fast att godkänd indikation för Norvasc är hypertoni och angina pectoris ? och ingenting annat. Formuleringarna i annonsen och bokningsbrevet är en antydan till indikationsutvidgning och uppenbarligen har inte Pfizer förstått det allmänintryck som annons och bokningsbrev förmedlar till läsaren. Hur meningarna i detalj formuleras är oviktigt, det är det totala sammanhanget som blir avgörande för hur mottagaren uppfattar budskapet.

IGM bedömer att utskicket strider mot artikel 2 och 11.2 i Regler för läkemedelsinformation. Företaget åläggs att betala en IGM-avgift om 50 000 kr.

Verklig förskrivning måste beaktas

Vid två tillfällen i december 2000 uppmanade Hässle att Wyeth Lederle skulle upphöra med sina besparingspåståenden på temat ?Lanzo spar miljoner?.

Hässle påpekar att Wyeth jämför Lanzo 15 mg med Nexium 20 mg och anser att den jämförelsen är missvisande eftersom Fass-texten för Lanzo anger att dosen ska höjas till 30 mg vid terapisvikt. Enligt aktuell försäljningsstatistik tycks en sådan terapisvikt med 15 mg-doseringen ej vara ovanlig för Lanzo eftersom endast 24 procent av Lanzo-försäljningen förra året utgjordes av den lägre dosen.

Hässle efterlyser också klinisk dokumentation på att doserna är jämförbara och anser att en prisjämförelse måste vara bättre underbyggd. Eftersom Nexium är ett nytt läkemedel och ännu inte används i någon omfattning som ger utrymme för några miljonbesparingar är ?Lanzo spar miljoner?-påståendet rent hypotetiskt.

IGM bedömer att Wyeth i an-nonserna måste ange hur jämförelserna mellan produkterna har gjorts. Vidare anser IGM att terapisvikten med Lanzo 15 mg inte är ovanlig och att detta inte har räknats in i jämförelsen, liksom att Wyeth inte har räknat med Nexiums ?vid behov?-dosering. Det verkliga förskrivningsmönstret vid olika indikationer av Lanzo är viktigt att beakta, till exempel att en dominerande del av förskrivningen sker på 30 mg men att jämförelsen är gjord med 15 mg.

IGM bedömer att utskicket strider mot artikel 4.5, 12.1 och 12.2 i Regler för läkemedelsinformation. Företaget åläggs att betala en IGM-avgift om 50 000 kr.

Bakteriofager nytt hopp vid infektion

Forskare i USA hävdar att de för första gången sedan antibiotika upptäcktes kan ha en alternativ strategi för att bekämpa streptokockinfektion. Bakteriofager är ett virus som bara infekterar bakterier. Varje typ av bakterie har en särskild bakteriofag som infekterar den. Hos streptokocker producerar fagen ett enzym som används för att bryta ner bakteriecellväggen.

Forskarna har använt ett av dessa dödande enzym på grupp A streptokocker och gett det oralt till råttor och visat att enzymet eliminerar streptokockerna. De planerar nu att starta en klinisk fas I-studie

(Lancet 2001;357:938)

Landstingsförbundet föreslår tvåstegsmodell för priset

Landstingsförbundet föreslår att den nämnd som ska besluta om subventionerna också ska förhandla med företagen om priset på dessa läkemedel. En uppgift som Riksförsäkringsverket, RFV nu har.

? Den som fått en produkt godkänd och vill att den ska ingå i förmånen lämnar in en ansökan till nämnden om detta, tillsammans med ett begärt pris, säger Ann Einerth som leder Landstingsförbundets prisgrupp.
Hon tror inte att det kommer att innebära några drastiska prissänkningar, jämfört med nu, på enskilda läkemedel. Men ett nytt preparats kostnadseffektivitet är en viktig del i diskussionen om subvention.

I vårens överenskommelse mellan staten och landstingen om ersättningen för läkemedelskostnaderna blev det klart att regeringen i höstens proposition kommer att föreslå en förmånsnämnd i vilken som det står i överenskommelsen landstingen ska få ?ett betydande inflytande?.

En grannlaga uppgift
? Att prisförhandla är en grannlaga uppgift. När det gäller priset på nya läkemedel som innebär ett genombrott av något slag är jag ödmjuk. De priserna går nog inte att påverka i någon högre grad. Men när det handlar om ett nytt i raden av liknande preparat kan prisförhandlingen bli intressant, säger Ann Einerth.
Där finns det ett förhandlingsutrymme som RFV idag inte lyckas utnyttja, säger hon.

? Vi vill att nämnden också ska få möjlighet att ställa villkor vid subventioneringen, till exempel att subventionen bara gäller för en indikation av flera godkända. Även sådant har betydelse för läkemedelskostnaderna.
Före 1993 var priskontrollen kopplad till godkännandet. Det var Läkemedelsverket som fastställde priset efter att Apoteksbolaget prisförhandlat med företagen. I och med anslutningen till EES-avtalet frigjordes priskontrollen från godkännandet. Den skulle tillämpas när bolaget valde att få produkten subventionerad. I praktiken har det inneburit att läkemedel förskrivna på recept ingår i läkemedelsförmånen sedan de godkänts för försäljning och ett pris fastställts av RFV.
En automatik som Olof Edhag i sin utredning vill förändra med införandet av Läkemedelsförmånsnämnden. Ett förslag som regeringen alltså tagit fasta på.

Prisfrågan i knät
Däremot föreslog Edhag inte någon förändring av prissättnings-systemet. Det ingick inte heller i hans uppdrag.

? Men Edhags förslag innebär att vare sig vi vill eller inte så sitter vi med prisfrågan i knät. Den går inte att separera från subventionssystemet, säger Anders Blanck departementsråd på Socialdepartementet.

? Så just nu är inriktningen i propositionsarbetet att pris och subvention ska styras från samma kansli.

Laglig förhandling
Landstingsförbundet vill också att det ska bli lagligt för landstingen att förhandla direkt med bolagen om rabatter. De landsting som vill ska, efter att förmånsnämnden fattat beslut om subventionering och pris, ges möjlighet att förhandla med bolagen direkt. Idag finns det, enligt Landstingsförbundets jurister, inte täckning i lagen för en sådan ?andra? förhandlingsomgång. Men åsikterna går isär och det har inte hindrat Stockholm från att sedan några år tillbaka göra det. Och flera landsting är intresserade. Bland annat Jönköping. Där har man precis gått ut med en förfrågan till företagen.

? Läkemedelskostnaderna handlar om så mycket pengar, bara i vårt landsting, 580 miljoner för öppenvården. Varje ynka procent vi kan få i bonus är mycket värt, säger Lars-Göran Friberg på Inköpsenheten.

? Det vi tror är bra med det är att systemet med köpare-säljare blir tydlig, säger Ann Einerth. Å andra sidan kostar det förstås att rigga en organisation för det här. Och alla landsting är inte entusiastiska.

? Det är inte rabatter vi ska köpa utan läkemedel, säger Jarl Rehnström i Gävleborg. Han tror inte på någon tvåstegsmodell utan tycker att prissättningen ska skötas i den nya nämnden. Hans förslag är istället att den nya nämnden får mandat att förhandla om rabatter för landsting som samordnar sig.

? Om några landsting klarar den samordningen.

Kemisk forskning kan ge alternativ till antibiotika

En ny typ av antibiotika där bakterierna inte dör utan oskadliggörs kan bli resultatet av den metod som professor Jan Kihlberg, kemiska institutionen vid Umeå universitet har tagit fram tillsammans med forskare i USA.

Jan Kihlberg och medarbetare har studerat bakterien E coli som orsakar urinvägsinfektion. För att kunna häfta fast på värdens celler använder bakterien hårlika proteinutskott som kallas pili. Dessa griparmar tar tag i urinvägarnas celler.

Pili består av protein som byggs upp av olika proteindelar som måste sammanfogas i rätt ordning. Proteindelarna ska ta sig igenom ett skikt mellan bakteriecellens inre och yttre membran och innan de fogas samman transporteras de till cellytan av ett transportprotein. Forskarna i Umeå har hittat molekyler som blockerar detta transportprotein och därmed förhindras bildandet av pili. Bakteriens eget inre transportsystem sätts därmed ur funktion och bakterien kan inte fästa vid värdens celler.
Upptäckten är inte bara tilllämplig på urinvägsinfektion utan Jan Kihlberg räknar med att de ska kunna bota även kikhosta och öroninflammation.

Proteomiken är ett forskningsområde på stark frammarsch, menar Jan Kihlberg. Det handlar om kartläggandet och analysen av kroppens alla verksamma proteiner. Här är de kemiska kunskaperna och analysmetoderna mycket användbara. Nyligen startade ett fakultetsövergripande forskningscentrum för kemisk biologi ? Umeå Centre for Chemical Biology ? som består av forskargrupper från enheten för medicinsk kemi och kemiska institutionen.

(Actum 2001/3)

Kontrollerad studie med SSRI på barn med ångestsjukdomar visar effekt

I Ångestsjukdomar är den vanligaste psykiska sjukdomsgruppen hos barn. Social fobi, separationsångest och generaliserat ångestsyndrom orsakar stort lidande och inverkar negativt på skolresultat och social funktion. De som lider av ångestsjukdomar i barndomen löper också större risk att drabb-
as av psykiska besvär i vuxen ålder.

Öppna studier har tytt på att SSRI har god effekt på barn med olika ångestsjukdomar. På basis av dessa rapporter gjordes en randomiserad, dubbelblind studie med fluvoxamin på barn.

Man valde att göra studien på diagnoserna social fobi, separationsångest eller generaliserat ångestsyndrom i stället för ett enskilt symtom eftersom tillstånden ofta uppträder tillsammans. Man valde fluvoxamin eftersom det var det enda SSRI som var godkänt i USA när studien startade 1996.

I studien ingick 128 barn i åldern 6 till 17 år som alla hade gått i behandling hos en psykolog i minst tre veckor utan förbättring. Barnen delades in i två grupper där den ena fick fluvoxamin 300 mg per dag och den andra placebo i åtta veckor.

Resultatet visar att 48 av barnen i fluvoxamin gruppen (76 procent) svarade på behandlingen jämfört med 19 av 65 (29 procent) i placebogruppen. Fem barn i fluvoxamingruppen avbröt behandlingen på grund av biverkningar jämfört med ett barn i placebogruppen. Fluvoxamin tolererades relativt väl men gav mer gastrointestinala biverkningar än andra studier visat. Det gav också en större ökning i barnens aktivitetsnivå än placebo, särskilt för barn under 13 år.

Behandling av ångestsjukdomar hos barn har visat relativt goda resultat av psykoterapi jämfört med andra psykiska symtom som uppmärksamhetsstörningar och hyperativitet.

Forskarna menar att utan en direkt jämförelse mellan SSRI och psykoterapi kan man inte säga vilken behandling som är bäst. Därför är det viktigt med ytterligare studie för att klargöra detta samt behandlingarnas långtidseffekter.

(N Engl J Med 2001;344:1279-1284)

Uppstickare utmanar det tyska apoteksväsendet

Företaget DocMorris vill förena det bästa av den europeiska läkemedelssituationen. ”Holländsk patientorientering, spanska priser, tysk medicinsk kvalitet med det senaste av skandinaviska innovationer med bästa brittiska internetapotek standard” heter det i reklamen.

Det ambitiösa målet skall uppnås via en webbsida. Kunden klickar enkelt in sina beställningar från en lista på över 2 000 läkemedel. Sedan kommer preparaten som ett brev på posten, är det tänkt. Alla EU-medborgare med giltigt recept accepteras av DocMorris.

– Kunden skickar sitt recept till oss. Vi skickar medicinen med bud, utan extra kostnad. Så länge det rör sig om personligt bruk, accepterar vi ordern, säger Jens Apermann, vd för DocMorris i Holland.

Det är framför allt Tyskland som DocMorris vänder sig till. Tyskland har EU:s högsta läkemedelspriser och apoteken är organiserade i ett privatägt monopol. I Holland ligger prisnivån ca 20-30 procent lägre än i Tyskland. Vissa produkter är 60 procent billigare.

– I Tyskland tar apoteken dessutom ut en särskild receptavgift på 9-11 DEM (cirka 40-50 kr) utöver priset på medicinen, berättar Jens Apermann.

– Den avgiften slipper man hos oss.

Holländsk lagstiftning mer handelsvänlig
Företag som DocMorris vänder sig till kunder som har möjlighet att planera sina läkemedelsvanor. För kroniker kan det därför löna sig att anlita webbtjänsten men för brådskande medicinering behövs alltid kvartersapoteket.

– Reglerna för personligt bruk gäller för tre månader. P-piller lönar sig bra, det är inte subventionerat i Tyskland. Diabetesmedicinen beställs ofta och även det tyska receptfria preparatet Aspirin, säger Apermann lite ironiskt.

Apotekens roll liksom läkemedelssubventioneringens struktur skiljer sig åt i Tyskland och Holland. I Holland arbetar apotekarna mer entreprenörsmässigt. En annan viktig faktor är att tyska sjukförsäkringskassor välkomnar företag som DocMorris. De sparar pengar genom att köpa från DocMorris istället för tyska apotek. DocMorris förhandlar direkt med vissa försäkringskassor.

– Processer såväl som priser är strikt reglerade i Tyskland. Apotekarna måste sälja sina varor för ett fastställt pris. De kan inte priskonkurrera. Det är många idag som är rädda för att DocMorris skall stjäla deras kunder.

– I Holland är lagstiftningen mer handelsvänlig. Apotekens priser är reglerade med maxpriser, men apoteken får själva sänka priser av konkurrensskäl om de vill. Försäljning via postförskott är tillåten, förklarar Apermann.

Stöd från EU-kommissionen
Flera marknadsaktörer ser DocMorris verksamhet som ett hot. Tysklands apotekarförbund har stämt DocMorris. Apotekarna anser att postorderförsäljning av medicin strider mot tysk lag. Rättsprocessen pågår i denna stund. Under tiden är DocMorris förhindrade att leverera preparat via posten. Detta kringgås genom att använda kurirtjänster.

– Enligt tysk lagstiftning är internetförsäljning förbjuden. Men även om en sådan skulle finnas, skulle de konkurreras ut av de holländska priserna.

Som kund skulle det inte vara logiskt att köpa medicin från en tysk apotekshemsida.

DocMorris å sin sida pekar på två juridiska beslut. Dels en dom i EG-domstolen från 1989, den så kallade ”Schumacher-domen”. Enligt DocMorris tolkning fastställs där att alla EU-länders recept gäller inom hela EU. DocMorris anser sig även ha stöd i EU-kommissionens riktlinjer för e-handel, som skall implementeras i nationell lagstiftning före sommaren 2001. Men dessa tolkningar är långt ifrån självklara. Svenska apotek accepterar exempelvis inte recept från icke-nordiska EU-länder.

– Jag är inte förvånad över att Sverige inte accepterar recept från andra EU-länder. Läkemedelslagstiftningen i Europa är mycket oklar. Det behövs riktlinjer från EU som klart fastställer vilka lager som gäller vid hemleverans av läkemedel och framför allt handel över gränser.

– Just nu finns det domstolsbeslut från Luxemburg, riktlinjer från Bryssel och nationella bestämmelser. Det är inte lätt att veta vad som gäller, och debatten är mycket emotionell, anser Jens Apermann.

– Poängen med EU – som vi ser det – är att skapa ett samfund för konsumenter. Allt som är bra för det samfundet måste vara tillåtet, såvida det inte finns starka skäl för motsatsen. Och det ser inte vi.

– Vi är inte emot apotekskoncepetet. Läkemedel är inte klassiska konsumtionsvaror. Apoteket är bästa platsen för att sälja medicin. Men det måste vara tillåtet med gränsöverskridande handel och att använda internet i den handeln, säger Jens Apermann.

Sedan 1991 har Esbjörn Börjesson varit frilansjournalist. Han skrev senast en recension av John le Carrés ”The constant gardener” i LV 3/2001.

Förebygg hjärtinfarkt tidigt

I den första studien följdes 11 016 män med en genomsnittsålder på 29 år. Alla screenades för kardiovaskulära riskfaktorer som kolesterol, hypertoni och rökning. Under uppföljningens 20 år dog 155 män i hjärtkärlsjukdom. Forskarna fann att det var samma riskfaktorer som förutsade risken att dö i hjärtkärlsjukdom hos unga män som hos medelålders.

I en annan studie undersökte forskare blodkärl hos 629 män och 227 kvinnor i åldern 15 till 34 år som hade dött av olyckshändelse. Trots att de avlidna hade normala blodfetter så fann man betydligt mer tecken på åderförkalkning hos de som hade andra riskfaktorer som hypertoni, rökning, fetma och diabetes.

(Lancet 2001;357:939)

Viral koppling till schizofreni

Nu har de testat teorin genom att söka efter RNA från humana endogena retrovirus (HERVS) i cerebrospinalvätska från schizofrena patienter. Av 35 patienter som nyligen insjuknat hade 10 tecken på ett virus känt som HERV-W jämfört med ingen i kontrollgruppen.

Däremot hittade man bara viruset hos en av 20 med kronisk schizofreni. Forskarna spekulerar därför att viruset har sin huvudsakliga uppgift i samband med att sjukdomen bryter ut.

(Lancet 2001;357:1184)

Högt blodtryck

Det tryck som finns i våra pulsådror säger en hel del om cirkulationsapparatens tillstånd. Omedelbart efter det att hjärtat tömts är blodtrycket högst, det systoliska trycket, och omedelbart före nästa hjärtslag är det lägst, det diastoliska trycket.

Det har länge varit en dominerande åsikt att ett högt diastoliskt blodtryck är en större riskfaktor än ett högt systoliskt tryck. Där har det skett en omvärdering på senare år och idag anser man att det systoliska trycket är viktigare.

Det systoliska trycket är mer svårbehandlat och idag är man därför bättre på att sänka det diastoliska än det systoliska trycket. Det systoliska trycket är en särskilt stor riskfaktor för äldre personer och det är en riskfaktor oavsett det diastoliska trycket.

Dessa nya rön kommer att påverka behandlingsrekommendationerna framöver. Gränsvärdet för när det diastoliska trycket ska behandlas kommer troligen att klättra upp lite jämfört med idag.

Kontroversiell behandling
Behandling av blodtryck väcker alltid starka känslor och det finns olika skolor om när det ska behandlas. Den ena skolan tycker att man ska sänka trycket så mycket som möjligt medan den andra menar att det är hälsoekonomiskt vansinne eftersom vinsten i räddade fall per 1000 behandlade är minimal i de lägre nivåerna.

? Hur man än gör, vilka rekommendationer man än ger, så blir alltid någon upprörd, säger professor Lars Hjalmar Lindholm vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå. Det är svårt att veta vad som är rätt och det ligger naturligtvis något i båda ståndpunkterna.

? Men det går inte att komma ifrån att ju normalare trycket blir desto bättre är det. Det icke dödliga slaganfallet är ett fruktansvärt tillstånd för den enskilde och en mycket dyr åkomma för samhället. Kan man undvika det med en liten dos läkemedel så är det oerhört kostnadseffektivt.

Lars Hjalmar Lindholm är ordförande i en SBU-grupp som ska utvärdera behandling av måttligt förhöjt blodtryck. De har just haft sitt första sammanträde och rapporten beräknas bli klar 2003. Man har ännu inte beslutat vad som ska revideras gentemot den förra rapporten om blodtryck som kom 1994.

Läkemedlen jämbördiga
Det viktigaste som hänt under senare år när det gäller blodtrycksbehandling är enligt Lars Hjalmar Lindholm att nya stora studier har bekräftat att ACE-hämmare och kalciumantagonister är effektiva. Resultaten tyder på att kalciumantagonister möjligen är något bättre i att förebygga slaganfall men lite sämre när det gäller att skydda mot hjärtkärlsjukdom än ACE-hämmarna.

Senare års stora studier har också visat är att det inte spelar någon roll vad man sänker trycket med, effekten tycks vara densamma.

? Det är sänkningen i sig som är viktig, säger Lars Hjalmar Lindholm. Det går inte att säga att den ena drogen är bättre än den andra. Sedan kan naturligtvis olika patientgrupper ha olika nytta av olika mediciner.

Det har också visats att det är vid slaganfall som den stora vinsten med att sänka blodtrycket finns. Det lönar sig även för hjärtkärlsjukdom, men där spelar andra riskfaktorer som rökning och blodfetter en större roll.

   Nya studier har även bekräftat att de patienter som har diabetes, njursjukdom eller en allvarlig hjärtkärlsjukdom är de grupper som tjänar mest på att sänka trycket mycket.

? För de som bara har ett måttligt förhöjt tryck är dokumentationen inte så fullständig, bitvis till och med obefintlig, säger Lars Hjalmar Lindholm.

   När man tar ställning till risken med förhöjt blodtryck måste man även ta hänsyn till andra faktorer. I senare års studier har det blivit allt tydligare hur viktigt det är att åtgärda fler riskfaktorer än bara blodtrycket som rökning, blodfetter och metabola faktorer.

Livslång behandling
Blodtrycksbehandling är nästan alltid livslång, när man väl har börjat med blodtrycksmediciner fortsätter man ofta livet ut.
När en patient har behandlats under flera år och blodtrycket har legat konstant på en bra nivå sägs i den förra SBU-rapporten att man bör överväga att sätta ut behandlingen. I vilken utsträckning gör man det?

? Det görs tyvärr inte så ofta och läkarna är nog rätt inaktiva här, säger Lars Hjalmar Lindholm. I praktiken har patienten ofta flera andra problem och då rör läkaren ogärna ett blodtryck som ligger stabilt på en bra nivå.

? Men på senare år har blodtryckspatienterna blir allt mer medvetna och pålästa. De kommer ofta med förslag om att minska eller vara utan läkemedel. Det kan mycket väl vara värt ett försök om patienten vill.

Under sin långa tid som blodtrycksläkare har Lars Hjalmar Lindholm sett att pensioneringen ofta är en förändring som gör att blodtrycket blir mer lättbehandlat. Då kan det vara värt
att pröva att reducera dosen av läkemedlet.

? Om man väljer att sätta ut medicinen ska patienten följas noga. Min erfarenhet är dock att det höga blodtrycket nästan alltid kommer tillbaka, säger han.

Försök att sätta ut patientens läkemedel har gjorts med växlande framgång, de flesta återfår efter månader till år högre blodtryck. Men nästan alltid är det några som behåller en låg blodtrycksnivå ? vilka går dock inte att säga i förväg.

? En del av dessa kan också ha fått en felaktigt ställd diagnos från början, säger Lars Hjalmar Lindholm. Därför är det viktigt att man tar god tid på sig när man sätter in behandlingen.

Mer flexibel
Att sköta blodtrycket är en konst och det blir allt viktigare att se till patientens hela hälsotillstånd menar Lars Hjalmar Lindholm. Man kan idag vara lite mindre statisk än man varit tidigare när det gäller blodtrycksnivåer, det gäller både uppåt och nedåt.
Man är också mer än tidigare inne på att behandla med små doser av flera läkemedel. Då får man snabbt ut den bästa effekten och väldigt lite biverkningar.

? När man har fyra grupper läkemedel ska man laborera med alla för att hitta rätt behandling till rätt patient, säger han. Hur många förstahandsmedel man ska tillåta är också en kontroversiell fråga. Eftersom de flesta studier tyder på att läkemedlen har likartad effekt blir kostnaden en viktig aspekt. Man behöver inte alltid börja med det dyraste.

Den svenska rekommendationen från 1990, som innebär att alla fyra läkemedelsgrupperna är förstahandsmedel med diuretika och betablockerare i första hand, står sig alltså fortfarande.

Sjukdom eller riskfaktor?
Blodtrycksbehandling styrs i stor utsträckning av politiska och ekonomiska faktorer. Det har till exempel diskuterats vilken grad av offentlig subventionering man ska ha.

? Där är jag mycket bestämd, att sänka trycket är kostnadseffektivt om man inte pratar om de lägsta blodtrycksnivåerna och de lägsta åldrarna, säger Lars Hjalmar Lindholm.

Det kan få betydelse om högt blodtryck ska betraktas som en sjukdom eller en riskfaktor. Om man enbart har förhöjt blodtryck brukar det betecknas som en riskfaktor, men om patienten även har andra skador inom hjärt-kärlsystemet används ofta begreppet blodtryckssjukdom.
Gränsen mellan dessa tillstånd är dock flytande och det vetenskapliga underlaget för att dra en sådan gräns är dåligt. Det är fortfarande mer en fråga om åsikter.

Icke farmakologisk behandling
Det är möjligt att man i framtiden kommer att ställa högre krav på livsstilsförändringar hos patienten. Det finns studier som visar att om man går ner tio kilo så går också blodtrycket ner. Men dokumentationen för icke farmakologisk behandling är mycket bristfällig.

? Det sätts alltid in i första steget och jag är den första att hålla med om att det är jättebra, säger Lars Hjalmar Lindholm.

? Jag är bara lite desillusionerad när det gäller att få det att fungera i verkligheten, inte på specialkliniker eller inom speciella projekt. De allra flesta går upp i vikt efter ett tag och de som lyckas behålla sin vikt är så få att man inte har kunnat göra någon studie på det.

Trots att högt blodtryck är den vanligaste diagnosen på våra vårdcentraler behandlas det inte i den utsträckning som rekommendationerna säger. Det finns stora brister, menar Lars Hjalmar Lindholm. Här är informationen ut till sjukvården av största betydelse.

Internationella erfarenheter talar för att det bästa sättet att hitta patienter med hypertoni är att allmänläkare kontrollerar blodtrycket hos alla sina patienter. Det är också viktigt att anpassa rekommendationerna till verkligheten genom att justera blodtrycksnivåerna så att de inte ligger allt för lågt, menar Lars Hjalmar Lindholm.

   ? Man måste ha realistiska mål annars får man inte läkarna med sig, säger han.

?De vill ha både svångrem och hängslen?

Catharina Lindberg, chef för Riksförsäkringsverkets läkemedelsenhet, är kritisk till att landstingen ska förhandla till sig rabatter efter att ett nationellt pris fastställts. 

– I praktiken innebär det att vissa landsting skaffar sig rabatter som andra landstingspatienter får betala via skatten. Om det går att förhandla ned priset i ett landsting finns det en prutmån. Då bör priset istället sänkas generellt fast kanske något mindre. 

Däremot anser hon att förmånsnämnden också ska ha hand om prissättningen.

 

– Vi har varit tveksamma till en speciell förmånsnämnd. Men beslutar man om en sådan bör den ha hand också om prissättningen. Det går inte att skilja den från subventionen. Sedan är det en annan fråga vilket inflytande landstingen ska ha i nämnden och hur den ska organiseras. Håkan Mandahl, vice vd vid Läkemedelsindustriföreningen, är också kritisk.
   – Landstingsförbundet vill ha både svångrem och hängslen. Först ska man ha en statlig kontroll, sen ska landstingen försöka pruta en gång till. Nej, lite ordning och reda vill branschen ha.