Månads arkivering juni 2001

Pharmacias vd Fred Hassan tjänade förra året i lön, bonus och optioner lika mycket som 800 apoteksfarmaceuter.
    En vanlig farmaceut på ett vanligt apotek tjänar ungefär 22 800 kr i månaden. Det tjänar Fred Hassan också – per timme.
    Fred Hassan är 55 år gammal och vd för forna svenska Pharmacia. Förra året låg han i topp i löneligan bland cheferna för de bolag som handlas på Stockholmsbörsen.

Fred Hassan fick 12,5 miljoner i lön, 20 miljoner i bonus och andra ersättningar för cirka 2,5 miljoner kronor, bland annat till pensionssparande. Totalt 35 miljoner kronor.
    Det är mycket pengar, men egentligen småpotatis jämfört med de optioner han fick. Vid årets slut var de värda 166 miljoner kronor enligt företagets egna beräkningar.

Bland övriga svenska toppchefer fick Lars-Eric Pettersson på Skandia 24,6 miljoner kronor, Tom McKillop på Astrazeneca fick 18,3 miljoner, Kurt Hellström på Ericsson fick 16,6 miljoner, lika mycket som Håkan Mogren på Astrazeneca. Allt enligt en sammanställning av Aftonbladet.

Från den 9 april är Xenical inte längre subventionerat, trots dokumenterad effekt och trots att det finns en miljon feta svenskar som tidigare saknade behandling.

Regeringsbeslutet är ett dråpslag mot dessa, som riskerar svåra följdsjukdomar som diabetes och hypertoni. Regeringen tycks tro att man kan spara pengar genom att inte behandla denna, enligt WHO, kroniska sjukdom.

Av ovan nämnda en miljon svenskar får cirka 3 procent Xenical efter läkarbedömning enligt Läkemedelsverkets riktlinjer. I dokumentationen som låg till grund för godkännandet framgår att man ? om riktlinjerna följs ? kan förvänta sig 16 procents viktminskning på 1 år, positiv inverkan på både glukos och lipider samt, liksom generellt vid viktminskning, sänkning av förhöjt blodtryck hos feta individer.

Att ta bort Xenicals subvention spar cirka 230 miljoner kronor per år ? 25 kr per svensk. Jämför detta med de cirka 10 miljarder som fetman kostar i form av följdsjukdomar, sjukskrivning och förtidspensionering!

Socialministern går helt emot den utvärdering som gjorts av NICE i Storbritannien som, efter ett års utredning, beslutade att rekommendera fortsatt subventionering av Xenical. Socialministern avvaktar inte heller den SBU-rapport om fetmabehandling som väntas inom kort. Det är en skrämmande nonchalans mot medicinsk kompetens och, än allvarligare, en okänslighet mot en grupp patienter med kroniskt lidande!

Nej, ompröva detta ogenomtänkta och kortsiktiga beslut! Satsa på förebyggande åtgärder mot fetma och på solidarisk behandling av medicinsk fetma. Där är Xenical en värdefull del tack vare sin dokumenterade effekt både på vikt och följdsjukdomar.

Tills vidare uppmanas alla patienter att be sin läkare att begära dispens från beslutet. Dispens kan ges vid välgrundat behov. Det har alla som lider av fetma!

Nu är det bestämt att landstingen och regionerna tar kostnadsansvaret för receptläkemedel från och med 2002. Staten och landstingsförbundet har träffat en överenskommelse, men till skillnad mot tidigare får nu varje landsting ett fast statsbidrag per år. Det statsbidraget förändras inte beroende på hur förskrivningen utvecklas utan höjs årligen med fastlagda procentsatser.

Denna överenskommelse refererades i förra numret av Läkemedelsvärlden (5/01). Av referat och rubrik kan man förledas tro att det är staten som tar ansvar för läkemedelskostnaderna. Detta är fel. Visserligen tar staten ett fortsatt ansvar för att tillskjuta ett statsbidrag; det är absolut nödvändigt för att inte skjuta läkemedelsreformen i sank. Men landstingen kommer nu att få ett tydligt ansvar för läkemedelsanvändningen.

Det är nu vårt ansvar i varje landsting att se till att läkemedelsanvändningen är så rationell och effektiv som möjligt. Att våra patienter får så stor nytta som möjligt av de samlade resurserna som finns för hälso- och sjukvård. I de samlade resurserna ingår nu också resurserna för receptläkemedel.

Den nya modellen för 2002 och framåt kan sammanfattande beskrivas på följande sätt:
Varje krona av statsbidraget som inte används för läkemedel kan det enskilda landstinget använda för något annat. Varje krona som statsbidraget överskrids med måste tas från någon annan del av landstingets finansiella utrymme.

I överenskommelsen finns en metod för riskdelning som innebär att staten tar ansvar för en mindre del av kostnadsökningen om kostnaderna ökar mer än statsbidragsuppräkningen. Men riskdelningen avser utvecklingen för hela landstingssektorn. Ett enskilt landsting kan ha en mycket hög kostnadsökning och ändå få ta hela belastningen själv om utvecklingen i flertalet övriga landsting är mer balanserad.

Att landstingen nu får ett tydligt ansvar för receptläkemedlen ökar kraven på genomförandet av ett decentraliserat kostnadsansvar också inom varje landsting. Det arbetet pågår i flertalet landsting och kommer säkerligen att kantas av besvärligheter. Att vi efter förändringen kommer att få en bättre användning av de samlade resurserna är jag dock övertygad om.

Att leva med ständig värk är ett smärtsamt tillstånd. Tyvärr är det inte självklart att alla människor som känner smärta får lindring och bot. Snarare finns en tendens att det har blivit svårare att få behandling. Långa väntetider och i sämsta fall avsaknad av smärtmottagning inom rimliga avstånd är ett stort problem. Risken ökar att patienterna får en mer svårbehandlad kronisk smärta.

Utöver smärtproblemen riskerar också många patienter att inte bli trodda, vilket försämrar deras hälsotillstånd ytterligare. Smärtan syns inte men den känns och förändrar hela livssituationen. Smärtpatienterna tvingas att lära sig leva med en smärta som gör sig påmind varje dag, utan hopp om bättring. Det är oacceptabelt.

Jag anser att smärtvården måste få en högre status för att kunna hjälpa dessa människor. Jag har därför i riksdagsmotioner framfört krav på att riksdagen bör ingripa för att sjukvården ska kunna uppfylla de prioriterade målen som riksdagen har fastställt. Bland annat måste bristen på läkare med speciella kunskaper om smärta snarast åtgärdas.

Trots att Socialstyrelsen redan 1994 uppmärksammade behovet av smärtvård och rekommenderade att varje landsting borde ha minst en smärtvårdsenhet med olika specialister anslutna, så har bara en tredjedel hörsammat detta. Det har heller inte blivit bättre efter prioriteringsutredningens betänkande som kom 1995. Vård av svåra kroniska sjukdomar tillhör grupp ett och är därmed prioriterad. Detta har ändå inte varit tillräckligt för att landstingen ska bygga ut smärtvården. Tendensen är snarare att det har blivit färre smärtvårdsenheter.

Genom att öka kunskaperna om smärta, samt öka antalet läkare med specialistkompetens och tydliggöra ansvarsfrågan för smärtpatienterna, så finns det goda chanser att lindra och bota patienternas smärta. Bristen på pengar får heller inte stoppa en utbyggnad av smärtvården, det är en övergående kostnadsökning som snabbt kommer att vara intjänad.

Ett av de inledande symposierna avhandlade hur många patienter som kan räddas undan hjärtsvikt genom att sänka blodtrycket tillräckligt mycket. Den allra vanligaste komplikationen till obehandlat högt blodtryck är just hjärtsvikt och drabbar
50 procent av individerna. Nya data från den stora Framingham-studien visar att 91 procent av de behandlade hypertonier som utvecklade hjärtsvikt, hade fortfarande ?bara? hypertoni trots att de stod på behandling. Jämförelsevis hade hypertoniker 2-3 gånger större risk att utveckla hjärtsvikt än patienter med genomgången hjärtinfarkt (6 gånger större risk). Men eftersom hypertoni är mycket vanligare kommer andelen fall av hjärtsvikt i det kliniska arbetet med patienter att till
50 procent kunna förklaras av en bakomliggande hypertoni.

Målblodtrycket viktigast
Det är inte tillräckligt att endast ta hänsyn till det diastoliska blodtrycket när man behandlar patienter med högt blodtryck. Det är viktigt att noga ge akt på och behandla även det systoliska höga blodtrycket. Högt blodtryck ger vänsterkammarhypertrofi som kan ge diastolisk hjärtsvikt. Dessutom bidrar hypertonin till att utveckla ischemisk hjärtsjukdom, hjärtinfarkt och försämring av kontraktiliteten i hjärtmuskulaturen vilket leder till systolisk hjärtsvikt. Varje behandlande läkare bör vara uppmärksam på pulstrycket, det vill säga skillnaden mellan det systoliska och diastoliska blodtrycket.

? Genom att sänka blodtrycket till de rekommenderade blodtrycksgränserna, det vill säga 140/90 mm Hg, kan man alltså halvera antalet fall av hjärtsvikt, sammanfattade Anders Himmelmann från Göteborg.

De flesta forskare är eniga om att det inte spelar någon roll vilket, eller oftare vilka, läkemedel man använder i behandlingen av högt blodtryck. Det viktigaste är att nå målblodtrycket.

Blodfetter underbehandlas
Utvecklingen av kardiovaskulär sjukdom är en långdragen process där hypertoni och diabetes finns tidigt i sjukdomen och sista anhalten oftast är hjärtsvikt. Ju tidigare man börjar behandla desto troligare är det att sjukdomsprocessen hejdas.
Ronnie Willenheimer från Malmö förordade en kombinationsbehandling med ACE-hämmare och AT1-receptor blockerare för patienter med diabetes och hypertoni.
Diabetes som ensam riskfaktor är lika stark som tre eller flera andra riskfaktorer tillsammans för att utveckla en kardiovaskulär händelse inom ett år. Patienter som har typ 2 diabetes bör inte ha ett blodtryck över 130/85 mm Hg. Lyckas man nå målblodtrycket, halveras risken för stroke och amputation, hjärtinfarkt minskar med 21 procent, diabetesrelaterad död med 32 procent och risken att drabbas av hjärtsvikt med 56 procent.
Även blodfetter spelar en viktig roll för hjärtkärlsjukdom, speciellt för diabetiker. Data från det Nationella diabetesregistret på cirka 50 000 diabetiker visade en underbehandling av höga blodfetter. Endast 20 procent av diabetespatienterna behandlas med statiner för sina höga blodfetter.

Hitta patienter med hög risk
Aterogenes och troligen även endoteldysfunktion startar redan i barndomen även om de kliniska komplikationerna till ateroskleros och stela kärl inte uppkommer förrän i vuxen ålder. Allt fler barn och ungdomar är överviktiga och insulinresistenta. Risken är stor att de blir överviktiga som vuxna. Överviktiga personer har ökad risk för typ 2-diabetes, hypertoni och höga blodfetter. Övervikt och fetma i vuxen ålder är starkt kopplat till allvarlig sjukdom och ökad dödlighet. Forskarna menade att resurserna nu bör koncentreras på att hitta individer med hög risk, framför allt barn, och studera dem för att försöka förhindra att de utvecklar hjärt-kärlsjukdom. Det innebär i första hand att studera vad förändringar i kost och fysisk aktivitet leder till fysiologiskt i syfte att hitta avvikelser som föregår hjärt-kärlsjukdom. Denna primärpreventiva åtgärd torde ha stor betydelse både för folkhälsan och samhällsekonomin.

NYA LÄKEMEDEL


FEMINOVA COMBI Rx
Innehåll: Levonorgestrel/östrogen
Form: Depotplåster
ATC-kod: G03F B09
Indikation: Substitutionsbehandling av östrogenbristsymtom till postmenopausala kvinnor.
Kommentar: Sekventiell kombinationsprodukt som innehåller östradiolhemihydrat (Fas 1-plåster) och östradiolhemihydrat och levonorgestrel (Fas 2-plåster).
Ombud: Merck AB, Stockholm.

SMECTA Rx
Innehåll: Diosmectite
Form: Pulver till oral suspension, 3 g
ATC-kod: A07B C05
Indikation: Akut diarré hos barn.
Kommentar: Diosmectite ingår inte i något tidigare i Sverige godkänt läkemedel. Ombud: Ipsen Scandinavia A/S, Brøndby, Danmark.

REDUCTIL Rx
Innehåll: Sibutramin
Form: Kapsel, 10 mg och 15 mg
ATC-kod: A08A A10
Indikationer: Reductil är indicerat som tillägg till ett viktbehandlingsprogram för patienter med nutritionell obesitas med body mass index (BMI) på 30 kg/m2 eller högre, patienter med nutritionell övervikt med BMI på 27 kg/m2 eller högre om andra överviktsrelaterade riskfaktorer som typ II-diabetes eller dyslipidemi föreligger.
Kommentar: Se relaterad artikel.
Ombud: Knoll Läkemedel AB, Göteborg.

ALMOGRAN Rx
Innehåll: Almotriptan
Form: Filmdragerad tablett, 12,5 mg
ATC-kod: N02C C
Indikation: Akut behandling av huvudvärksfasen av migränanfall med eller utan aura.
Kommentar: Almotriptan, en selektiv 5-HT1 receptoragonist, ingår inte i något tidigare i Sverige godkänt läkemedel.
Ombud: H. Lundbeck AB, Helsingborg.

CHRONOVERA Rx
Form: Depottablett, 180 mg och 240 mg
ATC-kod: C08D A01
Indikationer: Mild till måttlig essentiell hypertoni. Kronisk, stabil angina pectoris.
Kommentar: Chronovera är en s k sustained release-beredning av kalciumantagonisten verapamil.
Ombud: Pharmacia Sverige AB, Stockholm.

GENERIKA/ PARALLELLIMPORT

METFORMIN BIOCHEMIE Rx
Innehåll: Metformin Form: Filmdragerad tablett, 500 mg och 850 mg
ATC-kod: A10B A02
Indikation: Behandling av diabetes mellitus typ 2 hos vuxna, speciellt hos överviktiga, där enbart diet och motion inte ger adekvat metabol kontroll.
Kommentar: Nytt generikum till tidigare i Sverige godkända Glucophage.
Ombud: Novartis Sverige AB, Biochemie, Täby.

CAPTOPRIL MEDA Rx
Innehåll: Kaptopril
Form: Tablett, 12,5 mg, 25 mg och 50 mg
ATC-kod: C09 AA01
Indikationer: Hypertoni, diabetesrelaterad nefropati, reduktion av mortalitet och morbiditet vid asymtomatisk myokarddysfunktion efter den akuta fasen av en hjärtinfarkt, hjärtsvikt.
Kommentar: Nytt generikum till tidigare i Sverige godkända Capoten.
Ombud: Meda AB, Täby

CETIRIZIN STADA Rx
Innehåll: Cetirizin Form: Filmdragerad tablett, 10 mg
ATC-kod: R06A E07
Indikationer: Vuxna och barn över 12 år: allergisk rinit, allergisk konjunktivit, histaminmedierad pruritus och urtikaria. Barn 6-12 år: Allergisk rinit, allergisk konjunktivit.
Kommentar: Nytt generikum till tidigare i Sverige godkända Zyrlex.
Ombud: STADA Arzneimittel AG, Bad Vilbel, Tyskland.

NEUROTIN Rx
Innehåll: Gabapentin Form: Kapsel, 300 mg och 400 mg
ATC-kod: N03A X12
Indikationer: Som för direktimporterat läkemedel.
Kommentar: Nytt parallellimporterat läkemedel från Frankrike. Ombud/importör: Cross Pharma AB, Täby.

ZYRLEX Rx
Innehåll: Cetirizin
Form: Tablett, 10 mg
ATC-kod: R06A E07
Indikationer: Som för direktimporterat läkemedel.
Kommentar: Nytt parallellimporterat läkemedel från Grekland.
Ombud/importör: Netpharma AB, Stockholm.

ZESTRIL Rx
Innehåll: Lisinopril
Form: Tablett, 10 mg
ATC-kod: C09A A03
Indikationer: Som för godkänt direktimporterat läkemedel.
Kommentar: Parallellimporterat läkemedel från Grekland.
Ombud/importör: Medartuum AB, Göteborg.

EFEXOR Rx
Innehåll: Venlafaxin
Form: Tablett, 37,5 mg, 50 mg och 75 mg
ATC-kod: N06A X16
Indikationer: Som för godkänt direktimporterat läkemedel.
Kommentar: Parallellimporterat läkemedel från Nederländerna/ Frankrike. Avvikelser i förpackningsstorlek i förhållande till direktimporterat läkemedel.
Ombud/importör: Medartuum AB, Göteborg. Ovanstående lista innehåller ett urval av de nya läkemedel som godkänts under den aktuella tidsperioden.

För fullständig information, se Läkemedelsverkets hemsida www.mpa.se

Mediciner tar man för att bli frisk, eller för att lindra symptomen av sina sjukdomar. Kemiska preparat som används för att uppnå andra mål, såsom ökad prestationsförmåga eller förändrade sinnestillstånd, är inte mediciner utan droger. Så tror jag att de flesta människor ser på saken. Mediciner betraktas i allmänhet som en välsignelse och droger som en förbannelse, skillnaden i våra attityder gentemot två företeelser kunde inte vara större.

Forskningens och samhällets utveckling under senare år ger anledning till eftertanke vad gäller denna knivskarpa gräns. Jag tar i dagarna del av en mediediskussion som rör
en eventuell narkotikaklassning av Rohypnol, ett medel som tydligen kan användas såväl till att lindra sömnsvårigheter som för att i kombination med alkohol uppnå helt andra effekter. En sådan dubbeleffe är naturligtvis ingenting nytt i medicinens historia ? morfinet har sedan begynnelsen använts både som smärtlindrare och som rusmedel.

Betydligt intressantare är den gränsdragning som inte bara handlar om att man kan använda samma kemiska preparat för att förverkliga olika mål, utan om innebörden i själva målförverkligandet. ?Livsstilsmediciner? är en ny etikett som dykt upp i samtalet kring Viagra och Xenical, och beteckningen ger vid hand att vi här rör oss med mediciner som inte är till för att bota sjukdomar utan för att möjliggöra ett sätt att leva som annars vore oåtkomligt för individen i fråga. Regeringens beslut att inte subventionera konsumtionen av dessa preparat kan ses som ett inlägg i debatten om vissa former av impotens och fetma verkligen skall betraktas som sjukdomar. Låt vara att socialministern snarare har lyft fram det hela som en prioriteringsfråga och talat om promenader istället för medicin som en väg till ett smalare liv, det är till syvende och sist också en fråga om vilka tillstånd vi skall betrakta som sjukdomar och vilka vi skall se som oönskade, men likväl inte patologiska delar av ett människoliv.

Vi lever i en tid där människors krav på lycka och besvärsfrihet är större än någonsin. I alla fall här i den rika och informerade delen av världen. Men de ökade förväntningarna hänger inte bara samman med att vi håller på att förvandlas till bortskämda barn som förväntar sig att genast få det som vi vet att föräldrarna ? läs läkarna ? kan ge oss om de bara vill. Det hänger också samman med ökande krav och intolerans i ett samhälle där den zon som utgör det normala livet ständigt krymper. Vi ser det i skolan, vi ser det i arbetslivet och vi ser det även i synen på de gamla som avlagda, utslitna och kostnadskrävande vårdpaket. Vi ängslas över stökiga barn, tjockisar, och utbrända och nedstämda människor som inte längre finner mening i livet.

Frestelsen att här låta de som inte lever upp till vår vision om det goda livet falla under sjukdomsstämpeln kan vara stor. I många fall verkar det vara en välsignelse för de drabbade som med en medicinsk diagnos kan få ökade resurser. Men i takt med att läkemedelsbolagen tar fram preparat för att behandla dessa tillstånd bör vi nog ställa oss ett par viktiga frågor. För det första: vad är egentligen roten till det onda, är det brist på en kemisk substans, eller brister i vår egen kultur? För det andra: när vi väljer att kalla dessa tillstånd för sjukdomar och därigenom öppnar vägen för behandling av dem med mediciner, har vi då inte också stängt vägen för andra former av ?behandling? som verkar på en mellanmänsklig och politisk nivå? Om vi inte betänker detta tror jag att vi riskerar att i framtiden äta en hel del mediciner som bara lindrar symptomen av ?sjukdomar? som i själva verket befinner sig på en helt annan nivå än den kemiska.

Fredrik Svenaeus är filosofie doktor i
medicinsk filosofi vid Tema Hälsa och
samhälle, Linköpings universitet, och en återkommande kåsör i Läkemedelsvärlden.

Genteknik kommer att förändra mycket, men att det skulle kunna eliminera hypertoni är knappast troligt. I varje fall inte om man ska tro Björn Dahlöf, läkare vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.

– Snarare kommer det ge oss möjlighet att identifiera de patienter som har en högre risk än andra. Därmed kan de få en tidig och effektiv behandling.

Samtidigt ger gentesterna möjlighet att hitta de som trots sitt höga blodtryck har en lägre risk för andra hjärt/kärlsjukdomar. För dem kan det räcka med en låg dos diuretika.

Björn Dahlöf ser tre olika tidsscenarios framför sig. Först ett kort på ungefär fem år där det är läkekonsten som är viktigast.

? Vi läkare måste lära oss att använda de läkemedel som redan finns och den vetenskap vi känner till. Redan där finns mycket att göra.

Patientens ?friskfaktorer? viktiga
I det medellånga scenariot på fem till tio år kommer de genetiska testerna att bli allt vanligare. I dag är det känt att mellan 30 och 50 procent av de normala variationerna i blodtrycket kan förklaras av genetiska faktorer. En ökad genetisk kunskap förväntas ge en ökad förståelse för sjukdomen och större möjligheter till utredning och riktad behandling.

? Då kan vi hitta patienterna tidigare och slipper starta behandlingen ?fem i tolv? som vi gör med många i dag, förutspår Björn Dahlöf

De genetiska testerna kan till exempel hjälpa till att identifiera specifika gener och genkombinationer som har betydelse för hypertoni. Vidare kan det bli möjligt att identifiera frånvaro av skyddande gener som ger ökad risk. Redan i dag finns det möjlighet att hitta så kallade genetiska polymorfismer (flera kopior av samma gen) som kan påverka hur olika läkemedel bryts ner. Därmed kan valet av lämplig terapi förenklas ytterligare i framtiden.

? Det längre perspektivet, tio år och längre, ser ut att innehålla ett stort genetiskt inslag. Då blir det lika viktigt att hitta friskfaktorer som riskfaktorer, säger Björn Dahlöf.
Han är dock skeptisk till tron att man helt skulle kunna slippa läkemedel genom de genetiska framsteg som nyligen gjorts. Däremot tror han på mer specifika och effektiva läkemedel vilket gör att doserna kan hållas nere med färre biverkningar som följd.

? Vi läkare måste också bli bättre på att presentera behandlingen på ett mer positivt sätt. Att hypertoni skulle vara en livslång behandling låter alldeles för negativt.

Istället tror Björn Dahlöf att man måste man göra patienten mer delaktig och intresserad av behandlingen. Patienten kan själv få fundera igenom olika läkemedelsalternativ och förstå att behandlingen kommer att utvärderas och kontrolleras. Och förstå att det inte är en behandling för resten av livet.

Vidareutvecklar gamla substanser
Den genetiska forskningen till trots utvecklar läkemedelsföretagen nya behandlingar.

? Vi behöver en stor arsenal att välja emellan för att kunna skräddarsy behandlingen till patienterna. Det finns ju många infektioner och därför många olika läkemedel för att behandla dem. Det är likadant med hypertoni, säger Björn Dahlöf.

Intressanta och spännande alternativ i företagens ?pipeline? är vasopeptidashämmare (VPI) och selektiva aldosteronreceptorantagonister (Sara). Den förra är en kombinationsmolekyl som hämmar både endopeptidas (EP) och angiotensin converting enzyme (ACE). Mekanismen är intressant och logisk tack vare komplementära effekter på patofysiologiskt viktiga kardiovaskulära system. EP-hämningen förhindrar nedbrytningen av vasodilaterande ämnen som ANP, BNP och CNP, och ACE-hämning hindrar bildningen av vasokonstriktorn angiotensin II. Kombinationen kan också visa sig betydelsefull vid behandling av hjärtsvikt. Experimentellt har VPI visat sig ge regress av kardiovaskulär hypertrofi, anti-aterosklerotiska egenskaper samt bättre överlevnad än för ren ACE-hämning.
Det finns flera vasopeptidashämmare i olika utvecklingsstadier. Den som kommit längst heter omapatrilat (Bristol Myers Squibb, BMS) och kan komma att registreras om något år. Läkemedlet har använts hos mer än 5 000 patienter och den antihypertensiva effekten är dosberoende i intervallet mellan 10 och 100 mg och starkast diastoliskt. Den har biverkningar i nivå med ACE-hämmare men mindre hosta.

Omapatrilat var inlämnad till amerikanska FDA för godkännande, men drogs tillbaks av företaget. FDA anmärkte på biverkningarna och tvingade BMS till kompletterande studier. Företaget har nyligen rekryterat 25 000 patienter i nya studier.
Den andra intressanta gruppen, Sara, är en utveckling av aldosteronantagonisterna. De kom för länge sedan men har fått en renässans i och med Rales-studien som visade positiva resultat på mortalitet när medlet lades till standardbehandling hos hjärtsviktspatienter. Därför har Rales-II startats med substansen eplerenon.

Eplerenon är en uppföljare till spironolakton men saknar de negativa effekterna på könshormoner som till exempel gynekomasti (förstorade bröstkörtlar hos män) och impotens. Eplerenon har cirka 75 procent av spironolaktons blodtryckssänkande effekt och är vältolererat.

Färre tabletter
Nya läkemedel kan vara lovande, men Björn Dahlöf ser en annan utveckling som mer trolig. Redan i dag finns ett antal fasta kombinationsläkemedel för behandling av hypertoni. Det är låga doser av två olika läkemedel som tillsammans ger en synergistisk effekt. Exempel på kombinationer är betablockerare och kalciumantagonist eller en ACE-hämmare med ett diuretikum.

? Det kommer att finnas fler kombinationer tillgängliga där man inte bara inkluderar blodtryckssänkande substanser utan även satsar på att kunna behandla till exempel höga blodfetter.
Det kan med andra ord bli möjligt att med en enda tablett behandla flera olika kardiovaskulära sjukdomar. Patienter som i dag tar fyra, fem eller sex tabletter för sin hjärt/kärl-sjukdom kanske klarar sig med en eller två i framtiden.

Debatten kring kalciumantagonisternas roll i behandlingen av hypertoni har varit intensiv och delvis infekterad under hela 1990-talet.

– Medicinska, samhällsekonomiska, journalistiska och kommersiella argument har blandats i en salig röra i debatten, säger Peter Nilsson, docent vid universitetssjukhuset MAS i Malmö och ordförande i Svenska Hypertonisällskapet.

Diskussionen har även förts i Läkemedelsvärldens spalter (LV 10, 11 och 12/00), främst mellan Peter Nilsson och Nepi-chefen professor Arne Melander. Förskrivningen av kalciumantagonister, med Astrazenecas Plendil som marknadsledare, har dock inte påverkats nämnvärt av debatten (LV 5/01).

Varierande skyddseffekt
I december publicerades två omfattande metaanalyser samtidigt i tidskriften Lancet med jämförelser av olika hypertonimedel. Studierna leddes av professor Marco Pahor vid Wake Forest University i USA respektive samarbetsgruppen Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration, BPLT.

Analyserna gav delvis divergerande resultat, men sammantaget visade de att skyddseffekterna hos de olika hypertoniläkemedlen varierar trots en jämförbar blodtryckssänkning och total mortalitet. Risken för kranskärlssjukdom, hjärtinfarkt och hjärtsvikt tycks således vara något högre hos patienter som fått kalciumantagonister än tiazider och betablockerare. Risken för stroke verkar dock omvänt vara något lägre hos patienter som tagit kalciumantagonister. Enligt Arne Melander är dock den senare skillnaden hårfin och baserad på ett litet antal patienter i en studie, medan den förra är stor och ses i flera av de ingående studierna.

– Att det finns skillnader är inte så konstigt. Bara för att blodtryckssänkande läkemedel sänker trycket och minskar morbiditet av olika slag, är det inte säkert att det enbart är blodtryckssänkningen som ger den gynnsamma effekten. Tiazider, betablockerare och ACE-hämmare har skyddseffekter på hjärtat som kalciumantagonisterna saknar, säger Arne Melander.

Enligt Peter Nilsson tar riskskillnaderna i viss mån ut varandra, men kan ha betydelse för patientgrupper med olika riskprofil. Ledarförfattarna i det aktuella numret av Lancet är inne på samma spår och pekar följaktligen på ett behov av försiktighet vad gäller förskrivning av kalciumantagonister som inledande antihypertensiv behandling till patienter i västvärlden, som ju har en relativt hög risk för kranskärlssjukdom och hjärtsvikt från ett demografiskt perspektiv. Omvänt skulle kalciumantagonisterna kunna vara extra lämpliga i populationer där risken för stroke är mer uttalad, till exempel i Asien eller hos äldre patienter.

Olika slutsatser
Marco Pahor och medarbetare drog utifrån sin metaanalys slutsatsen att kalciumantagonister inte bör kvarstå som förstahandsmedel för medelålders hypertoniker i västvärlden, och stiftelsen Nepi drar samma slutsats efter sin nyligen publicerade studie baserad på data från Västergötland (LV 4/01). Författarna bakom den större metaanalysen, BPLT, fann dock inte stöd för detta och ledarskribenterna i Lancet intar alltså något av en hmitt emellan-ståndpunkth med sin formulering om hbehov av försiktigheth. Viktigt i sammanhanget är förstås att det inte föreligger någon skillnad i total mortalitet mellan kalciumantagonisterna och de andra preparatgrupperna.

ALLHAT ger svaret?
Olika bud råder alltså om kalciumantagonisternas vara eller icke vara som förstahandsmedel för medelålders västerlänningar med hypertoni. Kanske ger den stora amerikanska ALLHAT-studien, världens största randomiserade behandlingsstudie på hypertoniområdet, det slutliga svaret. Den väntas dock inte vara färdig förrän 2004.

Misstankar har också framförts om att kalciumantagonister genom apoptoshämning skulle kunna främja tillväxten av befintliga cancerceller. Detta skulle kunna medföra en högre cancermortalitet. Något samband är dock hittills inte bevisat i randomiserade interventionsstudier. När cancerdata publiceras från de tre senaste stora interventionsstudierna på hypertoniområdet, STOP-2, NORDIL och INSIGHT, väntas bilden klarna. Experimentell forskning på coloncancerceller vid universitetssjukhuset MAS i Malmö (LV 10/00) syftar också till att klargöra huruvida kalciumantagonister är apoptoshämmande eller inte.

Palett värdefull
Peter Nilsson menar att kalciumantagonisterna alltjämt kommer att ha en viktig roll i behandlingen av till exempel typ 2-diabetiker med hypertoni, äldre hypertoniker med stor risk för stroke och allmänt som del i tilläggs- eller kombinationsterapi.

– Två tredjedelar av alla patienter med hypertoni och typ 2-diabetes behöver två eller flera läkemedel. Enligt siffror från nationella diabetesregistret har bara 27 procent av typ 2-diabetikerna ett tillfredställande blodtryck, det vill säga under 140/85. Här har vi alltså en kraftig underbehandling trots att många redan står på hypertonimedel. Detta illustrerar att det verkligen behövs en palett av hypertonimedel att tillgå för den behandlande läkaren, säger Peter Nilsson.

De farmakologiska alternativen vid fetma utökades nyligen med preparatet Reductil (sibutramin). Preparatet är dock inte helt nytt utan har sedan flera år tillbaka varit tillgängligt genom licensförskrivning.

Som av en händelse kom godkännandet i princip samtidigt
(4 april) som det för många överraskande regeringsbeslutet att dra in subventioneringen av läkemedel mot fetma. Patienterna får därmed betala helt ur egen plånbok och regeringens beslut får förmodas påverka försäljningen kraftigt i negativ riktning.

Termogen effekt
Sibutramin är en kombinerad serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare. Effekten utövas dock framför allt av preparatets sekundära och primära aminmetaboliter (se bild).

Kliniskt ger sibutramin en ökning av mättnadskänslan, vilket kan ge viktminskning. Dessutom har medlet en fördelaktig så kallad termogen effekt; sänkningen av den basala metabolismen som normalt sker vid viktnedgång dämpas. I djurmodeller har de båda effekterna visats vara effekter av återupptagshämningen av serotonin och noradrenalin.

Även om verkningsmekanismen är ny på indikationen är det inte tal om någon effektmässig revolution. Enligt Läkemedelsverkets bedömning är viktreduktionen jämförbar med den som orlistat (Xenical) ger, enligt de kliniska studierna. Föga imponerande kan tyckas med tanke på att Xenical visat sig sakna effekt för en majoritet av patienterna.

I de ettåriga prövningsstudierna noterade 32 procent av patienterna som fått sibutramin en viktnedgång på tio procent eller mer jämfört med utgångsvikten. Motsvarande siffra för placebo var elva procent. Bäst effekt sågs i en studie där patienterna inledningsvis fick en diet med mycket lågt kaloriinnehåll, och där man sedan selekterade patienter som under denna period uppnått en viktnedgång på sex kilo eller mer för behandling.

? För överätande, tröstätande och kanske nedstämda patienter blir sibutramin troligen ett utmärkt val, säger Stephan Rössner, professor vid Huddinge universitetssjukhus.

Blodtryck monitoreras
Enligt de kliniska studierna ger viktreduktion med sibutramin en viss förbättring av lipidmönster samt blodsockerkontroll hos diabetiker. Man såg dock även ogynnsamma hjärt/kärleffekter i form av dosberoende blodtrycks- och pulsstegring. Den gynnsamma effekt på blodtrycket som i normala fall är förenlig med viktminskning motverkas. I detta avseende liknar sibutramin den antidepressiva substansen venlafaxin (Efexor).

Risken för hypertoni och ökad puls gör dock att dessa parametrar måste monitoreras noggrant, framför allt i början av behandlingen.

? Medan orlistat är mindre lämpligt till patienter med gastrointestinala problem kan alltså sibutramin i vissa fall ge problem med blodtrycket. Man får nog pröva sig fram och fråga patienten, vissa vill säkert ha det ena preparatet före det andra, säger Stephan Rössner.

Missbruksintresse följs
Bland övriga biverkningar var muntorrhet, insomningssvårigheter, yrsel, huvudvärk och oro vanligast i de kliniska studierna. I regel var dessa av mild eller övergående karaktär. Sibutramin bör inte kombineras med andra medel som påverkar serotoninåterupptaget i CNS.

Studier på försökspersoner med erfarenhet av centralstimulantia har antytt att sibutramin har vissa amfetaminliknande egenskaper, men missbruksvärdet bedömdes av försökspersonerna som lågt. Det eventuella intresset för sibutramin som missbruksmedel kommer dock enligt Läkemedelsverket att följas noggrant i Europa.

Behandling med sibutramin ska utgöra en av flera komponenter i ett viktbehandlingsprogram som även innefattar en kontrollerad diet, motion och andra livsstilsförändrande åtgärder, och ska bara aktualiseras om icke-farmakologiska åtgärder inte ger tillräcklig effekt.

Ett av få dokumenterade exempel på att det går att kan sänka blodtrycksnivåer genom livsstilsförändringar är det hälsoarbete som pågick i Norsjö kommun i Västerbottens inland mellan 1985 och 1995.

? Vi såg signifikanta förändringar under de här tio åren, berättar allmänläkaren Lars Weinehall som 1997 i sin doktorsavhandling utvärderade hälsoarbetet i kommunen.

? Norsjöbornas blodtryck sänktes till exempel påtagligt jämfört med övriga i norra Sverige. Och det var inte fler som fick blodtrycksbehandling när de kom till den första hälsoundersökningen.

Stor överdödlighet
I början av 80-talet hade Västerbotten landets högsta dödlighet i hjärtinfarkter och slaganfall. Överdödligheten var 40 procent jämfört med Halland som hade den lägsta. I Västerbotten hade Norsjö kommun med sina 5 000 invånare högst dödlighet och tendensen var dessutom i stigande.

? Utifrån de observerade riskfaktorförändringarna som skedde under de tio år projektet pågick beräknade jag en 36-procentig nedgång av dödligheten i hjärtinfakt, i Norsjö, jämfört med en procent i Västerbottens och Norrbottens län.

I Norsjöprojektet var hela lokalsamhället involverat. Till skillnad mot utländska liknande projekt var också hälso-och sjukvården med.

Individinsatserna stod vårdcentralen för, med bland annat årliga erbjudanden om hälsoundersökning och individuell rådgivning till vissa åldergrupper.

Befolkningsinsatserna genomfördes av föreningsliv, media, livsmedelsaffärerna och med diverse kommunala aktiviteter.
Medan hälsoundersökningarna tog sig an individens egna riskfaktorer handlade insatserna som riktades mot allmänheten om hur mat, motion, rökning och stress kan förändras för att gynna hälsan.

Varje år inbjöds norsjöbor som under året fyllde 30, 40, 50 eller 60 till hälsoundersökning. Det blev 200-250 undersökta varje år, drygt 90 procent hörsammade erbjudandet. När provsvaren gicks igenom fick man möjlighet att resonera med disktriktläkare, dietist och sjuksköterska om sin egen hälsa och hälsofrågor i allmänhet.

? De förändringar som skedde i riskfaktorvärdena är förändringar som skedde i befolkningen under perioden, inte förändringar hos individer. Vi tolkar siffrorna så att vi först fick genomslag i att blodfetterna sjönk, i och med att folk ändrade sina matvanor. Sedan, i ?andra vågen?, sjönk också blodtrycket en del som resultat av det, säger Lars Weinehall.

Inte mindre läkemedel
Trots att blodtrycket gick ned sjönk inte användningen av hypertoniläkemedel under projekttiden. Snarare tvärtom visar apotekets inleverensstatistik mätt i DDD.

? I princip undersökte vi hela den vuxna befolkningen under projektet och upptäckte förstås många nya hypertonipatienter. Troligen också en massa annan ohälsa som säkert innebar en ökad läkemedelsanvändning, säger Gideon Hellsten. Han var distriktsläkare i Norsjö under projektåren.

Hälsoarbetet innebar alltså att samtidigt som man generellt lyckades sänka riskfaktorerna upptäcktes nya individer som behövde behandling.

? Det krävs väldigt stora insatser för att man så att säga både ska lyckas med att upptäcka patienterna och sedan intervenera så att man kan minska läkemedelsanvändningen i den gruppen.
Det är väldigt svårt, menar Gideon Hellsten, att få ned blodtrycket så mycket i befolkningen generellt att det kan kompensera läkemedelsanvändningen hos de nyupptäckta.

? Men det vore förstås intressant att försöka få ned trycket hos hypertonipatienter med andra metoder än läkemedel. Men vi vet att det är svårt.

Svalt intresse för alternativ
Men intresset för sådana alternativ har varit svalt. Ointresset för icke farmakologisk behandling tror Lars Weinehall främst beror på att läkemedelsbehandlingen varit så framgångsrik de senaste decennierna. Möjligen kan man nu när kostnaderna för läkemedlen diskuteras börja ana ett intresse för att finna andra behandlingsmetoder.

I Västerbotten följer Lars Weinehall upp arbetet i Norsjöprojektet. Han har undersökt blodtryck och blodtrycksbehandling hos 60 000 västerbottningar.

? Vi är ännu inte klara, men vad vi bland annat funnit är att det är stor skillnad i risk för slaganfall om man har en välbehandlad eller inte välbehandlad hypertoni. Det är alltså viktigt att man når målet 140/90 mm Hg. Ett annat fynd är att rökning tillsammans med högt blodtryck multiplicerar risken för slaganfall.

Även om Norsjöprojektet inte innebar minskad läkemedelsanvändning var det, menar Gideon Hellsten, ett av de hälsoekonomiskt mest lönsamma projekt som gjorts.
Den slutsatsen drog också Lars Lindholm i sin doktorsavhandling 1996 i vilken han studerade projektet utifrån hälsoekonomiska mått. Därför är Gideon Hellsten mycket besviken över att hälsoarbetet i Norsjö inte spridit sig som han säger ?en meter utanför kommungränsen?.

? Men det är ju mer heroiskt att byta hjärta än arbeta med folkhälsoarbete.

När Marianne Boivie var 17 år tog hon tåget till Stockholm. Mamma följde med för att förvissa sig om att flickpensionatet där dottern skulle bo var respektabelt. Värdinnan verkade seriös och mamma kunde efter en natt på en extrasäng, någorlunda trygg, återvända till Alvesta.

? Vad jag aldrig berättade för mamma var att värdinnan hade en 20 år yngre älskare som bodde i ett av rummen och att hon medicinerade oss med 96-procentig sprit som hon hällde i rödvin när vi var förkylda.

Det var sådant man inte berättade för mödrar i slutet av 50?talet. Alldeles speciellt inte om man som Marianne Boivie hade föräldrar som var aktiva i nykterhetsrörelsen och själv bestämt sig för att vara kvar i Stockholm.

? Hela min uppväxt var kaffe. ?Hurran? sattes alltid på när det kom folk, minns Marianne Boivie.

? Nu för tiden tar jag en kopp kaffe hemma på morgonen. Resten av dagen dricker jag vatten. Speciellt när man blir äldre är det viktigt att dricka mycket vatten, påpekar hon.

Därför har hon inte heller något tips när jag väljer bland alla varianter av kaffe som Landstingsförbundets kaffeautomat har att erbjuda. Hon tar ett stort glas vatten.

Laborantkurs skulle räcka

Marianne Boivie kom till Stockholm för att utbilda sig till laboratorieassistent.

Till sin mammas stora sorg hade dottern bestämt sagt nej till gymnasiestudier. Laborantkursen var, förutom att den var i Stockholm, föredömligt kort ? bara ett år.

Kanske säger hon, så här sett i backspegeln, att beslutet att inte läsa vidare på gymnasiet handlade om att det var ?lite trångt därhemma?. Laborantkursen blev en en möjlighet att lämna Alvesta.

? Jag hade också en idé om att den skulle räcka som avstamp för en vidare yrkeskarriär. Efter laborantkursen skulle i princip alla dörrar vara öppna.

Men Marianne Boivie upptäckte efter bara en kort tid på bakteriologiska laboratoriet vid Karolinska sjukhuset att här var yrkeskarriären avslutad. Om hon inte läste vidare.

Så till mammas stora glädje blev det sedan såväl student som akademiker av dottern.

   ? Men tiden på Karolinska var en nyttig erfarenhet. Jag vet hur det är att vara assisterande personal. Att få vänta kanske i timmar på en signatur för att kunna sätta igång arbetet. Och då skulle det gå fort.

Efter avslutade juridikstudier anställdes hon i början av 70?talet av Landstingsförbundet.

Dyrbar historia

När Marianne Boivie 1996 utsågs som ansvarig för att förbereda landstingen på övertagandet av ansvaret för läkemedelskostnaderna var utgångspunkten att det skulle ta några år.

Nu är Läkemedelsprojektet inne på sitt sjätte. Det har visat sig vara en inte helt okomplicerad historia. Ansvariga i landstingen har genom projektets arbete alltmer blivit varse att det här kan bli en dyrbar historia.

Innan landstingen är beredda att ta över ansvaret för kostnaderna ska de också ha tillgång till de styrmedel som påverkar dessa, påpekar Marianne Boivie så gott som varje gång hon intervjuas i sin egenskap som projektets ledare.

Så också denna gång:

? Den som betalar måste också förfoga över styrmedlen.

Och där är man inte ännu, påpekar hon. Men man har kommit en bit på väg. I den senaste överenskommelsen med regeringen slås fast att landstingen och staten har ett gemensamt ansvar för kostnaderna för läkemedelsförmånen och att landstingen ska ges ett betydande inflytande i den av Olof Edhag föreslagna Läkemedelsförmånsnämnden. Den nämnd som han föreslår ska fatta beslut om vilka läkemedel som ska subventioneras.

? Eftersom man när man beslutar om subvention också ska ta hänsyn till ett nytt läkemedels kostnadseffektivitet vill vi att det också ska vara nämnden som förhandlar med företagen om priset, säger Marianne Boivie.

Om det också blir så återstår att se när propositionen kommer i höst.

Regeringen ska i höst också lämna förslag till riksdagen om ett förbättrat uppföljningssytem och ett förbättrat förmånssystem.

Några år till

Därför dröjer det nog också några år till, tror hon, innan det är dags att avsluta det här projektuppdraget. Det är ett i en lång rad av chefs? , projektlednings? och utredningsuppdrag hon haft sedan hon anställdes på Landstingsförbundet.

? Ja, det börjar väl bli rätt många nu.

Marianne Boivie har arbetat med utbildningsfrågor, hon var med och utformade den första vårdgarantin, hon hade ansvaret för riksplaneringen av högspecialiserad vård som hjärttransplantationer och hon har varit med och utarbetat rekommendationerna om specialistvård utomlands.

Förutom det har hon suttit med i en mängd statliga utredningar, i SBU:s styrelse och är alltjämt ledamot i hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).

? I alla år medan mamma levde försökte jag förklara för henne vad mitt arbete gick ut på. Men att arbeta med utvecklingsfrågor på Landstingsförbundet i Stockholm det var liksom för långt bort. Så när mamma skulle tala om för tanterna i Alvesta vad jag gjorde sa hon kort och gott att ?Marianne hon är jurist?.

Att Marianne Boivie ägnat sig så mycket åt utvecklingsfrågor förklarar hon med att hon tycker om att dra igång nya saker, där ?tänket? inte redan är avklarat.

? Och det har faktiskt varit roligt hela tiden. Men roligast har det här jobbet med Läkemedelsprojektet varit säger hon och ser verkligen ut som hon menar det.

Arbetet har alltid varit viktigt för Marianne Boivie. Arbetsdagarna är långa och intensiva. Men nu för tiden finns det inte några utredningar i sängen.

? Det orkar jag inte. Jag är fullständigt utpumpad när jag kommer hem. Då läser jag poesi eller bläddrar i vackra magasin och konstböcker. Behöver jag läsa något för jobbet gör jag det på morgonen. Man vaknar ju tidigare ju äldre man blir.

Innan hon går till arbetet har hon också hunnit med en jogging- och lekrunda med Juttan, en älskad bullterrier, tittat på kulturnyheterna på TV, läst tidningen förstås.

Och tagit dagens kopp kaffe.

Människor är kloka

Hennes utgångspunkt i arbetet är att människor är rationella och kloka. Ser man därför något som är tokigt är det inte människorna det är fel på utan systemet.

? Vad som till exempel slog mig i början av det här projektet var hur lite man faktiskt vet om hur läkemedelsanvändningen och förskrivningen ser ut; hur läkemedelsanvändningen liksom lever sitt eget liv vid sidan av övrig sjukvård.

Det här arbetet har verkligen fått henne att inse hur svårt det är att påverka läkemedelsanvändningen. Och nog kan det väl synas märkligt tycker hon att det egentligen inte finns några styrmekanismer för användningen av läkemedel; att det i stort sett är marknadskrafterna som styr vad som forskas fram, hur det marknadsförs, hur det används.

Men det är samhället som solidariskt betalar.

? Men visst har det har hänt en del sedan 1997 då apoteket fortfarande skickade räkningen direkt till Riksförsäkringsverket som betalade notan.

Det finns många brister i det nuvarande systemet

? Läkemedelsbehandlingen måste integreras i hälso-och sjukvården och jämföras, värderas och prioriteras som alla andra insatser.

Beslutet att dra in subventionen för medlen mot övervikt och impotens menar hon var en viktig signal. Alla läkemedel kommer inte att vara subventionerade i framtiden.

? Med all respekt för de som lider av övervikt så vet vi ju att effekten av till exempel Xenical är mycket liten och att det behövs bra mycket mer för att komma tillrätta med övervikten.

Därmed tycker hon att det inte heller finns något självklart behov av att subventionera ett sådant läkemedel.

Prövotid för nya medel

Marianne Boivie skulle gärna se en viss skärpning av den allmänna förskrivningsrätten. Ett förslag hon har är att nya godkända läkemedel under en prövotid bara ska förskrivas av specialistläkare. På så sätt skulle man få en bättre uppfattning om hur preparaten fungerar i vardagen innan de ?släpptes fria?. Specialisterna skulle utarbeta en praxis innan medlen blev allmänna.

? Läkemedlen är väl prövade och testade i kliniska studier innan godkännandet men sedan vet man väldigt lite om hur de fungerar i vardagen. Hon skulle också önska att man kunde få en bättre kunskap om hur patienterna använder de förskrivna medlen.

? Vi vet ju till exempel att många avbryter behandlingen när de inte tycker att det fungerar, utan att det alltid kommer till läkarens kännedom.

En fundering hon har är om apoteken skulle kunna involveras i det arbetet. Personalen skulle till exempel kunna ha hand om frågeformulär som delas ut när man expedierar nya mediciner.

Saknar kunskap om äldre

Ett annat område där hon tycker det saknas kunskap är interaktioner mellan läkemedel.

? Vi vet en del om interaktioner mellan två läkemedel, men vi vet inget om vad som händer när man äter tre olika preparat. Det innebär att det i dag inte finns något vetenskapligt underlag för all den mängd mediciner som gamla människor äter.

Trots alla studier och kliniska tester saknas det kunskap om hur läkemedlen fungerar i vardagen konstaterar hon.

I vardagen påverkas vi av så många saker som rimligtvis också har betydelse för läkemedelsbehandlingen.

? Vi vet ju att det händer saker med kroppen bara med tanken. Tänk bara hur salivproduktionen kommer igång om man koncentrerar sig på ordet citron, säger Marianne Boivie.

Och tar en klunk vatten.

[RED ANM: Läs även KLARGÖRANDET till denna artikel – klicka på RELATERADE ARTIKLAR ovan.]

Liniment mot brännskador som innehåller sågspån. P-piller och malariamedel som bara innehåller utfyllnadsmedel. Dessa exempel från Mexiko, USA och Kambodja är några i raden av många fall som rapporterats till världshälsoorganisationen WHO där läkemedel förfalskats eller befunnits undermåliga.

? Detta är allvarliga folkhälsoproblem som måste bekämpas. Människor med svåra sjukdomar riskerar att dö om de tar en medicin som i själva verket inte innehåller något aktivt ämne alls. Och vad vi kan säga utifrån den information vi samlat vet vi att bekymret har ökat under senare år, säger Eshetu Wondemagegnehu, apotekare vid WHO i Genève.

Tillsammans med sina kollegor har han samlat ihop 771 rapporter av påstådd läkemedelsförfalskning under åren 1982?97. Rapporterna innefattar de flesta typer av läkemedel, från okomplicerad värkmedicin till moderna hiv-läkemedel.

? Vanligast är dock förfalskningar av generiska antibiotikapreparat. Ampicillin anses vara den enskilda substans som oftast förfalskas, säger Eshetu Wondemagegnehu.

Läkemedelsförfalskning är en brokig skumraskbransch som lockar många intressenter. Med en enkel tablettmaskin finns det goda möjligheter att göra sig en förtjänst på att slå tabletter som innehåller billigt bakpulver. Något som en turkisk apotekare ertappades med 1993 när han försökte exportera sina ?mediciner?. Förfalskarnas verksamhet kan också ta sig mer organiserade former, exempelvis ligor som opererar över landsgränserna och säljer imiteringar av existerande preparat med närmast identiskt lika förpackningar som originalet.

Stora vinstmöjligheter driver på
I vissa fall kan förfalskade läkemedel innehålla ett annat aktivt ämne mot vad som står på förpackningen ? eller rent av giftiga ämnen. Men vanligast är att förfalskningar innehåller för lite aktiv substans eller ingen aktiv substans alls. Det förekommer också fall där sista förbrukningsdag har passerats men där förpackningarna har blivit ommärkta med nytt utgångsdatum.

Problemet drabbar främst utvecklingsländer. Enligt Harvey Bale, generaldirektör för IFMPA, den internationella branschorganisationen för läkemedelsindustrin, kan så mycket som 40?50 procent av läkemedelsmarkanden i vissa afrikanska länder söder om Sahara utgöras av förfalskade preparat.

? I absoluta tal är bekymret däremot störst i Kina, Indien, Brasilien och Vietnamn. I dessa länder kan uppskattningsvis upp till tio procent av läkemedelsmarknaden utgöras av förfalskningar. Ser man till den totala världsmarknaden tror jag inte att siffran överstiger två procent, säger Harvey Bale.

En annan uppskattning är att sju procent av antalet läkemedel som säljs i hela världen är förfalskade.

? I länder med brist på läkemedel ökar riskerna för läkemedelssmuggling, det ger i sin tur goda möjligheter för människor som vill tjäna pengar på förfalskade läkemedel. I utvecklingsländerna finns ofta ingen eller liten läkemedelskontroll. Tillsammans med sämre gränsskydd och korrumperade myndigheter minskar möjligheterna att upptäcka förfalskningarna, säger Eshetu Wondemagegnehu.

Tecken tyder också på att utvecklade länder drabbas i större omfattning. Enligt Eshetu Wondemagegnehu är Viagra ?hett? just nu; förfalskningar har bland annat upptäckts i Storbritannien och Nederländerna. Och nyligen avslöjades ett försök att smuggla dylika tabletter till Sverige via Baltikum.

Även dopingpreparat som säljs i kroppsbyggarmiljöer är tacksamma att förfalska. Enligt en undersökning gjord av Statens kriminaltekniska laboratorium 1998 innehöll upp till tio procent av beslagtagna preparat inte vad som stod på märkningen.

Ren försumlighet
Ett näraliggande problem är att oseriös tillverkning av läkemedel kan leda till tragedier där avsikten inte har varit att ?förfalska?. Det har till exempel inträffat flera gånger att mixturer förorenats med lösningsmedlet dietylenglykol, som leder till akut njursvikt. Det senaste kända fallet är från Delhi i Indien 1998, där 33 barn fick offra livet efter att tagit förorenad hostmedicin. Sammanlagt uppskattas 500 personer under årens lopp ha dött där mediciner förorenats med dietylenglykol.

? I dessa fall har det varit mycket svårt att peka ut vem som bär ansvaret. Det kan
till exempel vara råvarutillverkaren som
avsiktligen vill tjäna pengar på att sälja ett billigare lösningsmedel, utan åtanke på konsekvenserna, säger Eshetu Wondemagegnehu.

? Men det kan också bero på ren försumlighet hos antingen råvarutillverkaren eller läkemedelsfabrikanten. Emellertid finns det alltid ett ansvar hos läkemedelstillverkaren att kvalitetstesta både sina råvaror och den färdiga produkten.

Viktigt att inte skada trovärdigheten
Tillsammans med olika organisationer, som IFMPA och Apotekare utan gränser, arbetar WHO för att minska möjligheterna för läkemedelsförfalskarna.

? Vår uppgift är att bistå med råd till drabbade länder, och framförallt att hjälpa dem till bättre läkemedelskontroll. Vi vill också skapa kännedom om problemen bland beslutsfattare och allmänhet. Vad vi inte kan göra är dock att sätta fast förfalskarna eller anta rollen som kontrollmyndighet. Det ankommer på det enskilda landets myndigheter, säger Eshetu Wondemagegnehu.

I sakens natur ligger dock att det är svårt att få tillräckligt med information om enstaka fall för att kunna ställa brottslingarna inför rätta. Ett vanligt problem är att skilja på vad som är avsiktliga förfalskningar från undermåligt tillverkade läkemedel. Ibland är drabbade länder själva ovilliga att dela med sig av information, vilket också kan gälla för de läkemedelsföretag vars preparat förfalskas.

? Det är inte rätt tillvägagångssätt att göra informationen offentlig varje gång ett förfalskat läkemedel påträffas. Det är viktigt att inte skada trovärdigheten för majoriteten av läkemedel som är äkta. I synnerhet kan det bli en fara om medierna uppförstorar saken utom proportion. Plötsligt kan ett litet problem bli ett mycket stort problem eftersom det säljer tidningar, säger Harvey Bale.

? Då finns risk att patienter slutar ta sin medicin, vilket i sig kan få allvarliga följder. Vi är emellertid alltid noga med att så fort som möjligt informera myndigheter och rättsliga instanser varje gång misstänkta förfalskningar uppdagas. Oftast görs det innan problemet har blivit en allmän hälsofara.

Svenska resenärer till framförallt utvecklingsländer rekommenderas av Läkemedelsverket att alltid ta med sig mediciner hemifrån som räcker under hela utlandsvistelsen.

? Om man ändå behöver läkemedel bör man införskaffa dessa på apotek ? aldrig på svarta marknaden, säger professor Björn Beermann på Läkemedelsverket.

Under de senaste 15 åren har försäljningen av dessa preparat ökat med drygt 50 procent i öppenvården. Men eftersom preparaten används även till andra hjärt-/kärlsjukdomar är det svårt att dra någon egentlig slutsats vad ökningen beror av. Det kan däremot antas att största delen av försäljningen i gruppen 45-64 år är för hypertoni (diagram 1).

Om siffrorna justeras efter hur stor del som skrivs för hypertoni, enligt diagnos-receptundersökning (DRU), blir siffrorna annorlunda (diagram 2).

Enligt DRU förskrivs knappt hälften av all diuretika för hypertoni. Andelen hypertonidiagnoser vid förskrivning av betablockerare har minskat under perioden från cirka 70 procent till cirka 55 procent förra året.

För kalciumantagonister har andelen ökat under perioden från cirka 40 procent till knappt 80 procent och andelen vid förskrivning av ACE-hämmare är cirka 60 procent. För AII-antagonisterna är underlaget för litet för att dra några slutsatser.

Generellt för alla grupperna minskar andelen hypertonidiagnoser med ökande ålder.

Det kan förklaras dels med att hypertoni ökar med ökande ålder men även med att användningen av dessa läkemedel vid andra diagnoser än hypertoni ökar med ökande ålder.

EG-domstolen har givit EU-medborgare rätt att använda recept från hemlandet i alla EU-länder. Men från läkemedelsverket säger man sig inte känna till någon ändring i lagstiftningen i riktning mot att acceptera recept från icke-nordiska EU-länder. Och svenska apotek accepterar inga EU-recept, förutom de från Danmark och Finland.

? Det är juridiskt okej, men praktiskt omöjligt. Svenska apotek anser sig inte fått garantier för att recepten är giltiga. Det finns ingen garanti för att förskrivaren existerar, säger Thony Björk, som är informationschef för Apoteket AB.

? Den här marknaden är inte lika rörlig som andra detaljmarknader. Det finns olika nationella system för förskrivning, för receptbeläggning och för rabattering.

Den tyska situationen ? att försäkringskassor väljer att köpa läkemedel utanför hemlandet ? kan inte uppstå i Sverige med det nuvarande systemet. Svenska staten äger detaljhandelsled ? apoteken ? och kontrollerar läkemedelsgrossisterna. Svenska staten i form av landstingen finansierar läkemedelsinköp.

Apoteket i startgroparna
Men många spår att e-handel med läkemedel kommer. I dag har många av de elektroniska apoteken en lycksökarstämpel över sig. Ofta vilar verksamheten på att sälja Viagra och Xenical med eller utan recept. Förmodligen blir webbapoteken bättre och pålitligare med tiden. Och de svenska apotekens egen internettjänst ligger i startgroparna.

Den svenske konsumenten har inte mycket att hämta från DocMorris, tror Thony Björk.

? I Europaperspektiv ligger svenska läkemedelspriser i mellanskiktet. Du kan teoretiskt sett hitta enstaka billigare produkter.